Tratamiento del asma

Lucía Gorreto, Miguel Román y Borja Cosío

www.ginasthma.org

1. Desarrollar una relación adecuada que permita

la EDUCACION del paciente

2. Identificar y reducir la exposición a factores de

riesgo

3. Valorar, tratar y monitorizar al asmático

4. Manejar adecuadamente las crisis.

Recomendaciones para el manejo del

asma

¿Qué importancia tiene la educación en el asma?

Tratamiento de asma moderado

• Varón de 24 años• Estudiante• No fumador• Asma en la infancia

(múltiples agudizaciones sin necesidad de ingreso)

• Ejercicio físico regular• Síntomas ocasionales• Despertares por tos y pitos

½ veces por semana• Uso frecuente de

salbutamol

Espirometría de control

• FVC 3.75 (78%) • FEV1 2.92 (68%)

• FEV1/FVC 69% • PBD +

¿Cómo se clasifica la gravedad del asma?

SINTOMAS SINTOMAS FEV1 NOCTURNOS MFEM

Continuos FEV1 60%Actividad Casi diarios Variab >30% limitada Diarios >1 /semana FEV1 60-80%2 diarios Variab > 20% > 1 /semana > 2 al mes FEV1 80% < 1 al día Variab < 20%< 1 semana 2 al mes FEV1 > 80%Asintomático Variab < 20%

PERSISTENTE GRAVE

PERSISTENTEMODERADA

PERSISTENTELEVE

INTERMITENTE

• Fluticasona/Salmeterol 250/50 mcgr/12h

Asma moderado persistente

Tratamiento de fondo

Asma persistente moderado

• Pautas fijas crecientes– Estudio GOAL

• Bateman et al. AJRCCM 2004;170: 836-844

• Pautas flexibles o SMARTTM (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy)

O’Byrne et al. AJRCCM 2005;171: 129-136

– Estudio SMILE• Rabe KF. Lancet 2006; 368: 744-753• Rabe KF. Chest 2006; 129: 246-256

SFC: salmeterol+ propionato fluticasona [Seretide]; FP: propionato fluticasona

Grupo 3

Grupos 1 y 2

Prednisolona oral +

SFC 50/500

SFC 50/500 or FP 500

VisitaSemana

1 2 3 4 5 6 7 8 9- 4 0 4 12 24 36 52 56

Fase I

Fase II

Valoración del control en 8 semanas

Valoración del control en 4 semanas

SFC 50/250 o FP 250

SFC 50/250 or FP 250

SFC 50/100or FP 100

SFC 50/500 o FP 500

Diseño del estudio GOALBateman et al. AJRCCM 2004;170: 836-844

Seretide Fase IIPF Fase II

44%

29%

50%

16%

28%

40%

20

80

60

40

0

(%) Pacientes con Control total PF Fase I Seretide Fase I

No CEI (G1) Dosis baja CEI (G2) Dosis moderada CEI (G3)

*

*

*

*= p<0,001

OR: 1,71 (1,30-2, 24) OR: 2, 07

(1,56-2, 76) OR: 2,90 (1,98-4,26)

41% Fluticasona/Salmeterol

28% Fluticasona

OR 2,03 (1,7-2,40)

Estudio GOAL: Control total en fases I y II

Tiempo hasta primera semana con Control total

Pacientes previamente tratados con pequeña dosis de CEI (S2)

0 4

0.2

0.8

1.0

0

0.6

0.4

8 36 40 44 48 5212 16 20 24 28 32

Probabilidad de control

Semana 45 Semana 21

SeretidePF

Estudio GOAL: Tiempo necesario para el control

total

Asma persistente moderado

• Pautas fijas crecientes– Estudio GOAL

• Bateman et al. AJRCCM 2004;170: 836-844

• Pautas flexibles o SMARTTM (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy)

O’Byrne et al. AJRCCM 2005;171: 129-136

– Estudio SMILE• Rabe KF. Lancet 2006; 368: 744-753• Rabe KF. Chest 2006; 129: 246-256

SMILE: reducción del tiempo hasta la primera exacerbación

Rabe KF. Lancet 2006; 368: 744-753

SMILE: mejoría de la función pulmonar

Rabe KF. Lancet 2006; 368: 744-753

SMILE: menos dosis diaria de ICS

Rabe KF. Chest 2006; 129: 246-256

Instrumentos de medida de control del paciente

asmáticoAsthma Control Test (ACT) http://www.asthmacontrol.com

Asthma Control Questionnaire (ACQ) http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm

Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) http://

www.ataqinstrument.com

• Asintomático: CONTROL TOTAL

• No síntomas diurnos• No despertares• No visitas a urgencias• No uso de medicación

de rescate: salbutamol 2-3/mes como preventivo previo al ejercicio

Asma moderado persistente

6 meses

• FEV1/FVC: 82%• FEV1: 3.16 (82%)• FVC: 3.85 (82%)• PBD negativo 6%

• FENO: 10 ppb

Asma moderado persistente

  CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO

NO CONTROLADO

Síntomas diarios Ninguno o menos de dos veces / semana

Mas de dos por semana

3 o más características de asma parcialmente controlado presentes en alguna semana

Limitación de actividades

No Alguno

Síntomas nocturnos (despertares)

No Alguno

Necesidad de medicación de rescate

Menos de dos veces / semana

Más de dos veces por semana

Función pulmonar Normal < 80% del teórico o de la mejor marca personal

Exacerbaciones No Una al año Una en cualquier semana *

Tratamiento según la gravedad del asma

Nivel control Actitud terapéutica

Controlada Mantener y buscar escalón más bajo posible

Parcialmente controlada

Mantener y valorar un posible aumento de escalón: Existencia de opciones más efectivas

Seguridad de los fármacos empleados

Satisfacción del paciente con el grado de control

Descontrolada Subir escalones hasta controlar

Controlado

Parcialmente controlado

No controlado

exacerbación

Grado de controlGrado de control

Mantener y buscar el escalón más bajo que controle

Considerar subir escalón para conseguir control

Subir escalón hasta conseguir control

Tratar como exacerbación

Plan de tratamientoPlan de tratamiento

TREATMENT STEPSREDUCIR AUMENTAR

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

RE

DU

CE

INC

RE

AS

E

Reducción de tratamiento

Retirada de beta-2 de larga duración y Mantenimiento con fluticasona 250 mcgr/12h + salbutamol a demanda

Combinación CI + formoterol a dosis mínima una sola vez al día + misma combinación a demanda

1

2

Reducción de tratamiento

Ajuste de tratamiento basado en control

•Plan de tratamiento escrito

1

2

Importante recordar