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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DEL CÁNCER DE ESÓFAGO Y CARDIAS
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS
Lidia Argüello
Hospital La Fe. Valencia
XXIII Curso de Cirugía General Sociedad Valenciana de Cirugía
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Introducción
Cáncer esófago. Endoscopia
• El cáncer de esófago es uno de los tumores más agresivos. ▪ Supervivencia < 20% a 5 años.
▪ En el momento del diagnóstico más de la mitad de los pacientes presentan tumor no resecable o metástasis.
• Fundamental un diagnóstico precoz y un estudio de extensión lo más preciso posible.
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Introducción
Cáncer esófago. Endoscopia
- La incidencia ha aumentado ▪ El carcinoma escamoso es el más frecuente (2/3). ▪ El adenocarcinoma ha aumentado.
- Factores de riesgo
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Introducción
Cáncer esófago. Endoscopia
- La incidencia ha aumentado ▪ El carcinoma escamoso es el más frecuente (2/3). ▪ El adenocarcinoma ha aumentado.
- Factores de riesgo
Tabaco, alcohol y déficit nutricional
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Introducción
Cáncer esófago. Endoscopia
- La incidencia ha aumentado ▪ El carcinoma escamoso es el más frecuente (2/3). ▪ El adenocarcinoma ha aumentado.
- Factores de riesgo
Esófago de Barrett
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Esófago de Barrett
Cáncer esófago. Endoscopia
- El epitelio escamoso esofágico es sustituido por mucosa de aspecto gástrico (epitelio columnar) y en la histología revela epitelio intestinal especializado: Metaplasia intestinal
- Complicación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE).
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Esófago de Barrett
Cáncer esófago. Endoscopia
Manejo del paciente con esófago de Barrett:
▪ Tratamiento del REG: IBP/ cirugía antirreflujo.
▪ Vigilancia por endoscopia para detectar displasia.
▪ Tratamiento de la displasia.
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Esófago de Barrett
Cáncer esófago. Endoscopia
Vigilancia por endoscopia
- Biopsias seriadas.
- Frecuencia: • Si no hay displasia: cada 2-3 años.
• Si displasia - Bajo grado: Control a los 6 -12 meses. Si dudas diagnóstico diferencial con inflamación: aumentar dosis de IBP y endoscopia en 2 meses
- Alto grado : confirmarlo (AP al menos por un experto). Hirota et al. ASGE guideline. Gastrointest Endosc 2006 Boyer et al. Guideline of the french SDE. Endoscopy 2000
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Esófago de Barrett
Cáncer esófago. Endoscopia
Vigilancia por endoscopia
Inndomi Ann Intern Med 2003 Sharma et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
- No hay consenso del valor del seguimiento endoscópico del Barrett - No coste-efectiva ? por la baja incidencia (0,5%/año) - No influye en la mortalidad global?
- Discrepancia en los resultados de los estudios realizados
- En el adenocarcinoma existe una mayor supervivencia en los pacientes diagnosticados que han sido vigilados que en los que no lo han sido.
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Esófago de Barrett
Cáncer esófago. Endoscopia
Vigilancia por endoscopia
▪ Nuevas técnicas endoscópicas:
• Microscopia endoscópica confocal • Cromoendoscopia • Endoscopia de magnificación
Ninguna ha demostrado superar a la endoscopia convencional
▪ Marcadores moleculares: p53, cyclin D1…. Reid et al Gastrointest Endosc Clin N Am 2003.
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Esófago de Barrett
Cáncer esófago. Endoscopia
Tratamiento endoscópico
- Terapia ablativa: argon, electrocoagulación, radiofrecuencia. - Terapia fotodinámica - Resección mucosa.
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12
Muscularis mucosae(Ablation Target
Depth)Submucosa with
esophageal glands
Muscularis propria
Ablation Target
GG
Controlling ablation
depth avoids stricture
EMR Depth
Surgical Depth
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Esófago de Barrett
Cáncer esófago. Endoscopia
Tratamiento endoscópico
- Terapia ablativa con argon, electrocoagulación - Terapia fotodinámica - Resección mucosa - Crioterapia
HALO Electrode Technology
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Esófago de Barrett
Cáncer esófago. Endoscopia
Tratamiento endoscópico
- Terapia ablativa: argon, electrocoagulación, radiofrecuencia. - Terapia fotodinámica - Resección mucosa
PROBLEMA del tratamiento del Barrett
Riesgo de que permanezca metaplasia por debajo del nuevo epitelio escamoso Persistiendo el riesgo de adenocarcinoma.
Van Laethem et al. Gut 2000
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Esófago de Barrett
Cáncer esófago. Endoscopia
Tratamiento endoscópico
- Terapia ablativa: argon, electrocoagulación, radiofrecuencia. - Terapia fotodinámica - Resección mucosa
Es una alternativa en el tratamiento del adenocarcinoma intramucoso
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Diagnóstico y estadificación
Cáncer esófago. Endoscopia
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Cáncer esófago. Endoscopia
- Gastroscopia
• Biopsias (7 muestras sensibilidad 98%) • En estenosis permite realizar dilatación.
DIAGNÓSTICO
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Cáncer esófago. Endoscopia
• TC: detección de metástasis a distancia.
• Ecoendoscopia: es la técnica más precisa en el diagnóstico de extensión locorregional.
Diagnóstico de extensión (TNM)
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Cáncer esófago. Endoscopia
• TC: detección de metástasis a distancia.
• Ecoendoscopia: es la técnica más precisa en el diagnóstico de extensión locorregional.
Diagnóstico de extensión (TNM)
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Precisión de la ecoendoscopia en el diagnóstico de extensión de las neoplasias digestivas
Estadio T Estadio N
Esófago 85% 83% Estómago 86% 79% Recto 88% 83% Páncreas 89% 74% Papila de Vater 86% 72% Vía biliar 83% 68%
✓Manejo terapéutico: tratamiento neoadyuvante (n.esófago, recto) ✓Pronóstico
Importancia del diagnóstico de extensión TN
Cáncer esófago. Endoscopia
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T1
Neoplasia T2Neoplasia T3
Estadificación T
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Cáncer esófago. Endoscopia
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Neoplasia de esófago T3N1
Adp celíaca N.esófago ( M1a)
Criterios “clásicos” de malignidad
• Redondas • Hipoecoicas o de la misma ecogenicidad que el tumor • Bien delimitadas • Tamaño > 1 cm
Sólo el 25% de las adenopatías malignas Cumplen estos criterios
Estadificación N
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Cáncer esófago. Endoscopia
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Resultados: diagnóstico de extensión N
CTEUS EUS-FNA
*USE-PAAF más sensible y precisa que TC o USE (p < 0.01)
**
(Vázquez-Sequeiros et al, Gastroenterology 2003)
(N=125)
NEOPLASIA DE ESÓFAGO
sensibilidad especificidad precisión diagnóstica
Cáncer esófago. Endoscopia
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USE EN LA REESTADIFICACIÓN TRAS RT Y QT
Utilidad de la USE es controvertido
Los cambios inflamatorios y fibróticos producidos por el tto
Imposibilidad de distinguir entre cambios inflamatorios y tumor
Cáncer esófago. Endoscopia
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USE EN LA REESTADIFICACIÓN TRAS RT Y QT
Utilidad de la USE es controvertido
Los cambios inflamatorios y fibróticos producidos por el tto
Imposibilidad de distinguir entre cambios inflamatorios y tumor
• Indicador predictivo de respuesta: Una reducción >50% en el área de sección transversal máxima del tumor .
Chak et al. Cancer 2000
• La precisión de la USE tras el tto es del 27% La USE-PAAF podría detectar linfadenopatías residuales malignas.
Agarwal AmJGastroenterol 2004
Cáncer esófago. Endoscopia
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Endoscopia Terapéutica
Cáncer esófago. Endoscopia
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Cáncer esófago. Endoscopia
• Resección de tumores superficiales: Mucosectomía.
• Tratamiento paliativo: prótesis metálicas.
• Experimental: tratamiento intratumoral.
Endoscopia Terapéutica
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CARCINOMA SUPERFICIAL
Gastrointest Endosc 2003; 57:567-579
m1 m2 m3 sm1 sm2 sm3
epiteliolámina propiamuscularis mucosaesubmucosa
muscular propia
m1: carcinoma in situ o intraepitelial
m2: invasión lámina propia
m3: infiltra hasta muscularis m.
sm1: infiltra hasta 1/3 sup. submucosa
sm2: invasión hasta 1/3 medio submucosa
sm3: infiltra hasta 1/3 inferior submucosa
Cáncer esófago. Endoscopia
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Carcinoma superficial esófago:
Frecuencia de metastásis linfáticas
Carc.intramucoso m1: 0% m2: 3% m3: 12% Carc. submucoso sm1:26% sm2-sm3:30-40%
Cáncer esófago. Endoscopia
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USE Y TUMORES SUPERFICIALES
Las cinco capas con 12 mHZ
Las nueve capas de la pared con 20 o 30 mHZ
Muscularis mucosae
Cáncer esófago. Endoscopia
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USE Y TUMORES SUPERFICIALES
Las cinco capas con 12 mHZ
Las nueve capas de la pared con 20 o 30 mHZ
Muscularis mucosae
USE previa a la resección - confirma que el tumor es superficial. - descarta adenopatías.
Cáncer esófago. Endoscopia
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- Inyección intratumoral guiada por USE - Radiofrecuencia guiada por USE - Braquiterapia intratumoral guiada por USE
ECOENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
Tratamiento intratumoral
Cáncer esófago. Endoscopia
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Inyección de sustancias o agentes antitumorales:
- Inmunoterapia: inyección de linfocitos
- Adenovirus atenuados (ONYX- 015)
- Terapia génica: Transferencia de material
genético (vía vírica o no vírica)
ECOENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
Tratamiento intratumoral
Chang et al. Cancer 2000
Cáncer esófago. Endoscopia
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Braquiterapia Colocación de semillas No radiación externa
ECOENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
Tratamiento intratumoral
Sun et al. Endoscopy 2006
Wallace MB. Gastrointest Endosc 2000
Cáncer esófago. Endoscopia
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RADIOFRECUENCIA INTRATUMORAL GUIADA POR USE
Goldberg SN. Gastrointest Endosc 1999
Cáncer esófago. Endoscopia