tratamiento del linfoma de hodgkin clásicotratamiento del linfoma de hodgkin clásico . dr. josep...
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Tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico
Dr. Josep Gumà i Padró Institut d’Oncologia de la Catalunya Sud Hospital Universitari de Sant Joan. Reus
VIII Curso GOTEL de Formación en Linfomas
Málaga, 17-18 de abril de 2015
Tratamiento del Linfoma de Hodgkin
• Por estadios
• Adaptado al riesgo
• Adaptado a las toxicidades agudas y tardías.
Tres grupos de pacientes con LH
• Estadios I-II de pronóstico favorable
• Estadios I-II de pronóstico desfavorable
• Estadios III-IV
Tres grupos de pacientes con LH
• Estadios I-II de pronóstico favorable
• Estadios I-II de pronóstico desfavorable
• Estadios III-IV
Linfoma de Hodgkin:
Tratamiento de los estadios I-II de
pronóstico favorable
Hodgkin I-II: Pronóstico favorable
EORTC • No bulky • (VSG < 50 + A) ó
(VSG < 30 + B) • 1-3 regiones afectas • Edad < 50
GHSG • No bulky • (VSG < 50 + A) ó
(VSG < 30 + B) • 1-2 regiones afectas • No enfermedad E
Índice de curaciones ≥ 95%
Estadios I-II de pronóstico favorable: “state of the ART”
• Terapia combinada: “poca QT + poca RT” – Pocos ciclos de QT – Campos de RT pequeños – Dosis bajas de RT
• Quimioterapia exclusiva
Hodgkin: tasas de incidencia por edad
0
1
2
3
4
5
60-
4
5-9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85+
Edat
Taxa
Homes+Dones
Fuente: Registro de Cáncer de Tarragona
Esterilidad Segundas neoplasias Cardiopatía
• MOPP • MOPP-ABVD • MOPP/ABV • BEACOPP • Stanford V • ABVD
• MOPP • MOPP-ABVD • MOPP/ABV • BEACOPP • Stanford V • ABVD
Tratamiento inicial Toxicidad aguda 1ª línea No recidiva recidiva Curado Segunda línea (+/-QAD) Curado Tox. tardía 1ª línea Tox. Tardía 1ª+ 2ª línea
QR-RT vs QT exclusiva
Ventajas Inconvenientes
QT+RT ↓ recaídas ↑ toxicidad tardía
QT exclusiva
↑ recaídas (moderado; rescatable)
↓ toxicidad tardía
OS =
Hodgkin I-II de pronóstico favorable: Principales estudios fase III
H8-F: EORTC/GELA (Fermé C; NEJM 2007) MOPP/ABV x 3 + IF 36-40Gy STNI 36 Gy
HD10: GHSG (Engert A; NEJM 2010) ABVD x 4 + IF 30 Gy ABVD x 4 + IF 20 Gy ABVD x 2 + IF 30 Gy ABVD x 2 + IF 20 Gy
HD.6 (fav): NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012) ABVD x 4-6 STNI
H8-F: EORTC/GELA (Fermé C; NEJM 2007)
EFS 10a OS 10a STNI 68% 92% EORTC/GELA p<0,001 p=0,001
H8F (n=542) MOPP/ABVx3 + 93% 97% RT-IF (36Gy)
I,II favorables EORTC (1993-99)
H8-F: EORTC/GELA (Fermé C; NEJM 2007)
H8-F: EORTC/GELA (Fermé C; NEJM 2007)
HD10: GHSG (Engert A; NEJM 2010)
FFTF 8 a OS 8 a (%) (%) IF 30 Gy 87,2 94,4 ABVD x 4 IF 20 Gy 89,9 94,7
IF 30 Gy 85,5 93,6 ABVD X 2 IF 20 Gy 85,9 95,1
I-II favorables GHSG (1998-2003)
GHSG HD10 (n=1190)
NS NS
HD10: GHSG (Engert A; NEJM 2010)
FFTF 8 a OS 8 a (%) (%) IF 30 Gy 87,2 94,4 ABVD x 4 IF 20 Gy 89,9 94,7
IF 30 Gy 85,5 93,6 ABVD X 2 IF 20 Gy 85,9 95,1
I-II favorables GHSG (1998-2003)
GHSG HD10 (n=1190)
NS NS
Engert A; NEJM 2010
ABVD x 2 + RT-IF 20 Gy es tan efectivo como las otras combinaciones. 55 Segundas neoplasias (4,6%): -Tumores sólidos 38 - LNH 15 - LMA 2 Causas de muerte: - Segunda neoplasia: 11 - Cardiovascular: 9 - Toxicidad aguda: 7 - Toxicidad trat. rescate: 5 - Hodgkin: 10
Resultados a 8 años
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012)
n=405 IA-IIA ; no Bulky (1994-2002)
ABVD x 4-6 Favorables (n:123) STNI (35Gy) ABVD x 4-6 Desfavorables (n:276) STNI (35Gy) + ABVD x 2
“Desfavorable”: >40a / VSG>50 / >3 loc. / CM-DL
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012)
n=405 IA-IIA ; no Bulky (1994-2002)
ABVD x 4-6 Favorables (n:123) STNI (35Gy) ABVD x 4-6 Desfavorables (n:276) STNI (35Gy) + ABVD x 2
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012)
Favorables FFDP 12 años (%)
EFS 12 años (%)
OS 12 años (%)
ABVD x 4-6 STNI (35 Gy)
89 87
89 86
98 98 NS NS NS
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012)
(12 años de seguimiento)
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012)
(12 años de seguimiento)
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012)
Segundas neoplasias y cardiopatía (12 años)
ABVD RT+/-ABVD Segundas neoplasias 10 23
Cardiopatía 16 26
N=95 (1990-2002) Hodgkin I,II (bulky 16%; B 20%) EORTC:
Favorable 52% Desfavorable 48%
Tratamiento: ABVD x 6 (+/- G-CSF) RT 36-45 Gy sobre bulky mediastínico
Rueda A; Ann Oncol 2004
Hodgkin I-II con ABVD x 6 (Rueda A; Ann Oncol 2004)
Respuestas: – RC + RCi: 94% – RP 6% todos RC con RT
PFS (7a) OS (7a) Todos (n=95) 84% 96% Favorable EORTC (n=49) 88% 100% Desfavorable EORTC (n=46) 82% 93%
Hodgkin I-II con ABVD x 6 (Rueda A; Ann Oncol 2004)
Pacientes sin Bulky ni síntomas B (n=65)
Hodgkin I-II con ABVD x 6 (Rueda A; Ann Oncol 2004)
• Toxicidad aguda: • Neutropenia febril: 3 casos • Neumonitis aguda: 2 casos
• Toxicidad tardía: • No tumores sólidos • LMA: 1 caso (post QAD) • No cardiotoxicidad (FEVI) • No toxicidad pulmonar (DLCO)
Resultados de las “mejores ramas de tratamiento”
en Hodgkin I-II favorable
Seguimiento (años) OS
H8-F MOPP/ABV x 3 + IF 36 Gy 7,7 97% (10 años)
HD10 ABVD x 2 +IF20Gy 7,5 95% (8 años)
HD.6 ABVD x 4-6 11,3 98% (12 años)
Rueda et al. ABVD x 6 6,5 100% (7 años)
Hodgkin I-II favorable: Conclusiones
• ABVD exclusiva x 4-6 ciclos es un esquema tan efectivo como el tratamiento combinado con ABVDx2+IF20Gy, y probablemente con menos efectos secundarios a largo plazo en forma de segundas neoplasias y cardiopatía.
• El esquema MOPP/ABV y la STNI deben evitarse por la
mayor probabilidad de efectos secundarios tardíos.
• Campos mas reducidos de RT podrían asociarse a menor toxicidad a largo plazo, pero falta seguimiento para poder afirmarlo (involved field involved site involved node).
Ejemplos de tratamiento “personalizado” en LH I-II favorable
• Afectación supraclavicular y mediastínica no “bulky”:
– Mujer de 20 años ABVD x 6 y evitar RT (elevado
riesgo de cáncer de mama secundario).
– Varón de 45 años fumador importante ABVD x 6 y evitar RT (elevado riesgo de cáncer de pulmón secundario).
– Varón de 70 años sin antecedentes de interés ABVD x 2 + RT-IF 20Gy
Linfoma de Hodgkin:
Tratamiento de los estadios I-II de
pronóstico desfavorable
Hodgkin I-II: Pronóstico desfavorable
EORTC • Bulky • (VSG > 50 + A) ó
(VSG > 30 + B) • ≥ 4 regiones afectas • Edad > 50
GHSG • Bulky • (VSG > 50 + A) ó
(VSG > 30 + B) • ≥ 3 regiones afectas • Enfermedad E
Tratamiento del LH limitado desfavorable: Consideraciones
• Algunos estudios agrupan estadios limitados de buen y de mal pronóstico.
• Algunos estudios agrupan estadios limitados de mal pronóstico con estadios avanzados.
• La clasificación pronóstica varía entre los diversos estudios.
• Consideración especial de la masa bulky (RT)
Hodgkin I-II: Pronóstico desfavorable Principales estudios fase III
H8-U: EORTC/GELA (Fermé C; NEJM 2007) MOPP/ABV x 6 +IF 36-40Gy MOPP/ABV x 4 +IF 36-40Gy MOPP/ABV x 4 +STNI 36-40Gy H9-U: EORTC/GELA (Noordij EM; ASCO 2005) ABVD x 6 + IF 30 Gy ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 4 + IF 30 Gy HD11: GHSG (Eich HT; JCO 2010) ABVD x 4 + IF 20 Gy ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 4 + IF 20 Gy BEACOPP x 4 + IF 30 Gy HD14: GHSG (von Tresckow B; JCO 2012) ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 2 ABVD x 2 + IF 30 Gy
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012) (* NO BULKY) ABVD x 4-6 ABVD x 2 + STNI
E2496
Hodgkin I-II: Pronóstico desfavorable Principales estudios fase III
H8-U: EORTC/GELA (Fermé C; NEJM 2007) MOPP/ABV x 6 +IF 36-40Gy MOPP/ABV x 4 +IF 36-40Gy MOPP/ABV x 4 +STNI 36-40Gy H9-U: EORTC/GELA (Noordij EM; ASCO 2005) ABVD x 6 + IF 30 Gy ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 4 + IF 30 Gy HD11: GHSG (Eich HT; JCO 2010)
ABVD x 4 + IF 20 Gy < ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 4 + IF 20 Gy BEACOPP x 4 + IF 30 Gy HD14: GHSG (von Tresckow B; JCO 2012) ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 2 ABVD x 2 + IF 30 Gy
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012) (* NO BULKY) ABVD x 4-6 ABVD x 2 + STNI
=
=
=
=
(OS:84-88% 10 años)
(OS:93-96% 4 años)
(OS:94,5% 5 años)
(OS:97% 5 años)
Hodgkin I-II: Pronóstico desfavorable Principales estudios fase III
H8-U: EORTC/GELA (Fermé C; NEJM 2007) MOPP/ABV x 6 +IF 36-40Gy MOPP/ABV x 4 +IF 36-40Gy MOPP/ABV x 4 +STNI 36-40Gy H9-U: EORTC/GELA (Noordij EM; ASCO 2005) ABVD x 6 + IF 30 Gy ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 4 + IF 30 Gy HD11: GHSG (Eich HT; JCO 2010)
ABVD x 4 + IF 20 Gy < ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 4 + IF 20 Gy BEACOPP x 4 + IF 30 Gy HD14: GHSG (von Tresckow B; JCO 2012) ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 2 ABVD x 2 + IF 30 Gy
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012) (* NO BULKY) ABVD x 4-6 ABVD x 2 + STNI
=
=
=
=
(OS:84-88% 10 años)
(OS:93-96% 4 años)
(OS:94,5% 5 años)
(OS:97% 5 años)
Hodgkin I-II: Pronóstico desfavorable Principales estudios fase III
H8-U: EORTC/GELA (Fermé C; NEJM 2007) MOPP/ABV x 6 +IF 36-40Gy MOPP/ABV x 4 +IF 36-40Gy MOPP/ABV x 4 +STNI 36-40Gy H9-U: EORTC/GELA (Noordij EM; ASCO 2005) ABVD x 6 + IF 30 Gy ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 4 + IF 30 Gy HD11: GHSG (Eich HT; JCO 2010)
ABVD x 4 + IF 20 Gy < ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 4 + IF 20 Gy BEACOPP x 4 + IF 30 Gy HD14: GHSG (von Tresckow B; JCO 2012) ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 2 ABVD x 2 + IF 30 Gy
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012) (* NO BULKY) ABVD x 4-6 ABVD x 2 + STNI
=
=
=
=
ABVD x 4 + IF 30 Gy
(OS:84-88% 10 años)
(OS:93-96% 4 años)
(OS:94,5% 5 años)
(OS:97% 5 años)
Dos escenarios en el tratamiento del LH l-II desfavorable
• Bulky: – Imprescindible RT-IF 30-36 Gy (sobre masa bulky) – ABVD x 4; no superado por:
• ABVD x 6 • BEACOPP x 4 • BEACOPP x 2 ABVD x 2 Si RT-IF sobre TODAS las áreas previamente afectas
• No Bulky: Controversia:
– QT exclusiva vs – ABVD x 4 + IF 30Gy
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012)
Desfavorables FFDP 12 años (%)
EFS 12 años (%)
OS 12 años (%)
ABVD x 4-6 STNI + ABVD X 2
86 94
83 78
92 81
P=0,04 NS P=0,006
IA-IIA ; no Bulky
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012)
FFDP
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012)
OS
Hodgkin I-II: Pronóstico desfavorable Principales estudios fase III
H8-U: EORTC/GELA (Fermé C; NEJM 2007) MOPP/ABV x 6 +IF 36-40Gy MOPP/ABV x 4 +IF 36-40Gy MOPP/ABV x 4 +STNI 36-40Gy H9-U: EORTC/GELA (Noordij EM; ASCO 2005) ABVD x 6 + IF 30 Gy ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 4 + IF 30 Gy HD11: GHSG (Eich HT; JCO 2010)
ABVD x 4 + IF 20 Gy < ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 4 + IF 20 Gy BEACOPP x 4 + IF 30 Gy HD14: GHSG (von Tresckow B; JCO 2012) ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 2 ABVD x 2 + IF 30 Gy
HD.6: NCIC/ECOG (Meyer RM; NEJM 2012) (* NO BULKY)
ABVD x 4-6 > ABVD x 2 + STNI
=
=
=
=
ABVD x 4 + IF 30 Gy
(OS:84-88% 10 años)
(OS:93-96% 4 años)
(OS:94,5% 5 años)
(OS:97% 5 años)
(OS:92% 12 años)
Hodgkin I-II con ABVD x 6 (Rueda A; Ann Oncol 2004)
• Tratamiento: – ABVD x 6 (+/- G-CSF) – RT 36-45 Gy sobre bulky mediastínico
PFS (7a) OS (7a) Todos (n=95) 84% 96% Favorable EORTC (n=49) 88% 100% Desfavorable EORTC (n=46) 82% 93%
Hodgkin I-II desfavorable: Conclusiones
• Pacientes con masa bulky: – El tratamiento estándar puede ser ABVD x 4 seguido
de RT-IF 30Gy sobre todas las áreas afectas. (H9-U / HD11 / HD14)
– ABVD x 6 + RT-IF exclusivamente sobre bulky es una opción interesante y probablemente menos tóxica a largo plazo. (Rueda A, et al)
• Pacientes sin masa bulky:
– Pueden tratarse exclusivamente con ABVD x 4-6 ciclos para evitar las toxicidades tardías de la RT. (HD.6 / Rueda A, et al)
Linfoma de Hodgkin:
Tratamiento de los estadios avanzados
(III-IV)
Comparaciones entre MOPP, ABVD, y variantes
MOPP ABVD Alternante Híbrido
Bonadonna 75 x x Santoro 87 x x Bonadonna 86 x X Somers 94 x x Canellos 92 x x x Viviani 96 x x Connors 97 x x Glick 98 x x Duggan 03 x x
secuencial
Hodgkin avanzado: Resultados con los tratamientos clásicos
• ABVD FFS 5a: 65-70% • MOPP-ABVD +/- RT OS 5a: 75-85% • MOPP/ABV
ABVD menor toxicidad aguda i crónica
Standard: ABVD
Standard: ABVD
Hay algo más efectivo que ABVD?
• QT más intensivas? • Stanford V • BEACOPP (GHSG)
• Nuevos fármacos dirigidos a dianas
moleculares? • Brentuximab vedotin • Nivolumumab
Stanford V
Horning SJ, et al. RT 36 Gy
2 semanas
≥ 5 cm Bazo macrosc.
Resultados fase II Standford V
n = 162 Estadios III-IV I-II bulky Mediana de dad: 28 a
SG: 96% 5a SLP: 89% 5a
No muertes tóxicas No leucemias 42 embarazos Horning, S. J. et al. J Clin Oncol; 20:630-637 2002
Hodgkin avanzado Estudios fase III: Stanford V vs ABVD
ISRCTN 64141244: UK (I-II desf, III, IV) (Hoskin PJ; JCO 2009) ABVD x 6-8 (IF 34-36 Gy si >5 cm) Stanford V (IF 34-36 Gy si >5 cm) HD9601: Italia (IIB, III, IV) (Chisesi T; JCO 2011) ABVD x 6 (IF 36-42 Gy si >6 cm; máx 2 loc.) MOPP/EBV/CAD (MEC) x 6 (IF 36-42 Gy si >6 cm; máx 2 loc.) Stanford V (modif.:↓RT) (IF 36-42 Gy si >6 cm; máx 2 loc.)
E2496: USA/Canadá (II-bulky, III, IV) (Gordon L; JCO 2012) ABVD x 6-8 (IF 30 Gy bulky > 10 cm) Stanford V (IF 30-36 Gy si >5 cm)
Progression-free survival (5 years)
Peter J. Hoskin et al. JCO 2009;27:5390-5396
©2009 by American Society of Clinical Oncology
Overall survival (5 years)
Peter J. Hoskin et al. JCO 2009;27:5390-5396
©2009 by American Society of Clinical Oncology
StV 92% ABVD 90%
Failure-Free Survival (10 years)
Teodoro Chisesi et al. JCO 2011
ABVD 75% MEC 74% StV 49%
P=0,001
Overall survival (10 years)
Teodoro Chisesi et al. JCO 2011
ABVD 87% MEC 80% StV 78%
P=0,4
Leo I. Gordon et al. JCO 2013;31:684-691
©2013 by American Society of Clinical Oncology
Failure Free Survival (5y) Overall Survival (5y)
ABVD 74% StV 74%
ABVD 88% StV 88%
Stanford V no es mejor que ABVD
BEACOPP (GHSG) mg/m2 días (ciclos cada 3 sem.)
Bleomicina 10 8 Etopósido 100 (200) 1-3 Doxorubicina 25 (35) 1 Ciclofosfamida 650 (1250) 1 Vincristina 1,4 8 Procarbazina 100 (vo) 1-7 Prednisona 40 (vo) 1-14
G-CSF RT: 30 Gy si ≥ 5 cm 40 Gy si enfermedad residual BEACOPP esc
Hodgkin avanzado Estudios fase III: BEACOPP vs ABVD
HD9: GHSG (IIB, III, IV) (Engert A; JCO 2009) COPP-ABVD x 8 (IF 30 Gy si >5 cm) BEACOPP x 8 (IF 30 Gy si >5 cm) BEACOPPesc x 8 (IF 30 Gy si >5 cm) HD2000: Italia (IIB, III, IV) (Federico M; JCO 2009) ABVD x 6 (IF 30-36 Gy bulky) BEACOPPesc x 4 BEACOPP x 2 (IF 30-36 Gy bulky) COPPEBVCAD (CEC) x 6 (IF 30-36 Gy bulky) GDM-HD: Italia (II-B, III, IV) (Viviani S; NEJM 2011) ABVD x 6-8 (IF 25,2 Gy bulky) BEACOPPesc x 4 BEACOPP x 4 (IF 25,2 Gy bulky)
HD9: GHSG (Engert A; JCO 2009)
FFTF 10a OS 10 a COPP-ABVD x 8 64 % 75 % BEACOPP x 8 70 % 80 % BEACOPPesc x 8 82 % 86 %
P<0,0001
P=0,0005
FFTF OS
HD9: GHSG (Engert A; JCO 2009)
Andreas Engert et al. JCO 2009;27:4548-4554
©2009 by American Society of Clinical Oncology
Segundas neoplasias
LMA / SMD
BEACOPPesc
BEACOPP
COPP-ABVD
Massimo Federico et al. JCO 2009;27:805-811
Supervivència global
ABVD vs BEACOPP Viviani S; NEJM 2011
The Cochrane Library 2011
Hodgkin avanzado Estudios fase III con BEACOPP
HD9: GHSG (IIB, III, IV) (Engert A; JCO 2009) COPP-ABVD x 8 (IF 30 Gy si >5 cm) BEACOPP x 8 (IF 30 Gy si >5 cm) BEACOPPesc x 8 (IF 30 Gy si >5 cm) HD2000: Italia (IIB, III, IV) (Federico M; JCO 2009) ABVD x 6 (IF 30-36 Gy bulky) BEACOPPesc x 4 BEACOPP x 2 (IF 30-36 Gy bulky) COPPEBVCAD (CEC) x 6 (IF 30-36 Gy bulky) GDM-HD: Italia (II-B, III, IV) (Viviani S; NEJM 2011) ABVD x 6-8 (IF 25,2 Gy bulky) BEACOPPesc x 4 BEACOPP x 4 (IF 25,2 Gy bulky)
Hodgkin avanzado Estudios fase III con BEACOPP
HD9: GHSG (IIB, III, IV) (Engert A; JCO 2009) COPP-ABVD x 8 (IF 30 Gy si >5 cm) BEACOPP x 8 (IF 30 Gy si >5 cm) BEACOPPesc x 8 (IF 30 Gy si >5 cm) HD2000: Italia (IIB, III, IV) (Federico M; JCO 2009) ABVD x 6 (IF 30-36 Gy bulky) BEACOPPesc x 4 BEACOPP x 2 (IF 30-36 Gy bulky) COPPEBVCAD (CEC) x 6 (IF 30-36 Gy bulky) GDM-HD: Italia (II-B, III, IV) (Viviani S; NEJM 2011) ABVD x 6-8 (IF 25,2 Gy bulky) BEACOPPesc x 4 BEACOPP x 4 (IF 25,2 Gy bulky) HD14: GHSG (I-II desf) (von Tresckow B; JCO 2012) ABVD x 4 + IF 30 Gy BEACOPP x 2 ABVD x 2 + IF 30 Gy
Supervivencia libre de progresión (BEACOPP vs ABVD)
P=0,00001
The Cochrane Library 2011
Supervivencia global (BEACOPP vs ABVD)
P=0,16
The Cochrane Library 2011
Toxicidades grado 3-4: BEACOPP vs ABVD
BEACOPPesc ABVD
Leucopenia 98% 22% Trombocitopenia 70% 5% Anemia 66% 5% Infección 22% 2% Nausea 20% 13% Alopecia 79% 31%
BEACOPP: 21% de muertes tóxicas en pacientes de 66-75 años 2,5% de leucemias a 5 años 6,8% de segundas neoplasias a 10 años 50-100% esterilidad (♀ / ♂)
Diehl V; NEJM 2003 Engel C; Ann Oncol 2000 Ballova V; Ann Oncol 2000
Tratamiento del LH avanzado: Conclusiones
• ABVD es el esquema de QT más utilizado por su efectividad y baja toxicidad a corto y a largo plazo.
• Stanford V no es superior a ABVD y la RT forma parte ineludible del tratamiento (pendientes de toxicidades a largo plazo).
• BEACOPP(esc) consigue menos recidivas que
ABVD pero la misma supervivencia global. Elevada toxicidad a corto y a largo plazo.
Standard: ABVD
Nuevos fármacos dirigidos a dianas moleculares
• Brentuximab Vedotin: Ac. monoclonal anti-CD30 conjugado con monometil auristatina E (antimicrotúbulo)
• Nivolumumab: Ac. monoclonal anti-PD-1
Brentuximab Vedotin
• 102 pacientes con LH en recaída postrasplante • Dosis: 1,8 mg ev cada 3 semanas • Respuestas globales 75% (RC: 35%)
Younes A; J Clin Oncol 2012
Brentuximab Vedotin
• Estudio fase III en primera línea en marcha:
ABVD vs AVD+brentuximab
Younes A; J Clin Oncol 2012
Nivolumumab: Ac. monoclonal anti PD-1
• PD-1 (programmed death 1) • Nivolumumab inhibe la evasión inmune del tumor. • 23 pacientes la mayoría resistentes a trasplante y a
brentuximab. • Respuestas globales 87% (RC 17%; SD: 13%)
Ansell SM; NEJM 2015
Conclusiones (I) • El LH es una enfermedad altamente curable y en su
tratamiento deben ser tenidos muy en cuenta los efectos secundarios, especialmente a largo plazo.
• Todos los pacientes con LH en todos sus estadios pueden ser tratados con quimioterapia ABVD exclusiva (entre 4 y 8 ciclos según estadio y velocidad de respuesta).
• Excepción: masa bulky asociar RT-IF 30-36 Gy.
• Aproximadamente el 50% de los pacientes que recidivan a ABVD pueden curarse con quimioterapia convencional +/- QAD.
Conclusiones (II) • Los esquemas con alquilantes y radioterapia
deben evitarse en primera línea de tratamiento, especialmente en pacientes jóvenes.
• Probablemente, como en muchas otras neoplasias, la quimioterapia ha llegado al límite de su beneficio, y el futuro está en su combinación con nuevos fármacos dirigidos a dianas moleculares.
Muchas gracias!