tratamiento integral de la anafilaxia
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Dra. Ruth Helena Ramírez Giraldo. Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012TRANSCRIPT
Tratamiento Integral de la Anafilaxia
Ruth Helena Ramírez Giraldo
Pediatra – Alergóloga Clínica
Grupo de Alergología Clínica y Experimental (GACE)
Universidad de Antioquia
Medellín-Colombia
Objetivos
Aumentar el conocimiento global sobre la evaluación y manejo de la anafilaxia
Prevenir y reducir las recurrencias en la comunidad
Preparar una agenda de investigación para anafilaxia
Contribuir a la educación en anafilaxia
Mejorar la distribución de recursos para anafilaxia
Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxia
Aspecto Progreso
Desarrollo de instrumentos para cuantificar los factores de riesgo específicos del
paciente
Algunos
Validación de criterios clínicos para diagnóstico Bueno
Desarrollo de pruebas in-vitro rápidas para confirmar el Dx Algunos
Desarrollo de pruebas in-vitro para diferencia riesgo clínico de anafilaxia de
sensibilización asintomática
Excelente
Investigación en adrenalina (farmacología, epidemiología, RCTs no controlados con
placebo)
Bueno
RCTs de medicamentos de segunda línea (antihistamínicos y glucocorticoides) Algunos
RCTs de modulación inmune para prevenir episodios de anafilaxia Excelente
Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxia
Aspecto Progreso
Desarrollo de instrumentos para cuantificar los factores de riesgo específicos del
paciente
Algunos
Validación de criterios clínicos para diagnóstico Bueno
Desarrollo de pruebas in-vitro rápidas para confirmar el Dx Algunos
Desarrollo de pruebas in-vitro para diferencia riesgo clínico de anafilaxia de
sensibilización asintomática
Excelente
Investigación en adrenalina (farmacología, epidemiología, RCTs no controlados con
placebo)
Bueno
RCTs de medicamentos de segunda línea (antihistamínicos y glucocorticoides) Algunos
RCTs de modulación inmune para prevenir episodios de anafilaxia Excelente
Tratamiento
Protocolo de emergencia
escrito
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
1
Tratamiento
Protocolo de emergencia
escrito
Retirar la exposición al
desencadenante
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
1
2
Tratamiento
Protocolo de emergencia
escrito
Retirar la exposición al
desencadenante
Evaluar circulación, vía
aérea, respiración, estado
mental, piel y peso
corporal
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
1
3
2
Tratamiento
Pedir ayuda
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
4
Tratamiento
Pedir ayuda
Inyectar Adrenalina IM
0,01 mg/kg (1:1000 – 1 mg/ml)
Max. 0,5 mg adultos
0,3 mg niños
Repetir cada 5—15 min
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
4
5
Tratamiento
• Organización Mundial Salud:
• Adrenalina: medicamento esencial
OMS
• World Allergy Organization
• Enfatiza inyección rápida
• Primera línea
• Evidencia fuerte
WAO
Tratamiento: adrenalina
Estudios observacionales
Tratamiento: adrenalina
Estudios farmacología clínica aleatorizados y controlados
Tratamiento: adrenalina
Estudios en modelos animales de anafilaxia
Tratamiento: adrenalina
Estudios in vitro
Tratamiento: adrenalina
Estudios retrospectivos: aleatorizados y controlados
Tratamiento: adrenalina
Estudios de mortalidad
Tratamiento: adrenalina
Estudios de mortalidad
Adrenalina usada en 62% (164) pero solo en
14% la recibieron previo al PCR
Tiempo paro 30 min alimentos
15 min picaduras de insectos
5 min iatrogénica
Administración rápida adrenalina
Retardo: anafilaxia fatal
Adrenalina
Sampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8
Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
Administración rápida adrenalina
Retardo: anafilaxia fatal
Aumento probabilidad
anafilaxia bifásica
Recurrencia 1-72 horas
Adrenalina
Sampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8
Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
Administración rápida adrenalina
Retardo: anafilaxia fatal
Aumento probabilidad
anafilaxia bifásica
Recurrencia 1-72 horas
Servicios médicos ambulatorios y paramédicos
Adrenalina
Sampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8
Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
Administración rápida adrenalina
Retardo: anafilaxia fatal
Aumento probabilidad
anafilaxia bifásica
Recurrencia 1-72 horas
Servicios médicos ambulatorios y paramédicos
Adrenalina
Sampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8
Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
Adrenalina: dosis y ruta
Intravenosa • Paro Cardio-Respiratorio
• Choque anafiláctico
Dosis: 1:10000 (0,1 mg = 1ml)
Niños: 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg
Adultos: 1 mg
Repetir cada 3-5 min
Siempre monitoreo cardiovascular
Traqueal 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1000
F.Estelle Simons et al. J allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F. Estelle Simons et al. Curr opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-399
Por qué IM?
Contras Pros
Keith J Simons and Estelle R Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354-361
IM
Uso repetido de adrenalina
Uso repetido de adrenalina
Estudio poblacional
• The Rochester Epidemiology Project
• Ptes anafilaxia enero 1990-dic 2000
N= 648
• 208: cumplieron criterios .
• 65 niños
Adrenalina
• TTO adrenalina en 50%
• 2 ó más dosis en 27 pacientes, 13%
2 ó más dosis de adrenalina
• Jóvenes
• Historia asma
• Signos del tracto respiratorio: sibilancias, cianosis, edema laríngeo, estridor
Tratamiento
Protocolo de emergencia
escrito
Retirar la exposición al
desencadenante
Evaluar circulación, vía
aérea, respiración, estado
mental, piel y peso
corporal
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
1
3
2
Tratamiento
Pedir ayuda
Inyectar Adrenalina IM
0,01 mg/kg (1:1000 – 1 mg/ml)
Max. 0,5 mg adultos
0,3 mg niños
Repetir cada 5—15 min
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
4
5
Tratamiento
Posición
• Decúbito supino con MIs
elevados
• No levantarse ni estar de
pie
• Preservar Vol circulatorio
• Prevenir vaciamiento
vena cava – síndrome
ventrículo vacío
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
6
Tratamiento Cuando esté indicado y en cualquier momento
O2 suplementario 6-8 L/min
• Todos los pacientes
con disnea
• Dosis repetidas de
adrenalina
• Asma, enfermedad
cardiovascular
• Monitoreo continuo
oximetría
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
7
Tratamiento
Acceso venoso
• Tercer espacio
• Aguja alto calibre N°
16-14
• LEV 1-2 Lt SS 0,9%
• 5-10 cc/k 5-10 min
• 10-20 cc/kg niños
• Vigilar PA, FC, función y
gasto urinario
•Monitorear sobrecarga
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
8
Tratamiento
RCP con compresiones
torácicas
• FC: al menos 100
compresiones /min
• Profundidad: 5cm adultos
y niños
• 4cm lactantes ó 1/3 del
diámetro AP del tórax
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
Mary Fran Hazinski et al. American Heart Association 2010.
Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81:1219-1276.
9
Tratamiento
Monitorización regular
•Presión arteria no invasiva
• Frecuencia cardíaca
• Estado respiratorio
• Oxigenación - capnografía
• EKG
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
Mary Fran Hazinski et al. American Heart Association 2010.
Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81:1219-1276.
10
MEDICAMENTOS DE
SEGUNDA LÍNEA
Medicamentos de segunda línea
Adrenalina
Glucocorti-coides
B2 agonistas Anti-
histamínicos
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
Medicamentos de segunda línea
Adrenalina
Glucocorti-coides
B2 agonistas Anti-
histamínicos
urticaria Asma
aguda
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
Medicamentos de segunda línea
Adrenalina
Glucocorti-coides
B2 agonistas Anti-
histamínicos
urticaria Asma
aguda Potencialmente
retrasan la
administración de
adrenalina
Anti-histamínicos
Anti-histamínicos
Conclusión
• No se encontraron estudios que llenaran los criterios de inclusión
• No hay evidencia en estudios controlados y aleatorizados que
soporten su uso en anafilaxia
Glucocorticoides
Revisión de 2496 posibles estudios
Quedaron 18 elegidos
Ninguno cumplió los criterios
Conclusión
No hay evidencia con estudios de alta calidad para el
uso de glucocorticoides en el episodio agudo de
anafilaxia
Agonistas B2 Adrenérgicos
Nebulizados: uso como tratamiento adicional para
sibilancias, tos, disnea
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
F Estelle R Simons et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-81
No sustituyen a la adrenalina • No efecto vasoconstrictor
• No mejoran edema laríngeo
• No mejoran obstrucción vía área
superior
• No mejoran la hipotensión ni el
choque
Medicamentos de segunda línea
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
Medicamentos de segunda línea
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
Medicamentos de segunda línea
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
Anafilaxia Refractaria
Licherman P et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80
M Ben-Shoshan et al. Allergy. 2011;66:1-14
No mejoría con medidas iniciales
• Especialista urgencias
• Cuidado intensivo
• Anestesiólogo
Intubación orotraqueal
• Persona más experimentada
• VM no disponible: bolsa autoinflable con reservorio, máscara y O2
Hipotensión o choque refractario
• Vasopresores IV : cuidado intensivo
• Estricto monitoreo
Glucagón
• Efectos cardíacos crono e inotrópicos no dependientes catecolaminas
• Pacientes con B-bloqueadores
• Dosis: 20-30 ug/kg (max 1 mg) seguido 5 – 15 ug/min
Pacientes Especiales: Niños
Uso de adrenalina
España: n=133591 niños (64 casos anafilaxia) . Evaluar protocolo
Uso adrenalina: 27% pre y 57,6% post
Uso esteroides: 29% pre y 3% post
E. Arroabarren et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:708-14
Alemania (Berlin): n=197 niños.
Uso adrenalina: 22%, antihistamínicos: 87%, esteroides: 85%
Stephanie Hompes et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74
Israel : n=92 niños
Uso adrenalina: 72%, esteroides: 85%, antihistamínicos: 75%, B2 agonistas: 44%
V. Hoffer et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172-77
EEUU: n=192 niños.
Uso adrenalina: 79%, antihistamínicos: 92%, esteroides: 89%
Faith Huang et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162-8
Australia: n=57 niños
Uso adrenalina: 40%, esteroides: 70%
Braganza CS et al. Arch Dis Child 2006;91:159-63
Pacientes Especiales: Niños
Uso de adrenalina
España: n=133591 niños (64 casos anafilaxia) . Evaluar protocolo
Uso adrenalina: 27% pre y 57,6% post
Uso esteroides: 29% pre y 3% post
E. Arroabarren et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:708-14
Berlin : n=197 niños.
Uso adrenalina: 22%, antihistamínicos: 87%, esteroides: 85%
Stephanie Hompes et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74
Israel : n=92 niños
Uso adrenalina: 72%, esteroides: 85%, antihistamínicos: 75%, B2 agonistas: 44%
V. Hoffer et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172-77
EEUU: n=192 niños.
Uso adrenalina: 79%, antihistamínicos: 92%, esteroides: 89%
Faith Huang et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162-8
Australia: n=57 niños
Uso adrenalina: 40%, esteroides: 70%
Braganza CS et al. Arch Dis Child 2006;91:159-63
N=634
15 países Latinoamérica y Portugal
Adrenalina 37,3%, corticosteroides 80,5%, antihistamínicos 70,2%
“El tratamiento para reacción anafiláctica no fue apropiado”
Se requieren programas educativos
Período de Observación
F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99
A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
Síntomas respiratorios
leves-moderados
Al menos 4 horas
8-10 horas con alteración
cardiovascular
Período de Observación
F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99
A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
Síntomas respiratorios
leves-moderados
Al menos 4 horas
8-10 horas con alteración
cardiovascular
Anafilaxia prolongada Varios días
Período de Observación
F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99
A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
Síntomas respiratorios
leves-moderados
Al menos 4 horas
8-10 horas con alteración
cardiovascular
Anafilaxia prolongada Varios días
Asma, B-bloqueadores,
comorbilidades 24 horas
Período de Observación
F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99
A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
Síntomas respiratorios
leves-moderados
Al menos 4 horas
8-10 horas con alteración
cardiovascular
Anafilaxia prolongada Varios días
Asma, B-bloqueadores,
comorbilidades 24 horas
Areas rurales 12 horas
Período de Observación
F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99
A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
Síntomas respiratorios
leves-moderados
Al menos 4 horas
8-10 horas con alteración
cardiovascular
Anafilaxia prolongada Varios días
Alergia maní
Asma, B-bloqueadores
24 horas
Areas rurales 12 horas
Síntomas respiratorios severos
Hipotensión persistente
VM, vasopresores
UCI
Manejo al alta
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
Confirmar desencadenante
• C
• Alimentos
• Medicamentos
• Látex
• Veneno de insectos
Desencadenantes no inmunológicos. C
• Ejercicio
• Frío – agua – calor
• Radiación
• Opiodes
• Etanol
Inmunomodulación
• A
• Veneno de insectos: IT
• Desensibilización medicamentos. B
Anafilaxia idiopática
• C
• Profilaxis para episodios recurrentes
Manejo al alta
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
Confirmar desencadenante
• C
• Alimentos
• Medicamentos
• Látex
• Veneno de insectos
Desencadenantes no inmunológicos. C
• Ejercicio
• Frío – agua – calor
• Radiación
• Opiodes
• Etanol
Inmunomodulación
• Veneno de insectos: IT. A
• Desensibilización medicamentos. B
Anafilaxia idiopática
• Profilaxis para episodios recurrentes. C
Manejo al alta
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
Confirmar desencadenante
• C
• Alimentos
• Medicamentos
• Látex
• Veneno de insectos
Desencadenantes no inmunológicos. C
• Ejercicio
• Frío – agua – calor
• Radiación
• Opiodes
• Etanol
Inmunomodulación
• Veneno de insectos: IT. A
• Desensibilización medicamentos. B
Anafilaxia idiopática
• Profilaxis para episodios recurrentes. C
Manejo al alta
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
Confirmar desencadenante
• C
• Alimentos
• Medicamentos
• Látex
• Veneno de insectos
Desencadenantes no inmunológicos. C
• Ejercicio
• Frío – agua – calor
• Radiación
• Opiodes
• Etanol
Inmunomodulación
• Veneno de insectos: IT. A
• Desensibilización medicamentos. B
Anafilaxia idiopática
• Profilaxis para episodios recurrentes. C
Manejo al alta
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
Confirmar desencadenante
• C
• Alimentos
• Medicamentos
• Látex
• Veneno de insectos
Desencadenantes no inmunológicos. C
• Ejercicio
• Frío – agua – calor
• Radiación
• Opiodes
• Etanol
Inmunomodulación
• Veneno de insectos: IT. A
• Desensibilización medicamentos. B
Anafilaxia idiopática
• Profilaxis para episodios recurentes. C
Anafilaxia recurrente idiopática
• >6 episodios / año ó > 2 en 2 meses
• Prednisona 60-100 mg/d por 1 semana
60 mg/ interdiario por 3 semanas
Disminuir en el curso de 2 meses
+
• Antihistamínicos
Manejo al alta
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
Autoinyector de adrenalina
• Si no está disponible:
• Jeringa prellenada con dosis exacta
• Instrucciones escritas al paciente
Plan de acción personalizado
• Reconocer síntomas
• Instrucciones inyección de adrenalina
• Edad, necesidades, enfermedades concomitantes, desencadenantes
Manejo óptimo de enfermedades concomitantes
• Asma
• Enfermedades cardiovasculares
• Mastocitosis
Manejo al alta
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
Autoinyector de adrenalina
• Si no está disponible:
• Jeringa prellenada con dosis exacta
• Instrucciones escritas al paciente
Plan de acción personalizado
• Reconocer síntomas
• Instrucciones inyección de adrenalina
• Edad, necesidades, enfermedades concomitantes, desencadenantes
Manejo óptimo de enfermedades concomitantes
• Asma
• Enfermedades cardiovasculares
• Mastocitosis
Manejo al alta
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
Autoinyector de adrenalina
• Si no está disponible:
• Jeringa prellenada con dosis exacta
• Instrucciones escritas al paciente
Plan de acción personalizado
• Reconocer síntomas
• Instrucciones inyección de adrenalina
• Edad, necesidades, enfermedades concomitantes, desencadenantes
Manejo óptimo de enfermedades concomitantes
• Asma
• Enfermedades cardiovasculares
• Mastocitosis
Revisión literatura PUBMED, EMBASE, LILACS
Uso en anafilaxia idiopática y mastocitosis sistémica con
anafilaxias recurrentes
A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of
Omalizumab for Idiopathic Anaphylaxis.
Clinical trials NCT00890162
Páginas Web sobre Anafilaxia
www.worldallergy.org/links/patient_links.php
www.anaphylaxis.org.uk/home.aspx
www.foodallergy.org
www.latexallergyresources.org
www.aaaai.org
www.acaai.org
www.anaphylaxis.ca
www.who.int
Conclusión
Conclusión
Conclusión
Conclusión