ANA FUENTES ROZAL ÉNResidente 4º año Obstetricia y Ginecología

TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA CERVICAL

INTRAEPITELIAL

No debe estar basado en el resultado de la citolog ía

aislada

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Evitar la transformación maligna.Decisión de tratar: RIESGO de aparición

de CANCER INVASOR

•Destrucción del tejido afectado con un margende seguridad.

•Preservar el tejido sano adyacente.

90% CIN I Regresión

CONDUCTA EXPECTANTE.(Evitar sobretratamientos)

55% CINIRemisión a los 2 años(CONTROL SIN TRATAR)

*Cuidado:->40 años.-Afectación endocervical.-Discordancia de pruebas.

-Colposcopia insatisfactoria.

CIN I : SEGUIMIENTOCIN II TRATAR (VALORAR EN JÓVENES).

CIN III TRATAR

PROBABILIDAD DE REGRESIÓN, PERSISTENCIA Y PROGRESIÓN DE CIN

Categoría CIN Regresión Persistencia Progresión a CIN III Progresión. Carcinoma invasor

CIN I 57% 32% 11% 1%

CIN II 43% 35% 22% 1,5%

CIN III 32% 56% - 12%

Ostor et al. 1993.

TIPOS DE TRATAMIENTO

Todos los tratamientos son IGUAL de efectivos en la CURACIÓN de la

lesión

TIPOS DE TRATAMIENTO

• Escisional• Destructivo• Farmacológico• Histerectomía

Conización mediante láserAsa de diatermiaConización con bisturí

Crioterapia.Vaporización con láser.Electrocoagulación

TIPOS DE TRATAMIENTO

• TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS:

• Condiciones:• Visualización completa ZT y los límites escisionales

al colposcopio.• Invasión descartada.

VAPORIZACIÓN L ÁSER

Ventajas:•Ambulatoria.•Tratamiento focalizado a la lesión.Inconvenientes:

•COSTE•Entrenamiento.Complicaciones:•Hemorragia.

CRIOTERAPIA

Ventajas:

•BAJO COSTE•Ambulatoria. Sin anestesia.Inconvenientes:•No control de la profundidad.

•MOLESTA durante la realización.Complicaciones:•Leucorrea.•Estenosis.•Retracción unión EC.Criterios:

Lesión que cubra la criosonda.•> 5 mm del canal endocervical .

ELECTROCOAGULACIÓN

Ventajas:•COSTE•Ambulatoria.Inconvenientes:•Dolorosa.Complicaciones:•Hemorragia (1%).•Infección.•Estenosis.

CONIZACIÓN CON LÁSER

Ventajas:•Ambulatoria.•Control de profundidad.•Adaptación a la lesión.Inconvenientes:

•COSTE•Daño térmico.Complicaciones:•Hemorragia (3-10%).

CONIZACIÓN CON BISTURÍ

Ventajas:•No artefacto térmico.Inconvenientes:•Procedimiento quirúrgico.•Anestesia general.Complicaciones:•Hemorragia (10%).•ESTENOSIS•Infección

Indicaciones:•Necesidad de márgenes satisfactorios no alterados.•Proximidad del margen excisional con la vagina.•Postmenopáusicas con cervix pequeño.•Sospecha de microinvasión(relativa).•Lesiones glandulares.

ASA DE DIATERMIA

Técnica de elección.Ventajas:

•Ambulatoria. Rápida. ( COSTE)•Anestesia local.Complicaciones:•Dolor, leucorrea.•Quemaduras.•Hemorragia.•ESTENOSIS.

HISTERECTOMÍA

Ventajas:•Tratamiento radical.Inconvenientes:•Riesgo quirúrgico.•Hospitalización.•Menos control.

Indicaciones:•Deseo genésico cumplido, afectación de márgenes con posibilidad MARCADA de persistencia.•Persistencia en la que no se pueda resecar mas cuello.•Coexistencia de patología benigna.

EL TRATAMIENTO NO ELIMINA LA

POSIBILIDAD DE CÁNCER INVASOR

Una paciente tratada por CIN tiene RIESGO mayor de desarrollar cáncer invasivo que la que

no ha tenido CIN.

Tras una conización entre 5-30% de las pacientes presentan una enfermedad residual o recurrente.

SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO

INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO DE LESIÓN

•CITOLOGÍA Y COLPOSCOPIA .•Detección ADN VPH.

•La histerectom ía total no excluye del riesgo de recidiva en la cúpula. SEGUIMIENTO

REPETIR EL TRATAMIENTO

• CIN hasta el margen: SEGUIMIENTO. Salvo:

• Edad >50 años.• Evidencia de enfermedad invasiva.

• CIN en seguimiento o resultado endocervical positivo: RECONIZACIÓN.

EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE la fertilidad

• Disminución de la fertilidad por:

• Estenosis cervical.• Disminución de la cantidad de moco cervical.

• Incompetencia cervical.

• Alteraciones tubáricas en caso de infección postquirúrgica

• Más frecuente con la conización con bisturí frio.

• Conizaciones extensas: inseminaciones intrauterinas.

SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO.

•Descartar invasión. Si existe sospecha: tratar.

•DIFERIR y tratar después del parto. (PROGRESIÓN RARA).•Tratamiento del CIN tras el parto.

•Parto vaginal: no contraindicado.

EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE el resultado obstétrico .

• Mayor riesgo de PARTO PREMATURO (en algunos estudios

más con la conización fría).

• Conizaciones repetidas: triple riesgo de parto pretérmino.

• La severidad de CIN no incrementa el riesgo de PP.

• Influencia del tiempo entre conización y parto.

• Aumento del riesgo de bajo peso al nacer.

SITUACIONES ESPECIALES

LESIONES MULTICÉNTRICAS.•Localizaciones anatómicas diferentes, cervix, vagina, vulva, periné.

•Mas frecuente en: VIH, hepatitis B, tratamientos con corticoides, trasplante (inmunodeficiencia), tabaquismo.

•MAYOR RIESGO DE CÁNCER Y EL TRATAMIENTO NO ELIMINA EL RIESGO.

CONCLUSIONES

• Evitar SOBRETRATAMIENTOS.

• Las distintas técnicas tienen resultados de curación SIMILARES.

• CONTROL POSTRATAMIENTO obligatorio.

• NO se aconseja el tratamiento durante la GESTACIÓN.• Los tratamientos escisionales se asocian con un

incremento de PARTOS PRETÉRMINO en siguientes embarazos.