Escuela Superior Politécnica de

Chimborazo

Facultad de Salud Pública

Escuela de Medicina

Medicina Interna II

Realizado

por:

• Luis Arrobo

• Juliana

Carrasco • Karina Haro

Fecha: 15 de Octubre del 2012 Riobamba- Ecuador

Profesor: Dr. Carlos Valverde

Endocrinología

CONTENIDO:

1. Componentes de la evaluación integral de la diabetes

2. Objetivos de la Glucemia en el paciente diabético

3. Control Glucémico

4. Enfoques generales para el tratamiento y farmacología

1. Componentes de la

evaluación integral de

la diabetes.

Historial Médico

• Edad y las características de inicio de la diabetes.

• Los patrones de alimentación, de actividad física, estado

nutricional.

• Revisión de los tratamientos previos ,adherencia y respuesta a la

terapia (A1C)

• Educación sobre la enfermedad

• Resultados de la monitorización de la glucosa y frecuencia de

cetoacidosis diabética, e hipoglucemias tanto su causa y la

gravedad.

• Historia de complicaciones relacionadas con la diabetes

• Microvascular: Retinopatía, nefropatía, neuropatía

• Macrovascular: Hipertensión arterial, enfermedad

cerebrovascular.

2.Objetivos de

la Glucemia

A1C Recomendaciones

• <7% • Objetivo ideal en adulto no embarazado.

• <6,5

%.

• Corta duración de la diabetes

• Expectativa de vida larga

• Sin riesgo cardiocirculatorio

• <8% • Larga duración de la diabetes

• Limitada expectativa de vida

• Hipoglicemia severa

• Complicaciones cardiocirculatorias

Objetivos de la glucemia en adultos.

• A1C

• Pre-prandial

• Post-prandial

Objetivos de control glucémico

para las mujeres con DMG

• Pre-prandial: ≤ 95 mg / dl

• 1-h Post-prandial:

≤ 140 mg /dl

• 2-h Post- prandial: ≤ 120 mg /dL

A1C <6,0%

Pre-prandial 60-99 mg /dL

Post-prandial 100-129 mg /dl

Mujeres con Diabetes tipo 1 y Diabetes tipo 2 en estado

gestacional

2. El Control

Glucémico

El Control Glucémico

b. A1C

a.- Automonitoreo de Glucosa en sangre

(AMG)

• 3 O MÁS veces al día para pacientes que usan inyecciones múltiples de

insulina.

• Pacientes que utilizan menos inyecciones de insulina, y las terapias no

insulinas, o MNT, AMG sólo puede ser útil como una guía para el manejo.

• Para evaluar los objetivos de glucosa postprandial, AMG postprandial

puede ser apropiado.

• Vigilancia continua de la glucosa (VCG) en relación con los regímenes

intensivos de insulina puede ser una herramienta útil para reducir la A1C en

adultos seleccionados (edad ≥ 25 años) con diabetes tipo 1 asintomática y

/ o frecuencia de los episodios hipoglucémicos.

• VCG puede ser una herramienta complementaria a AMG en aquellos con

hipoglucemia asintomática.

Recomendaciones:

a.- Automonitoreo de Glucosa en sangre (AMG)

a.- Automonitoreo de Glucosa en sangre (AMG)

b. A1C

• A1C por lo menos 2 veces al año en pacientes que

están cumpliendo los objetivos del tratamiento

• A1C trimestral en pacientes cuya terapia ha

cambiado o que no están cumpliendo con los

objetivos glucémicos.

Recomendaciones:

CORRELACION ENTRE A1C Y GLUCOSA EN PLASMA

3. Enfoques generales para el

tratamiento y

Farmacológica

TRATAMIENTO NO

FARMACOLÓGICO

TERAPIA NUTRICIONAL MEDICA

(MNT)

Todas las personas

con sobrepeso u obesidad.

Dietas bajas en

carbohidratos y baja en

grasa beneficiosas

a corto plazo.

Personas con riesgo

de DM2 limitar el

consumo de bebidas

endulzadas con azúcar.

Ingesta de grasas

saturadas debe ser

<7% de las calorías totales.

Limitar el consumo de

bebidas alcohólicas.

LA ACTIVIDAD FÍSICA

Las personas con diabetes deben realizar al menos 150 min / semana de actividad

aeróbica de intensidad moderada , repartidas en al menos 3 días a la semana.

En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben

realizar entrenamiento de resistencia por lo menos dos veces por semana.

Pacientes de alto riesgo deben comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar la intensidad y la

duración lentamente.

La terapia para la diabetes tipo 1.

1 • 3-4 inyecciones diarias de insulina basal y prandial

2

•Que coincida la insulina prandial con la ingesta de carbohidratos, antes de las comidas, glucosa en la sangre, y la actividad prevista

3

• Para pacientes (sobre todo si la hipoglucemia es un problema), el uso de análogos de insulina.

Terapia Intensiva de Insulina

Recomendaciones:

Terapia

Diabetes

Tipo 2

LAS INCRETINAS EN LA FISIOPATOLOGÍA

DE LA DIABETES

Fármacos

Hipoglucemiantes

Orales

FÁRMACO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Biguanidas

a.- No suben de peso b.- No causan hipoglicemias c.- Reducción

cardiovascular y

eventos de mortalidad.

• Efectos

gastrointestinales(nausea, vomito, dolor abdominal)

• Disminución de la función renal

• Embarazo y lactancia

FÁRMACO VENTAJAS

DESVENTAJAS

Sulfonilureas

a.- Generalmente bien tolerados. b.- Reducción

cardiovascular y eventos de mortalidad.

Hipoglicemias.

Aumento de peso.

De baja durabilidad.

Embarazo y Lactancia.

FÁRMACO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Metiglinidas

a.-Efectos

acentuados

alrededor de la

ingestión de comida.

• Hipoglicemias. • Aumento de peso.

FÁRMACO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Tiazolidinedionas (Pioglitazona)

a.-No hipoglicemias. b.- HDL colesterol ↑ c.- Los triglicéridos ↓

• El aumento de peso • Edema

• Las fracturas de huesos

• LDL colesterol ↑ • El aumento de peso

Rosiglitazona

a.-No hipoglicemias

• Aumento episodios cardiovasculares

• Está contraindicado en

pacientes con cardiopatías

FÁRMACO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Inhibidores

de la alfa-

glucosidasa

a.-Medicamento no sistémico. b.-Glucosa postprandial ↓

• Efectos secundarios gastrointestinales

(Flatulencia, diarrea.)

FÁRMACO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Agonistas de los

receptores GLP-1

a.- Reducción de

peso

• Efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea.)

• Hiperplasia de

células C/ medular

tumores de tiroides

en animales (liraglutida)

b.- Potencial para

la mejoría de las células - b/función

FÁRMACO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Inhibidores

DPP-4

a.- No causan hipoglicemias

• Informes ocasionales

de urticaria / angioedema.

• Se han observado

casos de pancreatitis.

La terapia para la diabetes tipo 2.

Iniciar con metformina junto con el estilo de vida, a menos que la metformina está contraindicada.

Recién diagnosticados DM2 marcadamente sintomáticos y /o elevado A1c, considerar terapia con insulina, con o sin agentes adicionales, desde el principio.

Si la monoterapia no insulinodependiente en la dosis máxima tolerada no alcanza a mantener la meta de A1C más de 3-6 meses, añadir un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1, o insulina.

Recomendaciones:

INSULINA BASAL

Acción intermedia Acción

Prolongada NPH

Glargina

Detemir

Terapia Combinadas

Estrategias secuenciales de

insulina en la diabetes tipo 2

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 12:00 8:00

Time

Glargina

Lispro Lispro Lispro

Aspart Aspart Aspart

Pla

sma

in

sulin

10 U 10 U 10 U

31 U

OTRAS CONSIDERACIONES ED

AD

• 65- 70 años COMORBILIDAD

•Mayor esperanza de vida = Objetivos más estrictos

PESO

•Obesidad 80%

•Metformina

•TZD

•Cirugía Bariátrica

SEX

O/

ETN

IA

•Afroamericanos, asiaticos, latinos, nativos americanos, isleños del pacífico

•MUJER (TZD- Riesgo óseo)