tratamiento prenatal de la infección por citomegalovirus
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Ponente: María de la Calle Fernández Miranda. Hospital Universitario La Paz. Madrid.TRANSCRIPT
DRA.M. DE LA CALLE , DRA. B . HERRERO,PROF. JL . BARTHA.
UNIDAD DE MEDICINA MATERNO-FETAL
Tratamiento prenatal de la infección por citomegalovirus
UNIDAD DE MEDICINA MATERNO-FETALSERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL LA PAZ , MADRID
Serología materna: CMV IgM+, IgG+ alta avidez
AMNIOCENTESIS: PCR+ para CMV
CONTAGIO: saliva, orina, semen, leche y secreciones vaginales.Transplacentario
Fuente de contagio: niños de < 3 años y trabajadoras de guarderías
CITOMEGALOVIRUS
- Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RN
36 casos/año
-1ª causa sordera neurosensorial infancia
-1ª causa de retraso mental de origen prenatal
- Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RNHULP: 6000 partos/año
Kenneson et al; Rev Med Virol 2007
Gindes L et al; BJOG 2008
Nigro et al; Clin Iinf Dis 2013
…POR QUÉ NO HACEMOS CRIBADO?
DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA
CLÍNICA MATERNA: Asintomática en gestante inmunocompetente.Cuadro pseudogripal con fiebre, astenia y artromialgias
AUSENTE 78 (32%)
PRESENTE 166 (68%)
Fiebre 60,2%
Astenia 48,8%
Cefalea 26,6%
Mialgia 15,1%
Aumentotransaminasas
36,1%
Linfocitosis 12%
Revello & Gerna, Clin Micribiol 2002
CITOMEGALOVIRUS IgG + / IgM + y serologia previa desconocida
AVIDEZ IgG <20 sem S= 100%
>20 sem S=62%
DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA
SEROLOGÍA
baja
infección <16-18 sem
media alta
infección >16-18 sem???
Ornoy. Diav-Citrin. Reproductive toxicology 2006
Lazzarotto et al. J Clin Virol 2007
>20 sem S=62%
Si yo estoy infectada…¿el feto también lo estará?
TRANSMISIÓN VERTICAL
INFECCIÓN PRIMARIATransmisión 40-45%:
1ºTM: 30-35%2ºTM: 38-40%3ºTM: 70-75%
Infección periconcepcional (1 sem preFUR�5 sems amenorrea: 30-34%)
Revello 2011, Enders 2011,Picone 2012
Infección periconcepcional (1 sem preFUR�5 sems amenorrea: 30-34%)
INFECCIÓN NO PRIMARIA: 1-3% Menor gravedadPaises seroprevalencia alta (Brasil 97%, China 96%)
AMNIOCENTESIS: PCR líquido amniótico (amplificación del DNA del CMV)
(S=80% E=100%)Mayor sensibilidad si: >4 semanas de la primoinfección
>semana 20 de gestación
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN FETAL
>semana 20 de gestación
FETO INFECTADO
Si el feto está infectado…¿Cómo saber si está afectado?
¿TENDRÁ SÍNTOMAS?
ENFERMEDAD INCLUSIONES POR CMV:�Hepatoesplenomegalia�Ictericia�Petequias
…DE LOS FETOS INFECTADOS
10-15% SECUELAS TARDÍAS:
�Déficit auditivo 12-15%�Retraso psicomotor 6%
SÍNTOMÁTICOS 10-15% ASINTOMÁTICOS 85-90%
�Neumonitis�Convulsiones
SECUELAS:�Déficit auditivo 30-65%�Retraso psicomotor 45-90%�Coriorretinitis 30-45%�Microencefalia�Muerte5%
�Retraso psicomotor 6%
Carga viral en líquido amniótico
>105 c/ml
E 100 %, S 82%
Lazzarotto T, et al. J Clin Virol 2007
ECOGRAFÍA
� Es un buen predictor de un pronóstico postnatal peyorativo si está alterada.
Tiene una baja sensibilidad ( 10%) para detectar fetos � Tiene una baja sensibilidad ( 10%) para detectar fetos infectados.
� Una ecografía normal NO excluye un recién nacido sintomático o con alteraciones neurológicas a largo plazo.
� Detecta afectación fetal a través de marcadores
ecográficos.
MARCADORES DEL SNC
� Son marcadores de aparición tardía.
� Defectos progresivos
�Mal pronóstico.
RESONANCIA MAGNÉTICA
�Completar el examen del SNC�Mejorar información del pronóstico
mmp50 s.
27
DFO67 78,3
DBP 58 59,1
DTC 31 31,8
VAP 7,8 10,6
VCC 11,5 15Doneda C, et al. Radiology 2010; 255: 613-21
�Mejorar información del pronóstico�Después de la semana 28
¿TRATAMIENTO?
MANEJO EXPECTANTE ILE
TRATAMIENTO
MANEJO EXPECTANTE ILE
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
VALACICLOVIR 8g/d/ 7 sems
21 fetos infectados por CMV
10 Desarrollo normal 1-5 años
Jacquemard F. BJOG 2007
años
6 Progresión afectación intraútero
3 Recién nacidos con ceguera severa
1 Muerte intraútero
Jacquemard F & VilleY BJOG 2007
GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE
N Engl J Med 2005; 353:1350-62
RESULTADOS
pNo tratamientoGammaglobulina
Infección sintomática por CMV
<0.0017/14 (50 %)1/31 (3 %)
pNo tratamientoN=14
GammaglobulinaN=31
N Engl J Med 2005; 353:1350-62
GHI
17 fetos intestino hiperecogénico
9 gammaglobulina 11 No tratamiento
8 asintomáticos1 sordera
7 alteraciones neurológicas graves1 muerte
3 asintomáticosP<0,00
4
7/9 desapareció el intestinohiperecogénico
2002-2007No GHI
2007-2011GHI
pNo GHIN=37
GHIN=31
ECO alterada 5/37 (13.5%) 4/31 (12.9%)
Síntomas al año 16/37 (43.2%) 4/31 (12.9%) <0.01
12 Fetos sintomáticos
1 GHI materna
7 GHI fetal
Yamada et al, J. Reprod Immunol 2012
7 GHI fetal
4 GHI materna y fetal
MEJORÍA CLÍNICA:Ascitis 57%CIR 54%
Ventriculomegalia 40%
PROTOCOLO Hospital La Paz
SIGNOS ECOGRÁFICOSSUGESTIVOS DE CMV
SEROLOGÍA MATERNA IgM+ e IgG+ con baja avidez
AMNIOCENTESIS>20 sems AMNIOCENTESIS>20 sems
PCR-PCR+
ECO mensualRM de SNC 28 semsGammaglobulina hiperinmune
ECO mensual
Ingreso hospitalariomedio día200 UI/Kg
35 mujeres CMVIgM+,IgG+ baja avidez (23)
Avidez intermedia (6)
33AMNIOCENTESIS
2NO AMNIOCENTESIS
20 PCR+(60,7%)
13 PCR-
HULP
2010-2013
(60,7%)
5 ILE10
GAMMA GLOBULINAHIPERINMUNE
5 CONDUCTAEXPECTANTE
2 SÍNTOMÁTICOS28,6%
5 SINTOMÁTICOS100%
P=0,07
ECO vs RM en SNC
9 RM en fetos infectados
RM (-) RM (+)
ECO (-) 5 (55,5%) 2 (22,2%)
ECO (+) 0 2 (22,2%)
Gammaglobulina hiperinmune
GHIN=10
No tratamientoN=5
EdadGestacional(semanas)
37+3 37+4
(semanas)
Peso RN (g) 3150 3200
Muerteneonatal
0 1
Sordera total 2 5
Dañoneurológico
1 5
LA:Carga viral CMV 106
1º ciclo GHI
2º ciclo GHI
INT
16 SEMANAS
27 SEMANAS
1 CICLO GHI
CONCLUSIONES
� GHI ha demostrado ser efectiva en fetos infectadospor CMV.
� GHI puede ser efectiva en fetos sintomáticosreduciendo la incidencia y la severidad de lassecuelas.secuelas.
� La GHI es un tratamiento seguro no habiéndosedescrito efectos adversos.
� Es fundamental el diagnóstico precoz de la infecciónfetal. Cribado a las gestantes.
� Para confirmar su eficacia, se deben realizar estudiosrandomizados en el futuro.
MUCHAS GRACIAS
FUTURO: VACUNA CMV
Schleiss MR. J Pediat 2007