Tratamiento farmacológico del dolor

Br. Ayudante Maite InthamoussuDepartamento de Farmacología y Terapéutica

EUTM 2019

▶ Perfil farmacológico de AINEs, opiáceos y corticoides.

Objetivos

▶ Amplia utilización (práctica clínica y automedicación).▶ Reacciones adversas (sobretodo a nivel GI).▶ Aumento de riesgo CV.

Importancia

Dolor▶ “Sensación o experiencia desagradable, sensorial y

emocional, asociada a lesión tisular, real o potencial.” Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.

▶ Causa más frecuente de consulta médica.▶ Componente de prácticamente cualquier proceso patológico

clínico.

Extraido de: Goodman and Gilman´s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.

Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

▶ Grupo compuesto por fármacos de diferente estructura química pero que comparten el mismo mecanismo de acción, efectos farmacológicos y adversos.

Definición

▶ Inhibición reversible (excepto AAS) de ciclooxigenasas (COXs).▶ COX1: mayoría de los tejidos, mucosa gástrica y plaquetas.▶ COX2: inducida en tejidos como el endotelio vascular o las articulaciones

durante la inflamación.

Mecanismo de acción

Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

Analgésicos:▶ Mediadores inflamatorios (PGE2 y PGI2, bradicinina, H+,

5HT, ATP, etc) liberados por células no neuronales durante la injuria aumenta la sensibilidad de nociceptores y potencian la percepción dolorosa.

▶ COX-1 y COX-2 promueven la formación de prostanoides.▶ Techo analgésico inferior a los opioides.

Antiinflamatorios:▶ Aumento de la síntesis de prostanoides (PGE2 y

prostaciclina) en sitio de inflamación, producto de la inducción de COX-2.

Efectos farmacológicos

Antipiréticos:▶ Inducción de COX-2 y formación de PGE2. PGE2 actúa a

nivel hipotalámico y promueve el aumento de la generación de calor y la disminución de su pérdida.

Antiagregante plaquetaria:▶ No compartida en la misma medida por todos los AINEs.▶ Producto de inhibición de COX-1.▶ AAS inhibidor irreversible de COX.

Uricosúrica:▶ Por inhibición del transporte de ácido úrico desde la luz del túbulo renal

hasta el espacio intersticial.▶ Apreciable con algunos AINEs (ej dosis elevadas de salicilato).

En sentido estricto no, carece de actividad antiinflamatoria.

Pero…Posee eficacia antipirética y analgésica comparable al AAS,

siendo menos eficaz en dolores de origen inflamatorio.

Paracetamol: ¿AINE?

Clasificación

A: ▶ Buena y rápida vía oral. ▶ Eliminación presistémica (ej. diclofenac).

D: ▶ Alta UPP. ▶ Mayoría se distribuye ampliamente por los tejidos y penetran líquido sinovial

alcanzando concentraciones en el rango de la mitad de las plasmáticas (ej. ibuprofeno, naproxeno).

M: ▶ Paracetamol: ¡¡CUIDADO!!

E: ▶ Mayoría renal. ▶ t1/2 varía dependiendo del AINE.

Características farmacocinéticas

Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

▶ Gastrointestinales (40%):◦ Dispepsia◦ Dolor abdominal◦ Anorexia◦ Diarrea◦ ÚLCERAS◦ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

▶ CV:◦ Aumento del riesgo CV◦ IAM◦ IC◦ FA

Efectos adversos

COX-1

COX-2

+ frecuentes

▶ Renovasculares:◦ Retención hidrosalina.◦ Nefropatía analgésica.

▶ Reacciones de hipersensibilidad (1-2%): ◦ Rinitis alérgica.◦ Urticaria generalizada.◦ Asma bronquial.◦ Edema laríngeo.

▶ Hepatotoxicidad:◦ Intoxicación con paracetamol.◦ Diclofenac (a dosis terapéuticas).

COX-2 COX-1

Extraido de: Goodman and Gilman´s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.

Opiáceos

▶ Grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides.

▶ Causan analgesia de gran intensidad (principalmente sobre SNC).

▶ Principal representante: morfina. Alcaloide pentaciclicoexistente en el opio, jugo extraído de la planta adormidera (Papaver somniferum)

Propiedades generales

Mecanismo de acción

Extraido de: Goodman and Gilman´s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.

Receptores de opioides:

Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

▶ Agonistas puros: muy preferentes y en ocasiones selectivos sobre receptores μ, máxima actividad intrínseca. Ej.: morfina, heroína, oxicodona, metadona, fentanilo.

▶ Agonistas-antagonistas mixtos: actúan más sobre un tipo de receptor opioide, concretamente el μ y κ. Sobre κ se comportan como agonistas mientras que sobre μ lo hacen como agonistas parciales o incluso antagonistas. Ej.: nalorfina.

▶ Agonistas parciales: actúan selectivamente sobre μ pero con actividad intrínseca inferior a la de los agonistas puros. Ej.: buprenorfina.

▶ Antagonistas puros: afinidad por los 3 tipos de receptores opioides, pero carecen de actividad intrínseca. Ej.: naloxona.

Clasificación

Según su efecto analgésico...▶ Opioides menores: codeína, tramadol.▶ Opioides mayores: morfina, meperidina, fentanil.

▶ Es el fármaco prototipo y el más utilizado para fines terapéuticos.

▶ Activa con gran afinidad y potencia a los receptores μ.

MORFINA

▶ Analgesia:◦ Propiedad terapéutica más importante.◦ Estricta relación con la dosis, pero no tienen techo

terapéutico.◦ Consecuencia de su acción sobre receptores μ situados en el

sistema aferente y eferente del SNC que controlan la información nociceptiva.

▶ Alteraciones en el estado de ánimo: ◦ Euforia, tranquilidad y propiedades gratificantes. ◦ Atenúa la percepción del tono desagradable o angustioso

del dolor.◦ Por acción sobre receptores de opioides presentes a nivel

límbico y cortical.

Efectos farmacológicos

▶ Depresión respiratoria: ◦ Poco frecuente, dependiente de dosis y de vía de

administración.◦ Por acción sobre receptores de opioides presentes en

núcleos bulboprotuberenciales que participan en la función del centro respiratorio.

▶ Otras acciones a nivel del SNC:◦ Miosis.◦ Inhibición del reflejo tusígeno.◦ Emesis◦ Hipotermia.

▶ Gastrointestinales:◦ Disminución de la motilidad y vaciamiento gástrico.◦ Disminución de secreciones pancreáticas e intestinales.◦ Disminución de ondas peristálticas del colon e hipertonía

del esfínter de Oddi.▶ Urinarios:◦ Contracción de uréteres.◦ Aumento del tono del esfínter externo.◦ Inhibición del reflejo miccional.

▶ Vasodilatación periférica.▶ Aumento de liberación de histamina.

A:▶ Buena absorción, pero Bd 25% por primer paso en hígado, luz y

pared de tubo digestivo.

D:▶ Atraviesa con dificultad la BHE (hidrofílica), pero bien la

transplacentaria.

M:▶ 90% conjugación con ácido glucurónico (morfina-6-glucurónido

metabolito activo).

E:▶ Renal.

Características farmacocinéticas

Extraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

▶ Náuseas y vómitos.▶ Somnolencia.▶ Confusión.▶ Estreñimiento.▶ Retención urinaria.▶ Prurito.▶ Depresión respiratoria.

Efectos adversos

▶ Con la administración repetida se crea tolerancia a muchos de sus efectos, que obliga a aumentar las dosis para alcanzar los mismos efectos iniciales, y esto puede conducir a un consumo compulsivo.

▶ Se desarrolla más fácilmente tolerancia a analgesia, depresión respiratoria, euforia, sedación e hipotensión.

▶ La suspensión brusca desencadena un síndrome de abstinencia.

Farmacodependencia y tolerancia

Coadyuvantes

▶ Fármacos sin acción analgésica propia, pero que administrados junto a analgésicos contribuyen a disminuir el dolor por otros mecanismos o mejora la calidad de vida del paciente.

▶ Ejemplos:◦ Corticoides.◦ Antidepresivos (amitriptilina, duloxetina).◦ Anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina).

Definición

Dolor neuropático

Mecanismo de acción:

Corticoides

Extraido de: Goodman and Gilman´s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.

Efectos farmacológicos:▶ Antiinflamatorios e inmunosupresores:

◦ Los más eficaces.◦ Independiente de la causa de inflamación.◦ Previenen y suprimen las manifestaciones tempranas y

tardías◦ Reducen COX-2 en tejidos inflamados.

▶ Metabólicos:◦ Aseguran concentración de glucosa en plasma y su almacenamiento como

glucógeno en hígado y músculo.◦ Aumentan apetito e ingesta calórica.◦ Distribución de grasa del organismo (mitad superior).

▶ Hidroelectrolíticos:◦ Retención hidrosalina - HTA.◦ Hipopotasemia.◦ Alcalosis.

CORTICOIDES SISTÉMICOSExtraido de: Farmacología humana. 3º edición, 2017.

Características farmacocinéticas:▶ Buena absorción.▶ Metabolización hepática a metabolitos inactivos.▶ Prednisonola - prednisona.▶ Insuficiencia hepática y renal aumentan fracción libre.

Efectos adversos:Tiempo y dosis dependientes.▶ Hiperglicemia: precoz y a dosis bajas.▶ Síndrome de Cushing: primer mes y a dosis bajas.▶ Osteoporosis: máxima al sexto mes y a dosis bajas.▶ Cataratas: tardías y reversibles.▶ Glaucoma.▶ Afecciones cardiovasculares.▶ Infecciones.▶ Alteraciones dermatológicas.▶ Cuadros psicóticos.

Dosis suprafisiológicas producen inhibición de la secreción de CRH y ACTH. Si se interrumpe tratamiento:

● Administración corta (< 7-10 días): función adrenal se recupera de inmediato.

● Administración prolongada (> 2 semanas): insuficiencia suprarrenal aguda.

Extraido de: Goodman and Gilman´s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.

Usos en tratamiento del dolor:▶ Dolor óseo ▶ Dolor visceral

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