tratamiento quirurgico de la enfermedad ulcerosa peptica
DESCRIPTION
El tratamiento quirúrgico de la Ulcera péptica gástrica y duodenal abordado por el Dr. Rodrigo Duarte R4 de Cirugía es controversial y depende en gran medida por la experiencia del cirujano y el centro donde se desarrolle. Sin lugar a duda estamos interviniendo en su mayoría la cirugía emergente ya que existe un vacío en la detección de los pacientes portadores de ulcera péptica no complicada que serian candidatos a un procedimiento quirúrgico de elección como la vagotomía + antrectomia , Vagotomía piloroplastia, vagotomía selectiva y superselectiva. Nutrida discusión dirigió el Dr. Duarte felicidades.TRANSCRIPT
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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA
RODRIGO DUARTE CHAVEZ
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EUP consecuencias
• DOLOR
• PERFORACION
• HEMORRAGIA
• OBSTRUCCION
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TX MEDICO vs TX QX
• Inhibidores H2 75-85% a 8 semanas
• PPI 90-95%
• 50% recurrencia al año
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INDICACIONES TX QX
• Perforacion
• Obstruccion
• Hemorragia
• Refractariedad al tratamiento medico (50-8.5%) – Falla con manejo optimo
– No cumplimiento o intolerancia al Tx
– Recurrencia temprana(2ndo curso?)
– Ulcera gigante (mayor de 3cm)
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Tipos
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Tipo I :Antrectomia
• Reseccion 40-50% estomago
• Ventajas-Desventajas – Muy baja recurrencia (2% a 5
años) – Aplicable a todas las
complicaciones – Mayor mortalidad operatoria
(1-2%) – Sindromes postgastrectomia
Idealmente reconstruccion B I (B
II predispone a ulceracion marginal y/o estasis gastrica)
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Antrectomia
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Antrectomia
• Kocher
– Diseccion lateral en 2nda porcion
– Traccion medial
• Preparacion 1era porcion
• Diseccion MPL
• Identificar gastroduodenal
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Antrectomia
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Antrectomia
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Tipo II :Antrectomia + Vagotomia
• Recurrencia 5%
• B II: En caso de inflamacion duodenal
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Billroth II
• Antecolica
• Retrocolica
– Asa aferente mas corta
– Menor torcimiento o encogimiento
– Menor fuga del muñon duodenal
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Laparoscopia
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Laparoscopia
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Laparoscopia
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Tipo III
• Vagotomia + Antrectomia
• Vagotomia truncal drenaje + escisión de la ulcera
• Vagotomia supraselectiva + escisión de la ulcera (recurrencia 12-44%)
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Vagotomias
• Control de fase cefalica de la digestion (reduccion 65% secrecion basal de acido, 70 % secrecion total)
• Funcion motora primaria en antro y piloro (vaciamiento de solidos)
• Relajacion receptiva del antro( vaciamiento de liquidos)
• Rama celiaca del posterior estimula motilidad del ID
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Vagotomia truncal
• Division posterior a la emergencia por debajo del diafragma
• Elimina funcion vagal en estomago y el resto de los organos abdominales
• De eleccion en pacientes con comorbilidades, nunca en intratabilidad (10-15% recurrencia)
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Vagotomia selectiva
• Desarrollado para disminuir la incidencia de estasis biliar
• Distal a la emision de las ramas hepaticas y celiacas
• Denerva estomago sin afectar higado, vesicula biliar e intestinos
• Recurrencia 2%
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Vagotomia supraselectiva
• Disminuye acido 65-75% • Preserva la funcion de bomba
piloroantral (vaciamiento normal de solidos)
• Mortalidad 0.5%, • Mayor recurrencia • Caracteristicas
– Identificacion de troncos principales – Identificacion de ramas hepaticas y
celiacas – Identificacion de nervio de latarjet y sus
ramas distales antrales y piloricas (pata de cuervo)
– Division de las ramas del cuerpo y fundus 7 cm proximal a piloro y 5cm proximal a union esofagogastrica( vaciamiento precipitado de liquidos)
– Nervio criminal de Grassi
• Taylor & PTV + A HSV laparoscopica (Hill-Barker)
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Piloroplastias
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Tipo IV
• Ulceras de 2 a 5 cm de la union (subcardiales): – Pauchet
• Ulceras cardiales o yuxtaesofagicas – Paciente estable: Csendes
– Paciente inestable: • Kelling-Madlener
• Escisión local & V+D
– Evitar gastrectomia total
• Tipo V – hipo normo o hipersecretores
– V+D ó A+V con B I
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Sangrado
• Principal causa de muerte relacionada con EUP
• Menos del 3% requieren cirugia
• Incremento en las operaciones a pesar del tratamiento endoscopico, antisecretor y anti H. pylori disminuyen hemorragia recurrente (70%) y mortalidad (30%)
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Ulcera gastrica
• Ocurre en pacientes viejos o con comorbilidades • Generalmente en curvatura menor con hemorragia
persistente y control mas dificil • Sangrado de mas de 6 unidades que han presentado
shock • Antrectomia procedimiento de eleccion( + vagotomia
en tipo II , III y V) • Sutura transfictiva con o sin V+D altas tasas de
resangrado • Tipo IV subcardiales :antrectomia con extension • Tipo IV cardiales : antrectomia mas transfixion • Mortalidad del 10 al 40%
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Ulcera duodenal
• Manejo endoscopico en el 75% • Resangrado en el 10-30% • Pacientes hipotensos,mas de 6
unidades, con comorbilidades,refractarios a manejo endoscopico o ulceras mayores a 2 cm manejo quirurgico
• V+D mas transfixion o V+A con reseccion de la ulcera y reconstruccion B II (descompresion duodenal y yeyunostomia
• Sitio mas comun: pared posterior sobre arteria gastroduodenal
• Mortalidad del 10-20%
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Perforacion
• Segunda complicacion
• Tratamiento Qx excepto px menores de 70 años,comorbilidades,estables,sin peritonitis,con evidencia radiologica de sellamiento (metodo Taylor)
• Gastrica – Mortalidad 10-40%
– Antrectomia (vagotomia en tipo II y III)
– Nunca HSV
– Siempre biopsia
– Cierre simple o parche mas complicaciones (20 vs 5%) y recurrencia (25 vs 10%)
– H.pylori
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Perforacion duodenal
• Cierre simple: paciente inestables y/o con peritonitis de mas de 24 hrs de evolucion
• Éxito 30% pre H.pylori
• Cierre con parche & HSV
• Cierre con parche & V+D
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Laparoscopia
• Beneficios
– Diagnostico
– Menor estadia
– Menos infecciones de herida
• Desventajas
– Mayor tiempo
– Mayor incidencia de reoperacion por fuga
– Mayor incidencia de colecciones
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Obstruccion
• Actualmente rara (tipo II y III)
• Manejo medico inicialmente
• Dilatacion endoscopica mejoria transitoria
• La gran mayoria necesitan Qx
– V+D
– V+A
• B I: sin inflamacion duodenal
• Biopsia
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Sindromes postgastrectomia
• Alteraciones metabolicas – Anemia ferropenica – Megaloblastica: reseccion
50% – Esteatorrea – Calcio
• Dumping – Temprano
• 20-30 min • GI y CV • B II 50-60% • Remocion de mas de 2/3
– Tardio • 2 a 3 hrs • hipoglicemia
• Gastritis alcalina: – BII a Roux en Y
• Sindrome del antro retenido – Antisecretores – Conversion a B I
• Vagales – Diarrea: colestiramina,yeyuno – Retención: metoclopramida,
eritromicina – No resección
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Asa aferente, eferente
• Asa aferente mayor de 30-40cm antecolica
• Acumulo de secrecion biliopancreatica
• Vomito bilioso sin comida en proyectil que produce alivio
• Necrosis en obstruccion completa
• Asa ciega: anemia megaloblastica
• Tx: B I, enteroentero
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Referencias
• Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed.
• Fisher: Mastery of surgery , 5th ed.
• Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
• Brunicardi: Schwartz´s principles of surgery, 8th ed.
• Martin. Surgical Management of Ulcer Disease, Surg Clin N Am 85 (2005) 907–929
• Bertleff. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment, Dig Surg 2010;27:161–169
• Alfredo M. Carbonell . Minimally Invasive Gastric Surgery . Surg Clin N Am 91 (2011) 1089–1103