tratamiento de la hta y nuevos casos de diabetes prof. dr. jorge resk hospital nacional de clinicas...

TRATAMIENTO DE LA HTAY NUEVOS CASOS DE DIABETES

TRATAMIENTO DE LA HTAY NUEVOS CASOS DE DIABETES

PROF. DR. JORGE RESKHOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

PROF. DR. JORGE RESKHOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

DIABETES AS A RISK EQUIVALENT OF CADDIABETES AS A RISK EQUIVALENT OF CAD

Haffner et al. N Engl J Med 1998: 339: 229-234. Haffner et al. N Engl J Med 1998: 339: 229-234.

3,5

18,8 20,2

45

----

-+-+

+-+-

++++

1010

2020

3030

4040

5050

7 yr

s in

cide

nce

rate

of M

I (%

)7

yrs

inci

denc

e ra

te o

f MI (

%) Non Diabetic: n= 1373

Diabetic: n= 1059

DMM IDMM I

NURSES’ HEALTH STUDY (1976-1996)ELEVATED RISK OF CVD PRIOR TO CLINICAL

DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES

NURSES’ HEALTH STUDY (1976-1996)ELEVATED RISK OF CVD PRIOR TO CLINICAL

DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES

Hu FB, et al. Diabetes Care 2002; 25(7): 1129-1134.Hu FB, et al. Diabetes Care 2002; 25(7): 1129-1134.

n= 117.629

1

2,82

3,71

5,02

Non-DiabeticThrought

Study

Prior toDiagnosisDiabetes

After diagnosisDiabetes

Diabetic atBaseline

0

1

2

3

4

5

6

DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL Y MORTALIDAD

DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL Y MORTALIDAD

• DIABETES MELLITUS 1

• DM + HIPERTENSION ARTERIAL 7

• DM + NEFROPATIA + HTA 37

• DIABETES MELLITUS 1

• DM + HIPERTENSION ARTERIAL 7

• DM + NEFROPATIA + HTA 37

HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Modan et al. J Clin Invest 1985; 75: 809-817.Modan et al. J Clin Invest 1985; 75: 809-817.

27,8%

48,1%

Normotensos Hipertensos

(n= 381)No Tratados

(n= 342)

* p< 0.0001 vs Normotensos

*61,7%

HipertensosTratados(n= 243)

*

NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO


HOPE STUDY HOPE STUDY

00

55

1010

P <.001P <.001

PLACEBOPLACEBO RAMIPRILRAMIPRIL

ATENOLOLATENOLOL LOSARTANLOSARTAN

P <.001P <.001

00

55

1010

1515

2020

2525

3030 LIFE STUDYLIFE STUDYCAPPP STUDYCAPPP STUDY

INSIGHT STUDYINSIGHT STUDY

00

55

1010

P <.04P <.04

CONVENTIONALCONVENTIONAL CAPTOPRILCAPTOPRIL

00

55P = .02P = .02

CO-AMILORIDECO-AMILORIDE NIFEDIPINENIFEDIPINE



ALLHAT STUDYALLHAT STUDY

00

55

1010

1515

CHLORTHALIDONECHLORTHALIDONE AMLODIPINE AMLODIPINE LISINOPRIL LISINOPRIL

P .001 P .001

P = .04P = .04

11.6%11.6%

9.8%9.8%8.1%8.1%

VALUE STUDYVALUE STUDY

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

VALSARTANVALSARTANAMLODIPINEAMLODIPINE

13.1%

16.4%16.4%

1616

1818 P < 0.0001P < 0.0001

INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:

A NETWORK META-ANALYSIS



Lancet 2007; 369: 201–07Lancet 2007; 369: 201–07

Lancet 2007; 369: 201–07Lancet 2007; 369: 201–07





ARBARB

ACEIACEI

CCBCCB

PlaceboPlacebo

blocker blocker

DiureticDiuretic

0.57 (0.46-0.72) p<0.00010.57 (0.46-0.72) p<0.0001

0.67 (0.56-0.80) p<0.00010.67 (0.56-0.80) p<0.0001

0.75 (0.62-0.90) p=0.0020.75 (0.62-0.90) p=0.002

0.77 (0.63-0.94) p=0.0090.77 (0.63-0.94) p=0.009

0.90 (0.75-1.09) p=0.300.90 (0.75-1.09) p=0.30

ReferentReferent

Odds ratio of incident diabetesOdds ratio of incident diabetes

0.500.50 0.700.70 0.900.90 1.261.26

Lancet 2007; 369: 201–07Lancet 2007; 369: 201–07





• CONCLUSIÓN:

– La asociación de drogas

antihipertensivas con la incidencia de

Diabetes es más baja para los

bloqueantes de los receptores de

angiotensina e inhibidores de la ECA,

seguida por calcioantagonistas y

placebo, bloqueantes beta y diuréticos.

• CONCLUSIÓN:

– La asociación de drogas

antihipertensivas con la incidencia de

Diabetes es más baja para los

bloqueantes de los receptores de

angiotensina e inhibidores de la ECA,

seguida por calcioantagonistas y

placebo, bloqueantes beta y diuréticos.

INTERVENTIONSINTERVENTIONSGOAL BLOOD PRESSURE WAS LESS THAN 140/90 mm HgGOAL BLOOD PRESSURE WAS LESS THAN 140/90 mm Hg

DOSE (mg/d)DOSE (mg/d) nn

STEP 1 DRUGSSTEP 1 DRUGSCHLORTHALIDONECHLORTHALIDONE 12.5 TO 2512.5 TO 25 1525515255AMLODIPINEAMLODIPINE 2.5 TO 102.5 TO 10 90489048LISINOPRILLISINOPRIL 10 TO 4010 TO 40 90549054

STEP 2 DRUGSSTEP 2 DRUGSATENOLOLATENOLOL 25 TO 10025 TO 100RESERPINERESERPINE 0.05 TO 0.20.05 TO 0.2CLONIDINECLONIDINE 0.1 TO 0.30.1 TO 0.3

STEP 3 DRUGSTEP 3 DRUGHYDRALAZINEHYDRALAZINE 25 TO 10025 TO 100

ALLHATJAMA Dec 2002; 288: 2981-2997

PRIMARY OUTCOMEPRIMARY OUTCOME

RRRR 95% CI95% CI

AMLODIPINE AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONEvs CHLORTHALIDONE 0,980,98 0,90-1,070,90-1,07

LISINOPRIL LISINOPRIL vs CHLORTHALIDONEvs CHLORTHALIDONE 0,990,99 0,91-1,080,91-1,08

ALLHATJAMA Dec 2002; 288: 2981-2997

FATAL CHD OR NON-FATAL MYOCARDIAL INFARCTIONFATAL CHD OR NON-FATAL MYOCARDIAL INFARCTION

RRRR 95% CI95% CI

AMLODIPINE AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONEvs CHLORTHALIDONEHEART FAILUREHEART FAILURE 1,381,38 1,25-1,521,25-1,52

LISINOPRIL LISINOPRIL vs CHLORTHALIDONEvs CHLORTHALIDONECOMBINED CV DISEASECOMBINED CV DISEASE 1,101,10 1,05-1,161,05-1,16

STROKESTROKE 1,151,15 1,02-1,301,02-1,30

HEART FAILUREHEART FAILURE 1,191,19 1,07-1,311,07-1,31

ALLHATJAMA Dec 2002; 288: 2981-2997

SECONDARY OUTCOMESECONDARY OUTCOME

ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE

SUBJECTS


SUBJECTS

Verdecchia P et al. Hypertension. 2004; 43: 963-969.

Rat

e o

f E

ven

ts (

per

100

pat

ien

t-ye

ars)

Rat

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Time to Event, yearsTime to Event, years

Pro

bab

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Su

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al, %

GroupsGroups

00 33 66 99 1212 1515 AA BB CC

55

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

44

33

22

11

00

100100

No diabetesNo diabetes

New diabetesNew diabetes

Previously diabetesPreviously diabetes

AA

BB

CC

P < 0.0001P < 0.0001

0.970.97

3.903.90

4.704.70


SUBJECTS


SUBJECTS

Verdecchia P et al. Hypertension. 2004; 43: 963-969.

Probability of new diabetes in relation to baseline glucose concentration and treatment with a diureticProbability of new diabetes in relation to baseline

glucose concentration and treatment with a diuretic

DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK:

RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP



J Hypertens 2007; 25:1311–1317

Probability of remaining free from strokeProbability of remaining free from stroke





J Hypertens 2007; 25:1311–1317

Probability of remaining free from coronary artery disease

Probability of remaining free from coronary artery disease





J Hypertens 2007; 25:1311–1317

Probability of survivalProbability of survival

RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINARESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA

1.ALTERACIONES HEMODINAMICAS• DISMINUCION VOLEMIA

• DISMINUCION VOLUMEN MINUTO

2.CAMBIOS EN LA VASCULATURA:• VASOCONSTRICCION

• HIPERTROFIA

• RAREFACCION

3.ALTERACION RECEPTOR INSULINA

4.ANORMALIDADES EN LAS SEÑALES INTRACELULARES POST-RECEPTOR INSULINA.

1.ALTERACIONES HEMODINAMICAS• DISMINUCION VOLEMIA

• DISMINUCION VOLUMEN MINUTO

2.CAMBIOS EN LA VASCULATURA:• VASOCONSTRICCION

• HIPERTROFIA

• RAREFACCION

3.ALTERACION RECEPTOR INSULINA

4.ANORMALIDADES EN LAS SEÑALES INTRACELULARES POST-RECEPTOR INSULINA.

EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREASEFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

GLICACION PROTEINASGLICACION PROTEINAS

PRODUCTOS GLICACION AVANZADAPRODUCTOS GLICACION AVANZADA

ACTIVACION S.R.A.

ISLOTES PANCREAS

ACTIVACION S.R.A.

ISLOTES PANCREAS

ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II

AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVOAUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO


AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVOAUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

ISLOTES PANCREATICOS

Disrupción / Fibrosis / Apoptosis

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

ISLOTES PANCREATICOS

Disrupción / Fibrosis / Apoptosis

DISFUNCIONDISFUNCION

DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2


ACTIVACION DEL S.R.A.

ISLOTES PANCREAS

INFLAMACION

OBESIDAD

HIPERTENSION

HIPERLIPEMIA

EFECTOS DEL BLOQUEO DEL S.R.A.SOBRE EL PANCREAS

EFECTOS DEL BLOQUEO DEL S.R.A.SOBRE EL PANCREAS

BLOQUEO S.R.A.

BLOQUEO S.R.A.

PRODUCTOS GLICACION AVANZADA

PRODUCTOS GLICACION AVANZADA

ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II

ESTRES OXIDATIVO ESTRES OXIDATIVO

ALTERACIONES ESTRUCTURALESALTERACIONES

ESTRUCTURALESPRESERVAN

FUNCIONPRESERVAN

FUNCION DM 2 DM 2

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La asociación de diuréticos + bloqueantes beta ha sido consistentemente asociada con alteraciones metabólicas y nuevo comienzo de diabetes.

• Algunos estudios observacionales de larga duración han mostrado una incidencia significativamente mayor de complicaciones cardiovasculares en quienes desarrollan diabetes.

• La asociación de diuréticos + bloqueantes beta ha sido consistentemente asociada con alteraciones metabólicas y nuevo comienzo de diabetes.

• Algunos estudios observacionales de larga duración han mostrado una incidencia significativamente mayor de complicaciones cardiovasculares en quienes desarrollan diabetes.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• No es posible afirmar que la diabetes inducida por el tratamiento tenga un pronóstico diferente a la diabetes espontánea.

• En ausencia de evidencias concluyentes, la mayor incidencia de diabetes inducida por algunos agentes antihipertensivos no debe ser desatendida.

• No es posible afirmar que la diabetes inducida por el tratamiento tenga un pronóstico diferente a la diabetes espontánea.

• En ausencia de evidencias concluyentes, la mayor incidencia de diabetes inducida por algunos agentes antihipertensivos no debe ser desatendida.

G R A C I A SG R A C I A S

tratamiento de la hta y nuevos casos de diabetes prof. dr. jorge resk hospital nacional de clinicas...

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