tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético:

Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente

diabético:

Nuevos horizontes, más allá de la disminución del colesterol.

Dr. Xavier Pintó. Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis. Servicio de Medicina Interna.

Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Rie

sg

o c

oro

nari

o

C-LDL mg/dL

La relación entre el c-LDL y el riesgo coronario es directa, continua y sin valores umbral

Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó

Actualización del ATP III: objetivos del c-LDL y valores límite de tratamiento

Categoría Objetivo del c-LDL Cambio de los Fámacos hipolipemiantes

de riesgo hábitos de vida

Alto riesgo:

CHD o equiva- <100 mg/dL ≥100 mg/dL ≥100 mg/dLlentes de riesgo(10-yr risk >20%)

(objetivo opcional (1) o razonable

(2):<70 mg/dL)

(<100 mg/dL;considerar fármacos)

1. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227-39.2. Smith SC et al. Circulation 2006;113:2363-72


GRUPO ELIPSE GRUPO ELIPSE Control de la dislipemia en diabéticos tipo 2 de la Control de la dislipemia en diabéticos tipo 2 de la

provincia de Ciudad Realprovincia de Ciudad Real

10%

% C

on

trol Lip

idic

o

C-LDL<100 mg/dl

0%

10%

20%

En atención primaria, el grado de control de los distintos factores de riesgo en los diabéticos tipo2 no garantiza una

prevención cardiovascular correcta

Grupo Elipse. Efectividad en el control de factores de riesgo cardiovascular en diabéticos tipo 2 de la provincia de Ciudad Real. Rev Clin Esp 2005; 205(5):218-222

n=405


Efectos de los diferentes fármacos hipolipemiantes sobre los lípidos plasmáticos

Fármaco Colesterol Total

Colesterol-LDL

Colesterol-HDL

Triglicéridos

Resincolestira-mina

20% 10-30% 3-5% 0 - Aumento

Ezetimiba 18% 15-20% 3-5% 0-6%

Ácido Nicotínico

25% 10-25% 15-35% 20-50%

Fibratos 15% 5-15% 14-20% 20-50%

Estatinas 15-50% 20-60% 5-15% 10-40%

Laguna JC. Rev Clin Esp 2006;206 Supl 4: 2-6


Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1855– 62

Los ensayos clínicos con fármacos hipolipemiantes demuestran que el efecto preventivo de disminuir el c-LDL se observa con

independencia del fármaco empleado

Dis

min

ució

n d

el R

R d

e I

AM

no m

ort

al

y d

e la m

ort

alid

ad

coro

nari

a %

Disminución del C-LDL %


La colestiramina se une a los ácidos biliares con carga negativa a través de fuerzas electrostáticas y también de fuerzas hidrofóbicas

Insull W. Southern Med J 2006;99:257-73


Colesterol

HMG-CoA

reductasa

HO

HO

HO

HO

COOH

7-

hidroxilasa

Ácido biliar

C dieta

BILIS

INTESTINO

Excreción AB

Excreción C ±

LDL

Absorción AB

síntesis AB 20%

C AB AB C

PORTA

Resina

rLDL

CIRCULACIÓN

SISTÉMICA

LUMEN INTESTINAL


TRATAMIENTO COMBINADO PARA

DISMINUIR EL C-LDL

- ESTATINAS Y RESINAS

- ESTATINAS Y EZETIMIBA

- ESTATINAS Y ESTEROLES VEGETALES

- ESTATINAS Y EZETIMIBA Y RESINAS


Hígado

INFLUENCIA RECÍPROCA ENTRE LA SÍNTESIS HEPÁTICA DE COLESTEROL Y EL INFLUENCIA RECÍPROCA ENTRE LA SÍNTESIS HEPÁTICA DE COLESTEROL Y EL GRADO DE ABSORCIÓN INTESTINAL:GRADO DE ABSORCIÓN INTESTINAL:

Bases fisiológicas del tratamiento combinadoBases fisiológicas del tratamiento combinado

Ácidos biliares y esteroles neutros fecales

Colesterolde la dieta

(~300–700 mg/día) Intestino

Tomado de Champe PC, Harvey RA. Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 19941; Glew RH.En Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728-7772; Ginsberg HN, Goldberg IJ. En Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138-21493; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E54; Hopfer U. En Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:1082-1150.5 ; Ros E. Clin Invest Arterioscl 2003;15(6):261 – 75

Colesterolbiliar

(~1.000 mg/día)~700 mg/día

Síntesis(~800 mg/día) VLDL LDL

Estatinas

Resinas


Eficacia de los fármacos hipolipemiantes para disminuir el c-LDL

% DISMINUCIÓN del c-LDL

Monoterapia con Estatinas 20 - 60 %

Monoterapia con Ezetimiba 15 - 20 %

Monoterapia con Resinas 10 - 30 %

Estatina más ezetimiba 20 - 25 %(reducción adicional a la obtenida con la estatina sola)

Estatina más resina 15 - 20 %

Estatina más esteroles vegetales 8 - 10 %


% m

edi o

de c

am

bi o

en la

conce

ntr

aci

ón

Efecto del tratamiento con estatinas y resincolestiramina, solas o asociadas, sobre el c-

HDL y el c-LDL

Knopp RH. NEJM 1999

EL DESCENSO ADICIONAL DEL C-LDL AL AÑADIR RESINCOLESTIRAMINA A UN TRATAMIENTO CON ESTATINAS ES DE UN 15-20%


LinfaLinfaLinfaLinfa EnterocitoEnterocitoEnterocitoEnterocito Luz Luz intestinalintestinal

Luz Luz intestinalintestinal

EzetimibaEzetimiba

Colesterol

NPC1L1

ColesterilEster ABCG5/G8

ACAT

Ezetimibe

XX


• EL DESCENSO ADICIONAL DEL C-LDL AL AÑADIR EZETIMIBA A UN TRATAMIENTO EN CURSO CON RESINAS ES DEL 19 %. LOS TRIGLICÉRIDOS DESCIENDEN UN 14% ADICIONAL (1).

• LA ASOCIACIÓN DE RESINAS Y EZETIMIBA PUEDE DISMINUIR EL C-LDL CERCA DEL 40%

1. Xydakis AM et al. Am J Cardiol. 2004 Sep 15;94(6):795-7.

2. Zema MJ. Am J Ther 2005,12:306-10.


ESTUDIOS DE MORBIMORTALIDAD Y DE VARIABLES SUBROGADAS


LRC-CPPT: Media de las concentraciones plasmáticas de lípidos y lipoproteínas

en sujetos tratados con colestiramina o placebo

Placebo Colestiramina

Basal 7 años Basal 7 años

Colesterol Total (mg/dL) 279.2 277.3 280.4 257.1

Colesterol-LDL (mg/dL) 204.5 197.6 205.3 174.9

Colesterol-HDL (mg/dL) 44.4 45.5 44.4 46.6

Triglicéridos (mg/dL) 153.2 173.5 156.3 182.9


Figura 1LRC-CPPT: EFECTO DE LA COLESTIRAMINA SOBRE LOS PRINCIPALES

EPISODIOS CORONARIOS

EPISODIO Reducción del riesgo

Muerte por ECy/o IM no fatal

Grupo tratado

Controles

Muerte por EC

IM no fatal

Total muertes

155187 *

3038

130

158

6871

- 19%

- 24%

- 19%

- 7%

* p<0.05


Efecto de las resinas sobre la mortalidad cardiaca. Metánálisis de 8 ensayos clínicos

Studer M et al. Arch Int Med 2005;165:725-730


Efecto de las resinas sobre la mortalidad no cardiovascularMetánálisis de 8 ensayos clínicos

Studer M et al. Arch Int Med 2005;165:725-730


ESTUDIOS ANGIOGRÁFICOS. MONOTERAPIA


ESTUDIOS ANGIOGRÁFICOS. TERAPIA COMBINADA


0

10

20

30

40

50

60

PROGRESION REGRESION EVENTOS

%

CONTROL RESINA

Efecto global del tratamiento con resinas (solas o en combinación) en estudios angiográficos coronarios

Guijarro C et al. Rev Clin Esp 2006 Supl 4:11-5


Farmacología clínica de las resinas Farmacología clínica de las resinas

Principales fármacos de la familiaPrincipales fármacos de la familia

– Resincolestiramina (Resincolestiramina), 4–16 g/dResincolestiramina (Resincolestiramina), 4–16 g/d

– Colestipol (Colestid), 5–20 g/dColestipol (Colestid), 5–20 g/d

– Efensol (Filicol) 3-12 g/dEfensol (Filicol) 3-12 g/d


Efecto sobre el metabolismo de la glucosaEfecto sobre el metabolismo de la glucosa

La resincolestiramina disminuyen la glucosa por La resincolestiramina disminuyen la glucosa por

distintos mecanismosdistintos mecanismos

- Disminución de la absorción de carbohidratos y grasa - Disminución de la absorción de carbohidratos y grasa

de la dieta favoreciendo la disminución ponderalde la dieta favoreciendo la disminución ponderal

- Acciones de la deplección de ácidos biliares en el - Acciones de la deplección de ácidos biliares en el

hígado sobre el receptor FXR y del SHP (hígado sobre el receptor FXR y del SHP (small small

heterodimer partnerheterodimer partner))

Disminuye la HB glicosilada un 0,5 – 1% y de Disminuye la HB glicosilada un 0,5 – 1% y de

forma proporcional al grado de exceso de forma proporcional al grado de exceso de

glicosilación de la Hbglicosilación de la HbKobayashi M et al. Diabetes 2007;56:239-47

Staels B et al. Drugs 2007;67:1383-92


Farmacología clínica de las resinas: Farmacología clínica de las resinas: IndicacionesIndicaciones

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

MonoterapiaMonoterapia

– Mujeres con posibilidad de iniciar una gestación Mujeres con posibilidad de iniciar una gestación

– Pacientes con hepatopatía o con intolerancia o Pacientes con hepatopatía o con intolerancia o

contraindicaciones a otros fármacos contraindicaciones a otros fármacos

– Niños con hipercolesterolemia severaNiños con hipercolesterolemia severa

– Pacientes con hipercolesterolemia que prefieren Pacientes con hipercolesterolemia que prefieren

un tratamiento no sistémicoun tratamiento no sistémico


Farmacología clínica de las resinas: Farmacología clínica de las resinas: IndicacionesIndicaciones

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

Tratamiento combinadoTratamiento combinado

– Asociadas a estatinas o a estatinas y ezetimiba en Asociadas a estatinas o a estatinas y ezetimiba en

los pacientes que requieren descensos muy los pacientes que requieren descensos muy

acusados del c-LDLacusados del c-LDL

– Asociadas a fibratos o a ácido nicotínico en los Asociadas a fibratos o a ácido nicotínico en los

pacientes con dislipemia mixta en los que sea pacientes con dislipemia mixta en los que sea

preferible evitar otras asociacionespreferible evitar otras asociaciones


Farmacología clínica de las resinas: Efectos Farmacología clínica de las resinas: Efectos adversosadversos

– Intolerancia gastrointestinal: estreñimiento, Intolerancia gastrointestinal: estreñimiento,

meteorismo o flatulencia, molestias abdominalesmeteorismo o flatulencia, molestias abdominales

– Interferencia en la absorción de vitaminas (dosis Interferencia en la absorción de vitaminas (dosis

altas en tratamientos prolongados)altas en tratamientos prolongados)

– Aumento de triglicéridos en pacientes previamente Aumento de triglicéridos en pacientes previamente

hipertrigliceridémicoshipertrigliceridémicos

– Carecen de toxicidad sistémicaCarecen de toxicidad sistémica


Farmacología clínica de las resinas: Farmacología clínica de las resinas: Interacciones farmacológicasInteracciones farmacológicas

– Se unen a otros fármacos de carga negativa: Se unen a otros fármacos de carga negativa:

Cumarínicos, digoxina, hormonas esteroideas, Cumarínicos, digoxina, hormonas esteroideas,

tiroxina, estatinas, ezetimiba, tiacidas.tiroxina, estatinas, ezetimiba, tiacidas.

– Interfieren la absorción de fármacos o de vitaminas Interfieren la absorción de fármacos o de vitaminas

liposolubles. liposolubles.

– Administrarlas 1 hora después y hasta 4 horas antes Administrarlas 1 hora después y hasta 4 horas antes

de otros fármacos. de otros fármacos.


Mejora de la adherencia y minimización de Mejora de la adherencia y minimización de efectos adversos de la resincolestiraminaefectos adversos de la resincolestiramina

Facilitar la participación del paciente en la Facilitar la participación del paciente en la elección del tratamiento y describir el efecto no elección del tratamiento y describir el efecto no sistémicosistémico

Describir relación dosis – respuestaDescribir relación dosis – respuesta Explicar forma de preparación y tomas en Explicar forma de preparación y tomas en

relación con las comidasrelación con las comidas Iniciar el tratamiento con dosis bajas. Una toma Iniciar el tratamiento con dosis bajas. Una toma

al díaal día Añadir suplementos de fibra vegetal si aparece Añadir suplementos de fibra vegetal si aparece

estreñimientoestreñimiento

Ros E. Rev Clin Esp 2006;206 Supl. 4:24-6 0011


tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético:

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