tratamiento de la mordida cruzada...

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Tema: Tratamiento de la mordida cruzada posterior

Autor: C.D. Miriam Neira Feria

UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Odontología


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR

“TRATAMIENTO DE LA MORDIDA CRUZADA

POSTERIOR BILATERAL CON APARATOS TIPO HAAS

Y HYRAX”

MONOGRAFÍA PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN

ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR

ASESORES:

Dr. Manuel Adriazola Pando

Dr. Marco Estrada Vittorino

PRESENTADO POR:

R2. Neira Feria, Miriam

TACNA - PERÚ

2016

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RESUMEN

La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo describir los efectos de los

aparatos tipo Haas y Hyrax con expansión rápida del maxilar para el tratamiento

de la mordida cruzada posterior bilateral.

La mordida cruzada posterior es una maloclusión que presenta una relación

buco-lingual anormal de los dientes. Esto es resultado de la adaptación de la

región orofacial a varios factores etiológicos como genéticos, hábitos y factores

medio ambientales. (1) (2) El diagnóstico es importante para poder reconocer la

etiología de la mordida cruzada posterior si es dentoalveolar, esquelético o

funcional.

En la actualidad se admite la posibilidad de corrección oportuna de las mordidas

cruzadas. El tratamiento requiere el aumento de dimensiones de sección

transversal del arco dentario superior, con la ayuda de aparatos de ortodoncia

fijos o removibles, que liberan la fuerza contra la cara palatal de los dientes

superiores. Hay diversos expansores, dentro de los más populares está el Haas

y Hyrax, ambos diseños son parecidos. (5)

Se concluye que ambos aparatos Haas y Hyrax dan como resultado los efectos

ortopédicos y dentoalveolares, no hay cambios dentales y esqueléticos

significativos en sentido anteroposterior y verticales.

Palabras Claves: Mordida cruzada, Haas, Hyrax, Expansor

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ABSTRACT

This literature review aims to describe the effects of Haas and Hyrax-type

appliances with rapid maxillary expansion for the treatment of bilateral posterior

cross bite.

Posterior cross bite is a malocclusion that has an abnormal bucco-lingual

relationship of the teeth. This is a result of the adaptation of the orofacial region

several etiologic factors such as genetic, habits and environmental factors. The

diagnosis is important to recognize the etiology of posterior cross bite if

dentoalveolar, skeletal or functional.

At present the possibility of timely correction crossbites supported. Treatment

requires increased cross-sectional dimensions of the upper dental arch, with the

help of fixed or removable devices, which release force against the palatal face

of the upper teeth braces. There are various expanders, among the most popular

it is the Haas and Hyrax, both designs are similar.

It is concluded that both devices Haas and Hyrax result orthopedic and

dentoalveolar effects, no significant dental and skeletal changes in

anteroposterior and vertical direction.

Keywords: Crossbite, Haas, Hyrax, Expander.

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ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN ........................................................................... 5

II. OBJETIVOS ................................................................................... 6

III. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ......................................................... 7

3.1 DEFINICIÓN............................................................................. 7

3.2 PREVALENCIA ........................................................................ 7

3.3 ETIOLOGÍA .............................................................................. 8

3.3.1 Factores Genéticos ......................................................... 8

3.3.2 Hábitos ............................................................................. 9

3.3.3 Factores Medioambientales ........................................... 10

3.4 CLASIFICACIÓN .................................................................... 10

3.5 DIAGNÓSTICO ...................................................................... 13

3.5.1 Análisis Extraoral ............................................................ 13

3.5.2 Análisis Intraoral ............................................................. 14

3.5.3 Análisis de Modelos ....................................................... 15

3.5.4 Análisis de Radiografía .................................................. 16

3.6 TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR ..... 17

3.6.1 Antecedentes Históricos ............................................... 17

3.6.2 Expansión y Disyunción ............................................... 18

3.6.3 Aparatos ....................................................................... 19

a) Haas ......................................................................... 19

b) Hyrax ........................................................................ 20

3.6.4 Indicaciones .................................................................. 22

3.6.5 Contraindicaciones ....................................................... 22

3.6.6 Efectos.......................................................................... 23

IV. DISCUSIÓN ................................................................................. 25

V. CONCLUSIONES ......................................................................... 27

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................. 28

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I. INTRODUCCIÓN

Las maloclusiones o problemas de oclusión dental, son el resultado de la

adaptación de la región orofacial a varios factores etiológicos, resultando en

diversas implicaciones que varían desde la insatisfacción estética hasta

alteraciones en el habla, masticación, deglución, disfunciones

temporomandibulares. (1) (2)

La mordida cruzada posterior tiene un concepto de una relación bucal o lingual

anormal de uno o más dientes en los maxilares, cuando los arcos dentales están

en relación céntrica y puede ser uni o bilateral. (3)

Los problemas transversales son considerados alteraciones comunes,

necesarias de tratar tempranamente. Es importante establecer un diagnóstico

adecuado para determinar la etiología de la maloclusión.

Etiológicamente puede estar relacionado con factores tales como: hábitos orales,

la obstrucción de la vía aérea con la consiguiente respiración por la boca, perdida

de diente primarios y factores genéticos. Es diferente el enfoque sí es una

mordida cruzada de origen dental, una mordida cruzada esquelética o una

combinación de las anteriores con un problema funcional. Además se debe

considerar la edad del paciente, la magnitud del problema y la estabilidad de su

corrección. (4)

Para el tratamiento de la mordida cruzada posterior se pueden usar aparatos

fijos y extraíbles se utilizan con el fin de aumentar las dimensiones transversales

del maxilar o hacer una inclinación bucal del proceso dentoalveolar.

Varios dispositivos y protocolos de tratamiento han sido desarrollados y

utilizados para adolescentes con arcos maxilares estrechos. Las más común es

la expansión rápida del maxilar. (5)

La presente revisión bibliográfica tiene como propósito evaluar los aparatos de

expansión de tipo Haas y Hyrax y su aplicación en tratamientos de mordida

cruzada posterior bilateral.

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II. OBJETIVO

Describir los efectos de los aparatos tipo Haas y Hyrax con expansión rápida del

maxilar para el tratamiento de la mordida cruzada posterior bilateral.

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III. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.

3.1 DEFINICIÓN

A lo largo de la historia se han presentado varias definiciones de la

mordida cruzada posterior, dentro ellas están:

Hanson (3) se entiende por relación de mordida cruzada posterior a

una relación anormal, bucal o lingual de uno o más dientes maxilares,

cuando los arcos dentales están en relación céntrica, puede ser uni o

bilateral.

Moyers (6) es la presencia de una relación anormal vestíbulo- lingual

de los dientes, presentan variaciones transversales de grupos de

dientes o arcos dentales.

3.2 ETIOLOGÍA

Se han implicado muchos factores que pueden causar la mordida

cruzada posterior, hay estudios epidemiológicos que nombran entre

los más frecuentes:

3.3.1 Factores Genéticos

a) Hipoplasia maxilar: La compresión basal transversal del

maxilar debido a una falta de desarrollo, puede acompañarse de

apiñamiento dentario o protrusión dentaria. (7)

b) Hiperplasia mandibular: Es el exceso de desarrollo mandibular

suele presentarse en el plano transversal como en el

anteroposterior, por lo que no son frecuentes los cuadros clínicos

con mordida cruzada posterior por dilatación mandibular en clase I;

en la mayoría de ocasiones, las hiperplasias mandibulares

constituyen los prognatismos mandibulares reales o clases III

quirúrgicas.

8






c) Síndromes mal formativos: La mordida cruzada posterior

también se puede encontrar como una más de las características

orofaciales que acompañan a los síndromes genéticos, entre los

que destacan: Síndrome Treacher‐Collins, Complejo de Robin,

acondroplasia, disóstosis craneofacial de Nager, síndrome de

Wildervanck‐Smith, microsomía hemifacial, hipertrofia hemifacial

congénita, neurofibromatosis, síndrome de Turner entre otros. (8)

3.3.2 Hábitos

a) Respiración oral: Cuando la respiración no es nasal y se deriva

en una respiración bucal. Esta insuficiencia respiratoria nasal

produce una mayor frecuencia de rinitis alérgicas, adenoides y

desviaciones de tabique nasal, dando como resultado en ocasiones

a un hipo desarrollo del maxilar superior y la lengua posicionando

en el piso de la boca rompen el equilibrio

Behfelt y cols., encontraron un 45,8% de mordidas cruzadas

posteriores en pacientes con amígdalas hipertróficas, superior al

6,9% en el grupo con respiración nasal. (9)

b) Deglución infantil: Esta deglución conlleva una interposición de

la lengua entre los dientes para estabilizar la mandíbula y producir

el sellado de la cavidad oral. La falta de presión lingual y la fuerte

presión de los buccinadores contribuyen a la falta de desarrollo

transversal del maxilar superior.

Martin y cols., en el año 2000 encontraron un 50% de deglución

infantil en un grupo de 30 pacientes entre los 10 y 25 años con

mordida cruzada posterior unilateral, siendo este tipo de deglución

el 26,67% de los casos en el grupo control. (10)

9






c) Succión: La succión es una actividad fisiológica que se

desarrolla en el ser humano, siendo una necesidad básica del

organismo como es la alimentación.

Si se sigue succionando en presencia de dientes temporales

entonces será un hábito, este puede dar a lugar a diferentes

maloclusiones que dependerá del objeto, forma de colocarlo,

tiempo de succión y patrón morfo genético del individuo.

Cozza y cols., en el año 2007, en un grupo de niños en dentición

mixta comprobaron que los hábitos prolongados de succión se

asocian a una estrechez en los anchos intermolar e intercanino

maxilar, aumentando la discrepancia posterior transversal y por

tanto, la prevalencia de mordidas cruzadas posteriores. (11)

3.3.3 Medio Ambientales

a) Interferencias oclusales: Una causa común de las mordidas

cruzadas posteriores es la desviación funcional de la mandíbula,

generalmente producida por prematuridades e interferencias

oclusales.

KISLING (1981) demostró que el 50% de los pacientes con mordida

cruzada posterior presentaban interferencias oclusales. (12)

b) Traumatismo: Los traumatismos dentarios en dentición

temporal pueden desplazar los dientes primarios o los gérmenes

de los dientes permanentes y producir una inclinación anómala de

los dientes superiores hacia palatino y por tanto, una posible

mordida cruzada posterior dentaria. (13)

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3.3 PREVALENCIA

La prevalencia de la mordida cruzada posterior es de 8% a 23 % en

las denticiones deciduas o mixtas con menos de 16% de incidencia de

auto corrección. (14) Más del 90% de los niños con mordida cruzada

posterior son unilaterales en oclusión céntrica. El maxilar es

usualmente simétrico, con presentación bilateral en relación céntrica.

(15)

En oclusión habitual, el niño mueve la mandíbula a un lado, llamado

cambio funcional, resultando una mordida cruzada posterior unilateral

en oclusión céntrica. (15) (16) (17) Los niños con mordida cruzada

posterior unilateral exhiben oclusión asimétrica pero que después del

tratamiento, la simetría es mejorada. (16)

Los adultos con mordida cruzada posterior no tratados tienen una

asimetría esquelética, indicando que la mordida cruzada unilateral no

tratada en un niño podría guiar a un desarrollo asimétrico mandibular

en adultos. (18)

En el Perú, tienen una prevalencia del 70% en maloclusiones. (19) En

un estudio realizado en los caseríos y comunidades nativas de la

Amazonía de Ucayali, Perú de una población de 201 personas el 6%

presento mordida cruzada posterior. (20)

3.4 CLASIFICACIÓN

Moyers (20), clasifica las mordidas cruzadas en función de su etiología

en:

a) Dental: cuando obedezca a un sistema imperfecto de erupción,

donde uno o más dientes posteriores producen relación de mordida

cruzada, pero que no afectan el tamaño o la forma del hueso basal.

b) Muscular: cuando es una adaptación funcional a la interferencia

dentaria, y los dientes no están inclinadas dentro del proceso

alveolar, presentan un desplazamiento de la mandíbula y de la

línea media.

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c) Hueso - se produce como resultado de una discrepancia en la

estructura de la mandíbula y maxilar, lo que lleva a un cambio en

el ancho de arcos. Esta maloclusión puede presentar unilateral o

bilateralmente, para un diagnóstico definitivo, posicionar la

mandíbula de tal manera que haya coincidencia de líneas media

inferior y superior, ya que muchos pacientes con mordida cruzada

posterior unilateral pueden ser portadores de una constricción

bilateral del arco.

Vigorito (21), clasifica la mordida cruzada posterior de acuerdo con

sus orígenes en dental, funcional y esquelético.

a) El origen funcional es caracterizado por una tendencia de la

mandíbula a sufrir desviaciones de lateralidad como resultado

de erupción de los caninos deciduos (adaptación funcional).

b) De origen dental, se caracterizan mediante la inversión de la

oclusión de los dientes y no afecta las dimensiones de los arcos

basales.

c) Esquelético, ellos tienen deficiencia de crecimiento en anchura

el hueso basal y puede producir la atresia bilateral de la maxila,

generando como consecuencia una mordida cruzada unilateral

o bilateral.

Locks (22) y colaboradores, se dividen la mordida cruzada en:

1. Funcional: En los casos de mordida cruzada funcional no es real

la atresia del maxilar, pero la mandíbula se aloja para la mejor

intercuspidación dentaria con el fin de desviar contactos

prematuros.

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2. Esquelética o Dentoalveolar

2.1 Bilateral

a) con desvió mandibular: Mediante la manipulación de la posición

de la mandíbula en relación céntrica se observa una relación

posterior bilateral en la parte superior, el contacto de las cúspides

vestibulares de los dientes superiores con las cúspides vestibulares

los dientes inferiores, mostrando una atresia maxilar

b) sin desvió mandibular: después de una manipulación de relación

céntrica, permanece la mordida cruzada posterior pues existe una

atresia maxilar bilateral acentuada, por ende constatamos la misma

relación dentaria posterior verificada en máxima intercuspidación,

2.2 Unilateral

a) con desvió mandibular: En la manipulación de la relación céntrica

se verifica la presencia de la mordida cruzada posterior unilateral

esquelética coincidiendo las líneas medias y las cúspides de los

dientes superiores contactan con las cúspides de los dientes

inferiores pues el paciente desvía la mandíbula debido a los

contactos prematuros que incomoda en la oclusión.

b) sin desvió mandibular: Se manipula la mandíbula en relación

céntrica y sigue permaneciendo la mordida cruzada posterior

unilateral esquelética sin desvió de la mandíbula coincidiendo las

líneas media.

3. Dentario

a) con desvió mandibular: Cuando se lleva a relación céntrica se

observa la presencia de uno o dos dientes en mordida cruzada con

sus antagonistas, debido a su inclinación axial errónea y sin

componente esquelético.

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b) sin desvió mandibular: En este caso la relación céntrica tiene el

mismo patrón oclusal que tiene en máxima intercuspidación, es

decir, presenta solo uno o dos dientes en mordida cruzada debido

a las inclinaciones dentales erróneas, sin compromiso óseo.

4. Mordida cruzada posterior vestibular total

Se denomina también síndrome de Brodie es una condición que

puede resultar de un exceso de la anchura maxilar, o una severa

atresia del arco mandibular, o una asociación de los dos, cuando

los dientes superiores ocluyen totalmente por vestibular en relación

con la inferior.

Fig. 1 Clasificación de mordida cruzada posterior: una clasificación

más didáctica. (22)

3.5 DIAGNÓSTICO :

En el diagnóstico es muy importante, la anamnesis de la historia

clínica, exploración clínica extraoral e intraoral, análisis de los modelos

de estudio, montaje de modelos en articulador semiajustable para

evaluar la relación céntrica y cefalometría posteroanterior de cráneo

para valorar la implicación de la base apical en la maloclusión. (23)

14






Se debe distinguir si el componente alterado es únicamente dentario

o también esquelético.

3.5.1 Análisis Extra oral:

En el análisis extra oral puede presentar desviación de la

mandíbula o no presentar la desviación mandibular, se debe

observar a la apertura y cierre de la boca.

Corresponde hacer un diagnóstico diferencial con la mordida

cruzada unilateral, ya que puede también presentar asimetría es

por eso que se debe complementar con los otros análisis

(fotografías y evaluaciones clínicas en reposo, apertura y cierre

bucal). (24)

Fig. 2 Desvió mandibular en MIH, de la clasificación de la mordida

cruzada posterior de Locks

3.5.2 Análisis Intra oral:

La mayoría de los casos de mordida cruzada posterior se

manifiesta más de forma unilateral. Sin embargo, con la mandíbula

en relación céntrica, casi siempre se observa el compromiso de

ambos lados del arco dental, habiendo una relación de tipo

bilateral, provocando la inestabilidad oclusal (puntos prematuros).

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Lo que lleva a un desplazamiento de la mandíbula, entonces es

cuando el paciente busca una posición más cómoda.

Es por eso el análisis intra oral es importante manipular la

mandíbula en relación céntrica, ya que en máxima intercuspidación

puede presentar mordida cruzada unilateral y al llevarlo a relación

céntrica se alinean las líneas medias y presenta una verdadera

mordida cruzada posterior, o presentar mordida cruzada posterior

en máxima intercuspidación.

3.5.3 Análisis de Modelo:

Uno de los análisis más practicados es el análisis de Schwarz que

relaciona la anchura de la base apical con la arcada dentaria en los

modelos de estudio. Este análisis consiste en observar

frontalmente las inclinaciones de las tangentes a las superficies

bucales de premolares y molares superiores. Si las tangentes de

los premolares superiores son convergentes hacia la línea media,

se trata de una compresión alveolodentaria, y la base apical sería

normal. (25)

Si por el contrario las tangentes son divergentes, indican una falta

de desarrollo transversal de la base apical. Si las tangentes son

paralelas, la compresión es mixta (alveolar y basal).

Existen varias reglas que ayudan a establecer la relación y

dimensión transversal normal de las arcadas dentarias (Índice de

Pont, de Moyers, perímetro intermolar, etc.).

16






Se deben examinar los modelos para averiguar si existen

compensaciones dentarias posteriores en la inclinación axial de los

primeros molares permanentes (típicamente inclinación de los

dientes superiores con torque coronario bucal o los inferiores con

torque coronario hacia lingual, en la visión frontal), antes de

comparar las medidas de los anchos molares con las normas

publicadas. (26)

Fig.3 Tangentes convergentes en el Diagrama de Schawrz

Fig. 4 Tangentes divergentes en el Diagrama de Schawrz

17






3.5.4 Análisis Radiográfico:

Las radiografías posteroanteriores de cráneo son fundamentales

en el diagnóstico y cuantificación de la asimetría maxilar o

mandibular (27) a nivel del tercio medio facial o tercio inferior,

además permite evaluar las inclinaciones de los molares

posteriores con respecto a su eje axial, el ancho de la cavidad nasal

y la posición transversal de los arcos maxilar y mandibular. (28)

Con el fin de dilucidar el diagnóstico y simplificar el tratamiento de

las mordidas cruzadas posteriores, deben ser manipulados la

mandíbula la relación céntrica a cualquier edad, pero sobre todo en

la dentición temporal y mixta, los niños no tienen la articulación

temporomandibular lo suficientemente desarrollado como para

tener el equivalente la posición de relación céntrica de adultos. (29)

Fig. 5 Radiografía Posteroanterior

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3.6 TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

Ya en la actualidad se admite la posibilidad de corrección oportuna de

las mordidas cruzadas o la atresia de arco dentaria superior, desde la

dentición temporal.

El tratamiento requiere el aumento de dimensiones de sección

transversal del arco dentario superior, con la ayuda de aparatos de

ortodoncia activos, que liberan la fuerza contra la cara palatal de los

dientes superiores. La ortodoncia dispone de un gran número de

dispositivos expansores (30) que proporcionan el aumento deseado

de la anchura transversal del arco dental superior. Sin embargo, la

corrección planeada debe permanecer estable, preservar los dientes

en la inclinación vestíbulo - lingual correcta y garantizar la integridad

de la salud periodontal. Por lo tanto, el factor más importante a

considerar en la elección de un determinado procedimiento de

expansión se refiere a la naturaleza de la atresia, si es dentoalveolar

o esquelético. El tratamiento con expansión lenta son para las atresia

dental alveolares (31) y una expansión rápida para la maxila para las

atresias esqueléticas (32)

3.6.1 Antecedes Histórico

En 1860 Emerson Angell (33) en San francisco, en los Estados

Unidos, fue el primero en aplicar un tornillo medio en premolares

ampliando el arco un cuarto de pulgada en dos semanas, esto creo

mucha controversia entre médicos y odontólogos. El procedimiento

no se pudo comprobar con radiografías, debido a que en esta

época no existían. La única evidencia para mostrar la apertura de

la sutura fue el diastema entre los incisivos

Mientras tanto, en Europa, la expansión maxilar ortopédico

encontró un polo de investigación favorable en las manos de

Derichsweiler y Korkhaus. (32)

19






Hubo que esperar hasta 1950 para que esta técnica se volviera

popular en los Estados Unidos. Haas fue uno de los más

entusiastas pioneros en el uso de los sistemas, ya que asistió a

todos los seminarios dictados por Korkhaus y comenzó a estudiar

los efectos de la expansión en animales de experimentación; estos

resultados despertaron el interés general entre los ortodoncistas.

Para 1960 hubo muchos reportes médicos y odontológicos en los

que se mostraban los efectos en las vías aéreas.

Korkhaus (34) promulgo, en forma científica, que se podía obtener

una respiración libre en los casos que se ampliaba

transversalmente el paladar. Después de la aceptación de

expansión rápida del maxilar, se iniciaron grandes controversias en

las técnicas que se deberían de utilizar y en la forma en la que se

debe activar si es lenta o rápida.

3.6.2 Expansión y Disyunción

La expansión es el procedimiento terapéutico que pretende

aumentar la distancia transversal entre las piezas dentarias de las

hemiarcadas superiores por transformación de base apical,

mientras la disyunción pretende el mismo fin pero en base a la

separación de la sutura media palatina que a su vez se refiere a la

expansión rápida del maxilar.

Para el éxito de una expansión y disyunción se deben tomar en

cuenta los siguientes factores:

Influencia de la edad:

La edad es un factor importante, según Bell (35) (36) (37) y otros

autores después del crecimiento puberal hay dificultad para

lograr una separación palatina, mientras que previo y durante

del crecimiento puberal hay una respuesta ortopédica favorable

debido a que aún no hay fusión de las suturas y hay una gran

actividad celular. A medida que aumenta la edad se incrementa

la resistencia a la expansión, debido a una interdigitación

mecánica de las suturas alrededor de 12 a 13 años. (36) (37)

20






Estudios realizados por Bacetti, (38) (39) indica que el resultado

esquelético de mayor magnitud y estabilidad con este

tratamiento es antes del pico de crecimiento puberal (estado 1

a 3 del método de maduración de vértebras cervicales), y

cambios principalmente a nivel dentoalveolar cuando la terapia

es realizada después del pico de crecimiento (estadios 4 a 6 del

método de maduración de vértebras cervicales)

Magnitud de las Fuerzas: Se aclara que a menor edad del

paciente es menor la fuerza que se debe transmitir al complejo

maxilar para lograr una disyunción de la sutura. (40) En una

expansión lenta del maxilar se aplican fuerzas de 10 N (1kg),

mientras que en la expansión rápida del maxilar se distribuyen

fuerzas de 15 a 50 N (1,5kg a 5kg).

Aunque se reportaron que entre la expansión rápida y lenta del

maxilar producían resultados similares. (41)

Tipo de aparato: Los aparatos pueden ser removibles o fijos

dependiendo la necesidad de la expansión en relación a su

diagnóstico. (42)

3.6.3 Aparatos:

Esta revisión bibliográfica desarrollara los aparatos Hass y Hyrax

en expansión rápida del maxilar.

a) Haas

Aparato de disyunción muco‐soportados Haas. Se le incorpora

una placa acrílica con apoyo palatino para dar mayor rigidez y

consistencia al aparato, permitiendo que la fuerza del disyuntor

se dirija a los dientes y a los procesos alveolares. Los alambres

de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo

de las superficies bucales y linguales de los dientes

posteriores, para aumentar la rigidez del aparato.

21






Fig.6 Aparato Haas

Los autores (43) (32) manifiestan que los aparatos

mucosoportados, dan como resultado una mayor expansión

esquelética con el Haas que con los dentosoportados, porque

la fuerza se transmite más directamente al paladar, ya que

parece distribuir la fuerza entre los dientes y la bóveda palatina.

Está cubierta de acrílico que añadió Haas para apoyar el

aparato a nivel palatino produce un mayor movimiento de

traslación de molares y premolares y una menor inclinación

dentaria, aunque también puede aparecer ocasionalmente una

inflamación de la mucosa palatina.

Se compone de bandas metálicas colocadas en ambos

primeros molares, bandas metálicas en los primeros

premolares y un tornillo central incorporado a una superficie de

acrílico en contacto con el paladar.

b) Hyrax

Diseñado por Biedeman, (50) también conocido como higiénico

por estar construido totalmente en alambre de acero inoxidable

0.45, 0.50, soldado a bandas en primeros molares y primeros

premolares. (51) En dentición mixta lleva bandas en los

primeros molares permanentes y caninos deciduos.

22






Biederman (50) señalaba que el hecho de evitar el botón

acrílico permitiría mayor comodidad en el paciente y a su vez

facilitaría la higiene, evitando el acumulo de restos alimenticios.

Debido a esta ventaja, el dispositivo fue popularizado con el

nombre Hyrax que proviene de las palabras Hygienic Expander

o expansor higiénico. (52)

Fig. 7 Aparato Hyrax

Ambos aparatos disponen en una posición vertical el tornillo de

expansión depende de la amplitud del paladar, para confort del

paciente y por ventaja mecánica debe colocarse lo más

superior y lo más posterior posible en la bóveda palatina. (28)

La longitud del tornillo en milímetros es variable según la casa

comercial, el más utilizado es de 11 mm que permite una

expansión de 6 a 7mm. Una vuelta completa del tornillo tiene

360º grados, lo que corresponde a 1mm de activación.

Un cuarto de vuelta que corresponde a 90º o 0.25 mm. Produce

1360 a 4535 gr de fuerza con acumulación de fuerzas de 9000

gr a 10000 gr. (44) (45)

23






La activación depende de la edad, se sugiere que en pacientes

en dentición decidua o mixta temprana, menores de 9 años, se

realiza ¼ (90º) de vuelta diaria equivale a 0.25 mm diarios. (46)

En los pacientes entre 9 y 13 años se aplica ¼ de vuelta por la

mañana y ¼ de vuelta por la noche, lo equivale a 0.5 mm diarios

(180º). (45) En los pacientes adultos se recomienda un 1/8 de

vuelta (45º) en la mañana y en la noche, lo equivale a 0.25 mm

diarios (90º). (34)

Se recomienda una sobrexpansion de 2 a 3 mm y un periodo

de retención de 3 a 6 meses (35) (37) por la tendencia a la

recidiva por partes de los tejidos periodontales y palatinos

(incluyendo músculos). (47) (35) (48)

Dentro de las limitaciones para el uso del disyuntor se

encuentra mayor recidiva, reabsorción radicular, inclinación

excesiva en dientes de anclaje y microtrauma de la sutura

media palatina. (49) (49)

3.6.4 Indicaciones

Mordidas cruzadas posteriores.

Maloclusiones de clase III por deficiencia maxilar.

Micrognatismo maxilar esqueletal, el cual es clínicamente

detectado por las severas oclusiones invertidas.

En fisuras de labio y paladar.

3.6.5 Contraindicaciones

Pacientes no colaboradores

Mordida cruzada unilateralmente de tipo dental

Casos severos de clase III, por prognatismo mandibular

verdadero.

Maloclusión con mordida abierta anterior de tipo esquelético

Asimetrías esqueléticas

Plano mandibular inclinado, perfil convexo(dolico).(34)

24






3.6.6 Efectos:

Existen efectos que se dan dentro de la disyunción como:

a) Efectos Esqueléticos

Comienza la apertura gradual de la sutura media palatina se

produce en forma triangular con vértice posterior hacia los

huesos palatinos y con base anterior hacia los incisivos

centrales superiores. A su vez se han observado el

compromiso de otras suturas como es frontomaxilar,

cigomáticomaxilar, cigomaticotemporal, pterigopalatino,

mostrando desorganización estructural. Además se debe

recordar que la mayor resistencia a la apertura de la sutura

no es probablemente ella misma, sino estructuras

circundantes como el hueso esfenoides y cigomático.

(43)(53)

Incremento del ancho de la cavidad nasal, con pocos

cambios en la forma del septo.

La mandíbula rota hacia abajo y atrás e incrementa el AFAI,

debido a las interferencias oclusales producidas por la caída

de las cúspides palatinas de los primeros molares maxilares;

que son donde se anclan las bandas del tornillo de

expansión.

En algunas ocasiones aleatorias el punto A se adelanta,

aunque no hay diferencias significativas.(41)

b) Efectos Dentales

Se produce un diastema en la zona de incisivos centrales

superiores, las raíces quedan en posición divergente a

medida que la sutura se abre.

Hay una inclinación vestibular de los premolares y molares.

Extrusión de los molares superiores

Apertura de la mordida en la región anterior.(34)

25






Otros autores muestran que estos cambios esqueléticos son

temporales y el maxilar retorna a su posición en el período de

contención. Velásquez (54) en un estudio de años posretención de

la expansión rápida del maxilar, no reporta diferencias esqueléticas

verticales o anteroposteriores a excepción de los cambios

esperados por el crecimiento.

26






IV. DISCUSIÓN

Para el tratamiento de la mordida cruzada posterior bilateral hay

diversos expansores dentro de los más populares está el Haas y

Hyrax, ambos diseños son parecidos, sin embargo Erverdi (55) utilizó

un método de análisis de 2 dimensiones (2D), encontraron que la

expansión total en ambos grupos era similar, excepto que la distancia

intermolar después del tratamiento fue estadísticamente mayor en el

Hyrax.

Praskins y Cisneros (56) estudiaron los resultados del tratamiento

Haas y Hyrax en un grupo más joven (7-16a), estuvieron más

interesados en aspectos verticales y anteroposteriores de los cambios

del tratamiento, no reportaron diferencias significativas entre los dos

aparatos.

Ghandehari (57) en un estudio clínico aleatorio, analizo 19 moldes

antes y después de la expansión con aparatos Haas y Hyrax, utilizando

una metodología 2D, concluyo que con ambos accesorios producían

efectos similares, sin embargo Oliveira y col., (58) realizaron una

evaluación tridimensional (3D) dando como resultado que los

dispositivos Haas y Hyrax produjeron expansión, aun así los

resultados sugieren que en los dispositivos Haas lograron la expansión

con un componente mayor de movimiento ortopédico (mayor ganancia

interpalatina), mientras que los dispositivos Hyrax, lograron mayor

expansión dentoalveolar (presenta angulación interpalatina después

del tratamiento).

Lagravere y col., (41) realizo una revisión sistemática de los cambios

esqueléticos a largo plazo con expansión rápida del maxilar dando

como conclusiones, que hay un incremento maxilar esquelético

transverso a largo plazo de 25% del ajuste del aparato, no se produjo

cambios significativos anteroposteriores o verticales en la posición de

la maxila y mandíbula, la estabilidad a largo plazo del incremento del

maxilar será más estable en pacientes esqueléticamente menos

maduros.

27






En otra revisión sistemática Lagravere y col. (59) revisaron los cambios

a largo plazo de arco dental después de una expansión rápida del

maxilar dando como resultado que hay un incremento del ancho molar

clínicamente significativo debido a las inclinaciones coronarias y no se

presentaron cambios dentales anteroposteriores o verticales.

Petren (60) también llego a una conclusión similar, donde explica que

en pacientes jóvenes las suturas se abren fácilmente para permitir la

expansión bajo fuerzas ligeras sin importar el tipo de expansor.

28






V. CONCLUSIONES

Ambos aparatos Haas y Hyrax dan como resultado los efectos

ortopédicos y dentoalveolares.

No hay cambios dentales y esqueléticos significativos en

sentido anteroposterior y verticales

Para el tratamiento se debe considerar la etiología, la edad del

paciente y el tiempo de retención.

29






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