Tratamiento de los transtornos tiroideos en la gestaciónGemma Sesmilo Martes 24 de marzo 2015

Tiroides y embarazo1. Hipotiroidismo

2. Hipertiroidismo

3. Hiperemesis gravídica

4. Autoinmunidad positiva

5. Tiroiditis postparto

Guías clínicas

HIPOTIROIDISMORecomendaciones:¢ ¿Cuándo tratar?ó à Todo hipotiroidismo clínico (A) (GRADE 1|+++O)ó à Todo hipo subclínico con antiTPO o no (B y C

respectivamente).

¢ ¿Cómo tratar?ó Pre-concepción: TSH<2,5 (C) (GRADE 2|+OOO)

ó Durante la gestación: inicio LT4 rápido, control 30-40d y luegoc/4-6 semanas (A) (GRADE 1|++++)

ó Aumentar tiroxina entre 30-50% a las 4-6SG (A) (GRADE1|++++)

ó AI positiva y fx normal: control c/4-6 semanas (A) (GRADE1|+++O)

ó Post-partoà volver a dosis iniciales (A) (GRADE 1|++++)

HIPOTIROIDISMO

Recomendaciones:¢ ¿Cuándo tratar?ó à Todo hipotiroidismo clínico (A)ó à Todo hipo subclínico con antiTPO o no (B y C

respectivamente).

¢ ¿Cómo tratar?ó Pre-concepción: TSH<2,5 (C)

ó Durante la gestación: inicio LT4 rápido, control c/4semanas(A)

ó Aumentar tiroxina entre 30-50% a las 4-6SG (A)

ó AI positiva y fx normal: control c/4 semanas (A)

ó Post-partoà volver a dosis iniciales (A)

Hipotiroidismo subclínico (SCH)¢ El beneficio de tratar supera los riesgos

¢ SCH + TAb +ó Para evitar complicaciones obstétricas nivel B (GRADE

2|++OO)ó Insuficiente evidencia para complicaciones neurológicas

(nivel I, 2|OOOO)

¢ SCH + TAb -ó Para evitar complicaciones obstétricas nivel C (GRADE

2|++OO)ó Insuficiente evidencia para complicaciones neurológicas

(nivel I, 2|OOOO)

¢ Utilizar rangos de referencia propios de la población- en caso de no tenerlos:

Un 20-30% de ETA Son Ac -

HIPOTIROIDISMO

Recomendaciones:¢ ¿Cuándo tratar?ó à Todo hipotiroidismo clínico (A)ó à Todo hipo subclínico con antiTPO o no (B y C

respectivamente).

¢ ¿Cómo tratar?ó Pre-concepción: TSH<2,5 (C)

ó Durante la gestación: inicio LT4 rápido, control c/4semanas(A)

ó Aumentar tiroxina entre 30-50% a las 4-6SG (A)

ó AI positiva y fx normal: control c/4 semanas (A)

ó Post-partoà volver a dosis iniciales (A)

Hipotiroidismo conocido

¢ Ajustar dosis al conocer gestación (4-6 SG)

¢ Analítica al conocer gestación si no <3m o no estable

¢ Dosis x 0,3 ( 30%) (+ 2 compr/semana)

¢ Ajustar cada 4 semanas 1er T/ en 2º y 3ero si estable

¢ Mantener TSH normal

Incremento de dosis 30%- Fisiología

75%

15%10%

0,03%

TBG

PrealbúminaAlbúmina

90%

10%

0,3%T4 T3

Fracció lliure

¢ Obj: Hallar fórmula práctica de incremento del 20-40% dosis LT4 en gestación

¢ N=60 à 48 finalizan

¢ Intervención:ó +2 compr/semanaó +3 compr/semana

¢ Resultados:ó +2 compr/semana acertó en el 92%

*

* La única var indep en el multivariado

¢ Conclusiones:ó Podemos recomendar a las pacientes con

hipotiroidismo tratado: incrementar su dosis habitual en 2 compr/semana, advertir soobretodo a las pacientes con dosis >100 de posibles síntomas de sobredosificación (ser más prudentes en este subgrupo)

¢ Nota:ó Asegurar que la paciente tiene hipotiroidismo (aún

hay dx dudosos que se tratan), conocer a ser posible el histórico de TSH bajo tratamiento (hay pacientes q oscilan mucho- debemos sospechar algún problema en el cumplimiento o interacciones)

TRATAMIENTO del hipotiroidismo:

Levotiroxina sódica: LT4 (asumiendo ingesta de I

suficiente)

¢ t1/2= 1 semanaó Conc en equilibrio: 5 semó Permite dosificaciones

inhomogéneas por día

¢ Absorción G-i: 80 + 20% (variable según marcas)

Se convierte en T3 a nivel tisular, esta conversión es regulada fisiológicamente lo que parece constituir una ventaja sobre el tratamiento con T3.

¢ EutiroxR : 25-200ó Mayor oferta de dosis

¢ Levotiroxina Sanofi: 25-200ó Antes: Levothroidó Ha aumentado poss de

dosis intermediasó Sin lactosa

Tratamiento con LevotiroxinaConsideraciones

¢ Interacción ácido gástrico¢ Interacción con alimento

¢ Interacción cationes divalentes: Ca, Mg, Fe

¢ Muy importante para el obstetra que suele dar suplementación sistemática:

Separar al menos 2h

Ayunas 30 min

HIPERTIROIDISMO¢ Prevalencia: 0.1-0.4% à 85% E.Graves.

¢ No confundir con la supresión de TSH de finales del 1T.

¢ Complicaciones:

¢ Criterio dx TSH:

Tirotoxicosis materna Tirotoxicosis fetal (0.1%)Parto pretérmicno RCIURCIU y bajo peso al nacer Taquicardia fetalPreclampsia Bocio fetalICC EO avanzadaMuerte fetal Hidrops fetal, muerte fetal

1T 2T 3T<0,1 <0,2 <0,3

HIPERTIROIDISMO¢ Recomendaciones madre:ó Descartar causas de hiperfunción diferentes a la disminución

fisiológica de TSH (A) (GRADE 1|++++)

ó Seguimiento por FT4 (mantener límite alto N) (A) (GRADE 1|++++)

ó Tratamiento: PTU 1TàMMZ 2T y 3T (B) (A) (GRADE 1|++OO)

ó Monitorización: c/2 semanas si cambiamos tto, si noc/4semanas (C)

ó Cirugía sólo si: 1. No control de la enfermedad. 2. Altas dosis deAT (30mg MMZ o 450mg PTU) 3. RA a los AT. (C)

ó No tratamiento hiper sc. No evidencia mejora R maternos,podría empeorar R fetales. (I, +OOO)

HIPERTIROIDISMO¢ Recomendaciones fetales:ó TRAb 18-22SG a toda aquella paciente con AP de

hipertiroidismo (B) (GRADE 1|+++O)

ó I131 está contraindicado durante la gestación (A) (GRADE1|+++O) pero no existen evidencias para aconsejar interrupcióndel embarazo si exposición

ó Trab x2-3 limite alto normalidad en las 22SG àmonitorizar tiroides fetal-descartar hipertiroidismo fetalà tto con AT (B) (GRADE 1|+++O)

ó Análisis de sangre de cordon sólo en caso de dudas (B)(GRADE 1|+++O)

ó Monitorizar a neonatos de madres con hipertiroidismo oAI positiva. (B) (GRADE 2|+OOO)

HIPERTIROIDISMO¢ Recomendaciones madre:ó Descartar causas de hiperfunción diferentes a la disminución

fisiológica de TSH (A) (GRADE 1|++++)

ó Seguimiento por FT4 (mantener límite alto N) (A) (GRADE 1|++++)

ó Tratamiento: PTU 1TàMMZ 2T y 3T (B) (A) (GRADE 1|++OO)

ó Monitorización: c/2 semanas si cambiamos tto, sinoc/4semanas (C)

ó Cirugía sólo si: 1. No control de la enfermedad. 2. Altas dosis deAT (30mg MMZ o 450mg PTU) 3. RA a los AT. (C)

ó No tratamiento hiper sc. No evidencia mejora R maternos,podría empeorar R fetales. (I, +OOO)

Control hipertiroidismo en gestación¢ Objetivo analítico: ó FT4 madre en límite alto normalidad (justo o ligeramente

por encima) ó o TT4 en 1,5xULN intervalo refó TSH no debe ser el objetivo- tarda más en estabilizar

¢ Objetivo terapia médica: ó Minimizar dosis de antitiroideos (mín dosis eficaz- mejor

quedarse corto)ó Evitar el hipotiroidismo fetal, los antitiroideos atraviesan

la placenta- pueden causar bocio fetal e hipotiroidismo fetal

HIPERTIROIDISMO¢ Recomendaciones madre:ó Descartar causas de hiperfunción diferentes a la disminución

fisiológica de TSH (A) (GRADE 1|++++)

ó Seguimiento por FT4 (mantener límite alto N) (A) (GRADE 1|++++)

ó Tratamiento: PTU 1TàMMZ 2T y 3T (B) (A) (GRADE 1|++OO)

ó Monitorización: c/2 semanas si cambiamos tto, sinoc/4semanas (C)

ó Cirugía sólo si: 1. No control de la enfermedad. 2. Altas dosis deAT (30mg MMZ o 450mg PTU) 3. RA a los AT. (C)

ó No tratamiento hiper sc. No evidencia mejora R maternos,podría empeorar R fetales. (I, +OOO)

Propiltiouracilo vs Metimazol/Carbimazol (MMI/CBZ)¢ Todos son de elección en

el tto del hipertiroidismo

¢ Todos atraviesan placenta

¢ Todos pueden causar hipotiroidismo fetal

MMI/CBZ PTU

aplasia cutis, atresia esof y malf genito-

urinariasNo se asoció a malfs

en 1eros estudios

Asociación con HEPATITIS

FULMINANTE fatal

2º y 3er T Elección 1er T

NeotomizolR

TirodrilR Med extrangera

¢ N= 817000 pregnancies

¢ 1996-2008

¢ Registro nacional

¢ Análisis de malformaciones según tratamiento antitiroideo versus no tratamiento

OR

¢ PTU ó descrita hepatotox con todos pero casos de hepatitis

fulminante con muerte con PTU (idiosincrática)

¢ En guías clínicas se incorporó el cambio de PTU por MMI/CBZ (Neotomizol/Tirodril R) a partir dle 2º trimestre

HIPERTIROIDISMO

¢ Recomendaciones fetales:ó TRAb 22SG a toda aquella paciente con AP de

hipertiroidismo (B)

ó I131 está contraindicado durante la gestación (A) pero noexisten evidencias para aconsejar interrupción del embarazo.

ó Trab x2-3 limite alto normalidad en las 22SGà descartarhipertiroidismo fetalà tto con AT (B)

ó Análisis de sangre de cordon sólo en caso de dudas (B)

ó Monitorizar a neonatos de madres con hipertiroidismo oAI positiva. (B)

TRAb¢ Ac anti receptor de tirotropina

¢ Patognomónicos de Grave’s

¢ Atraviesan placenta (a diferencia de los Ac TPO y TG)

¢ Pueden causar HIPERTIROIDISMO FETAL, con bocio, taquicardia y aceleración de la osificación

¢ Es obligado determinarlos en pacientes con hª de Grave’s-pueden permanecer + tiempo después del tratamiento con I131

Muy raro

FETAL GOITER

Caso

¢ Bocio fetal en sem 27

¢ Madre con HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO AC NEG conocido pre-gestación (TSH 0,1-0,3) hermanas y madre ++ ENFDAD TIR (hiper e hipo)

¢ Brote de HIPERTIR en sem 13 (franco clínico + T4L elevada TSH suprimida)

¢ Tratada en otro centro: de 13-26 SG con PTU (tto suspendido sem 26). Dosis 100-150 mg/d, 200 mg durante 4 semanas aprox

¢ Monitorizada de cerca-eutiroidea: última TSH N, TRAb NEG!!! (no valores previos)

¢ Discusión: Dx?? Cordocentesis ?

Prevalencia bocio fetal

¢ 2,6% en madres con hª de enfdad tiroidea

¢ 19% madres con Grave’s

¢ Monitorizar > 22 SG en j con Gravesó En tto ATD oó En TRAb+

Causas de bocio en pac con Graves’

¢ Sobretratamiento ---à HIPOTIROIDISMO FETAL (tto: LT4 intraamnio solo en algunos casos- no trata completamente)

¢ Paso placentario de IgGs TRAb >16 SG àHIPERTIROIDISMO FETAL(tto: ATD madre)

ó Títulos x3-x4 en sem 24--à riesgo de hipertir fetal

ó Medir tamaño bocio si presentes en sem 22

DD

§ Sospecha clínica§ Taquicardia fetal: >160§ Hidrops§ Maduración ósea avanzada§ RCIU

§ HT en líq amnio no necesariamente traduce situación fetal (madre y feto)

§ Fetal blood sampling: compl rate 1%

¢ Medir FC fetal (taquicardia >160)¢ Evaluar maduración ósea ++++ si osif <31 SG, retrasa si ausente >33 SG

Score para DD

HIPEREMESIS GRAVÍDICA

¢ Prevalencia: 0.5-10 casos / 1000 gestaciones

¢ Causa: +++++ bHCG

¢ Clínica: vómitos incoercibles que condicionan unadeshidratación + pérdida del 5% del peso + cetonuria.

HIPEREMESIS GRAVÍDICA

¢ Recomendaciones:

ó Solicitar fx tiroidea (TSH, TT4, freeT4, TRAb) en todas (B)(GRADE 2|+OOO)

ó Tratamiento :¢ Pocas veces requerido (A) (GRADE 1|+++O)

¢ Metoprolol si clínicamente semiología de tirotoxicosis o T3total alta (B) -> a diferencia de la ATA que no lo recomienda

¢ AT sólo en caso de hipertiroidismo gestacional (elevaciónFT4 o TT4 >150% ULN y TSH <0,1) y que se dx de unaE.Graves sobreañadida TRAb + (A) (GRADE 1|++++)

AI positiva y aborto

¢ Aunque exites una rel positiva entre AI + y abortos,no se recomienda screening universal de laautoimmunidad tiroidea.

¢ Solo un RCT ha demostrado reducción de la tasa deabortos y de partos prematuros en pacs eutiroideascon Ac antitiroideos + (C)

¢ Seguimiento de la función tiroidea c 4-6 semanas enlas pacientes con AI positiva (A) (1|+++O)

MATERIAL :- Departamento de Obstetricia y Ginecologia.- 984 gestantes.- Noviembre 2002- Octubre 2004- 11,7% fueron Anticuerpo tiroideo peroxidasa positivas (TPOAb+)

MÉTODO:TPOAb+ se dividieron en dos grupos:

- Grupo A (n=57): LT4.- Grupo B(n=58): no LT4.

Grupo C (n=869): TPOAb- (grupo control)

Levothyroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoinmune Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications

THE JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM 91 (7): 2587-2591

RESULTADOS:

Crítica: tto iniciado entre 8-12 SG

Levothyroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoinmune Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications

THE JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM 91 (7): 2587-2591

RESULTADOS:

Cohorte histórica TSH>1 TPO+ ttd vs non-ttd (TSH>3,5 excluded)

% Abortos

0

5

10

15

20

25

TPO+ Tx TPO+ non-tx TPO NegP=0,02

Postparto¢ Pérdida de la

inmunotolerancia àReactivación autoinmunidad

¢ Cambios metabólico-endocrinos: niveles estrogénicos bajan en picado (+ si lactancia)

¢ Rebrote hipertiroidismo

¢ Cambios necesidades T4 en pacientes hipotiroideas- se anticipan + control

NT y cáncer¢ Recomendaciones:ó PAAF en todo nódulo sólido sospecho (B)

ó Ante neoplasia en el 1T/2T puede realizarse cirugía en el2T. Importante discutir con la paciente: si no existeevidencia de enfermedad avanzada, CDT pronósticobenigno, puede retrasarse la cirugía hasta después delparto (B).

ó Tratamiento con LT4 a dosis supresivas con FT4 en límiteN-alto en todo paciente con antecedente de c. tiroides obien sospecha pero que estamos ptes de cirugía (I)

ó I131 :¢ Contraindicado durante la lactancia (A)¢ Evitar la gestación entre 6m-1año tras dosis ablativas (B)

Tiroiditis post-parto¢ Recomendaciones:ó No existen evidencias para aconsejar el screening

universal a todas las gestantes (I)

ó Población de screening:

ó Si se detecta TSH entre 4-10mIU/L no requiere tto si nohay deseo gestacional pero debe revalorarse en 4-8semanas. (B)

ó Estudio función tiroidea anual tras TPP (A)

Población Tiempo post-partoAc anti TPO positivos 6-12 semanas y 6 mesesDT1 3 y 6 ms E.Graves en remisión 3 y 6 ms Infección crónica por virus hepatitis 3 y 6 ms Depresión post parto Al diagnóstico

GRACIAS POR SU ATENCIÓN