TRATAMIENTOS DE PRIMERA ELECCION

PATOLOGÍA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

PIEL

Melanoma maligno Escisión.

Dermatitis atópica (eccema) LOCAL: Iniciar con hidrocortisona, ir sustituyendo con emolientes. También ungüento de tacrolimo, o de pimecrolimo dos veces al día. SISTÉMICO Y ADYUVANTE: Prednisona oral (40-60 mg diarios), antihistamínicos: hidroxicina, bromofeniramina o doxepina (para prurito intenso). Dicloxacilina o cefalosporina de 1ra generación.

Liquen simple crónico (neurodermatitis circuscrita)

Clobetasol, halobetasol, diflorasona y dipropionato de betametasona. Cinta de fluorandrenolida. Inyección intralesional de acetónido de triamcinolona (puede ser curativa).

Psoriasis ENFERMEDAD CIRCUNSCRITA: Corticoesteroides tópicos más calciprotieno. Preparaciones de alquitrán. Tazaroteno en gel. ENFERMEDAD GENERALIZADA: exposición a luz UV, si no responde dar régimen de Goeckerman (alquitrán de hulla crudo y exposición a luz UV). Metrotexato. Acitretina (psoriasis pustulosa). Ciclosporina (casos graves).

Psoriasis cabelluda Champú de alquitrán, gel de ácido salicílico, solución P&S o acetónido de fluocinolona, dipropionato de betametasona, fluocinonida o amcinonida y clobetasol.

Pitiriasis rosada Aplicación de luz UV o prednisona. Tramcinolona (prurito intenso). Eritromicina.

Seborrea de la piel cabelluda Champú que contienen piritiona de cinc o selenio. Pueden alternarse con champús de ketoconazol. También champús de alquitrán.

Dermatitis seborreica facial Corticoesteroide ligero (hidrocortisona a 1%, aclometasona, desónido), o tacrolimus tópico y primecrolimus. Se agrega ketoconazol a 2% en crema (si no se controla).

Dermatitis seborreica en regiones no pilosas

Cremas esteroides de escasa potencia (hidrocortisona a 1 o 2.5%, desónido o dipropionato de aclometasona).

Seborrea de partes intertriginosas Lociones o cremas esteroides de escasa potencia; puede complementar ketoconazol. Para casos crónicos tacrolimus o pimecrolimus tópicos.

Tiña corporal o tiña circinata (tinea corporis)

LOCAL: Crema miconazol a 2%; solución, crema o loción de clotrimazol a 1%; crema de ketoconazol a 2%; crema o loción de econazol a 1%; crema de sulconazol a 1%; crema de oxiconazol a 1%; crema de ciclopitrox a 1%; crema o gel de naftifina a 1%; cremas de butenafina y terbinafina a 1%. SISTÉMICO: Griseofulvina o itraconazol o terbinafina.

Tiña crural (tinea cruris) GENERAL: Talco desecante (nitrato de miconazol). LOCAL: Miconazol, clotrimazol, butenafina o terbenafina. SISTÉMICO: Griseofulvina ultramicronizada (250 a 500 mg 2 veces al dia 1 a 2 semanas), itraconazol (200mg diários) o terbenafina (250 mg diários).

Tiña de la mano y del pie (Dermatofitosis, tiña de las palmas y de las plantas, “pie de atleta”)

LOCAL: (ETAPA DE MACERACIÓN) Baños de subacetato de aluminio, cremas y soluciones antimicóticos de amplio espectro (contienen imidazoles o ciclopirox), cuando fracasa se maneja con alilamina. (ETAPA SECA Y ESCAMOSA) Cualquiera de los utilizados en la tiña corporal, más loción o crema de urea a 10% (Carmol). SISTÉMICO: Griseofulvina, itraconazol (200-400mg al día por 2 semanas) o terbinafina (250 mg al día por 2 a 4 semanas).

Tiña versicolor (pitiriasis versicolor) Loción de sulfuro de selenio, champú de ketoconazol en espuma, loción tinver (tiosulfato de sodio). Ketoconazol (200 mg diarios por una semana o 400 mg dosis única.

Lupus eritematoso discoide (cutáneo crónico)

GENERAL: bloqueadores solares (factor de protección alto >30). LOCAL: Cremas con corticoesteroides de gran potencia (Saran FRAP), cinta Cordran. INFILTRACIÓN LOCAL: Suspensión de acetónido de tramcinolona (2-2.5 mg/ml) SISTÉMICO: Antipalúdicos (sólo cuando el diagnóstico es seguro): sulfato de hidrosicloroquina (0.2-0.4 g diarios 3 meses), sulfato de cloroquina (250 mg diarios), quinacrina (100 mg al día). Isotretinoína (1 mg/kg/día). Talidomida (50-100 mg diarios).

Linfoma cutáneo de linfocitos T (Micosis fungoide)

Para las manchas y placas incipientes ungüento o solución de mecloretamina tópica, esteroides tópicos y el PUVA (psoraleno más luz ultravioleta A). Radioterapia, retinoides, quimioterapéuticos e interferón α.

Dermatitis exfoliativa (eritrodermia exfoliativa)

TÓPICO: Baños fríos a tibios, esteroides de escasa potencia cubiertos con apósitos húmedos o traje ocluyente de plástico. MEDIDAS ESPECÍFICAS: acitretina, metrotexato (eritrodermia psoriasica), quimioterapia (secundaria a linfoma o leucemia), antibioticos con cobertura a estafilococos.

Queratosis actínica Aplicación de nitrógeno líquido, crema de fluorouracilo de 1 a 5 %.

Intertrigo Compresas, hidrocortisona a 1%, crema de imidazol o nistatina.

Herpes simple (úlcera fría o febril, herpes genital)

SISTÉMICO: Aciclovir, valaciclovir y famciclovir. Con un esteroide tópico se reduce la duración, tamaño y dolor del herpes bucolabial. LOCAL: Ungüento de aciclovir, crema de penciclovir.

Herpes zoster MEDIDAS GENERALES: Aciclovir (800 mg 5 veces al día), faciclovir (500 mg 3 veces al día), valaciclovir (1g 3 veces al día por 7 días) Huésped inmunodeficiente: foscarnet (40 mg/kg 2 o 3 veces al día). LOCAL: Lociones de calamina o almidón. NEURALGIA POSHERPÉTICA: Ungüento de capsaicina de 0.025 a 0.075%, lidocaina en parches tópicos. Amitriptilina 25 a 75 mg dosis única por las noches. gabapentina (hasta de 3600 mg diarios).

Viruela El cidofovir puede ser útil.

Ponfólix; excema vesiculobulboso en manos (dishidrosis, eccema dishidrótico)

Corticoesteroides tópicos y sistémicos. Responden a la terapéutica PUVA (psoraleno más luz ultravioleta A), inyecciones de toxina botulínica en las palmas.

Dermatofítide (alergia o sensibilidad a los hongos)

Antimicóticos por vía oral, esteroides tópicos.

orfirio cutánea tardía Flebotomía, antipalúdicos a dosis bajas (200 mg de hidroxicloroquina dos veces a la semana).

Impétigo Ungüento de mupirocina al 2% (bactroban) para enfermedad limitada 3 veces al día por 10 días. Dicloxacilina o cefalexina, 250 mg 4 veces al día. Eritromicina 250 mg 4 veces al día.

Dermatitis alérgica por contacto LOCAL: dermatitis exudativa aguda: Lociones de calamina o almidón, corticoesteroides potentes tópicos, gel de fluocinonida a 0.05% 2 o 3 veces al día o clobetasol o halobetasol, triamcinolona al 0.1%. Dermatitis subaguda: Amcinonida, fluocinonida y desoximetasona. Dermatitis crónica (seca y liquenificada): Esteroides de gran potencia en ungüento. SISTEMICO: Prednisona oral.

Acné vulgar ACNÉ COMEDONAL: Retinoides como tretinoina crema a 0.025%, gel de adapaleno a 0.1%, también tazaroteno puede ser eficaz. Peroxido de benzoilo a 2.5% y Antibioticos. ACNÉ INFLAMATORIO PAPULAR: Cuando es leve gel de peróxido de benzoilo o clindamicina. Cuando es moderado tetraciclina 500 mg dos veces al día; doxiciclina 100 mg dos veces al día y minociclina 50 a 100 mg 2 veces al día, inyección intralesional de acetónido de triamcinolona (2.5 mg/ml, 0.05ml por lesión). Cuando es grave isotretinoina. Se puede usar también dermoabrasión con laser.

Rosácea LOCAL: Gel de metronidazol a 0.75% aplicado dos veces al día, o la crema a 1% una vez al día. O clindamicina tópica (solución, gel o loción) dos veces al día. SISTÉMICO: Tetraciclina 250 o 500 mg 2 veces al día oral. Minociclina o doxiciclina 50 a 100 mg 1 o 2 veces al día. Isotretinoina 0.5 a 1 mg/kg/día. Metronidazol 250 a 500 mg dos veces al día.

Foliculitis (incluso sicosis) LOCAL: Alcohol etílico anhidro con 6.25% de cloruro de aluminio en las lesiones. ESPECÍFICOS: Antibióticos sistémicos antiestreptococicos. Cuando es por pseudomonas se trata con ciprofloxacina 500 mg 2 veces al día durante 5 días. Si es por Gram- con isotretinoina. Si es por M. furfur con sulfuro de selenio a 2.5% tópico, 15 min, diarios durante 3 semanas o con ketoconazol oral 200 mg diarios por 7-14 días. Cuando es eosinófila al principio con potentes esteroides tópicos y antihistamínicos orales. En casos más intensos con permetrina tópica, itraconazol 200 a 400 mg diarios, fototerapia con luz UVB o PUVA, o isotretinoina 0.5 mg/kg/día hasta por 5 meses.

Miliaria (exantema por calor) Acetónido de triamcinolona en 0.1% en presentación de loción Sarna 2 a 4 veces al día, o algún corticoesteroide de escasa potencia en loción o crema. Para infecciones secundarias eritromicina o dicloxacilina, 250 mg 4 veces al día por 1 mes. En casos graves puede ser útil un anticolinergico oral como glucopirrolato 1 mg 2 veces al día.

Candidiasis mucocutánea LOCAL: Uñas y piel: Solución de clotrimazol al 1% 3 o 4 veces al día, violeta de genciana a 1% o tintura de carbolfucsina 1 o 2 veces a la semana. Mucosas vulgares o anales: Fluconazol 150 mg dosis única o clotrimazol, miconazol, terconazol o nistatina intravaginal. Balanitis: Ungüento de nistatina, lavado con acetato de aluminio diluido durante 15 min, 2 veces al día. Si es balanitis purulenta con antibioticos para anaerobios.

Urticaria y angioedema SISTÉMICO: Antihistaminicos H1: Hidroxicina 10-25 mg 2-3 veces al día o dosis única 50-70 mg en la noche. Ciproheptadina 4 mg 4 veces al día. Fexofenadina 60 mg 2 veces al día o loratadina 10 mg/día. Cetirizina 10 mg/ día. Antidepresivos triciclitos: doxepina 25 mg 3 veces al día. Antihistamínicos

H2 combinados con bloqueadores H1. Esteroides sistémicos. Ciclosporina.

Eritema multiforme ESPECÍFICO: Corticoesteroides (predniosna 100 a 200 mg). La IGIV (0.75g/kg/día por 4 días). Aciclovir oral comoprofilaxis de herpes simple. LOCAL: Elixir de difenhidramina a 1% mezclado con kaopectate o con diclonina a 1% como enjuague bucal varias veces al día.

Erisipela Antibioticos IV contra estreptococos β hemolíticos grupo A y estafilococos durante las primeras 48 h. Se completa un curso de 7 días con penicilina VK 250 mg, con dicloxacilina 250 mg, o con una cefalosporina de 1ra generación 250 mg oral 4 veces al día.

Celulitis Puede requerirse antibioticos IV o parenterales las 1ras 24-72 h. En casos leves o después de la terapéutica parenteral inicial, son adecuadas la dicloxacilina o cefalexina, 250 a 500 mg. 4 veces al día durante 7 a 10 días.

Pénfigo Trociscos anestésicos antes de comer. SISTÉMICO: El tratamiento inicial es con corticoesteroides sistémicos: prednisona 60 a 80 mg diarios con azatioprina 100 a 200 mg diarios o micofenolato de mofetil 1g 2 veces al día. En el pénfigo foliáceo y en casos más leves pueden ser seguras las tetraciclinas 500 mg y nicotinamida 500 mg 3 veces al día. También se puede dar dapsona.

Penfigoide buloso Prednisona 60-80 mg/día, tetraciclina o eritromicina 500 mg 3 veces al día solas o combinadas con nicotinamida hasta 1.5 g/ día. Dapsona, si no son eficaces estos se da metrotexato 5 a 25 mg por semana o azatioprina 50 mg 1-3 veces al día.

Herpes (pénfigo) gestacional Corticoesteroides.

Verrugas ESCISIÓN: Nitrógeno líquido, queratolíticos (ácido salicílico). Oclusión crónica con cinta adhesiva, resina de podófilo a 25% con tintura de benzoina. Imiquimodio crema a 5%. Escisión operatoria. Láser de CO2. Bleomicina diluida en 1 unidad/ml inyectada en la verruga. INMUNOTERAPIA: Cimetidina 35 a 50 mg/kg, dibutilester de ácido escuárico a 0.2 a 2% sobre la verruga 1 a 5 veces por semana. RETINOIDES: Crema o gel de tretinoina dos veces al día. MODALIDADES FÍSICAS: Inmersión diaria de las verrugas en agua caliente (42.2°C) por 10 a 30 min por seis meses.

Callos y callosidades de los pies Urea al 20% o ácido láctico a 12% y piedra pómez después de remojarlos en agua.

Molusco contagioso Legrado o nitrógeno líquido.

Carcinoma de células basales Erradicación mediante escisión y sutura, radioterapia. Cirugía de Mohs (escisión del tumor seguida de marcado de los bordes, el examen inmediato del corte histopatológico por congelación de los mismos, con nueva escisión de las partes positivas al tumor y el cierre final del defecto.)

Carcinoma de células escamosas Escisión. Electrodesecación y legrado, radiación con rayos X, cirugía de Mohs en lesiones de alto grado. Algunos queratoacantomas responden a la inyección intralesional de fluoruracilo o metrotexato.

Liquen plano TOPICO: Corticoesteroides de alta potencia, tacrolimo tópico (bucal y vaginal). SISTÉMICO: Corticoesteroides, isotretinoina y acetretina (bucal y cutáneo). Psoraleno más PUVA (luz ultravioleta de longitud de onda larga).

Sarcoma de Kaposi En ancianos se da terapéutica paliativa mediante quimioterapia intralesional o la radicación. Cuando es concomitante con SIDA, el paciente primero debe recibir un antirretroviral eficaz contra HIV. También se puede aplicar crioterapia o vinblastina intralesional (0.1 a 0.5mg/ml), radioterapia, cirugía con láser. Quimioterapia sistémica en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva de la piel con edema o dolor y con enfermedades visceral sintomática o pulmonar también Doxorrubicina liposomal.

Prurito anogenital MEDIDAS GENERALES: Si es por estreñimiento abundante fibra, uso de papel suave o húmedo, o algodón. LOCALES: Loción o crema de pramoxina, o la crema, loción o ungüento de hidrocortisona-pramoxina a 1 o 2.5%, inmersiones en solución de subacetato de aluminio (si la región está muy inflamada y supura). Tintura con la solución de castellani, almohadillas húmedas, ungüento o crema de Tucks.

Escabiasis Crema de permetrina a 5% aplicación única durante 8 a 12 h. También se puede utilizar crotamitón o lindano en crema o loción. O azufre de petrolato a 5 o 6%. Si continúan con el escozor crema de tramcinolona al 0.1%. En inmunocomprometidos es eficaz la ivermectina.

Pediculosis En piojo del cuerpo retirar la ropa infestada. En piojo del pubis loción o crema de lindano que se retira después de 8h con un lavado general, o con enjuague de permetrina a 1% por 10 min, y crema de permetrina a 5% por 8 h, también sirven para pediculosis en piel cabelluda y pelo. Para la afección de las cejas vaselina en abundancia 2 veces al día por 8 días.

Eritema nudoso AINE a dosis acostumbradas, para la pronta involución solución saturada de yoduro de potasio, 5 a 15 gotas 3 veces al día. La terapéutica sistémica puede incluir corticoesteroides. En la etapa de dolor agudo los salicilatos son de gran

ayuda.

Furunculosis y ántrax ESPECÍFICO: Incisión y drenaje de todas las supuracionesloculadas. Antibioticos sistémicos en base a los cultivos y pruebas de susceptibilidad obtenidas; como dicloxacilina sódica o cefalexina, 1g diario en dosis fraccionadas vía oral durante 10 días. Doxiciclina 100 mg dos veces al día; trimetoprim con sulfametoxasol, una tableta dos veces al día; clindamicina 150 a 300 mg dos veces al día y ciprofloxacina 500 mg dos veces al día. Los quistes epidérmicos inflamados se pueden tratar en las etapas iniciales con inyección intralesional de acetónido de triamcinolona en los márgenes de las lesiones.

Quiste epidérmico de inclusión Para quistes asintomáticos no se requiere tratamiento. Las lesiones inflamadas se tratan con incisión y drenaje, o con acetamida de triamcinolona, 5 a 10 mg/ml, intralesional. Para grandes quistes sintomaticos escisión quirúrgica.

Fotodermatitis LOCAL: Cuando la lesión es vesiculosa o supura, el tratamiento es similar al de cualquier dermatitis aguda con apósitos húmedos refrescantes y emolientes. Filtros solares, esteroides tópicos de baja potencia a alta (en la erupción polimorfa a la luz y en reacciones fotoalérgicas. SISTÉMICO: La aspirina puede tener valor para la fiebre y dolor de la quemadura solar aguda. Para las reacciones de fotosensibilidad intensas se pude requerir corticoesteroides sistémicos (la misma dosis que para la dermatitis por contacto aguda).

Ulceras por decúbito (por presión) Las lesiones tempranas deben cuidarse con talcos antibioticos tópicos y vendaje adhesivo absorbente, una vez limpias se pueden tratar con apósitos hidrocoloides como Suoderm. Las lesiones establecidas requieren cirugía quirúrgica para desbridamiento, limpieza y cobertura.

Úlceras de las piernas por insuficiencia venosa

LOCAL: terapéutica de compresión: limpieza de la úlcera con solución salina o limpiadores como Safclens. La úlcera se trata con gel de metronidazol. Toda piel color rojo con dermatitis se trata con ungüento de esteroides de potencia media a alta. Después se cubre la úlcera con un apósito hidroactivo ocluyente o con espuma de poliuretano y en seguida se coloca una bota de pasta de cinc Unna, esto se cambia cada semana. Si el paciente es diabético becaplermina. Algunas úlceras requieren injertos. SISTÉMICO: Pentoxifilina 400 mg 3 veces al día. Si la celulitis se acompaña a la úlcera antibióticos sistémicos: dicloxacilina 250 mg oral 4 veces al día; ciprofloxacina 500 mg oral 2 veces al día o levofloxacina 500 mg/día.

Hiperpigmentación Para hiperpigmentación postinflamatoria, melasma y efélides se puede usar hidroquinona de 3 a 4% en crema, gel o solución; filtros solares con fotoprotectores contra UVA (avobenzona, óxido de zinc, dioxido de titanio). Puede agregarse crema de tretinoina de 0.025 a 0.05%. Los léntigos solares responden a la aplicación de nitrógeno líquido, y a la crema de tretinoina a0.1%.

Hipopigmentación Si la parte afectada es menor de 20% de la piel, se utiliza metoxsaleno a 0.1% en etanol y propilenglicol o una crema de Acid Mantle o Unibase, junto con exposición cautelosa a la luz UVA seguidos de un lavado completo y evitando el sol. Con una afección de 20 a 25% es mejor PUVA (psoraleno más UVA) por via oral. Se han recomendado los corticoesteroides potentes tópicos todos los días durante 10 días, seguidos de otros 10 días de descanso y después repetirlos.

Calvicie debida a cicatrices Son irreversibles y permanentes.

Calvicie no debida a cicatrices Andrógena: Minoxidil (hombres y mujeres), un miligramo de finasterida vía oral diario (sólo en varones). Efluvio felógeno: La causa más común es la deficiencia de hierro, en torno a esto girará el tratamiento. Alopecia areata: variantes intensas se tratan con corticoesteroides sistémicos. También son útiles los corticoesteroides intralesionales, acetónido de triamcinolona, ungüento de antralina a 0.5%. La alopecia areata persistente se trata con difenciprona tópica o dibutiléster de ácido escuárico.

Anormalidades morfológicas de las uñas Desbridamiento, cuidado de manos y pies, menor exposición a irritantes. Para el tratamiento de varios tipos de distrofias inflamatorias de las uñas inyectar la suspensión intradérmica de acetónido de triamcinolona. Si es necesario retirar las uñas distróficas se puede hacer por la aplicación de 40% de urea, 20% de lanolina anhidra, 5% de cera blanca, 25% de vaselina blanca y gel de sílice de tipo H.

Tiñas de las uñas (onicomicosis) En uñas poco engrosadas gel de naftifina a 1% o barniz para uñas de ciclopirox a 8% dos veces al día. Para uñas de las manos griseofulvina ultramicronizada, 750 mg o más una vez al día. Para uñas de los pies terbinafina 250 mg diarios por 3 meses; o itraconazol 20 mg diarios por 3 meses o 400 mg durante los 1ros 7 días de cada mes por 3 meses.

Dermatitis por fármacos (erupción farmacológica)

Antihistamínicos, adrenalina como medida de urgencia.

OJO

Orzuelo Compresas calientes, si no se resuelve en 48h está indicada la incisión. En la etapa aguda puede ayudar bacitracina o eritromicina, cada 3h en el saco conjuntival

Chalazión Incisión y legrado.

Blefaritis Blefaritis anterior: limpieza del cuero cabelludo, cejas y bordes de los párpados, ungüento oftálmico antiestafilocócico con bacitracina o eritromicina en los bordes palpebrales. Blefaritis posterior leve: Expresión de las glándulas de Meibomio, si hay inflamación en conjuntiva y cornea aplicar antibioticos sistémicos: tetraciclina 250 mg dos veces al día, doxiciclina 100 mg diarios, minociclina 50-100 mg diarios o eritromicina 250 mg 3 veces al día, y por un breve tiempo esteroides tópicos.

Dacriocistitis Aguda: antibióticos sistémicos. Crónica: antibióticos sistémicos, dacriocistorrinostomía (adultos).

Conjuntivitis BACTERIANA: Se resuelve sola en 10-14 días, con sulfonamida 3 veces al día se elimina en 2-3 días. También puede ser eficaz la povidona. GONOCOCICA: Ceftriaxona parenteral por 5 días, con 1 a 2 g por día. También pueden incluirse eritromicina y bacitracina tópicos. QUERATOCONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA: Tracoma: Durante 3 a 4 semanas por vía oral tetraciclina o eritromicina, 250 mg 6 veces al día, o doxiciclina 100 mg 2 veces al día. Conjuntivitis de inclusión: Tetraciclinas o eritromicina por via oral 500 mg 2 veces al día; o doxiciclina 100 mg 2 veces al día por 3 semanas. VIRAL: Compresas calientes reducen el edema palpebral. QUERATOCONJUNTIVITIS SECA (OJOS SECOS): Solución fisiológica al 0.9% o hiposmótica de NaCl a 0.45%, solución de sales balanceadas; todas cada media hora. Se logra un efecto más prolongado con gotas que contienen metilcelulosa o polivinil alcohol, o ungüento de petrolato. ALERGICA: Antagonistas tópicos de receptores H1: clorhidrato de levocabastina al 0.05% o el difumarato de emedastina al 0.05%, o trometamina de ketorolaco. Ketotifeno al 0.025%, olopatadina al 0.1%. Estabilizadores de células cebadas como cromolín sódico al 4% i ka trometamina de lodoxamida al 0.1% o nedocromilo sódico al 2%.

Pingüecula y pterigión Lágrimas artificiales, y en algunas ocasiones la aplicación tópica de AINE o de esteroides lábiles por periodos cortos es necesaria. Cuando el pterigion pone en peligro la vista se indica escisión.

Queratitis bacteriana La elección inicial se basa en el resultado de la tinción de Gram. para cocos Gram+ cefalosporina como cefazolina 100 mg/ml. Los bacilos G- con un aminoglucósido como tobramicina 15mg/ml.

Queratitis por herpes simple Para úlcera dendrítica: Desbridamiento simple y oclusión con parche agregando antivirales tópicos como gotas de trifluridina, ungüento de vidarabina, ungüento de aciclovir o gel de ganciclovir. Para queratitis del estroma antivirales tópicos, aciclovir vía oral 200-400mg 5 veces al día.

Queratitis por acanthamoeba Neomicina-polimixina-gramicidina, clorhexidina, ketoconazol, miconazol e itraconazol. Desbridamiento en infecciones tempranas. Si hay afectación a la esclerótica pueden requerirse inmunosupresión sistémica.

Herpes zoster oftálmico Altas dosis de aciclovir 800 mg 5 veces sl día, valaciclovir 1g 3 veces al día o famciclovir 250 a 500 mg 3 veces al día (iniciado a las 72 h posteriores a la presentación de la erupción cutánea). La uveitis anterior se trata con corticoesteroides tópicos y ciclopéjicos.

Glaucoma agudo (ángulo cerrado) PRIMARIO: Una sola dosis IV de 500 mg de acetazolamida, seguida de 250 mg vía oral 4 veces al día. En caso necesario diuréticos osmóticos como glicerol oral, urea o manitol IV. También es eficaz la iridoplastia o la paracentesis de la cámara anterior. Cuendo la presión intraocular disminuye, se usa pilocarpina tópica a 4% una gota cada 15 min durante 1h y después 4 veces al día. el tratamiento definitivo es la iridotomía periférica con láser. SECUNDARIO: Acetazolamida sistémica, con o sin osmóticos.

Glaucoma crónico Soluciones tópicas de ß bloqueadores como timolol al 0.25%, o carteolol al 1%, levobunolol al 0.5% y metipranolol al 0.5% una vez al día (contraindicado en enfermedades reactivas de la vía respiratoria o insuficiencia cardiaca. Para la primera es seguro betaxolol al 0.25% o .05%). También se pueden utilizar análogos de prostaglandinas: latanoprost al 0.005%, bimatoprost al 0.03% y travoprost al 0.004% una vez al día por la noche. Se usa junto al tratamiento tópico la trabeculoplastía con láser. O viscocanalostomía y escleroctomía profunda con implante de colágeno.

Uveitis ANTERIOR: Corticoesteroides tópicos. En ocaciones puede requerirse de inyecciones perioculares de esteroides o esteroides sistémicos. También se

requiere de dilatación pupilar. POSTERIOR: Corticoesteroides sistémicos y en ocasiones inmunosupresión por medio de azatioprina o ciclosporina.

Cataratas Es quirúrgico: Se remueve mediante una técnica extracapsular. Después llega a requerirse tratamiento con láser si se opaca la capsula posterior. También se puede mediante la facoemulsificación del núcleo del cristalino. Es de rutina practicar el implante de una lente intraocular al momento de la cirugía.

Desprendimiento de retina El desprendimiento regmatógeno está dirigido a cerrar los desgarros retinianos mediante la aplicación de crioterapia a la esclerótica o de fotocoagulación con láser a la retina. Para lograr la aposición de la retina neurosensorial al epitelio pigmentario de la retina mientras se desarrolla la adhesión permanente, se practica una identación o muesca de la esclerótica con una esponja o bucle de silicón; el líquido subretiniano puede ser drenado a través de una incisión en la esclerótica, y es posible inyectar un gas expansor hacia la cavidad vítrea. Ciertos casos no complicados pueden tratarse con retinopexia neumática. En casos complicados, puede hacerse removiendo el vítreo, con manipulación directa de la retina y taponamiento interno de la misma con aire, gases expansores o aceite de silicón.

Degeneración macular relacionada con la edad

La fotocoagulación con láser de las membranas subretinianas neovasculares, puede retrasar el inicio de la pérdida visual permanente sólo cuando la membrana se ubica lo suficientemente lejos de la fóvea como para permitir tal tratamiento. No existe tratamiento específico para esta degeneración macular, pero, como sucede en la forma exudativa, los pacientes se benefician a menudo de auxiliares para la visión baja.

Oclusiones de la vena central de la retina y sus ramas

Si se desarrolla neovascularización fotocoagulación con láser panretiniana. El edema de mácula responde al láser o tal vez a la vitrectomía, con vainotomía arteriovenosa.

Oclusiones de la arteria central de la retina y sus ramas

Se debe dar tratamiento de urgencia (colocar al paciente en posición horizontal, masaje ocular, inhalación de oxígeno en altas concentraciones, acetazolamida IV y paracentesis de la cámara anterior). Trombolisis vía intrarterial local o intravenosa. Si se sospecha de arteritis de células gigantes se debe iniciar de inmediato corticoesteroides en dosis elevadas (prednisolona oral, 1-1.5mg/kg/día, de ser necesario procedidos por hidrocortisona IV 250-500mg en dosis única). En pacientes con pérdida visual bilateral, debe considerarse el tratamiento con metilprednisolona 1g/ día por 1 a 3 días.

Retinopatía diabética proliferativa Optimización del control de la glucosa en sangre y cualquier hipertensión sistémica o hiperlipidemia. Fotocoagulación con láser en caso de edema macular. Si es posterior la retinopatía se puede utilizar aspirina o warfarina.

Retinitis por citomegalovirus Tratamiento inicial: 1) Intravenoso: Ganciclovir 5mg/kd una vez a la semana, por 2 semanas, 2) Oral: valganciclovir 900mg dos veces al día o 3) local: administración intravitrea de ganciclovir; foscarnet o fomivirsén o mediante implante intravítreo de ganciclovir de liberación sostenida. El tratamiento antirretroviral puede lograr la regresión de CMV.

Neuropatía optica isquémica anterior En pacientes de edad avanzada se origina con frecuencia por la arteritis de células gigantes, que requiere tratamiento urgente con dosis altas de esteroides sistémicos.

Neuritis óptica Cuando es desmielinizante se trata con esteroides sistémicos. Cuendo es por herpes zoster o lupus eritematoso sistémico corticoesteroides IV en dosis altas.

Enfermedad oftálmica distiroidea Descompresión orbitaria urgente médica, con dosis altas altas de esteroides sistémicos (prednisolona 80-100mg/día), radioterapia o cirugía. La tarsorrafia lateral puede utilizarse para exposición corneal moderadamente grave.

Celulitis orbitaria Tratamiento inmediato con antibióticos IV, los abscesos pueden requerir drenaje quirúrgico.

Cuerpos extraños corneales o conjuntivales.

Anestésico local (proparacaina a 0.5%), remover los cuerpos extraños, aplicar ungüento oftálmico de polimixina-bacitracina.

Cuerpos extraños intraoculares Laceración corneal.

Abrasiones corneales Ungüento oftálmico de polimixina-bacitracina y aplicar un vendaje de presión firme para evitar el movimiento del párpado.

Laceraciones Conjuntiva: Se instilan en el ojo sulfonamidas u otros antibioticos hasta que cicatrice la lesión para prevenir infecciones. Córnea o esclerótica: El ojo se venda con suavidad y se cubre con un escudo metálico.

Queratitis ultravioleta (actínica) Instilación de 1-2 gotas de ciclopentolato a 1%, seguida de la aplicación de parches binoculares.

Conjuntivitis y queratitis química La pupila debe dilatarse con ciclopentolato a 1% una gota 2 veces al día e iniciar un tratamiento profilactico con antibioticos tópicos. En lesiones moderadas a agudas, también se necesita un trtamiento intensivo por medio de corticoesteroides tópicos, así como vitamina C tópica y sistémica.

Infecciones oculares Se debe identificar al microorganismo causal. Sulfonamidas: sulfisoxasol y sulfacetamida sódica (ungüento o solución). Bacitracina-polimixina como

profilaxis. Entre los antibióticos de amplio espectro más eficaces para uso oftálmico están: gentamicina, tobramicina, neomicina y ciprofloxacina, eritromicina, tetraciclinas y cefalosporinas.

OIDO, NARIZ Y GARGANTA

Impacción de cerumen Gotas detergentes (peróxido de hidrógeno a 3%, de carbamida a 6.5%) remoción mecánica, succión o irrigación con agua a temperatura ambiente. Después de la irrigación debe secarse por completo (puede ser instilando alcohol isopropílico o usando una secadora eléctrica de cabello a nivel bajo.

Otitis externa Proteger al oído de la humedad adicional y no rascar. Son muy efectivas las gotas óticas que contienen una mezcla de antibiotico aminoglucósido y antiinflamatorio corticoesteroide en una solución ácida (5 o más gotas 3 o 4 veces al día. En casos recalcitrantes fluoroquinolonas orales (ciprofloxacina 500mg 2 veces al día por una semana).

Prurito del conducto auditivo Cuando se acompaña de inflamación se debe aplicar un corticoesteroide (triamcinolona a 0.1%). Se pueden usar antihistamínicos orales (difenhidramina 25mg vía oral al acostarse), la aplicación tópica de alcohol isopropílico alivia con rapidez el prurito.

Otitis externa maligna Antibióticos antipseudomonas por varios meses. Algunos pueden ser manejados con ciprofloxacina oral 500 a 1000 mg vía oral dos veces al día.

Disfunción del conducto auditivo Descongestionantes intranasales y sistémicos (pseudoefedrina 60mg VO cada 4h; oximetasolina a 0.05% en aerosol, una nebulización cada 8-12h), combinado con la autoinflación por exhalación forzada con las narinas cerradas.

Otitis media serosa Tratamiento corto con corticoesteroides (prednisona 40 mg/día por siete días), antibióticos orales (amoxicilina 250mg VO, 3 veces al día por 7 días). Cuando el fármaco falla puede restablecer la audición un tubo de ventilación colocado a través de la membrana timpánica. O la expansión del orificio nasofaríngeo del conducto auditivo mediante láser guiado por endoscopía.

Barotrauma Descongestionantes sistémicos (pseudoefedrina 60 a 120 mg) varias horas antes del aterrizaje. Y una hora antes descongestionantes tópicos como fenilefrina nasal a 1%. Si persiste la presión negativa aguda en tierra, aplicar descongestionates e intentos de autoinflación. Cuando hay otalgia o pérdida de la audición grave la miringotomía proporciona alivio.

Otitis media aguda El tratamiento de primera elección es amoxicilina 20-40mg/kg/día o eritromicina 50mg/kg/día más sulfonamida 150mg/kg/día por 10 días. En casos resistentes cefaclor 20-40mg/kg/día o combinación de amoxicilina con clavulanato 20-40 mg/kg/día. Timpanocentesis para cultivos. Cuando hay otalgia grave drenaje quirúrgico. Cuando es recurrente dar dosis diarias de sulfametoxasol 500 mg o amoxicilina 250-500 mg por un periodo de 1 a 3 meses.

Otitis media crónica y colesteatoma Remoción continua de los restos infectados, tapones y gotas de antibiótico tópico. En la mayor parte de los casos el manejo definitivo es quirúrgico. Para el colesteatoma marsupialización quirúrgica del saco o remoción.

Mastoiditis Antibióticos IV y miringotomía para cultivo y drenaje. Si fracasa mastoidectomía.

Apicitis petrosa Terapéutica prolongada con antibióticos (basado en los resultados de los cultivos) y drenaje quirúrgico a través de una apicectomía petrosa.

Parálisis facial Miringotomía para drenaje y cultivo, seguido de antibióticos IV (basados en los resultados de los cultivos. Cuando es relacionada a otitis media crónica el tratamiento requiere corrección quirúrgica.

Trombosis del seno sigmoides Antibióticos IV (basado en resultados del cultivo), drenaje quirúrgico y ligadura de la vena yugular interna del cuello.

Otoesclerosis Cierta evidencia sugiere que este nivel de pérdida de la audición puede ser estabilizada con tratamiento oral con fluoruro de sodio y 364 mg de carbonato de calcio (Florical).

Neoplasias del oído medio Puede requerir cirugía, radioterapia o ambas.

Otalgia El tratamiento con carbamacepina (100 a 300 mg VO cada 8h confiere alivio sintomático sustancial.

Pérdida súbita de la audición sensitiva Prednisona 80 mg/día seguida de dosis gradualmente disminuidas en un periodo mayor a 10 días.

Pérdida de la capacidad auditiva de etiología autoimune

Corticoesteroides, pero si la estabilización auditiva se vuelve dependiente del uso prolongado de éstos. Adoptar regímenes inmunosupresores libres de esteroides (metrotexato 7.5mg 3 veces al día en una semana).

Síndromes vertiginosos causados por lesiones periféricas

HIDROPESIA ENDOLINFÁTICA (ENFERMEDAD DE MENIERE): destrucción química selectiva de la población de células filiares, también existe un dispositivo que aplica pulsos de presión intermitente al oido interno mediante un tubo de timpanostomía. VERTIGO POSICIONANTE: Terapia Física de una sola sesión, por medio de una serie de manipulaciones de la cabeza. NEURONITIS VESTIBULAR: Tratamiento sintomático (antihistamínicos, anticolinérgicos e hipnoticosedantes).

FÍSTULA PERILINFÁTICA: Puede requerir exploración del oído medio y sellado de la ventana con un injerto de tejido. VERTIGO CERVICAL: Ejercicios de movimiento del cuello. VERTIGO MIGRAÑOSO: Tratamiento antimigrañoso. VÉRTIGO GRAVE AGUDO: Depresores vestibulares como Diacepam 2.5-5 mg vía sublingual, oral o IV. Para las náuseas y vómitos se requiere de um antihemético intramuscular o rectal (proclorperacina 10mg IM o 25mg rectal cada 6h). Un vértigo menos grave puede aliviarse con antihistamínicos como meclicina 25mg o ciclicina o dimenhidrinato 25 a 50mg VO c/6h. La terapia permanente en la disfunción vestibular periférica unilateral refractaria a medicamentos, es la destrucción química selectiva de la población de células filiares vestibulares por infusión de ototoxinas vía transtimpánica hacia el oido medio (gentamicina 80mg/ml diluido a 50:50 con bicarbonato).

Schwannoma vestibular (neuroma acústico)

La escisión quirúrgica está indicada en la mayor parte de los casos, aunque pequeños tumores en ancianos pueden ser manejados con radioterapia estereotáctica o simplemente seguida con estudios de imagen seriados.

Trastorno vascular Tratamiento empírico con vasodilatadores y aspirina.

Parálisis facial aguda em SIDA causada por herpes zoster (síndrome de Ramsay Hunt)

Dosis altas de acilovir. También los corticoesteroides pueden ser efectivos.

Rinitis viral (resfriado común) Es sintomático el tratamiento: descongestionantes como pseudoefedrina 30-60mg C/4-6h o 120 mg 2 veces al día (para rinorrea y obstrucción nasal), también los aerosoles nasales como oximetasolina o fenilefrina son rápidamente efectivos; corticoesteroides tópicos intranasales (flunisolida).

Sinusitis aguda Descongestivos orales: pseudoefedrina oral 30 a 120 mg por dosis, por hasta 240mg/día; oximetasolina nasal por 0.05%, o la xilometazolina en 0.05 a 0.1% 1 a 2 atomizaciones en cada narina cada 6 a 8 h, por hasta 3 días. Antibioticos: Amoxicilina (500 mg VO 3 veces al día) con clavulanato (125 mg 3 veces al día).Trimetoprim-sulfametoxasol (4 mg/kg de TMP y 20 mg/kg de SMZ2 veces al día). Cefalexina (250 a 500 mg VO 4 veces al día). Cefuroxima (250 mg VO 2 veces al día). Cefaclor (250 mg VO 3 veces al día). Cefixima (400 mg VO diario). Quinolonas como ciprofloxacina (500 mg 2 veces al día), levofloxacina (500 mg 1 vez al día). Macrólidos: azitromicina (500 mg 2 veces al día, por 3 días) o claritromicina (500 mg VO 2 veces al día por 14 días).

Vestibulitis nasal Dicloxacilina 250 mg VO 4 veces al día, por 7-10 días. Mupirocina tópica 2 o 3 veces al día, por los últimos 4 días de tratamiento. Si existe furúnculo debe ser incidido y drenado.

Mucormicosis rinocerebral Anfotericina B por infusión IV. Desbridación con irrigación de anfotericina B.

Rinitis alérgica Antihistamínicos: bromfeniramina o clorfeniramina (4 mg VO C/6-8h; 8-12 mg VO C/8-12h en una tableta de liberación prolongada) y la clemastina (1.34 a 2.68 mg VO 2 veces al día). Cetirizina (10 mg VO una vez al día o 120 mg 1 vez al día) y loratadina (10 mg VO una vez al día), elastina (10-20 mg VO 1 vez al día y misolastina (10 mg 1 vez al día). Aerosoles nasales antagonistas de receptores H1 levocabastina (0.2 mg 2 veces al día) y azelastina (2 disparos en cada narina, 1.1 mg/día). Aerosoles corticoesteroides intranasales como beclometasona (42 μg/disparo 2 veces al día en cada narina, flunisolida 25μg/disparo 2 veces al día en cada narina, furoato de mometasona 200μg 1 vez al día en cada narina, propionato de fluticasona 200 μg una vez al día en cada narina. La desencibilización por exposición subdermica a alergenos en aumento gradual puede ser intentada en pacientes seleccionados, con resultados variables. Opciones de adjuntos incluyen anticolinérgicos intranasales, como el bromuro de ipratropio a 0.03% en aerosol (42μg por narina 3 veces al día).

Epistaxis Cuando la epistaxis es anterior; aplicar presión directa sobre el área de sangrado. El ala nasal debe ser comprimida con firmeza por al menos 10’. La presión venosa se reduce en la posición sedente y la inclinación hacia delante disminuye la deglución de sangre. Puede ser útil fenilefrina como vasoconstrictor en solución de 0.125 a 1% en aerosol, 1 o 2 nebulizaciones. Si la hemorragia no cede es útil cocaína tópica a 4% ó en su defecto oximetazolina con tetracaína. Cuando es visible el sitio de la hemorragia se cauteriza con nitrato de plata, diatermia o electrocauterio. Un parche complementario de Surgicel o Gelfoam puede ser útil. Cuando la hemorragia es inaccesible y es anterior es efectivo el taponamiento anterior con yodo lubricado en empaques que se colocan en el piso de la nariz. Si es posterior colocar un paquete para ocluir la coana.

Traumatismo nasal El tratamiento está enfocado a mantener la abertura de las vías aéreas a largo plazo y la estética nasal. Debe intentarse una reducción cerrada, utilizando cocaína tópica a 4% y lidocaína a 1% inyectada localmete, en la primera

semana después del daño. Los defectos estéticos o funcionales persistentes pueden ser reparados mediante cirugía nasal retardada.

Tumores nasales benignos PÓLIPOS NASALES: El tratamiento inicial es con esteroides nasales tópicos durante 1 a 3 meses. También puede ser benéfico un tratamiento corto de corticoesteroides orales (prednisona, curso de 6 días usando 21 tabletas de 5mg cada día). Cuando el manejo médico no tiene éxito, los pólipos deben ser removidos quirúrgicamente. PAPILOMA INVERTIDO: Escisión completa. Cuando se convierte en carcinoma de células escamosas generalmente requiere maxilectomía medial, pero en ciertos casos puede ser posible un abordaje endoscópico. También se debe dar seguimiento clínico y radiológico. ANGIOFIBROMA JUVENIL: Embolización preoperatorio seguida de la escisión quirúrgica a través del abordaje apropiado para la extensión del tumor. Los angiofibromas pequeños se pueden resecar por medio de endoscopía, los más grandes requieren abordaje por la base del cráneo. La irradiación en dosis baja (30Gy) puede ser de utilidad en los tumores no extirpables, de crecimiento continuo.

Tumores malignos nasofaríngeos y de senos paranasales

El tratamiento depende del tipo de tumor y la extensión de la enfermedad. El carcinoma nasofaríngeo en la actualidad se trata mejor con radiación concomitante con cisplatino, seguida por quimioterapia adyuvante con cisplatino y fluorouracilo. En casos seleccionados de carcinoma recurrente puede tratarse con protocolos de radiación repetida o cirugía con éxito moderado y un alto grado de preocupación sobre la curación local. Otros carcinomas de células escamosas son mejor tratados (cuando son secables) con una combinación de cirugía y radiación.

Candidiasis Puede darse tratamiento con: fluconazol (100 mg diario por 7 a 14 días), ketoconazol (200 a 400 m)g en el desayuno por 7 a 14 días), trociscos de clotrimazol(10 mg disueltos VO 5 veces al día), o trociscos vaginales de nistatina (100000 unidades disueltas VO 5 veces al día) o enjuagues bucales (500000 unidades Ñ [5ml de 100000 unidades/ml] retenidos en la boca antes de ser deglutidos, 3 veces al día). En pacientes con HIV se requieren esquemas terapéuticos más prolongados y el itracinazol (200 mg VO diario) se puede indicar en los casos refractarios al fluconazol. Además la clorhexidina a 0.12% o los enjuagues bucales de peróxido de hidrógeno de potencia media, pueden proporcionar alivio local. La nistatina en polvo (100000 unidades por gramo) aplicado a las dentaduras postizas 3 o 4 veces al día durante varias semanas, puede ayudar a los usuarios.

Lesiones ulcerativas intraorales GINGIVITIS ULCERATIVA NECROSANTE (Boca de trinchera, infección de Vincent): Los enjuagues calientes con peróxido de potencia media y la penicilina oral (250 mg tres veces al día por 10 días) pueden ser de ayuda. Puede ser necesario raspado gingival dental. ULCERA AFTOSA (Úlcera gangrenosa, estomatitis ulcerativa) El tratamiento no es específico. Los esteroides tópicos (acetónido de triamcinolona a 0.1% o ungüento de fluocinonida a 0.05%) en una base adhesiva parecen proporcionar alivio sintomático. ESTOMATITIS HERPÉTICA: Aciclovir, 200 a 800 mg 5 veces al día de 7 a 14 días).

Faringitis y amigdalitis Hace 30 años, una sólinyecciópn de penicilina benzatínica o procaínica era el tratamiento antibiótico regular. Una revisión de estudios resientes sugiere que la penicilina V potásica (250 mg VO 3 veces al día o 500 mg 2 veces al día durante 10 días) o axetil cefuroxima (250 mg VO 2 veces al día de 5 a 10 días) son efectivas. La eritromicina es una alternativa cuando hay alergia a penicilina. También se ha informado del éxido de azitromicina (500 mg dosis diaria por solo 3 días, Las alternativas de penicilina incluyen cefuroxima y otras cefalosporinas, dicloxacilina y amoxicilina con clavulanato. El tratamiento auxiliar de la faringitis incluye AINES cono aspirina o acetaminofén.

Angina de Ludwig Las dosis usuales de penicilina más metronidazol, ampicilina-sulbactam, clindamicina o cefalosporinas seleccionadas, son buenas elecciones iniciales. El cultivo y la información sobre la sensibilidad definirán luego la elección.

Trastornos inflamatorios agudos de las glándulas salivales

SIALADENITIS: Antibióticos IV, como nafcicilina ( 1g IV cada 4 a 6 hrs) y medidas para aumentar el flujo salival, entre ellas hidratación, compresas tibias, sialogogos (gotas de limón) y masaje de la glándula. SIALOLITIASIS: Remover los litos por el conducto salival. Si no es posible, incisión de la glándula.

Trastornos laríngeos frecuentes EPIGLOTITIS: El tratamiento inicial es hospitalización para recibir antibióticos intravenosos (cefotaxima 1 a 2 g IV cada 8 a 12 h; o cefuroxima 750 a 1500 mg IV cada 8 h, y dexametasona, generalmente de 4 a 10 mg en un bolo inicial, luego 4 mg IV cada 6h) y observación de las vías respiratorias. Los esteroides pueden ser suspendidos si los signos y síntomas desaparecen. LARINGITIS AGUDA: La eritromicina puede reducir la gravedad de la ronquera y la tos. RONQUERA Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO: Muchos autores recomiendan una prueba empírica con un inhibidor de la bomba de protones

con dosis de 2 veces al día (p ej., omeprazol 20mg 2 veces al día), por 2 a 3 meses, como una alternativa práctica al estudio inicial de pH. Si los síntomas mejoran y se detiene el tratamiento produce el retorno de los síntomas, entonces se restablece un inhibidor de la bomba a la mínima dosis eficaz para remisión, por lo general es diario pero a veces por demanda. Los pacientes que no responden se les deben realizar pruebas de pH y manometría.

Tumores de la laringe TUMORES BENIGNOS: Los esteroides inhalados en aerosol (beclometasona 42 μg/ nebulización, o dexametasona 84 μg/ nebulización, 2 o 3 veces al día.) puede acelerar la resolución. CARCINOMA LARÍNGEO DE CÉLULAS ESCAMOSAS: El carcinoma temprano de células escamosas puede tratarse con cirugía o readiación con excelentes índices de curación y satisfacción del paciente. Las lesiones a nivel de T2 y T3 pueden tratarse con cirugía conservadora. Para los tumores más grandes, con irradiación y quimioterapia concomitante. La laringuectomía es necesaria en muchos tumores grandes y en la mayor parte de los fracasos de la irradiación.

Quiste del conducto tirogloso Escisión quirúrgica

Masas cervicales infecciosas e inflamatorias

LINFADENITIS TUBERCULOSA Y MICOBACTERIANA NO TUBERCULOSA: Un esquema breve (6 meses) de estreptomicina, isoniacida, rifampicina y piracinamida los primeros 4 meses seguidos de 2 meses con rifampicina, es el tratamiento recomendable en la actualidad para linfadenopatía tuberculosa. Para linfadenopatía atípica, el tratamiento depende de los resultados de sensibilidad del cultivo, aunque es posible que los antibioticos útiles sean isoniacida y rifampicina por seis meses, junto con etambutol, al menos los primeros 2 meses.

Manifestaciones otorrinolaringológicas de infección por HIV

La candidiasis es frecuente y puede requerir tratamiento más prolongado del usual, con una semana de fluconazol (100 mg diarios) o ketoconazol (200 a 400 mg al día.). Para el sarcoma de Kaposi la radioterapia lo puede controlar. SENOS PARANASALES: la guafenesina (600 mg VO 4 veces al día), un agente mucolítico, puede ofrecer cierto alivio sintomático adyuvante. La cirugía endoscópica funcional para proporcionar drenaje sinusal a menudo es útil.

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

PULMÓN

Disnea Oxígeno, opioides, benzodiacepinas como lorazepam (en caso de ansiedad extrema) y desde luego tratar la causa.

Tos Eliminar irritantes (como tabaco), descontinuar IECAS y B-bloqueadores, antihistamínicos, descongestionantes (según causa)

Hemoptisis Tratar la causa, asegurar ventilación

Asma 1. Leve Intermitente (esporádica): Broncodilatadores Agonistas B2

inhalados de acción rápida cuando se requiera. 2. Leve persistente: 1 antiinflamatorio diario, ya sea corticosteroide inhalado

(dosis bajas), o cromolina o nedocromila + Agonistas B2 inhalados de acción rápida en crisis. 3. Moderada persistente: Diariamente antiinflamatorio corticosteroide

inhalado (dosis media) o corticosteroide inhalado + broncodilatador Agonista B2 de acción prolongada. En caso de crisis igual que el número 2. 4. Severa persistente: Diariamente antiinflamatorio corticosteroide inhalado

(dosis alta) + broncodilatador Agonista B2 de acción prolongada. En caso de crisis igual que el número 2.

EPOC Dejar de fumar + oxígeno terapia + broncodilatadores (ipratropio o agonistas B2 de acción corta como albuterol). Corticosteroides sólo en exacerbaciones agudas. Antibióticos como trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina, amoxicilina + clavulanato o doxiciclina en casos de exacerbaciones agudas, bronquitis aguda, y prevención de exacerbaciones de bronquitis crónica.

Bronquiectasias Exacerbaciones agudas: antibióticos, amoxicilina o amoxicilina +

clavulanato, ampicilina o tetraciclina o trimetoprim-sulfametoxazol por 10-14 días

Micosis broncopulmonar alérgica Prednisona a dosis altas por dos meses

Fibrosis quística Drenaje postural, percusión y vibraciones, presión espiratoria positiva; rhDNasa inhalada. Antibióticos para tratar procesos activos como faringitis y laringitis. Broncodilatadores inhalados. Transplante pulmonar es el único tratamiento definitivo.

Bronquiolitis Prednisona Penicilamina en pacientes con artritis reumatoide

Neumonía Streptococcus pneumoniae : Penicilina G o amoxicilina Haemophilus influenzae: Cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, doxiciclina, azitromicina, TMP-SMZ Staphylococcus aureus: Susceptible a meticilina: Penicilina resistente a penicilinasa con o sin rifampicina, o gentamicina. Para resistentes a meticilina: vancomicina con o sin gentamicina o rifampicina, linezolid. Klebsiella pneumoniae: Cefalosporina de tercera generación. Para infección

severa, añadir un aminoglucósido. Escherichia coli: Igual que por Klebsiella.

Pseudomonas: B-lactámico anti-pseudomonas + aminoglucósido. Anaerobios: clindamicina, B-lactámico/inhib. de B-lactamasa, imipenem. Mycoplasma pneumoniae: doxiciclina o eritromicina Legionella: macrólido con o sin rifampicina, una fluoroquinolona. Chlamydia pneumoniae: Doxiciclina Moraxella catarrhalis: cefalosporina de segunda o tercera generación, una fluoroquinolona. Pneumocystis jiroveci: TMP-SMZ o isotionato de pentamidina + prednisona.

Tuberculosis pulmonar Politerapia: Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina.

Régimen de 6 meses: 2 meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Una vez que se compruebe la susceptibilidad a isoniacida se puede descontinuar etambutol. Si hay susceptibilidad a isoniacida y rifampicina, la segunda fase consiste en isoniacida y rifampicina por un mínimo de 4 meses más. Tuberculosis resistente: si es resistente sólo a isoniazida, puede ser tratada

por 6 meses con un régimen de rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina, o por 12 meses con rifampicina y etambutol. Si se trata de una tuberculosis multirresistente (generalmente mínimo a rifampicina e isoniazida), se debe seguir un régimen específico para el paciente, seguido de otro régimen de dos fármacos por mínimo 12 meses; algunos expertos recomiendan 3 fármacos por 18-24 meses.

Enfermedad pulmonar por otras micobacterias

M. kansasii: régimen diario de rifampicina, isoniacida y etambutol por mínimo 18 meses con un mínimo de 12 meses de cultivos negativos. MAC: combinación diaria de claritromicina, azitromicina, rifampicina o rifabutina y etambutol.

Carcinoma broncógeno CCNP: Resección quirúrgica. Quimio y radioterapia CCP: Cisplatino y etopósido

Sarcoidosis Prednisona

Proteinosis alveolar pulmonar Lavado pulmonar completo periódico

Tromboembolia pulmonar Estreptoquinasa, urocinasa y activador del plasminógeno tisular (rt-PA).

Prevención: heparina o HBPM.

Vasculitis pulmonar Corticosteroides (prednisona) y ciclofosfamida

Sx de Goodpasture Metilprednisona inicialmente, seguida de prednisona con ciclofosfamida, y plasmaféresis.

Sx de Mendelson Oxígeno, medidas para mantener la permeabilidad de las vías aéreas y tratamiento para el fallo respiratorio agudo. Antibióticos en caso de infección.

Neumonitis por hipersensibilidad Identificación del agente. Prednisona.

Derrame pleural Transudativo: eliminar la causa Maligno (exudativo 90%): toracocentésis. Derrame pleural paraneumónico: No complicado: antibióticos para neumonía. Empiema: toracostomía. Complicado: toracostomía. Hemotórax: toracostomía.

Apnea obstructiva del sueño Bajar de peso, evitar el alcohol y fármacos hipnóticos.

Fallo respiratorio agudo Terapia específica para la enfermedad causante, soporte respiratorio y cuidados de sostén generales (ej. nutrición)

Síndrome de distrés respiratorio agudo Identificación y tratamiento de la causa, intubación traqueal, presión positiva mecánica y oxígeno.

CORAZON

Estenosis pulmonar Valvuloplastía con balón percutáneo (sólo en casos severos)

Coartación de la aorta Resección quirúrgica

Defecto septal ventricular Profilaxis antibiótica para endocarditis. Pocos pacientes requieren cirugía.

Tetralogía de Fallot Cirugía

Persistencia del conducto arterioso Indometacina. Cirugía.

Estenosis mitral Valvuloplastía con balón percutáneo. Warfarina en caso de fibrilación auricular

Insuficiencia mitral Aguda: Cirugía Crónica: IECAS

Estenosis aórtica Reemplazo valvular en todo paciente sintomático

Insuficiencia aórtica Cirugía (reemplazo valvular). Vasodilatadores como hidralacina, nifedipina, IECAS (mejoría transitoria).

Estenosis tricuspídea Valvuloplastía con balón Diuréticos (torasemida)

Insuficiencia tricuspídea Reparación valvular o valvuloplastía del anillo tricuspídeo

Angina de pecho Nitroglicerina sublingual

Síndromes coronarios agudos Sedación con benzodiacepinas en caso de ansiedad. Anticoagulantes y tratamiento antiplaquetario y trombolítico: AAS o

clopidrogrel en alérgicos al AAS, heparina, eptifibatida o tirofiban, abciximab. Nitroglicerina B-bloqueadores

IAM AAS Terapia trombolítica: Ateplasa, reteplasa o tenecteplasa Terapia postrombolítica: AAS, heparina IV

Intervención coronaria percutánea primaria para infarto del miocardio con elevación del segmento ST. NTG sublingual IECAS

B-bloqueadores ARA Antagonistas de la aldosterona (espironolactona) Egreso con AAS

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Estenosis pulmonar Valvuloplastía percutánea con balón

Coartacion de la aorta Angioplastia con balón (pble. tx de elección)

Defecto del tabique auricular Cateterismo a través de vena femoral o Qx.

Defecto del tabique ventricular Profilaxis de endocarditis con antibióticos. Qx. cuando haya datos de insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar.

Pesrsistencia del conducto arterioso Profilaxis de endocarditis o endarteritis infecciosa con antibióticos. Ligadura quirúrgica del conducto persistente.

Estenosis mitral -Comisurotomía mitral abierta (pacientes sin regurgitación mitral marcada) -Reemplazo de válvula (combinación de estenosis e insuficiencia o la válvula está calcificada). -Valvuloplastía con balón (regurgitación concomitante) -Tratamiento obligatorio con warfarina.

Insuficiencia mitral Qx. De la válvula mitral

Estenosis aortica -Anticoagulación con warfarina en las prótesis mecánicas -Procedimiento de Ross - Valvuloplastía percutánea con balón

Insufiencia aortica -Reemplazo valvular Qx. -Empleo de vasoldilatadores en pacientes asintomáticos -Empleo de B-bloqueadores en Sx. Marfan

Insuficiencia tricuspidea -------

Angina de pecho -Nitroglicerina sublingual (edo. Agudo) -Evitar factores que agraven la situación -0.3-0.6mg de nitroglicerina sublingual o dinitrato de isosorbide sublingual (2.5-10mg) -Administración de propanolol, metoprolol, nadolol y atenolol. -Administración de verapamil y/o diltiacem -Aspirina a dosis bajas o clopidrogrel como antiagregantes plaquetarios -REVASCULAIZACION (tipos):

+Injerto de derivación arterial coronaria (IDAC) +Angioplastìa coonaia transiluminal percutanea (ACTP)

Angina inestable

-Hospitalización y reposo, sedación con alguna benzodiacepina. -Aspirina 325mg/dia como terapia antitrombótica -Enoxaparina (1mg/kg subcutánea cada 12 hrs. -Abxicimab -Tirofiban -Epifibatida

Iam a)Aspirina 160-325mg inmediatamente b)Tx. Tromboliico con estreptocinasa, anistreplasa, alteplasa, reteplasa o tenecteplasa. c)Angiografía coronaria inmediata y ACTP o endoprotesis vascular de la arteria relacionada con el infarto como alternativa a la trombolisis y pacientes con elevación del segmento ST. d)Tratamiento como el de la angina inestable para pacientes con IAM sin elevación del segmento ST. e)Transferencia del paciente a unidad de cuidados coronarios. f)Analgesia con nitroglicerina sublingual o sulfato de morfina. g)metoprolol 5mg IV cada 5 min en 3 dosis. h) Nitroglicerina es el agente de elección para dolores isquémicos. i)Adminitrar inhibidores de la ECA para mejoría de la sobrevivencia. j)Infusiones de lidocaína profiláctica para reducir incidencia de fibrilación ventricular. k)Administración de verapamil o diltiacem para prevenir el reinfarto. l)Terapia anticoagulativa de heparina 5000 U subcutànea cada 12 hrs.

Sindrome del seno enfermo -Teofilina oral (bradicardias sinusales) -Marcapaso de cámara doble

Insuficiencia cardiaca Tx FARMACOLOGICO

-Correccion de las causas reversibles -Dieta y actividad -Terapia diurética (tiazidicos) -Administración de inhibidores de la ECA o de bloueadores del receptor de la ngiotensina II. -Utilización de B-bloqueadores -Administración de digoxina -Administración de inhibidores de la ECA o de la combinación de nitrato de isosorbide -Administración de amlodipina -Terapia de anticoagulación en personas con eventos embólicos previos.

-Terapia con B-bloqueadores para pacientes con insuficiencia cardiaca de grado moderado a grave. Tx. NO FARMACOLÓGICO -Ejercicio controlado -Revascularización coronaria -Transplante cardíaco -Miocardioplastía

Edema agudo pulmonar -Colocar al paciente en posición sentada en el borde de la cama para facilitar su respiración y reduce el retorno venoso. -O2

-Morfina (Dosis inicial de 4-8mg VI) y puede repetirse después de 2 o 4 hrs. -Terapia diurética con furosemida 40mg o bumetanida 1mg -También ayuda la flebotomía o la administración IV o sublingual de nitratos.

Miocarditis aguda -Identificación del agente etiológico para iniciar una terapia antimicrobiana específica- -Tx dirigido hacia las manifestaciones de insuficiencia cardiaca y arritmias

Miocardiopatia dilatada primaria -Suspender uso de alcohol. -Tx para la insuficiencia cardiaca -Tx Anticoagulación crónica Tx para la disnea grave

Miocardiopatia hipertrofica -Tx inicial en pacientes sintomáticos con B-bloqueadores y con bloqueadores de los canales de calcio como el Verapamil. -Escisión de parte del tabique miocárdico en pacientes con síntomas intensos. -Marcapaso de doble cavidad -Desfibrilador implantable -Ablación septal no quirúrgica mediante la inyección de alcohol en las ramas septales de la coronaria izquierda.

Miocardiopatia restrictiva -Se dispone de poca terapèutica -Pueden servir los diuréticos, pero a la larga empeoran los síntomas. -Los esteroides pueden ser de utilidad en la sarcoidosis.

Fiebre reumatica aguda -Mantener en reposo estricto al paciente hasta que mejore la fiebre. -Administración de salicilatos (aspirina 0.6-0.9 g cada 4 hrs) -Administración de penicilina(p. benzatínica 1.2 millones IM una vez, o p. procaínica 600,000 U IM/dia por 10 días. Se puede sustituir por eritromicina. -Administración de corticosteroides. Para cuando no hay respuesta a los salicilatos (prednisona 40-60mg VO al dìa, con disminución gradual en el curso de 2 semanas.

Derrame pericardico -Dar seguimiento a pequeños derrames clínicamente y con ecocardiogramas. -Pericardiocentesis cuando hay taponamiento. -Extracción de una pequeña cantidad de liquido produce un leve beneficio hemodinámica. -Derrame recurrente en enf. neoplásica y en uremia suelen requerir pericardiectomía parcial.

Hipertension pulmonar primaria -Anticoagulación oral crónica. -Administración de nifedipina y/o diltiacem. -Administración de prostaciclina en pacientes con enfermedad más avanzada. Oxido nítrico cuando los pacientes no responden a la prostaciclina. -La mayor parte de los pacientes requieren transplante de corazón y/o pulmón.

CARDIOPATIA PULMONAR (cor pulmonale)

-Tx encaminado a la insuficiencia respiratoria crónica -O2 -Restricción de sal y líquidos y diuréticos. -Digitalicos no tienen lugar en la insuficiencia cardiaca derecha a menos que exista fibrilación auricular.

Miocardiopatia periparto -Pble. terapia inmunosupresora. -Administración de B-bloqueadores

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Neutropenia Por fármacos: suspender Infecciosa: levofloxacina 500mg VO c/24h Cefipima 2g/IV c/8h Autoinmune: factores de crecimiento mieloide: factor estimulador de colonias de granulositos 1 a 2 por semana

Síndrome de Felty Factores de crecimiento mieloide Con infecciones recurrentes: esplenectomia

Policitemia vera Flebotomia 500ml c/semana

Policitemia secundaria o recitiva Tratar causa: hipoxia, tabaquismo, lesion renal, tumor secretor de eritropoyetina

Trombositosis esencial Hidroxiurea 0.5 a 2g/día Analgresida 2 a 4mg/dia Eritromegalia agregada: ASA dosis baja prolongada Hemorragia intensa: plaquetaferesis

Mielofibrosis Tratamiento según los síntomas Anemia: Transfusión Androgenos-oximetona 200mg c/24h VO Testosterona Eritropoyetina 30 000 UI subcutanea por semana Crecimiento del bazo Esplenoctomia Si es joven considerar:transplante de médula ósea alógena + esquema de no mielosupresion: Talidomida lenalidomida

Leucemia mielogena cronica Inicial Mesilato de imatino 400mg VO c/24h Cura transplante alógenico de celulas madre

Síndrome mielodisplasico Azacitidina (5-azacitidina) Según síntomas Anemia transfusión eritropoyetina Neutropenia factores de crecimiento mieloide

Leucemia aguda Etapa 1 objetivo remision LMA Antraciclina: Daunorrubicina /idarrubicina + citarabina L Prom A Daunorrubicina /idarrubicina + ac. Transretinoico (analogo de vitamina A LLA Daunorrubicina + vincristina + prednisona +asparaginasa Etapa 2, objetivo curacion LMA Transplante autologo (50-60% curacion) Transplante alógenico (50 % curacion) Continuar terapia por remision (25-35% curacion) L pro MA Continuar terapia pos remision Recaida trioxido de arsénico LLA Sede con quimioterapia ya remitida

Leucemia linfocitica cronica Eleccion fludarabina infusión IV por 5 dias a la semana c/mes por 4 a 6 meses Eleccion combinado Fludarabina + rituximab Eleccion en ansianos clorambucil 0.6 a 1 mg/kg VO c/3 semanas por 6 meses Sintomático Anemia hemolitica autoinmune y trombositopenia autoinmune: prednizona / esplenectomia Transplante alógenico

Leucemia de celulas vellosas Cladribina 0.14mg/kg/díax 7 dias clorodesoxiadenosina

Linfoma no Hodgkin BAJO GRADO Clorambucilo 0.6 a 1mg/kg c/3 semanas Fludarabina Ciclofosfamida+vincristina+prednisona Rituximab Radiación + ibritumomab tiuxetan de itrio-90 Terapia de rescate en recaidas : rituximab Clínicamente agresivos: transplante alógenico Folicular recurrente: transplante autologo Indolente con enfermedad sin síntomas no tratamiento GRADO INTERMEDIO Linfoma difuso de celulas grandes con enfermedad localizada Quimioterapia ciclofosfamida + doxorrubicina+vincristina prednisona

Quimioterapia 6 meses sola Con enfermedad mas avanzada Quimioterapia 8 meses sola ALTO GRADO DE MALIGNIDAD Transplante autologo de celulas madre LINFOMA LINFOBLASTICO Daunorrubicina+vincristina+prednisona + asparaginasa TUMOR LINFOIDE GÁSTRICO (linfoma TLAM) Antibioticon contra Hpylori

Enfermedad Hodgkin ETAPA IA IIA Radioterapia ETAPA IIB IV Doxorrubicina + bleomicina+vincristina+dacarbacina Recurrencia: transplante de celulas madre autologa

Mioloma multiple Vincristina+doxorrubicina+dexametasona Nuevo: talidomida+dexametasona En dolor óseo radioterapia Bifosfonatos: pamidrunato 90mg IV c/mes Zoledronato 4mg IV c/mes Transplante autologo de celulas madre

Macroglobulinemia de Waldenström Con hiperviscozidad: plasmaferesis Cronica: plasmaferesis periodica + quimioterapia con clorambucilo/ciclofosfamida Jóvenes con enfermedad agresiva: transplante autologo d ecelulas madre

Purpura trombositopenica idiopatica (autoinmune)

Inicial: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia Definitivo: esplenectomia Urgencias, hemorragia: inmunoglobulinas 1g/kg 1 o 2 dias Enfermedad refractaria grave: danazol 600 mg/dia Vincristina Azatioprina Ciclosporina Ciclofosfamida Transplante autologo de celulas madre

Trombositopenia inducida por heparina Suspender heparina y usar otros anticoagulantes inhibidores directos de trombina: argatrobina/lepirudina

Purpura trombositopenica trombotica Plasmaferesis, retirando 60-80 ml/kg d eplasma y sustituirlo por plasma fresco congelado, diaria hasta remision Si no responde: usan esplenoctomia + corticoides + dextrano

Síndrome uremico-hemolitico Niños: tratamiento conservador para IRA Adultos: plasmaferesis hasta 80ml/kg hasta remision

Trastornos cualitativos congénitos de las plaquetas

Enfermedad de Von Willebrand Concentrados de factor VIII como Humate-p de 20 a 50 U/kg Evitar uso de ASA Tipo I leve Acetato de desmopresina 0.3mg/kg/24h Acido-d.aminocapnoico

Trastrornos intrinsecos de las plaquetas

Trombastenia de glanzamann Transfusiones de plaquetas

Síndrome de Bernad-Soulier Transfusión plaquetaria

Enfermedad del almacenamiento Evitar ASA, transfusión plaquetaria o desmopresina

Transtornos cualitativos adquiridos de las plaquetas

Uremia Desmopresina 0.3microg/Kg c/24h Diálisis en IR

Transtornos mieloproliferativos Quicio/plaquetoferesis

Hemofilia A Concentrados de factor VIII 60 U/kg seguida 30/kg c/12 hr Hemofilia leve-desmopresina

Anticuerpos adquiridos contra factor VIII Ciclofossamida +prednisona

Hemofilia B enfermedad de Christmas Concentrados de factor IX 80U/kg para concentrar al 100% seguido de 40u/kg c/18 h

Deficiencia del factor XI Concentrado de factor IX en plasma

afibnnogenemia criopresipitado

Deficiencia del factor XIII Criopresipitado o plasma

Coagulopatía de la enfermedad hepática Plasma fresco congelado

Deficiencia de vitamina K Vitamina K subcutanea 15mg dosis unica/ en bebe 10mg

Coagulación intravascular diseminada (CID)

Tratar enfermedad subyacente mas reposición de: Plaquetas Cripresipitado-fibrinogeno Plasma fresco-factores de coagulación Si hay trombosis o depositos de fibrina que dan cianosis distal Heparina 500 a 700 UI/h

CID+ fibrosis excesiva: E-aminocrapoico + heparina

Estado de hipercoagubilidad Heparina bajo peso molecular Warfarina Si hay eritro melalgia ASA 325 mg/dia

Anticoagulante Lúpico Prednisona; heparina bajo peso molécula warfarina

Reaccion hemolitica trasfucional Interrumpir transfusión Hemoglobinemia: deshidratación al paciente manitol (para evitar necrosis tubular aguda)

Enfermedades gastrointestinales

Dispepsia Orientación alimentaria Orientación psicosocial Antisecretores 2 a 4 semanas: Ranitidina 150mg c/12h Omeprazol 20mg Metoclopramida 5 a 10mg c/8h Antibiotico contra H. pylori

Nausea, vomito antihemetico

Hipo (singulto) Irritar nasofaringe Elevar úvula Azúcar granulada Interrumpir ciclo respiratorio Estimular el N. vago Irritación del diafragma Aliviar distensión gástrica

estreñimiento Dieta con fibra y liquídos Agentes tensoactivos Docusato de sodio Aceite mineral Laxantes osmoticos

Salinos (leche de magnesia/sulfato de magnesio)

Carbohidrato no absorbible (sorbitol/lactosa)

Solucion polietilenglicol Estimulantes de contracción colónica y secreción de líquidos:

bisacodul, senssidus, cáscara y aceite de encino Enemas para retencion fecal grave

Salinos

Desimpactacion digital

eructos ninguno

flatulencia Eliminar alimento productor de gas

Diarrea aguda Dieta Rehidratación: liquido con glucosa, Na+ K+ Cl-, bicarbonato y citrato IV lactato de ringer Antidiarreico 4mg inicial, luego 2mg c/ evacuacion laxa (maximo 16mg/24h) subsacilato de bismuto Antibiotico terapia Empirica:fluoroquinolonas: ciprofloxacina 500mg c/12 por 5-7 dias tmp/smx 160/800 c/12h doxiciclina 100microgramos c/12h metronidazol 250mg c/8h por 7 dias (giardia)

Diarrea cronica loperamida

Hemorragia gastro intestinal Sangrado agudo del tubo digestivo alto 1. estabilizar hemodinamicamente (liquido/sangre) 2. endoscopia superior, 12 hrs después de estar estable si e sposible hacer

hemostasia : materia esclerosante, aplicar banda de calcio, inyectar adrenalina.

3. fármacos: omeprazol 4. reducir flujo sanguineo, octreotido o vasopresina

sangrado agudo del tubo digestivo bajo 1. suspender ASA AINEs 2. colonoscopiaterapeutica 3. embolizacion o vasopresina 4. cirugía

hemorragia gastrointestinal oculta y oscura según la causa

Enfermedades del peritoneo

acitis Según la causa

Peritonitis bacteriana espontanea Tratamiento empirico Cefotaxina 2g IV c /8h hasta que el PMN en eliquido sea <250 cds/microgramo +albumina 1.5/kg día1, 1g/kg día3

Peritonitis maligna Paracentesis periodica Tx quimioterapia segun el tumor

Fiebre mediterranea familiar colchisina

mesotelioma Radio y quimioterapia

Acitis pancreatica 1. reposo intestinal, nutricion oarenteral total, octreotido 2. drenaje quirúrgico o por endoscopia, colocando sondas en el conducto

pancreatico

Acitis biliar Escape biliar Colocar sonda biliar Drenaje percutaneo Cierre quirúrgico

Enfermedades del esófago

Enfermedad por reflujo gastro-esofagico Leve: antiacido Ranitidina Famotidina Cimetadina Moderado: tratamiento leve 6 semnas Persistente: omeprazol 20mg c/24h 2 a 4 semanas; sin respuesta: doblar dosis 2 a 4 semanas mas y bajar al inicial

Esofagitios infecciosa Candida Ristatina 500 000 U 15 al dia Clotrimazol(trociscos) 10mg/ 15 al día Candida oral:fluconazol 100-200mg/dia Recaida: itracunazol 200mg/dia Anfotericina B 0.3-0.5 mg/kg/díaIV CMV Gansiclovir 5mg/KG IV c/12h 3 semanas Si no responde o no tolera Foscarnet 90mg/kg IV c/12h 3-6 semanas Herpetica Aciclovir 400mg por 5 veces/día VO, 250mg por 2-3/díaIV Si no responde: foscarnet

Esofagitis inducida por pastillas (AINEs, hierro, vitaminas, lifracidina, tetraciclina, clindamicina, doxiciclina, tmp/smx etc)

Evitar uso o tomarlas 120 mil de agua mas de 30 mins en posición elevada

Lesion esofagica por causticos Inicial Liquídos IV + analgesicos Endoscopia 1ras 24hrs Sonda alimentación nasogastrica después de 24 h Iniciar liquido oral 2 a 3 dias despues

Síndrome de Mallory-Weiss (Esofagico) Sostén: sangre, liquídos, si no cede hemostasia adrenalina o cauterización endoscopica Embolizacion Cirugía

Membranas anilio esofagicas Dieta Esteroides topicos Dilatación gradual de estenosis

Diverticulo de Zenker Miotomia esofagica superior diverculectomia

Neoplasia esofagica benigna s/tratamiento

Varices esofagicas Estabilizar líquidos, transfusión Endoscopia de urgencia 1.Escleroterapia eleccion: escopolamina Tetradecil sulfato 2.Fármacos: Profilaxis: norfloxacina 400mg VO c/12h por 7 dias Octreotido 3.Vitamina K subcutánea 10mg (cirrosis) Luctuosa (encefalopatia) Tamonamiento sonda con globo Procedimiento quirúrgicos descompresivos portales hasta transplante de hígado. Elección 2+3

Lesiones esofagicas malignas Paliativo: radioterapia + quimioterpia Curable: Cirugía en etapa I o IIa Quimioterapia (ciplatino/fluoracilo)+ radioterapia II o IIa Cirugía, quimioterapia IIb y IIIa

Transtorno de motilidad esofagica

Acalasias Miotomia quirúrgica Dilatación neumatica Inyectar toxina botulinica en esfínter esofagico inferior

Irios de la motilidad esofagica Isosorbide Nitroglicerina Nifedipina dialtazem

Dolor toráxico de origen indeterminado Reflujos-antiacidos Aumento de sensibilidad viseral: trazodona, imipramina

Enfermedades de estomago y duodeno

Gastritis erosiva y hemorrágica Estrés Profilaxis: sucralfalto, ranitidina, omeprazol Tratamiento:sucralfalto + ranitidina/omeprazol Por alcohol Suspender; sucralfalto ,ranitidina Gastropatia hipertensiva portal: propanolol

Gastritis inespecífica erosiva H.pylori: igual que en dispepsia Anemia perniciosa: vitamina B12 IM 100microgramos Cobalamina 1000 microgramos VO

Gastritis eosinofilitica corticoesteroides

Gastritis linfocitica No hay tratamiento eficaz

Enfermedad de Menetrier Reseccion gástrica

Ulcera péptica por H. pylori 1.Inicial 10-14 dias Inhibidor de bomba de protones 2/día Claritromicina 500mg 2/dia Amoxicilina 1gr 2/dia Alergicos a penicilina metronidazol JUNTOS 2. de 4 a 8 semanas Inhibidor de bomba de protones en duodenal no complicada 4 semanas, o ranitidina 6 semnas Profilaxis Inhibidor de la bomba de protones 1 al dia Misoprostol AINE selectivo cox-2

Complicaciones de la ulcera péptica

Hemorragia gástro-intestinal Inhibidor de la bomba de protones Somastotatina/octreotido Endoscopia cirugia

Perforación de la víscera Quirúrgico: cierre de perforación con parche epiploico “parche de Gram.”

Penetración de la ulcera Inhibidor de la bomba de protones cirugia

Obstrucción

DHE Solucion salina isotonica + KCl Antisecretor Antagonista H2 IV Descompresion naso-gástrica Desnutrición Nutricion parenteral Cirugía Vagotomia, piloroplastia

Síndrome Zollinger-Ellison (gastrónoma)

Tratamiento de enf. Metastasica Inhibidor de la bomba de protones Localizada Reseccion del gastrinoma

Tumores benignos del estomago Tratamiento de polipos adenomatosos: extirpación endoscopica

Tumores malignos del estomago: adenocarcinoma gástrico

Reseccion Gastroyeyunostomia + mas quimioterapia (flurouracilo, doxorrubicina, prednisona)

Tumores carcinoides Esporadicos localizados : gastrectomía radical Por hipergastrinemia Reseccion endoscopica, quirúrgica + Antrectomia

Patología TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Hemorroides A.-Medidas Conservadoras: Dieta con fibra o puede ser complementado con laxantes formadores de bolo (psyllum, etc.). Aumentar el consumo de líquidos. Baños de Asiento. En caso de hemorroide prolapsadas edematosas Anusol con o sin hidrocortisona. B.-Tx. Quirúrgico- Inyección o ligadura con banda de caucho.

Hemorroides Externas Trombosadas Baños de Asiento Analgésicos Ungüentos

Infecciones Ano-Réctales

Herpes simple tipo 2

Verrugas Venéreas

Aciclovir, 400 mg. VO cinco veces al día de 5 a 10 días. Resina de Podofilina, Crema de Imiquimod o Podofilox. Lesiones Graves-Interferón α o resección quirúrgica.

Prolapso Rectal Niños: Corrección manual, es común que se encuentre infección por trichuris

trichuria. Adultos: (común en +60) Quirúrgico.

Incontinencia Fecal Menor: Complemento de Fibra en dieta o geles formadores de bolo (psyllum,

etc.) Mayor: Con evacuaciones Diarreicas-

Loperamida Con evacuaciones Sólidas-

Supositorios de Glicerina o Enemas

Fisuras Anales Complementos con fibra y baños de asiento + Nitroglicerina tópica intra- anal 6-8 semanas dos veces por día.

Abscesos y Fístulas Peri -anales Peri anales- Drenaje por incisión local Isquiorectales- Drenaje en el quirúrgico.

Prurito Crema de Capsaicina, investigar patologías subyacentes.

Carcinoma de Células Escamosas del Ano

Recesión quirúrgica y Fluorouracilo y mitomicina o cisplatino.

GINECOLOGÍA CAPITULO 17

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Hemorragia premenopé usica anormal

Hemorragia uterina disfuncional:-Acetato de medroxiprogesterona 10

mg/día -Acetato de Noretindrona 5 mg/día durante 10 a 14 días, comenzando el 15 día del ciclo. -Se repite durante varios ciclos Mujeres jóvenes: cualquiera de los anticonceptivos orales en combinación de

4 veces al día durante 1 o 2 días, seguidos por dos píldoras al día hasta el quinto día y luego una diaria hasta el día 20 Hemorragia intensa intratable:

Danazol, 200mg 4 a veces móvil .Leuprolidida 3.75mg Via IM Nafarelina 0.2 a 0.4mg intranasal dos veces al día Hemorragia intensa: estrógenos conjugados IV, 25mg c/ 4 hors por 3 ó 4

dosis, seguidos de estrógenos conjugados orales, 2.5mg diarios o etinil estradiol 20 microgramos al día por 3 semanas, con la adición de medroxiprogesterona 10mg durantes los últimos 10 días de tx

Hemorragia vaginal posmenopausica -Legrado por aspiración -Hipreplasia endometrial simple: tx cíclico con acetal de meroxiprogesterona 10mg/día durante 21 días de cada mes por tres mese

Síndrome premenstrual -Vit B6 hasta 100 mg/día -Danazol 200mg/día durante los días 14 a 28 del ciclo

Dismenorrea -Analgesi como AINES, iniciarse el día de la hemorragia y continuarse 2 a 3 días -Suprimir la ovulación

Vaginitis Candida allbicans: -Fluconazol vía oral 150mg, dosis simple -Nistatina, tableta vaginal 100 000 unidades una vez al día

Tricomonas: Metronidazol 2 g dosis única, Si fracasa: metronidazol 500mg 2 veces al día por 7 días

Bacteriana: metronidazol 500mg 2 veces al día por 7 días ó clindamicina crema vaginal 2$ 5 g dos veces al día por 5 días

Condiloma acumindao Resina de podofilina 25% en tintura de benzoina ó acido tricloroacético de 80 a 90% ó nitrógeno liquido etc

Pólipos cervicales Extirpación

Quistes de bartholin: -Aspiración y drenaje

Neoplasia intraepitelial cervical El tx varía de acuerdo al grado de extensión d ela neoplasia: a. Cauterización o criocirugía b. Laser de CO2 c. Resección conasa d. Cotización del cervix

Carcinoma del cerviz: El tx varía de acuerdo al grado de extensión d ela neoplasia:: a. Conización b. Histerectomía c. Radioterapuia

10.- Leimioma uteruno Medidas de urgencia: Si hay hemorragia intensa: se utiliza acetato de medroxiprogesterona, 150 mg vía IM cada 28 días, o danazol 400 a 800mg orales diarios -Si los miomas son muy grandes o alguno de ellos está torcido se debe extirpar qx

- Histerectomía total y salpingooforectomía bilateral

Carcinoma de la vulva - Extirpación qx con un margen amplio

Endometriosis -Inhibición del ovulación por un periodo de 4 a 9 meses :

Análogos de la GnRH como la naferelina en aerosol nasal 0.4 a0.4 mg dos veces al día o acetato de leuprolida de acción prolongada 3.75mg Vía IM al mes ,, por seis mese

Prolapso genital

- Cx correctiva

Prolapso uterino - Histerectomía vaginal -Resección parcial del cerviz Obliteraciónparcial Pesario vaginal

Enfermedad pélvica inflamatoria -Terapeutca antibiotica IV

Pacientes hospitalizadas: cefoxitina 2mg IV c/6 hrs o cewfotetán 2 g c/12 hrs más doxicilclina. Se contniua hasta que se muestre mejoría. LA doxiciclina 100mg 2 veces al día se continua hasta completar 14 dias de tx

Pacientes externas: Ofloxacina 400mg orales 2 veces al día por 14 días

más metronidazol 5000mg Via oral 2 veces al día por 14 días

Tumores ovaricos -Evaluación quirúrgica: Extirpación del tumor , ooforectomía unilateral, histerectomía abdominal, salpingoooforectomía bilateral con omentectomía y linfadenopatía selectiva -Quimioterapia: combinación de cisplatino o carboplatino con paclitaxel

Anovulación persitente (Sx de ovario poliquistico)

Si paciente es obesa: reducción de la gradsa corporal

Si pacientes quiere embarazarse: clomifeno, con la adición de dexametasona 0,.5 mg al acostarse

Si pacientes no quiere embarazarse:: Acetato de medroxipregesterona 10mg día durante los primeros 10 días de cada mes. Se puede añadir la terapia anticonceptiva hormanal, lo que ayudará con el hirsutismo

Coito doloroso Depende de etiología:

Vulvo vaginitis: quitar verrugas, eliminar factores irritantes (espermicidas)

Vaginismo:Terapia sexual

Restos del himen: Dilatación manual del himen bajo cx general

Lubricación insuficiente: lubricante, crema o anillo vaginal de estrógenos

Infección, endometriosis, tumores u otros transtornos: resolver problema de base

Vulvodinia: vulvolectomía, antivirales, antimicóticos, anéstesicos, corticoesteroides

Infertilidad: a. Aliviar problemas secundarios que pueden ser causa de infertilidad b. Inducir ovulación: Citrato de clomifeno 50mg Via oral durante 5 días, Si

la ovulación no se produce se repte con 150 y luego 200mg al día por 5 días y se agrega gonadotropina corionica 10000 Via IM 7 días después del tx con clommifeno

c. Tmb se puede intentar con bromocriptina, Gonadotropina menopáusica humana y con la hormona liberadora de gonadotropina

d. Tratar la endometriosis e. Tratamiento del transporte adecuado de espermatozoides f. Inseminación artificial g. Tecnologías reproductivas asistidas

Síndrome menopáusico: a. Síntomas vasomotores Terapéutica hormonal sustitutiva con estrógenos y progestagenos. Los estrógenos se administran los diás 1 al 25 de cada mes seguidos por la ingestión de 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona los días 14 a 25.

b. Atrofia vaginal: Terapéutica hormonal , anillo vaginal de estradiol o crema vaginal de estrógenos

c. Osteoporosis: Indicar la ingestión diaria de por lo menos 800mg de calcio durante toda la vida. LA Vit D 400 U/día facilita la absorción de este

d.

OBSTETRICIA CAPITULO 18

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Vómito del embarazo (Enfermedad matutina) e hiperémesis gravídica

a. Náuseas y vómitos leves:Vit B6 50 a 100mg/día puede resultar de utilidad

b. Hiperemesis gravídica: Hospitalizar a la paciente en un cuarto privado. No dar nada a la paciente por vía oral, y mantener la hidratación vía intravenosa. Tan pronto como sea posible ajusta una dieta seca que consista en seis comidas al día más dos litros de agua 1 hora antes de comer. Los supositorios de proclorperazina pueden ser útiles

Aborto espontáneo Medidas generales: 1.- Amenaza de aborto: Se indica un reposo completo en cama por 24 48hrs seguidos de una reasunción gradual de las actividades normales con abstinencia del coito. Reposos general 2.- Aborto fallido e inevitable: producir aborto total con aspiración y prostaglandinas Medidas quirúrgicas 1.-Extracción total del contenido del útero 2,.Cerclaje y restricción de actividades

Aborto recurrente a. Terapéutica concepcional: detección de defectos maternos o

paternos que contribuyan al aborto b. Terapéutica posconcepcional: Cuidados prenatales tempranos,

visitas frecuentes al consultorio

Embarazo ectópico -Intervención quirúrgica En una paciente estable, el metotrexato (50mg/m2) administrado de manera sistémica como dosis simple o múltiple (solo en embarazo ectópico temprano= menor de 3.5 cm, no roto y sin hemorragia activa)

Preclampsia- Eclampsia a. Preemclampsia: Reposo en cama, cheque médico constante b. Eclampsia:

Cuidados de urgencia: Convulsiones:sulfato de mg, 4g o diacepam 5 a 0 mg durante 4 min o hasta que se supenda la convulsión. Después ese inicia una una venoclisis continua de sulfato de Mg a una velocidad e 2 a 3 g/hora

Cuidados generales:Se debe estbilizar a la paciente para que se produzca el parto. Si hay hipertensión con valores diastólicos superiores al 110 mmHg, deben administrar antihipertensivos hasta reducir de 90 a 100 mmHg

Parto:. Se puede utilizar hidralacina, nifedipina o labetalol

Posparto: Infusión de Sulfato de Mg hasta que se haya resolvido la preclampsia- eclapmsia (1- 7 días)

Neoplasia trofoblastica gestacional Medidas especificas: vaciamiento del útero pode preferencia por aspiración. Si hay tirotoxicosis deben administrarse B-bloqueadores

Medidas de seguimiento: anticoncepción eficaz

Quimioterapia antitumoral: En pacientes con bajo riesgo y buen pronóstico: Metrotexato o.4mg/kg vía IM por 5 días, o dactinomicina 10 a 12 microgramos/kg/día Vía IV por 4 o 5 días. Si la enfermedad es avanzada remitir a oncología

Hemorragia del tercer trimestre: - Reposos completo con vigilancia materna y fetal continua:. -Obtención de BH, y establecimiento de compatibilidad con 2 a 4 unidades de sangre

Transtornos médicos que complican el embarazo:

-Anemia: -Tratar etiología de base

-Anticoagulante lúdico y síndrome de ac anticardiolipina-antifosfolípico

Tal vez se requiera tx con fármacos inmunosupresores o anticoagulantes: 1.- Prednisona en dosis altas odiarías (40mg al día) y aspirina en dosis bajas (81mg) ó 2.- Anticoagulación con heparina (8000 a 20000 unidades en 2 a 3 dosis al días ) y aspirina a dosis bajas iniciada antes del embarazo

-Asma -El tx es igual que para la mujer no embarazada

-SIDA - LA zidovudina administrada a la madre prenatalmente (500mg vía oral) y durante el trabajo de parto (1mg/Kg/h IV) y luego al lactante (2mg/kg por VO 4 veces al Apia) durante las primeras 6 semans de vida reduce la transmisión de 25 a 8%

-Diabetes mellitus - Los pacientes que tomen agentes orales antes de embarazarse deben cambiar a insulina, administrada de manera subcutánea.

- Miocardiopatía periparto - El tx es el de miocardiopatía congestiva. Debe considerar terapéutica anticoagulante

- Herpes genital: -Véase capitulo 32

-Enfermedad hipertensiva -Se requiere de medicación solo si la presión diastolita se sostiene a 100 mmHg o por encima de este valor El medicamento de elección es metildopa en una dosis de 250mg por vía oral 2 veces al día y aumenta en dosis divididas de acuerdo con lo necesario hasta una cantidad de 3g al día. Medidas especificas La presión diastólica se debe de mantener entre 80 y 100 mmHg

Estado de portadora materna de hepatitis B y C

- La transmisión vertical puede evitarse administrando inmediatamente al RN 0.5mL de inmunoglobulina para hepatitis B y vacuna contra hepatitis B por vía intramuscular, la cual se repite al mes y luego a los 6 meses

Hígado graso agudo del embarazo: -Los cuidados de apoyo durante el trabajo departo incluyen administración de glucosa, plaquetas y plasma fresco congelado

-Trastornos convulsivos: - Se debe utilizar el fármaco con vigilancia de valores sanguíneos. El fenobarbital es el fármaco de elección

-Varicela - Se puede administrar a como profilaxis VZIG (625 unidades IM) dentro de las 96 hrs posteriores a la exposición -Los neonatos nacido dentro de los cinco días posteriores a la infección materna deberá recibir 125 U de VZIG -En el tx de neumonía por V ZV se recomienda aciclovir IV 10 a 15 mg /kg c/8 h por 7 a 10 días

- Enfermedades tiroides a. Hipertiroidismo: Propiltiouracilo 100 a 150 mg tres veces al día hasta acercarse al estado eutiroideo

b. Hipotiroidismo: reemplazo con Levotiroxina

-Tuberculosis -El tx es con isoniacida, y etambutol o isoniacida y rifampicina

- Infección de vías urinarias: - Nitrofurantoína, la ampicilina y la cefalexina son fármacos aceptables para administrarse durante 3 a 7 días

9.- Mastitis puerperal -El tx consiste en antibióticos eficaces contra estafilococos (diclooxacilcina o una cefalosporina,(500mg VO c/6 hrs por 5 a 7 días)

TRASTORNOS ALÉRGICOS E INMUNITARIOS CAPITULO 19

ENFERMEDAD TRATAMIENTO

ENFERMEDADES ALERGICAS

1.-Rinitis Alérgica a. –Antihistaminicos: Los de lección son los de segunda generación talés como la loratadina, la fexofenadina, la desloratadina y la ceftirizina

b. Fármaco simpaticomiméticos Agonistas adrenérgicos: VO: Pseudoefefdrina, y tópicos (fenilefrina,, nafozalina y oxometazolina

c. Glicocorticoides d. Cromolin sódico y nedocromilo sódico e. Agentes anticolinérgicos: Bromuro de ipatrpio tópico f. Inmunoterapia

2.- Anafilaxia, urticaria y angioedema a. Tx de anafiliaxia: Inyeción subcutánea o IM de adrenalina acuosa 1:1000 a odosis de 0.2 a 0.5 ml. Si es necesario admin.inyecciones repetidas cada 15 a 30 min. . Es esencial la administración IV rápida de grandes volúmenes de líquidos y tal vez algunos fármacos vasopresores . La inhalación de agonistas b2 adrenergicos (albuterol, terbutalina) son eficaces para el broncoespasmo

b. Tx de urticaria y angioedema: Capitulo 6

3.- Alergia medicamentosa - Dsensibilización aguda rápida mediante administración del medicamento en dosis en principio extremadamente bajas y aumentándolas hasta llegar a la dosis completa en unas horas

4.- Enfermedad por complejos inmunitarios (Enfermedad del suero)

- La curación es espontánea, el tx es conservador

La aspirina alivia las altralgias

Los antihistamínicos y los esteroides tópicos controlan la dermatitis

-Los corticoesteroides se usan en reacciones intensas

5.- Reacciones seudoalergicas -Reacciones a medios de contraste:-

- Preparados de contraste de baja osmolaridad y administración profiláctica de prednisona (50mg VO C/6 hrs, 18 hrs antes del procedimiento) y difenhidramina (de 25 a 50 mg IM 60 min antes del procedimiento)

ENFERMEDADES POR INMUNODEFICIENCIA

1..- Inmunodeficiencia variable común Los pacientes deben tratarse de forma agresiva con antibióticos al primer signo de infección

Se indica terapéutica con globulina inmunitaria IV de mantenimiento, con infusiones de 300 a 500 mg/kg de IGIV administradas cada mes

ENFERMEDAS POR SOBREPRODUCCIÓN DE INMUNOGLOBULINAS

1.- Mieloma múltiple -Quimioterapia

2.-Amiloidosis - El tx de tumores amiloides se realiza mediante extirpación quirúrgica - No hay tratamiento eficaz para la amiloidosis sistémica, los cuidados

son de sostén, aunque pueden ser de utilidad la hemodiálisis y la terapéutica inmunosupresora

- La enfermedad secundaria suele tratarse mediante terapéutica enérgica de la enfermedad predisponerte

ARTRITIS Y TRASTORNOS MUSCULOSQUELÉTICOS CAPITULO 20

ARTRITIS DEGENERATIVAS E INDUCIDAS POR CRISTALES

1.- Enfermedad articular degenerativa (osteroartritis)

Analgésicos y antiinflamatorios: Los pacientes con enf leve deben empezar con acetaminofén (2.6 a 4mg/día) La glucosamina y el sulfato de condroitin tmb son efectivos y seguros. Los AINES se deben de considerar en los enfermos que no respondan a los tres anteriores

Qx: la reposición de la articulación es un método muy efectiv

2,. Artritis gotosa a. Ataque agudo: -AINES: las Indometacina ha sido el agente de uso más frecuente.: 25 mg a

50 mg, cada 8 hrs; se continua hasta la remisión de los síntomas -Colchina 0.5 o 0.6 mg VO C/hr, hasta el alivio del dolor o la aparición de

náuseas y diarrea. La dosis no debe exceder los 8mg Coticoesteroides: es mejor reservarlos para pacientes que no pueden recibir AINES vía oral. Intrarticular (triamcinolona) cuando la gota es monoarticular, e IV (metilprednisona) cuando la gota es poliarticular

-Analgésicos; El dolor de un ataque agudo puede requerir opiáceos . Debe evitarse la aspirina

b. Tratamiento entre los ataques: -Colchina: 0.6mg dos veces al día -Uricosúricos: Probenecid: 0,5 g diarios de inicio, con incrementos gradual

hasta 1ª 2 g dirarios. Sulfinpirazona 50 a 10mg “ veces al día con incremento gradual hasta 200 a 400mg dos veces al día -Alopurinol:la dosis inicial es de 100 mg/día durante 1 semana y se

incrementa en caso de continuar el aumento de valores del acido úrico

3.- Condrocalcinosis y seudogota (enfermedad por depósito de pirofosfato dihidratado de calcio)

- El tx se dirige contra la enfermedad primara en caso de existir.- - Algunos AINES son útiles en los ataquee agudos - Es eficaz la profilaxis con colchina (0.6mg VO dos veces al día) - Tmb es útil la inyección intraarticular de triamcinolona, 10 a 40mg,

según tamaño de articulación

SÍNDROMES DOLOROSOS

1.- Dolor de cuello a) Elongación músculo tendinosa cervical: - El tx incluye un collar cervical y la administración de analgésicos

b) Hernia del núcleo pulposo: los síntomas radiculares responden a la terapéutica conservadora. Si esto resulta ineficaz, pueden ayudar la inyecciones epidurales cervicales de esteroides

c) Trastornos artríticos la piedra angular de la terapéutica conservadora consiste en la inmovilidad de la columna cervical mediante un collar. La cx se reserva a casos con síntomas moderados a severos

2,Síndromes de salido torácica El tx se dirige hacia el alivio de la compresión del paquete neurovascular

3.- Dolor de espalda baja El tx inclute analgesia, con AINES de preferencia y educación

4,.Estenosis del canal medular lumbar Pérdida de peso y ejercicios que reduzcan lordosis

Si es incapacitante: laminectomía descompresiva

5.- Fibromialgia Educación

Eficacia modesta con amitriptilina, floxetina, clorpromacina y ciclobenzaprina

Los AINES no son efectivos

NUNCA deben de usarse opiodes o corticoesteroides

6.- Sx del túnel de carpo - Se dirige al alivio de la presión sobre el nervio mediano - En algunos pacientes los síntomas se alivian al inyectar

corticoesteroides - LA separación quirúrgica del ligamento volar proporciona alivio

duradero - La atrofia muscular es una indicación de cx

7.- Contractura de Dupuytren - En caso de crecimiento rápido del nódulo palmar, tal vez sean beneficas las inyecciones intranodulares de triamcinolona

8.- Distrofia simpática refleja - Adicional al tx especifico del trastorno subyacente, la terapéutica se dirige a restaurar la función. La fisioterapia es la piedra angular del tx

- En los casos resistentes se puede utilizar prednisona 30 a 40mg durante 2 semanas

9.- Bursitis - El tx implica antibióticos y la aspiración repetida en en caso de los derrames a tensión

- El tx del quiste roto incluye descanso, elevación de la pierna e inyección de triamcinolona 20-40mg dentro de la rodilla

LESIONES EN MEDICINA DEL DEPORTE

1.- Transtornos del manguito rotador - Los aspectos centrales de la terapéutica consisten en el descanso y la abstención de las actividades desencadenantes

- Los AINES y el calor proporcionan alivio sintomáticos - Para los pacientes que no responde desp de dos semanas se

recomienda la inyección de contocoesteroides mezclados con 2 a 3 ml de lidocaína

- En el desgarro completo y en la enfermedad persistente resulta útil la cx

2.- Epicondilitis lateral y medial - Tiras adhesivas a contrafuerza - En casos leves ANES - Si los síntomas persisten por más dos semanas se infiltra

triamcinolona con lidocaína alrededor del epicódilo afectado

3.- Síndrome patelofemoral - La terapéutica incluye evitar las cargas de flexión y la elongación del cuadriceps

4.- Síndrome por sobreuso de la rodilla - Son fundamentales el descanso y la suspensión de las actividades durante un período de días a semanas

- Si hay dolor intenso son útiles las inyecciones de cortocoesteroides con lidocaína

5.- Lesiones de los meniscos mediales - Tx conservador subiendo la articulación y aplicando vendaje compresivo y hielo

- Ejercicios de fortalecimiento - Cx solo para síntomas recidivantes

6.- Esguinces del tobillo - La mayor parte de los esguinces del tobillo se tratan con el acrónimo RICE

Reposo

Hielo

Compresión y

Elevación

7.- Fascitis plantar - Prescribir un periodo de varios días sin estar de pie por mucho tiempo y utilizar platillas de apoyo

- AINES - En casos severos inyecciones de corticoesteroides y lidocaina

ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS

1.- Artritis reumatoide - Tratamiento farmacológico: Los AINES son los fármacos de primera elección

- Fármacos adicionales:

Metrotexato

Inhibidores del factor de necrosis tumoral: etanercept y el infliximab

Antipalúdicos: el sulfato de hidroxicloroquina es el antipalúdico utilizado con mayor frecuencia. Debe reservarse para pacientes con enfermedad leve Corticoesteroides (prednisona 5 a 7.5 mg diarios) , se deben utilizan solo durante períodos breves

2.- Lupus Eritematoso Sistémico - Antipalúdicos: tx de exantemas y síntomas articulares - Corticoesteroides: complicaciones graves - Inmunosupresores: casos resientes a corticoesteroides

3.- Esclerosis sistémica (Esclerodermia) - El tratamiento de la esclerosis progresiva es sintomática y de apoyo

4.- Miopatías inflamatorias idiomáticas (polimiositis y dermatomiositis)

- La mayoría de los pacientes responde favorablemente al uso de corticoesteroides. A menudo se requiere al inicio una dosis de 40 a 60mg o más de prednisona

5.- Síndrome de Sjorgren El tratamiento ess sintomático y de apoyo -Lagrimas artificiales -Pilocarpina y derivado de acetilcolina

6.- Rabdomiolisis: - La reanimación vigorosa con líquidos, . Manitol y la alcalinización urinaria son medidas que se sugieren al inicio del manejo

SÍNDROMES DE VASCULITIS

1.-Poliarteriris nudosa y poliangeítis microscópica

a) Poliarteritis nudosa: los corticoesteroides a dosis altas (hasta 60 mg de prednisona al día)pueden controlar la fiebre y lo síntomas constitucionales. Los agentes inmunosupresores parecen mejorar la supervivencia

b) Poliarteriti microscópica:: en esta los pacientes tienen mayor necesidad de recibir ciclofosfamida debido a la urgencia del tx de ls hemorragia pulmonar y la glomerulonefritis

2.- Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes

a) Polimialgia reumática: estos pacientes se tratan con prednisona, 10 a 20 mg/día

b) Arteritis de células gigantes: el tx se debe iniciar rápidamente con prednisona 60 mg7día

3.- G ranulomatosis de Wegener - Se han inducido remisiones hasta del 75% de los pacientes tratados con ciclofosfamida y prednisona, aunque , auqneu la mayoría tiene recurrencia de la enfermedad

- -El metrotexato (20-25 mg/semana)es un substituto de la ciclofosfamida en los pacientes en los que ésta está contraindicada

4.- Crioglobulinemia - En vista de que 90% de los casos de crioglobulinemia se relacionan con infección por hepatitis C, el método óptimo de tx es la supresión viral con interferón alfa con o sin ribavirina

5.- Púrpura de Henoch- Schonlein - No está bien establecida la eficiencia del tx

6.- Policondritis recidivante - Con frecuencia la prednisona 0.5 a 1 mg/kg/día es eficaz. - La dapsona (100 a 200 mg/día) tmb puede ser eficaz

7.- Síndrome de Behcet - Se han utilizado corticoesteroides, azatioprina, clorambucilo, pentoxifilina y ciclosporina con resultado benéficos

8.- Angitis primaria del SNC - Por lo general, los casos comprobados con biopsia mejoran con t x de prednisona, y es posible que requieran ciclofosfamida

ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

1.- Espondilitis anquilosante - En el tx de esta se utilizan AINES,, de estos la Indometacina parece ser el más eficaz, con una dosis de 25 a 50 mg tres veces al día

2.- Artritis psoriácia - Los regimenes de tx don sintomáticos - Los AINES suelen ser suficientes para casos leves - En casos resientes el metrotexato puede ser útil

3.- Síndrome de Reiter (artritis reactica) - Los AINE constituyen la piedra angular de la terapéutica

- LA tetraciclina (250mg 4 veces al día) administrada por 3 meses en pacientes con S. de Reiter asociado a C. Trachomatis reduce la duración de los síntomas

ARTRIITIS INFECCIOSAS

1Artritis bacteriana no gonocócica aguda (séptica)

La terapeútica antibiótica sitémica inmediata debe basarse en el mejor juicio clínico del microorganismo causal.

Si no es posible identificar al agente causal, debe iniciarse una terapeutica eficaz conta estafilo, neumococo y Gram-

2.- Artritis gonocócica Ceftriazona, 1g IV al día (tmb puede utilizarse cefotaxima, ceftizoxima o espectinomicina)

. Una vez que se logra la mejoría con antibióticos vía parenteral, los pacientes pueden recibir cefixima 400 mg 2 veces al día VO o ciprofloxacina, 500mg 2 veces al día, hasta completar un curso de 7 a 10 días

3.- Manifestaciones reumáticas por la infección de VIH

Muchos pacientes responden a loa AINES

En los que no responden deben administrarse inmunosupresores con cuidado

4.- Artriis viral La artritis resulta leve y se resuelve de manera espontánea

INFECCIONES DE LOS HUESOS

1.- Osteomielitis piógena aguda La mayoría de los pacientes requieren deshibridación del tej. óseo necrosado y administración prolongada de antibióticos. La terapéutica por VO de quinolonas durante 6 a 8 semanas ha demostrado ser eficaz.. Si es producida por S. aureus, las quinolonas se combinan con rifampicina, 300mg dos veces al día

2.- Infecciones micóticas de huesos y articulaciones

a) Caididiasis: Candida es susceptible a fluconazol, 200mg VO dos veces al dia

b) Cocciodiodomicosis-: el tx de elección es el Itraconazol, 200mg dos veces al día durante 6 a 12 semanas

3.- Tb de huesos y articulación Se debe iniciar el tx con cuatro fármacos: isoniacida: 300mg/día, rifampicina:_ 60omg/día, piracinamida 25g/kg7día y etambutol 15mg/kg/día

4,. Artritis en la sarcoidosis El tx es sintomático y de apoyo. La colchina puede resultar útil. En pacientes con enfermedad articular grave y progresiva, tal vez sea eficaz un curso de tx corto con coritcoesteroides

5.- Tumores y lesiones tumoriformes de los hueso

Operaciones radicales o extirpantes, así como radiaación

Artopatía neurógena (articulación de charcot)

El tx se dirige contra la enfermedad primaria, se utilizan dispositivos mecánicos para ayudar a soportar y prevenir algún traumatismo. En ciertos casos la amputación es inevitable

OTROS TRASNTORNOS REUMATICOS

1.- Reumatismo palindromico Por lo general, lo único que se requiere durante los ataques en el tx sintomático son los AINE.

La hidroxicloroquina puede prevenir recurrencias

2.- Necrosis ósea avascular El tx implica evitar la carga de peso de la articulación afectada cuando menos durante varias semanas

El reemplazo total de la cadera es el procedimiento más usual para todos los pacientes que son candidatos a ello.

Enfermedad Tratamiento de primera linea

Riñón

Necrosis tubular aguda Se basa principalmente en el rápido restablecimiento y evitar complicaciones como una retención de líquidos e hipercalemia. Furosemida, inicial de 0.2–0.6 mg/kg/h hasta 1 mg/kg/h.

Nefritis intersticial Medidas de soporte y remoción del agente incitante. Metilprednisolona (0.5–1 g/d por 1–4 días) si persiste sintomatología.

Glomerulonefritis Grandes dosis de corticoesteroides y agentes citotóxicos como ciclofosfamida.

Enfermedad crónica renal Manejo dietético: Bajo en sal, fósforo, proteínas, agua y potasio. Hemodiálisis Transplante renal.

Síndrome nefrítico Reducción severa de la hipertensión.

Glomerulonefritis postinfecciosa Antibióticos apropiados, antihipertensivos, reducción de sal y diuréticos,

Glomerulonefritis pauci-inmune Altas dosis de corticosteroides metilprednisolona 1-2g/d por tres días, después prednisona 1mg/kg/d por un mes. Además ciclofosfamida 1.5-2 mg/kg oral por tres meses.

Glomerulonephritis anti-glomerular de la membrana basal y síndrome de goodpasture

Cambio de plasma para eliminar AC circulantes e inmunosupresión con prdnisona 1-2g/d por 3 días, después sólo 1g/d. Además ciclofosfamida 2-3 mg/kg/d.

Síndrome nefrótico Ingesta proteíca de 0.6 g/k/d en pacientes con una TFG menor a 25 ml/min. Restricción salina e incluso uso de diuréticos para edema. Tratamiento anticoagulante.

Enfermedad de cambios mínimos Predinisona 1 mg/kg/d

Nefropatía membranosa Pacientes con < 3.5 g/d de proteinuria Dieta hiposódica, control de TA y IECAs, pacientes con 3.5–8 g/d de proteinuria se sujetan a los criterios anteriores + inmunosupresión con corticosteroides + clorambucil o ciclofosfamida por 6 meses.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Tratamiento de soporte + prednisona 1–1.5 mg/kg/d durante 2-3 meses.

Amiloidosis (Secundaria) Remoción del agente incitante. (Primaria) Mal pronóstico, control de proteinuria con agentes alquilantes (melfalán) y con prednisona.

Nefropatía diabética Control glucémico y de la hipertensión ayudan a un mejoramiento lento. Control con IECAs y ARA II

Nefropatía asociada a VIH Se ha demostrado retraso de la progesión con el HAART. Tratamiento con corticosteroides 1mg/kg/d, ciclosporina y IECAs

Patologías relacionadas a daño renal

Lupus eritematoso sistémico Tratamiento sólo para grados III en adelante. Terapia inmunosupresora, corticosteroides; metilprednisolona 1 g IV por tres días seguido de 60 mg VO por 4-6 semanas de prednisona. Ciclofosmamida cada 6 meses, después cada 3.

Infección por VHB Corticosteroides 1mg/kg/d + ciclosporina + IECAs

Glomerulonefritis membranoproliferativa idiomática Después de descartar causas responsables se da tratamiento con corticosteroides y antiplaquetario ya que estas se encuentran elevadas.

Enfermedades tubulointersticiales crónicas Restricción de fósforo, potasio, calcio y suplemento de bicarbonato. Tx depende del nivel de daño y de fibrosis.

Poliquistosis autonómica dominante renal Dolor, reposo y analgésicos Hematuria descanzo e hidratación Infección, tripetroprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas y/o cloranfenicol. Nefrolitiasis, hidratación 2-3 L/d

Riñón en esponja medular Adecuada ingesta de líquidos (prevención). Tiazidas en cazo de hipercalciuria.

JUVENILE NEPHRONOPHTHISISMEDULLARY CYSTIC DISEASE

Adecuada ingesta de sal y agua.

Urología

Cistitis aguda No complicada en mujeres, dosis cortas de antibióticos por 1-3 días. Flouroquinolonas y nitrofurantoína.

Pielonefritis aguda Ampicilina + aminoglucósido en lo que están los cultivos de sangre y orina. Después utilizar antibioticos sensibles. Se puede requerir de un cateter para succión.

Prostatitis bacteriana aguda Ampicilina + aminoglucósido parenterales, 24-48h después quinolonas orales 4-6 semanas. Cateterismo ureteral (en caso de

retensión urinaria) está contraindicado.

Prostatitis bacteriana crónica TMP + Sulfametoxazol han demostrado mejores niveles terapéuticos intraprostáticos. 6-12 semanas. Se pueden agregar antiinflamatorios como indometacina u ibuprofeno.

Prostatitis no bacteriana Se debe intentar con eritromicina por posible etiología bacteriana. 250mg 4/d. Por 14 días, si se detecta mejoría, se sigue el tratamiento de 3-6 semanas. Se pueden dar antiinflamatorios.

Prostatodinia Alfa agonistas como terazosin 1-10 mg/d o doxazosin 1-8mg/d. Diazepam para disfunción de músculos pélvicos.

Epididimitis aguda Reposo en cama con elevación escrotal, 10-21 días de antibiótico para enf. De origen sexual. 21 a 28 días para no sexual epididimitis.

Urolitiasis

Nefrolitiasis por Calcio Disminuir absorción intestinal de calcio. Fosfato celulosa 10-15g en tres dosis. Tiazida disminuye hipercalciuria. Cuidados dietéticos.

Cálculos de ácido úrico Elevar el PH por encima de 6.5 aumenta solubilidad de cálculos.

Litos de estruvita Antibióticos perioperatorios

Cálculos de cisteína Quirúrgico, prevención con alcalinización de orina, adecuada ingesta de líquidos.

Cálculos ureterales Menejo de conservación resolución espontánea. Drenaje con un tubo de nefrostomía percutáneo. Extracción ureteroscópica.

Cálculos renales Rayos x, nefrolitomía percutánea.

Incontinencia urinaria Reparación quirúrgica en caso de haber defectos anatómicos. Medicamentos anticolinérgicos.

Cistitis intersticial Amitriptilina, nifedipina y más bloqueadores de canales de calcio.

Disfunción eréctil Remplazo hormonal, testosterona inyectada, 200mg IM c/3 semanas. Bombas de vacío. Terapia vasoactiva

Infertilidad masculina Gonadotropina coriónica humana 2000 unidades internacionales tres veces a la semana, si no hay alta en el conteo de espermas se da FSH.

Hiperplasia benigna de próstata Fenoxibenzamida y prazosin (alfa antagonistas) Cirugía

Cáncer de próstata Prostatectomía radical Radiación (isótopos transperitoniales y radioterapia externa).

Cáncer de vejiga Quimioterapia intravesical por un cateter ureteral, tiotepa, mitomicina, doxorubicina y BCG por 6-12 semanas. Cirugía Radioterapia

Cáncer de uréteres y pelvis renal Laparoscopia (depende del tamaño, lugar y número de tumores), nefroureterectomía. Extirpación segmental del ureter.

Tumores primarios del riñón Nefrectomía radical para tumores localizados. Se puede considerar laparoscopía o nefrectomía parcial abierta para pacientes con daño renal o CA bilateral. Quimioterapia, vinblastina.

Tumores secundarios del riñón Nefrectomía radical para tumores localizados. Se puede considerar laparoscopía o nefrectomía parcial abierta para pacientes con daño renal o CA bilateral. Quimioterapia, vinblastina.

Tumores de testis Orquiectomía radical.

Sistema nervioso

Dolor de cabeza Analgésicos, si no funcionan tratar con anti-migraña

Migraña Sintomático: Analgésicos, vasodilatadores extracraneales. Profiláctico:Estabilizar transmisiones de serotonina. Toxina botulínica tipo A. Bloqueadores de los canales de Ca

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Polineuropatía idiopática aguda Inmunoglobulina.

Polineuropatía inflamatoria crónica Prednisona

Parálisis de Bell Corticoesteroides con o sin aciclovir.

Miastenia Grave Neostigmina y / o piridostigmina

Botulismo Antitoxina trivalente

Miotonía Sulfato de quinina

Parálisis periódica hipopotasémica Acetazolamida

Parálisis periódica hiperpotasémica Gluconato de calcio

Parálisis periódica normopotasémica Acetazolamida

Estrés Técnicas de reducción de estrés

Ansiedad aguda Sedantes (loracepam)

Estrés postraumático B bloqueadores

Ira Carbamacepina

Crisis de angustia Clonacepam

Ansiedad generalizada Benzodiacepinas

Ataques de pánico Loracepam

Trastorno fóbico Paroxetina

Trastorno obsesivo compulsivo Clomipramina

Dolor crónico AINES

Síndrome doloroso neuropático Antidepresivos tricíclicos

Conducta sexual perturbadora en varones

Acetato de medroxiprogeterona

Disfunción eréctil Sildenafil

Psicosis transitorias Haloperidol

Trastorno esquizofreniforme Antipsicóticos

Depresión Psicoterapia

Síntomas maniacos Litio

Insomnio Loracepam

Narcolepsia Sulfato de dextroanfetamina

Terrores nocturnos (pesadillas) Diacepam

Sonambulismo Diacepam

Enuresis Imipramina

Enuresis nocturna Desmopresina como aerosol nasal

Estados agresivos psicóticos Haloperidol

Alcoholismo Naltrexona

Alucinosis alcohólica Haloperidol

Ideación paranoide Risperidona

Depresión hospitalaria Antidepresivos

Obesidad Sibutramina

Ginecomastia dolorosa Tamoxifeno

Hipopituitarismo Extirpación transesfenoidal

Diabetes insipida Acetato de desmopresina

Acromegalia y gigantismo Microcirugía transnasal endoscopica hipofisiaria transesfenoidal

Hiperprolactinemia Tiroxina

Carcinoma tiroideo Extirpación

Bocio endémico Yoduro de potasio

Hipotiroidismo Levotiroxina

Enfermedad de Graves Propanolol y derivados de tiourea

Tiroiditis supurativa Antibióticos y drenaje quirúrgico

Tiroiditis subaguda Aspirina

Tiroiditis Hashimoto Levotiroxina

Tiroiditis fibrosa invasiva Tamoxifeno

Tetania Gluconato de calcio I.V.

Hipoparatiroidismo Vitamina D

Hiperparatiroidismo sintomático Paratiroidectomia

Osteoporosis Bisfosfonatos

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Oseomalacia

Tratar deficiencia de Vit D (luz solar) + suplementos: 10 um/día o 400 – 1000 UI / día Ergocalciferol (D2) 50000 UI x 1 o 2 semanas + Citrato de Ca 0.4 – 0.6g/dia o Carbonato de Ca 1 – 1.5g/dia En hipofosfatemia: Suplemento de fosfato oral Calcitriol 0.25 – 0.5 ug/dia (permanente) Hormona de crecimiento GH

Enf. Osea de Peaget

Bifosfonatos con 250ml de agua administración cíclica Tilodronato 400mg orales/ día / 3 meses Panidronato 60 – 120 mg IV en 2 – 4hrs mejorías en varios meses

Enfermedades de la corteza suprarrenal

Insuf Corticosuprarrenal aguda (Crisis suprarrenal)

Tx fase aguda: hidrocortisona 100 – 300mg VI + solución salina fosfato o succinato sodico de hidrocortisona 100mg VI infusiones IV de 20 – 100mg c/6h el 1er día c/8h el 2do día + antibióticos de amplio espectro ajustar de acuerdo el cuadro clínico Tx fase convaleciente: Hidrocortisona 10 – 20mg c/6h + Acetato de fludrocortisona 0.05 – 0.2mg /día

Insuf corticosuprarrenal crónica (Addison)

Tx especifico Hidrocortisona 15 – 25 mg/día entre 2 dosis 2/3 y 1/3 o Prednisona 2 – 3 mg (mañana) y 1 – 2 mg (tarde) o Dihidroepiandrosterona 50mg VO /día (mañana) Medidas generales: Tratar infecciones inmediatamente

Sx Cushing Ketoconazol 200 mg c/6h /día o metirapona Mitotano Reducen el cortisol

Hirsutismo y virilizacion Glutamina 250 mg /día (1er año) 125 mg/día en dosis de mantenimiento

Hiperaldosteronismo primario Espironolactona A veces : antihipertensivo Dexametasona (disminuye hiperplasia)

Enfermedades de medula suprarrenal

Feocromocitoma Fenoxibenzamida 10mg orales c/12h Aumentar dosis c/3dias hasta controlar hipertensión Bloqueadores de canales de Ca (nifedipina o nicardipina)

Enfermedades de los testituculos

Hipogonadismo masculino Restitucion de testosterona Testosterona parenteral 300mg IM c/3 sem 200mg IM c/2 sem

Amenorrea y menopausia

amenorrea primaria Tx de reemplazo con estrógenos

Amenorrea secundaria y menopausia Acetato de medroxiprogestrona es mas utilizado 2.5 – 5 mg + estrógeno durante 10 días

Sx Turner Inyección 0.1U /kg/dia + andrógenos (oxandrona) 4 años antes del cierre hipofisiario A los 12 años: Estrógenos conjugados 0.3 mg

o etinilestradiol 5um en dias 1 a 21 por mes al cesar el crecimiento se inicia tx de reemplazo con estrógenos y progestagenos

Neoplasia endocrina

NEM1 (Sx de wermer) Bifosfatos (alendronato)

NEM2a (Sx de Sipple) Omeprazol 20mg VO 2 veces/dia

Diabetes mellitus e hipoglucemia

Diabetes mellitus

Diabetes tipo 1: 3 a 4 Inyecciones de insulina de acción corta

Predesayuno Prealmuerzo Precena Al ir a dormir

Lispro

5 4 6 -

Ultralenta

8 - 8 -

NPH

3 3 2 8 - 9

Glargina - - - 15 – 16

Diabetes tipo 2:

a) el paciente obeso tipo 2: 1) reducción del peso 2) Hipoglucemiantes: Metformina +/o sulfonilurea +/o

tiazolidinediona +/o insulina

b) Paciente no obeso: 1) Dieta limitada en azucares simples y con contenido calórico

suficiente para mantener el peso ideal Hipoglucemiantes orales: sulfonilurea +/o Metformina (hasta 1000 mg, 2 veces al dia) +/o tiazolidinediona +/o insulina

c) Tx con insulina DM tipo 2: Cuando fallan los hipolipemiantes orales

NPH o glargina dosis unica en la noche + sulfonilurea durante el día +/o metformina +/o esquema intensivo de inyecciones múltiples de insulina.

Coma diabético

cetoacidosis diabetica

Cetoacidosis diabética: Corrección del edo hiperosmolar y cetoacidemia Reposición de la insulina: Insulina regular 0.15 u/kg (bolo inicial) Después del bolo inicial: reposición de líquidos Solución salina 0.9% - 0.45% Cuando la glicemia es < 250 mg/dl cambiar a solución glucosaza 5% Mantener glucemia entre 200 – 300 mg/dl

estado hiperosmolar hiperglucemico Solución salina isotónica 0.9% + 0.45% + insulina0.15 U/kg

Acidosis lactica Bicarbonato de Na IV 2000 mEq en 24h

Estados hipoglucemicos

Hipoglucemia por tumores de celulas B pancreaticas

Alimentación con carbohidratos c/2 o 3h Diazoxido 300 – 600 mg/día VO 2 o 3 dosis divididas o Verapamil o Estreptozocina: secreción de insulina en carcionomas de los islotes Hidroclorotiazida 25 – 50mg/día

Hipoglucemia debida a tumores extrapancreaticos

Dieta + diazoxido

Perfil lipidico

Colesterol LDL aumentado

Profilaxis aspirina 81 – 325 mg/día

Niacina (ac nicotínico) 3 – 45g/día

Recinas fijadoras de ac. Biliares (colestiramida, colesevelam, colestipol) Colestiramida 12 – 36 g/dia con las comidas

Inhibidores de reductasa de HMG-CoA: Atorvastatina 10 – 80 mg/dia Fluvastatina 20 – 40 mg/dia Lovastatina 10 – 80 mg/dia

Derivados del ac fibrico: (Gemfebrosil, fenofibrato) 600mg/1 o 2/dia

Ezetimibe 10mg/dia

Trigliceridos elevados en sangre Restricción de calorías Ejercicio Niacina o un inhib de la reductasa HMG-CoA

Nutricion

Desnutricion proteinico calorica Corregir anomalias de liquidos y electrolitos

Infecciones Mg, Ca, K Anomalias acido básicas Reemplazo de proteínas, energía, y micronutrimientos Proteinas y calorias 1g de proteasa y 30 kcal/kg + vitaminas y minerales

Obesidad Dietas hopocaloricas <= 800 kcal/dia Catecoinergicos Sibutramina 10mg/dia Orlistat 120mg 3 veces/día

Trastornos en la ingestion de alimentos

Anorexia nerviosa Antidepresivo triciclito Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina y carbonato de litio

Bulimia nerviosa Antidepresivo Clorhidrato de fluoxetina Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

Trastornos del metabolismo de las vitaminas

Tiamina (B1) 50 – 100 mg/día 8en los primeros días) 5 – 10 mg/día diarios

Riboflabina (B2) Alimentos: carne, pescado, lateos. Riboflavina 5 – 15 mg/día

Niacina Niacinamida oral (nicotinamida) 10 – 150 mg/día

Piridoxina (B6) 10 – 20mg/día Si usa fármacos que interfieran con metabolismo de piridoxina 100mg/dia Metabolopatias congénitas 600mg/día

Vit C (ac ascorbico) escorbuto 300 – 1000 mg/día

Vit A 30000UI/dia/semana Con lesión corneal x déficit avanzado 20 000 UI/día/ 5 días al menos

Vit E Efectos antioxidante 100 – 4000 UI/día

Problemas generales de las enfermedades infecciosas

Infecciones en el paciente Fiebre:

Vancomicina 10 – 15 mg/kg cada 12h o A las 48 o 72 y no hay mejoría Voriconazol 2000mg/dos veces/ día o Ofipima 2gc/8h IV o Imipenem 500 mg c/6h o TMP-SMZ 10mg/kg/dia en tres dosis dividida

Fiebre y neutropenia con menor riesgo de complicaciones:

Ciprofloxacina 750mg c/12h + amoxicilina con ac. Clavulanico 500mg c/8h Trasplantados con infiltrados intersticiales Px de penumocistis, legionella, macrolidos y TMP-SMZ

Trasplantados con infiltrados intersticiales.

Px de penumocystis, legionella macrolidos y TMP-SMZ

Infecciones intrahospitalarias

Vancomicina Fluoroquinolonas Carbapenems Aminoglucosidos Trimetroprim sulfametoxazol (TMP-SMZ)

Meningitis purulenta de causa desconocida

18 a 50 años:cefotaxima o ceftriaxona Mas de 50 años: ampicilina, cefotaxima o ceftriaxona Deterioro de la inmunidad celular: ampicilina + ceftazidima Posquirúrgica o postraumatica: vancomicina mas ceftazidima

Hipertensión intracraneal a causa de edema encefalico

Manitol, 25 a 50 g como un bolo intravenoso, dexametasona 4 mg cada 4 a 6 h

Abceso cerebral Metronidazol, 500 mg IV u orales cad 8 h, mas ceftizoxima 2 g IV cada 8 h o ceftriaxona, 2 g cada 12 h

Hepatitios B Ceftriaxona, 125 mg IM + metronidazol, 2 g por VO como dosis unica + doxiciclina 100 mg por VO dos veces al dia por siete dias, o azitromicina 1 g por VO como DU

Embolia septica y endocarditis nafcilina y gentamicina

Diarrea infecciosa aguda Diarrea infecciosa aguda (por campylobacter)

Pedalyte, ceralyte + ciprofloxacina 500 mg cada 12 h por 5 dias eritromicina

Diarrea del viajero Loperamida + infalyte o pedyalite

CAPITULO 31: INFECCION POR HIV

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Incremento del apetito y peso Acetato de megestrol (80 mg 4 veces al dia) y dronabinol (2.5 a 5 mg 3 veces al dia)

Aumento de masa corporal Hormona del crecimiento en 1 dosis de 0.1 mg/kg/dia por via subcutanea por 12 semanas

Aumento de masa corporal magra Enantato o el cipionato de testosterona (100 a 200 mg por via intramuscular cada 2 a 4 semanas) parches de testosterona (4 a 6 mg/dia) ò oxandrolona (20 mg por via oral divididos en 2 dosis)

Nauseas Proclorperacina, 10 mg 3 veces al dia; metoclopramida, 10 mg 3 veces al dia, u ondansentron, 8 mg 3 veces al dia)

HIV con TB activa Indinavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir o delavirdina + rifabutina

sinusitis No fumadores: amoxicilina(500 mg por via oral 3 veces al dia) Fumadores: amoxicilina y clavulanato de potasio (500 mg por VO 3 veces al dia)

Neuropatía periferica Gabapentina (iniciar con 300 mg al acostarse y aumentar hasta 300 a 900 mg VO tres veces al dia)

Candidiasis oral Trociscos de clotrimazol de 10 mg (1, 4 o 5 veces al dia) o fluconazol (50 a 100 mg por VO 1 vez al dia durante 3 a 7 dias)

Queilitis angular Crema de ketoconazol (a 2%) de manera topica 2 veces al dia

gingivitis Metronidazol, 250 mg 4 veces al dia, durante 4 a 5 dias

Ulceras aftosas Ulceras refractarias

Fluocinonida aplicado 6 veces al dia sobre la ulcera Talidomida a una dosis inicial de 50 mg VO/dia con incrementos hasta de 100 a 200 mg al dia

Esofagitis por cadida Fluconazol (200 mg diarios por 10 a 14 dias)

Diarrea por criptosporidios Difenoxilato + atropina (1 o 2 tabletas por VO 3 o 4 veces al dia) Si no responden se puede administrar paregorico con bismuto (5 a 10 ml por VO 3 o 4 veces al dia) u ocreotido (con inicio en 0.5 mg por via subcutanea cada 8 h durante 48 h

Ataques de herpes simple Aciclovir (400 mg por via oral) o famciclovir (500 mg por via oral 2 veces al dia hasta la curacion) o valaciclovir (500 mg por via oral 2 veces al dia hasta la curacion)

Foliculitis Foliculitis intensa

Clindamicina o mupirocina topicas Dicloxacilina, 250 a 500 mg o eritromicina, 250 mg ambas por via oral durante 10 dias

Angiomatosis bacilar Doxiciclina, 100 mg opor via oral 2 veces al dia y a la eritromicina, 250 mg por via oral 4 veces al dia

Infeccion por Pneumocystis jiroveci Trimetropim-sulfametoxazolo, 15 mg/kg/dia por vias oral o IV durante 14 a 21 dias Pentamidina, 3 a 4 mg/kg/dia por via IV durante 14v a 21 dias Trimetropim, 15 mg/kg/dia por via oral, con dapsona, 100 mg/dia por via oral durante 14 a 21 dias Primaquina, 15 a 30 mg/dia por via oral y clindamicina, 600 mg cada 8 h por via oral durante 14 a 21 dias Atovaquona, 750 mg por via oral 3 veces al dia durante 14c a 21 dias Trimetrexato, 45 mg/m2 por via IV durante 21 dias

Infeccion por complejo Mycobacterium avium

Claritromicina, 500 mg por via oral 2 veces al dia con etambutol, 15 mg/kg/dia por via oral Rifabutina, 300 mg por via oral diarios

toxoplasmosis Pirimetamina, 100 a 200 mg por via oral como dosis de carga seguidos por 50 a 75 mg/dia, combinados con sulfadiacina 4 a 6 g diarios por via oral divididos durante 4 a 8 semanas y acido folinico, 10 mg diarios durante 4 a 8 semanas

linfoma CHOP, M-BACOD modificado con o sin G-CSF o GM-CSF

MENINGITIS criptococica Anfotericina B 0.6 mg/kg/dia por via IV con o sin flkucitocina 100 mg/kg/dia por via oral divididos en 4 dosis durante 2 semanas seguida de: Fluconazol, 400 mg diarios por via oral durante 4 semanas

Infeccion por cytomegalovirus Valganciclovir, 900 mg VO dos veces al dia durante 21 dias Ganciclovir, 10 mg/kg/dia por via IV divididos en dos dosis durante 10 dias Foscarnet, 60 mg/kg/ por via IV cada 8 h durante 10 a 14 dias, continuar con 90 mg/kg 1 vez al dia

Candidiasis esofagica o vaginal recidivante

Fluconazol, 100 a 200 mg diarios durante 10 a 14 dias

Infeccion por herpes simple Aciclovir, 400 mg 3 veces al dia hasta sanar o aciclovir 5 mg/kg por via IV para casos graves Famciclovir, 500 mg por VO 2 veces alñ dia hasta sanar Valaciclovir, 500 mg por VO 2 veces al dia hasta sanar Foscarnet, 40 mg/kg por via IV cad 8 h para los casos resistentes a aciclovir

Herpes zoster Aciclovir, 800 mg por VO 4 a 5 veces al dia durante 7 a 10 dias Famciclovi, 50 mg por VO 3 veces al dia por 7 dias Valaciclovir, 500 mg por VO 3 veces al dia por 7 dias Foscarnet, 40 mg/kg por via IV cada 8 h para los casos resistentes a aciclovir

Sarcoma de kaposi. Enfermedad cutanea circunscrita

Vinblastina intralesional

Enfermedad cutanea extensa o grave Interferon α y radiacion

Enfermedad visceral Quimioterapia combinada (daunorrubicina, bleomicina, vinlbastina)

Tratamiento antirretroviral Análogos de nucleosidos y de nucleótidos: zidovudina, didanosina, estavudina, lamivudina, emtricitabina, abacavir, zalcitabina, tenofovit, indanavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, amprenavir, fosamprenavir, lopinavir, atazanavir. Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa: nevirapina, efavirenz, delavirdina Nuevos agentes: inhibidores de entrada: efuvirtide

CAPITULO 32 Enfermedades infecciosas: Virus y rickaettsias

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Herpes virus 1 y 2 Trifluridina (para queratitis) aciclovir y compuestos realcionados (para enfermedad urogenital, encefálica o diseminada) y foscarnet (para cepas resistentes en el pacientre con deterioro inmunitario

Enfermedad mucocutanea Aciclovir, 200 mg 3 veces al dia o foscarnet, 40 a 60 mg/kg por IV cada 8 h o´ famciclovir (250 mg dos veces al dia o 500 mg una vez al dia o 1 g una vez al dia

queratitis Trifluridina oftálmica, vidarabina y el aciclovir oftálmicos, administrados en gotas durante 10 dias, aciclovir a dosis de 800 mg/dia VO

Enfermedad neonatal Aciclovir 20 mg/kg/IV cada 8 h durante 14 a 21 dias

encefitis Aciclovir IV 10 mg7kg cada 8 h por 10 dias o mas haciendo ajustes en relación con el detriorop renal

esofagitis Aciclovir IV a dosis de 5 a 10 mg7kg cada 8 h u aciclovir oral, 400 mg 5 veces al dia. Los pacientes con SIDA deben mantenerse con aciclovir a una dosis de 400 mg 3 a 5 veces al dia

Eritema multiforme Aciclovir

Varicela Tratamiento de las complicaciones

Aciclovir y sus derivados, valaciclovir, 100 mg tres veces al dia, aciclovir 800 mg cinco veces al dia Antidepresivos triciclicos, parches de lidocaína, gabapentina o analgésicos

Virus Epstein barr y mononucleosis Aciclovir + acetaminofen

CMV Ganciclovir 5 mg7kg por IV cada 12 h por 14 a 21 dias; valganciclovir, 900 mg7kg dos veces al dia; foscarnet, carga con 20 mg/kg IV, seguida por 60 mg/kg cada 8 h durante semanas y cidofovir, 5 mg/kg IV por dos semanas

Parotiditis (orquitis) Codeína o meperidina para dolor, procaina 10 a 20 mL. De solución de procaina a 1%, succinato sódico de hidrocortisona (100 mg IV seguido por 20 mg VO cada 6 h por 2 ó 3 dias

Rubeola (tratamiento sintomático) Acetaminofén

rabia Ribavirina, interferon α y ketamina

Encefalitis por arbovirus Manitol

Coriomeningitis linfocitica (tratamiento de Proteína de membrana α distroglicán

sostén)

Fiebre de Lassa y la fiebre hemorrágica con insuficiencia renal

Ribavirina IV 30 mg/kg seguida por 16 mg/kg cada 6 h por cuatro días y luego 8 mg/kg cada 8 h durante tres días

dengue Expansores de volumen, acetaminofen, AINES

Fiebre de colorado por garrapata AAS u otros AINES, como codeína o hidrocortisona para aliviar el dolor

Virus sincitial respiratorio y otros paramixovirus

Broncodilatadores, ribaviriba y corticoesteroides, inmunoglobulina G de RSV hiperinmunitaria (1500 mg/kg) en combinación con ribavirina

influenza Amantadina o rimantina, ribavirina (1.1 g/dia, diluida en 20 mg/mL y liberada como aerosol de partículas con oxigeno durante 12 a 18 h al dia por 3 a 7 dias

Síndrome respiratorio agudo (SRAS) Rivabirina 2 g/dia, alfacon -1 combinados con esteroides

Infecciones por parvovirus En personas sanas (AINES) Imnumodeprimidos: inmunoglobulina intravenosa Remisión en pacientes con SIDA. Esquema HAART

Infecciones por poxvirus Cimetidina, gel de interferon ß natural

Tifo murino Tetraciclina (25 a 50 mg/kg/dia dividias en cuatro dosis) o cloranfenicol (50 a 75 mg/kg/dia dividido en cuatro dosis)

Tifo de los matorrales (fiebre Tsutsugamushi)

3 dias con doxiciclina, 100 mg dos veces al dia por siete días con cloranfenicol, 25 mg/kg/dia divididas en cuatro dosis Azitromicina o la roxitromicina para niños, mujeres embarazadas yu pacientes con enfermedad refractaria

Fiebre exantemica de las montañas rocallosas

Doxiciclina 200 mg/dia VO o VI , para embarazadas: cloranfenicol 50 mg/kg/dia divididos en cuatro dosis

Rickettsiasis pustulosa Tetraciclina, 15 mg/kg/dia por IO en cuatro dosis divididas por 3 a 5 dias

Tifo de la garrapata(Fiebre por rickettsias) Durante 7 a 10 dias: tetraciclina 25 a 50 mg/kg/dia dividida en cuatro dosis, cloranfenicol 50 a 75 mg/kg/dia dividido en cuatro dosis o ciprofloxacina 500 mg dos veces al dia. Embarazo: eritromicina y rifampicina

erliquiosis Doxiciclina, 200 mg por VO o VI por lo menos siete días o hasta tres días de defervecescia

Fiebre Q Tetraciclina(25 mg/kg/dia) dividida en cuatro dosis o doxiciclina (100 mg dos veces al dia)

Síndrome de kawasaki Aspirina (60 a 100 mg/kg/dia dividida en dosis con disminución gradual subsecuente) y globulina inmunitaria intravenosa a dosis altas, 2 g/kg durante 10 h

CAPITULO 33 ENFERMEDADES INFECCIOSAS: BACTERIAS Y

CLAMIDIAS

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

faringitis Penicilina G benzatinica 1.2 millones de unidades por via intramuscular Penicilina VK, 500 mg por VO 4 veces al dia (o amoxicilina, 750 mg por VO 2 veces al dia) Eritromicina, 500 mg por VO 4 veces al dia, o azitromicina, 500 mg una vez al dia durante 3 dias

Infecciones estreptocócicas de la piel Erisipela facial: penicilina, 2 millones de unidades IV cada 4 h Infecciones cutáneas deben incluir nafcilina, 1.5 g IV cada 6 h Paciente menor: cefazolina, 500 mg IV o IM cad 8 h

artritis Penicilina G, 2 millones de unidades cada 4 h

Neumonía y empiema Penicilina y vancomicina en pacientes alérgicos

endocarditis 4 millones de unidades de penicilina G cada 4 semanas, para pacientes alérgicos, vancomicina, 1000 mg cada 12 h

Infecciones estreptocócicas del grupo A Penicilina o vancvomicina y gentamicina a dosis bajas 1 mg/kg cada 8 h

Infecciones esterococicas Penicilina 3 millones de unidades cada 4 h; ampicilina, 2 g cada 6 h; o vancomicina 1 g cada 12 h, gentamicina en dosis de 1 mg/kg cada 8 h

Neumonía neumococica Tratamiento de las complicaciones

Amoxicilina 750 mg 2 veces al dia por 7 a 10 dias, pacientes alérgicos las alternativas son: azitromicina, 500 mg el primer dia y 250 mg por los 4 dias siguientes, claritromicina, 500 mg 2 veces al dia por 10 días o doxiciclina, 200 mg 2 veces al dia por 10 días Paciente hospitalizado: penicilina G acuosa, 2 millones de U IV cada 4 h, para cepas resistentes penicilina procainica 600 00 U IM cada 12 h Alergicos a la penicilina: ceftriaxona, 1 g IV cada 24 h o vancomicina 1 g cada 12 h Derrame pericardico: indometacina 50 mg 3 veces al dia, para el dolor Endocarditis: 24 millones de U de penicilina G por via intravenosa (o vancomicina, 30 mg/kg/dia para los pacientes alérgicos) diaria por 3 a 4 semanas

Neumococos resistentes a la penicilina Ceftriaxona, 1 g una vez al día o la vancomicina, 1 g cada 12 h, las

fluoroquinolonas (p. ej. Levofloxacina 500 mg una vez al día, moxifloxacina 400 mg una vez al día o gatifloxacina 400 mg una vez al día

Meningitis nemococica Ceftriaxona, 4 g IV, vancomicina 30 mg/kg/dia IV divididos. Penicilina, 24 millones de unidades al día divididas en 6 dosis, la ceftriaxona, 4 g/día o el cloranfenicol, 6 g/día dividido en 4 dosis, durante 10 a 14 días en los casos documentados

Infecciones por Staphylococcus aureus Infecciones cutáneas no complicadas: penicilina o cefalosporinas, como docloxacilina o cefalexina 500 mg 4 veces al dia durante 7 a 10 dias. Infecciones complicadas: nafcilina u oxacilina a dosis de 1.5 g cada 6 h por VI

osteomielitis Nafcilina o la oxacilina, 9 a 12 g/dia en 6 dosis dividias ó cefazolina 1 g cada 8 h.

Bacteriemia estafilococica Nafcilina u oxacilina, 1.5 g por VI cada 4 a 6 h, cefazolina, 500 a 1000 mg cada 8 h o vancomicina 1 000 mg cada 12 h

Infecciones causadas por estafilococos coagulasa-negativos

Vancomicina + rifampicina, 300 mg por VO 2 veces al dia y gentamicina, 1 mg/kg VI cada 8 h

Gangrena caseosa Penicilina, 2 millones de U cada 3 h IV

tétanos Globulina inmutaría antitetánica, 500 U por VM, penicilina a dosis de 20 millones de U al dia

ántrax Ciprofloxacina, 500 mg 2 veces al dia VO o 400 mg cada 12 h IV doxiciclina, 100 mg cada 12 h VO o IV

DIFTERIA Penicilina, 250 ,g por VO 4 veces al dia, o eritromicina, 500 mg por VO 4 veces al dia durante 14 dias + antitoxina, 20 000 a 40 000 U para enfermedad moderada, de 40 000 a 60 000 U para la enfermedad grave, 80 000 a 100 000 U para la enfermedad extensa o tardía

listeriosis Ampicilina 8 a 12 g/dia IV divididos en 4 a 6 dosis, si es alérgico se da gentamicina

Endocarditis bacteriana Nafcilina u oxacilina, 1.5 g cada 4 h + penicilina 2 a 3 millones de U cada 4 h + gentamicina, 1 mg/kg cada 8 h, puede usarse vancomicina, 15 mg/kg cada 12 h en lugar de penicilinas

Endocardititis bacteriana por Estreptococsos viridans

Penicilina G, 2 a 3 millones de U VI cada 4 h durante 4 semanas o gentamicina, 1 mg/kg cada 8 h con la penicilina o ceftriaxona, 2 g una vez al dia IV o IM por 4 semanas

Endocardititis bacteriana por Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes

Penicilina 2 a 3 millones de U cada 4 a 6 semanas Penicilina, ceftriaxona o vancomicina durante 4 a 6 semanas

Endocarditos enterococica ampicilina 2 g IV cada 4 h o penicilina G, 3 a 4 millones de U cad 4 h mas gentamicina 1 mg/kg/ cada 8 horas por 4 a 6 semanas

estafilococos Nafcilina u oxacilina, 1.5 g cada 4 h por 4 a 6 semanas

Microorganismo HACEK Ceftriaxona 2 g una vez al dia por 4 semanas

Tos ferina Eritromicina, 500 mg 4 veces al dia por VO durante 10 dias

Meningitis meningococica Penicilina G acuosa 24 millones de U/ 24 h en dosis divididas cada 4 h

Enfermedad de los legionarios Azitromicina 500 mg una vez al dia, claritromicina 500 mg dos veces al dia o una fluoroquinolona(levofloxacina 500 mg una vez al dia)

Bacteremia y sepsis por gramnegativos Penicilina, ampicilina, cloranfenicol y cefalosporinas de tercera generación

Fiebre tifoidea Fluoroquinolona, como ciprofloxacina, 750 mg dos veces al dia o levofloxacina, 500 mg una vez al día por 5 a 7 días en la fiebre enteral no complicada y de 10 a 14 días en las infecciones graves Tratamiento de portadores: ciprofloxacina, 750 mg 2 veces al dia por 4 semanas

Gastroenteritis por Salmonella Trimetropim-sulfametoxazol, ampicilina 100 mg/kg/Iv o por VO o ciprofloxacina

Shigelosis Trimetropim-sulfametoxazol o ciprofloxacina 750 mg 2 veces al día por 7 a 10 dias, o levofloxacina 500 mg una vez al dia por 3 dias

FARMACOS DE ELECCION PARA PATOGENOS MICROBIANOS (BACTERIAS)

AGENTE ETIOLOGICO FARMACO DE PRIMERA ELECCION

COCOS GRAM NEGATIVOS

Moraxella catarrhalis TMP-SMZ, Una Fluoroquinolona

Neisseria gonorrhoeae Ciprofloxaxina u ofloxacina

Neisseria meningitidis Penicilina G acuosa

COCOS GRAM POSITIVOS

Streptococcus pneumoniae Penicilina

Estreptococo Beta Hemolitico grupos (A,B,C,G) Penicilina

Streptococcus viridans Penicilina + Gentamicina

Estafilococos resistentes a meticilina Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina

Estafilococos no productores de penicilinasas Penicilina

Estafilococos productores de penicilinasas (S. aureus) Vancomicina, Nafcilina,

Enterococcus faecalis Ampicilina + Gentamicina

Enterococcus faecium Vancomicina + Gentamicina

BACILOS GRAM NEGATIVOS

Acinetobacter Imipenem o Meropenem

Prevotella (cepas orofaringeas) Clindamicina

Bacteroides (cepas gastrointestinales) Metronidazol

Brucella Tetraciclinas + Gentamicina

Campylobacter jejuni Eritromicina o Azitromicina

Enterobacter TMP-SMZ, Imipenem, Meropenem

Escherichia coli (sepsis) Cefotaxima, Ceftizoxima, Ceftriaxona, Cefepima

Escherichia coli (Infeccion urinaria no complicada) Fluoroquinolona, Nitrofurantoina

Haemophillus (meningitis y otras infecciones graves) Cefotaxima, Ceftizoxima, Ceftriaxona, Ceftizidima

Haemophillis (infecciones respiratorias, otitis) TMP-SMZ

Helicobacter pylori Amoxicilina + Claritromicina + inhibidor de bomba de protones

Klebsiella Una Cefalosporina

Especies de Legionella (neumonía) Eritromicina o Claritromicina, Azitromicina, o Fluoroquinolonas

Proteus mirabilis Ampicilina

Proteus vulgaris y otras (Morganella, Providencia) Cefotaxima, Ceftizoxima, Ceftriaxona, Ceftizidima

Pseudomonas aeruginosa Gentamicina + Piperacilina

Haemophillus ducreyi Azitromicina

Burkholderia pseudomallei Ceftazidima

Burkholderia mallei Estreptomicina + tetraciclinas

Salmonella (Bacteriemia) Ceftriazona, una Fluoroquinolona

Serratia Cefotaxima, Ceftizoxima, Ceftriaxona, Ceftizidima

Shigella Una Fluoroquinolona

Vibrio (colera, sepsis) Doxiciclina

Yersinia pestis Estreptomicina + una tetraciclina

BACILOS GRAM POSITIVOS

Actinomyces Penicilina

Bacillus (Incluyendo Ántrax) Penicilina (Ciprofloxacina o Doxiciclina para ántrax)

Clostridium (gangrena gaseosa, tetanos) Penicilina

Corynebacterium diphtheriae Eritromicina

Corynebacterium jeikeium Vancomicina

Listeria Ampicilina + Aminoglucosido

BACILOS ACIDO RESISTENTES

Mycobacterium tuberculosis Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol o Estreptomicina

Mycobacterium leprae Dapsona + Rifampicina + Clofazimida

Mycobacterium kansasii Isoniazida + Rifampicina + Etambutol

Complejo Mycobacterium avium Claritromicina o Azitromicina + Etambutol o Rifampicina

Mycobacterium fortuitum-cheilonei Amikacina + Claritromicina

Nocardia TMP-SMZ

ESPIROQUETAS

Borrelia Burgdorferi (enfermedad de Lyme) Doxiciclina

Borrelia recurrentes (fiebre recurrente) Doxiciclina

Leptospira Penicilina, Ceftriaxona

Treponema pallidum (Sífilis) Penicilina Benzatinica

Treponema perteneu (fambresia) Penicilina

MICOPLASMA

Micoplasma pneumoniae Eritromicina o Doxiciclina

CLAMIDIAS

C. psittaci Doxiciclina

C. trachomatis Doxicicilina o Azitromicina

C. pneumoniae Doxiciclina

RICKETTSIAS Doxiciclina

FARMACOS DE ELECCION PARA INFECCIONES POR PROTOZOARIOS Y HELMINTOS

AGENTE ETIOLOGICO FARMACO DE PRIMERA ELECCION

INFECCIONES POR PROTOZOOS

Tripanosomiasis americana Melarsoprol ,Eflorntina, Pentamidina

Enfermedad de Chagas Nifurtimox

Amebiasis Metronidazol + Furoato de diloxanida

Absceso hepatico amebiano Metronidazol + Furoato de diloxanida + Cloroquina

Ameboma Metronidazol + Furoato de diloxanida

Meningoencefalitis amebiana primaria (Naegleria fowleri) Anfotericina B intratecal, Miconazol IV, Rifampicina oral

Infecciones por Acanthamoeba Ketoconazol, Itraconazol

Babesiosis Graves (Quinina + Clindamicina). Moderadas (Atovacuona + Azitromicina)

Balantidiasis Clorhidrato de tetraciclina

Isosporiasis TMP-SMZ, Sulfadiazina + Pirimetamina

Microsporidosis Albendazol

Criptosporidosis Nitazoxamida

Giardiasis Tinidazol

Leishmaniais Estibogluconato de sodio

Leishmaniais visceral (kala-azar) Anfotericina B liposomal

Leishmaniais mucocutanea Doxicolato de Anfotericina B

Leishmaniais cutanea del nuevo mundo Paromomicina, miltefostine

Paludismo Cloroquina, Primaquina, Quinina, Mefloquina (Profilaxis)

Toxoplasmosis Sulfadiazina + Pirimetamina

INFECCIONES HELMINTICAS

Esquistosomiasis Praziquantel

Fasciolopsiasis Praziquantel

Fascioliasis Triclabendazol

Clonorquiasis Praziquantel Opistorquiasis Praziquantel Paragominiasis Praziquantel T. saginata Praziquantel D. latum Praziquantel T. solium Niclosamida

H. nana Praziquantel Cisticercosis Albendazol

Equinocosis Albendazol

Anisakiasis Quirurgico, sintomatico

Angiostrongiliasis Levamisol + glucocorticoides

Ascariasis Albendazol, pamoato de pirantel

Larva migratoria cutanea Graves (ivermectina, albendazol) Moderadas (Tiabendazol)

Dracunculiasis Extracción del parasito

Enterobiasis Albendazol, higiene

Filariasis Dietilcarbamazina, ivermetcina, albendazol

Gnatostomatosis Ivermectina

Uncinariasis Albendazol, pamoato de pirantel, mebendazol

Loiasis Dietilcarbamazina, Prednisona. Citaferesis

Oncocercosis Ivermectina + glucocorticoides

Estrongiloidiasis Ivermectina

Triquinosis Albendazol + Prednisona

Tricocefalosis Albendazol, mebendazol

Toxocariosis Sostén, albendazol

FARMACOS DE ELECCION PARA INFECCIONES MICOTICAS

AGENTE ETIOLOGICO FARMACO DE PRIMERA ELECCION

Candidosis Fluconazol

Histoplasmosis Itraconazol (leve a moderada), Anfotericina B (complicada)

Coccidioidomicosis Fluconazol (meningitis), Anfotericina B (complicada)

Neumocistosis TMP-SMZ

Criptococisis Fluconazol, Anfotericina B

Aspergilosis Voriconazol. Anfotericina B

Mucormicosis Anfotericina B

Blastomicosis Itraconazol

Paracoccidioidomicosis Itraconazol

Cromoblastomicosis Itraconazol

Micetoma Sulfonamidas

Dermatofitos Terbinafina

CAPÍTULO 37.- QUIMIOTERAPÉUTICA Y AGENTES ANTIBIÓTICOS ANTI-INFECCIOSOS

Farmaco Indicacion

Penicilina g sódica Endocarditis, meningitis por microorganismos suceptibles

Penicilina v Infecciones menores; faringitis, celulitis (estreptoccócicas

Penicilina benzatínica Sífilis

Penicilina procaínica Neurocífilis (alternativa)

Amoxicilina Infecciones menores: bronquitis crónica, sinusitis, otitis. Profilaxis de endocarditis. Pneumococco

Ampicilina Neumonía, meningitis, bacteremia, endocarditis

Amoxicilina y ác. Clavulánico Casos refractarios de otitis y sinusitis. Mordidas de animal u hombre.

Ticarcilina y ác. Clavulánico Infecciones polimicrobianas: peritonitis por ruptura de vísceras, osteomielitis en dm y osteomielitis traumática Ampicilina y sulbactam

Piperacilina y tazobactam

Oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y nafcilina

Infecciones por streptococcus: incluso grupo a, en tejidos blandos y piel.

Cefalosporinas de primera generación

Infecciones de tracto urinario (vo), infecciones menores por estafilococos. Iv: profilaxis qx

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN

Cefprozil, Cefuroxima SINUSITIS Y OTITIS MEDIA. H. influenzae,. M. catarrhalis

Cefoxitina, Cefmetazol, Cefotetán INFECCIONES MIXTAS ANAEROBIAS: PERITONITIS Y DIVERTICULITIS (B. fragilis)

CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIÓN

En general MENINGITIS POR PNEUMOCOCCO, MENINGOCOCO, H. INFLUENZAE, Y BACILOS ENTÉRICOS GRAM NEGATIVO

Cefepime, Ceftazidima PACIENTES FÉBRILES NEUTROPÉNICOS

Ceftriaxona GONORREA

MONOBACTAMICOS

Aztreonam ORGANISMOS AERÓBICOS GRAM NEGATIVOS (PSEUDOMONAS)

CARBAPENEMS

Imipenem, Meropenem, Ertrapenem

BACILOS GRAM NEGATIVOS, GRAM POSITIVOS Y ANAEROBIOS

MACRÓLIDOS

Eritromicina Legionella, Mycoplasma, Ureaplasma, Corynebacterium, y Chlamydia

Azitromicina Chlamydia, Ureaplasma, Haemophilus influenzae y H. ducreyi

Claritromicina Micobacterias atípicas, Toxoplasma gondii, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Borrelia Burdogferi.

Clindamicina Anaerobios gram negativos.

TRETRACICLINAS Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia, Ehrlichia, y Vibrio, e infecciones por espiroquetas. Acné, infecciones respiratorias, enfermedad de Lyme, brucelosis,

tularemia, Cólera, Actinomicosis, Nocardiosis, Malaria, H. pylori

CLORAMFENICOL Alternativo para: 1)Meningococo, H. influenzae, Neumococo en SNC. 2) Infecciones anaeróbicas o mixtas en SNC 3) Rickettsias

AMINOGLUCÓSIDOS Aerobios Gram Negativos

Estreptomicina Tularemia, Plaga, Streptococcos viridans, Endocarditis por E. fecalis

Neomicina PREPARACION PARA QX DE INTESTINO

Paramomicina Amebiasis intestinal asintomática, Giardiasis en embarazo.

Amikacina Infecciones serias por Gram negativos

Tobramicina

SULFONAMIDAS

Trimetropina y Sulfametoxazol NOCARDIOSIS Terapia empírica de infecciones del tracto urinario, Prostatitis aguda y cróncia. Profilaxis y Tx de Pneumocystis jirovechi, Cyclospora e Isospora belli

Dapsona Lepra

OTROS

Metronidazol Bacterias Anaeróbicas Gram negativas, y Clostridium. Amebiasis, Giardiasis, Trichomonas vaginalis,

Vancomicina Organismos Gram Negativos: Staphylococcus (aureus) Streptococcus,

Enterococcus.

OXAZOLIDINONAS (Linezolid) Patógenos aerobios Gram positivos

STREPTOGRAMINAS M. catarrhalis, H. influenzae, Clostridium, Peptostreptococcus, Mycoplasma, Legionella y Chlamydia

DAPTOMICINA Staphylococcus Miticilina-resistentes y enterococos vancomicina-resistentes

QUINOLONAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RESiSISTENTES. PROSTATITIS. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDO BLANDO COMPLICADAS Y OSTEOMIELITIS POR GRAM NEGATIVOS. CAMPYLOBACTER. PATÓGENO ASOCIADOS A DIARREA: SALMONELLA, SHIGELLA, E. COLI TOXIGÉNICA) MENINGOCOCOS

PENTAMIDINA Y ATOVACUONA NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS

ANTISÉPTICOS URNIARIOS

Nitrofurantoina E. faecalis, Staphylococcus saprophyticus. E. faecium. Otros patógenos urinarios Gram positivos

Fosfomicina Infecciones del tracto urinario no complicadas. E. coli, E. faecalis, y otros patógenos Gram negativos aerobios.

ANTIFÚNGICOS

ANFOTERICINA B Infecciones sistémicas: Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioides, Candida, Blastomyces, Sporothrix.

Nistatina Infecciones superficiales por candida

Flucitosina Candida, Cryptococcus, Aspergillus.

Natamicina Queratitis por Fusarium, Acrenomium

Terbinafina Candida y Aspregillus

IMIDAZOLES

Clotrimazol Prevención y tratamiento de Candidiasis. Dermatofitos

Ketoconazol Se ha dejado de usar tanto por ventajas de los Triazoles.

TRIAZOLES

Flocunazol Candida, Cryptococcus, Blastomyces

Itraconazol Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, Sporothrix shenkii, Dermatofitos. Aspergillus.

Voriconazol Candida. Aspergillus, Fusarium, Pseudallescheria.

CANDINAS (equinocandinas y pneumocandinas)

Candida, Aspergillus.

ANTIVIRALES

Amantadina Profilaxis y Terapia de Influenza A

Rimantadina Profilaxis y Terapia de Influenza A

Inhibidores de Neuroaminidasa (Zanamivir, Oseltamivir)

Profilaxis y Tratamiento de Infleunza A y B. Virus de la Influenza aviar.

Aciclovir Virus del Herpes Simple (VHS1-VHS2), Virus Herpes Zoster-varicela

Famciclovir Virus del Herpes Simple (VHS1-VHS2), Virus Herpes Zoster-varicela

Valaciclovir Virus del Herpes Simple (VHS1-VHS2), Virus Herpes Zoster-varicela

Foscarnet CMV, VHS, Varicla Zoster. VIH

Cidofovir Herpesvirus (VHS, CMV, Zoster-varicela) y Poxvirus

Ribavirina Virus Sincitial Respiratorio en pacientes con trasnplante de MO

Ganciclovir CMV: retinitis en pacientes con SIDA, transplantes de tejidos (órganos sólidos y de MO)

Lamivudina VIH, Hepatitis B

Adefovir Hepatitis B

INF’s Hepatitis crónica por VHB, VHC y VHD

CAPÍTULO 38.- DESÓRDENES DEBIDO A AGENTES FÍSICOS

PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

DESÓRDENES POR EXPOSICIÓN AL FÍRO

Urticaria por frío Ciproheptadina (16-32 mg/día)

Hipotermia Sistémica Accidental Leve: Cama caliente o baño caliente o o sábanas o fómites calientes. Moderada a Severa: Calentamiento activo (Aire caliente forzado, sábanas calentadas, calor radiante, baños calientes), calentamiento activo interno (Calentamiento extracorpóreo de la sangrea, aire calentado y humedecido), con cuidados de sostén (Cardiovascular, balance ácido-básico, Oxigenación, volumen) intravascular

Hipotermia de las extremidades Ropa caliente, movilización de partes afectadas, así como mantenerlas secas.

Eritema Pernio Elevar la parte afectada, y permitir gradualmente que aumente a temperatura del cuarto. Prazosina ayuda en tratamiento y prevención

Formación de cristales de hielo en tejido

INMEDIATO: Calentar con la mano no afectada sin frotar, o en la axila, o secando y calentando. Agua caliente (baños, o mojar). Proteger las partes, elevando, manteniendo inmóviles, secas, etc. Profilaxis de tétanos, y proteger contra infecciones por contacto físico. SEGUIMIENTO: Propiciar recuperación con terapia física. CIRUGÍA: Amputación hasta necrosis.

Síndrome de Inmersión Secar con aire, proteger de trauma o infección, calentar gradualmente con la temperatura del cuarto, no masaje ni calor ni frío. Elevación del sitio afectado y reposo.

DESÓRDENES POR EXPOSICIÓN AL CALOR

Síncope por calor Reposo, permanecer en un lugar fresco y rehidratación (Oral o incluso IV)

Calambres por calor Ambiente frío y Solución salina VO . Reposo

Agotamiento por calor Ambiente frío y sombreado u oscurecido e hidratación (1-2 L en 2-4 hrs), reposición de sal y enfriamiento activo (hielo, ventilador)

“Golpe de calor” Reducción de la temperatura central: inmersión en agua, baños fríos, hielos, mojar y enfriar con ventiladores Clorpromazina o diazepam para los temblores. Tratamiento para complicaciones específicas.

QUEMADURAS

TRATAMIENTO INICIAL Establecer un vía aérea permeable (intubación endotraqueal o traqueotomías).

Oxígeno suplementario. Acceso vascular a través de piel intacta

RESUSITACIÓN CON FLUIDOS Cristaloides: Ringer lactato con fórmula Parkland 4 ml/Kg por % de área quemada cada 24 hrs Coloides

CERRAR LA HERIDA 1° A 2° GRADO: Mantener limpia la herida y entibióticos. 2° a 3° GRADO: Escisión y transplante autólogo.

OTRAS COMPLICACIONES DEL PACIENTE QUEMADO

Síndrome del Compartimento abdominal

Descomprfesión quirúrgica abdominal

Cicatrices constrictivas Escarotomía através de la cicatriz anestésica.

Quemaduras por electricidad o lesiones Crush

Fasciotomía

Herida por quemadura 1. Protección del área quemada con antibióticos como sulfadiazina de plata o acetato de mefenide.

2. Higiene del área afectada. Escisión temprana o trasnplante de tejido

CHOQUE ELÉCTRICO

MEDIDAS DE EMERGENCIA Separar paciente decorriente eléctrica seguida de RCP

MEDIDAS HOSPITALARIAS Evaluar estado general del paciente. Reponer pérdida de líquidos (Ringer Lactato), así como tratar la mioglobinuria por daño muscular.

REACCIONES POR RADIACIÓN IONIZANTE

EFECTOS LOCALES POR RADIACIÓN

Descontaminación en lugares establecidos. Quelación, bloqueo, terapia dilutiva para redioisótopos específicos SINTOMÁTICOS: Ondansetrón Trsnsfusiones de plasma y plaquetas, trasnplante de células madretrasnplante de MO, antibióticos, mantenimiento de fluidos y electrólitos.

AHOGAMIENTO

PRIMEROS AUXILIOS RCP, ventilación, oxigenación y soporte circulatorio

CUIDADOS HOSPITALARIOS - Asegurar ventilación y oxigenación óptima - Soporte circulatorio: Reemplazo de fluidos vasculares y Presores, o

diuréticos

- Corrección del pH sanguíneo y anormalidades electrolíticas: Bicarbonato en pacientes en coma

- Daño cerebral: disminuir presión intracraneal con hiperventilación, paCO2 de 30 mmHg.

- Tx hipotermia

OTROS DESÓRDENES DEBIDO A AGENTES FÍSICOS

ENFERMEDAD POR Inmediatos: Administración continua de Oxígeno al 100%. Aspirina

DESCOMPRESIÓN Y DESÓRDENES DISBÁRICOS

Tratamiento: Oxígeno hiperbárico, tratamiento de hidratación para alteraciones del plasma

MALESTAR DE LAS ALTURAS

Mal de la Montaña Agudo Descenso inmediato, 1-2 L/min de Oxígeno Terapia: acetazolamida o dexametasona

Edema pulmonar agudo por grandes alturas

Descenso inmediato. Reposo en posición semi-Fowler y administrar oxígeno al 100% 4-6 L/min por 15-30 min. Nifedipino para alivio sintomático (SNC). Actezolamida si sospecha de mal de montaña, antibióticos si ocurre neumonía

Encefalopatía Aguda por grandes alturas

Descenso inmediato hasta alivio de síntomas. Oxígeno al 100%, 2-4 L/min. Dexametasona. Profilaxis con acetazolamida.

Mal de montaña subagudo Reposo, administración de oxígeno, diuréticos y descenso de altitud.

Mal de montaña crónico (enfermedad de Monge)

IECA’s

CAPÍTULO 39.- ENVENENAMIENTO

CUADROS ASOCIADOS AL ENVENENAMIENTO

TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Coma por intoxicación a. Control de vías aeres b. Respiración c. Circulación d. Fármacos: Dextrosa y Tiamina; natagonistas de narcóticos (Naloxona);

Flumazenil

Hipotensión Tratamiento empírico bolos IV 200 ml de solución salina 0.9%u otro cristaloide isotónico, hasta 1-2L. Si no es suficiente, Dopamina 5-15 mcg/kg/min IV. En hipotensión por antidepresivos tricíclicos, utilizar 50-100 mEq de NaHCO3 bolo IV, así como Norepinefrina. En sobredosis por B-bloqueadores, glucagon 5-10 mg IV. Por bloqueadores de los canales de Ca, Cloruro de soido 1-2 g IV

Hipertensión (sintomático o con T diastólica > 105-110 mmHg

En HTA persistente fentolamina 2-5 mg IV o nitroprusiato de soido 0.25-8 mcg/kg/min IV. Si hay TQ, propanolol 1-5 mg IV o esmolol 25-100 mcg/kg&min IV

Arritmias Tratar causa subyacente. En caso de arritmias ventriculares persistente, usar lidocaína. NO utilizar antiarrítmicos de grupo Ia. TQ con complejo QRS ancho (tricíclicos, grupo Ia), NaHCO3 50-100 mEq IV en bolos. Torsade de pointes con intervalo QT prolongado puede responder a Mg IV. En taquiarritmias por solventes clorados, cloral hidrato o simpaticomiméticos, usar propanolol o esmolol.

Convulsiones Lorazepam 2-3 mg IV por 1-2 minutos o midazolam 5-10 mg IM. Si persisten convulsiones, fenobarbital 15-20 mg/kg en más de 30 minutos o fenitoina 15 mg/kg en 30 minutos.

ANTÍDOTOS y/o TRATAMIENTOS

AGENTE TÓXICO ANTÍDOTO ESPECÍFICO / TRATAMIENTO

Paracetamol N-acetilcisteina

Anticolinérgicos (Atropina) Fisostigmina

Anticolinesterasas Atropina y Pralidoxima

Benzodiazepinas Flumazenil

CO Oxígeno, oxígeno hiperbárico

Cianuro Nitrito de sodio, tiosulfato de sodio

Glucósidos digitales Anticuerpos Fab digoxina-específicos

Metales pesados (mercurio, plomo, hierro)

Agentes quelantes específicos Hierro: Deferoxmina Plomo: EDTA 1500 mg/m2/kg/d 4-6 dósis, + dimecaprol 4-5 mg/kg IM cada 4 horas por 5 días. EN más graves: + ácido dimercaptosuccínico (DMSA) 10 mg/kg cada 8 hrs por 5 días, luego cada 12 horas por 2 semanas. Mercurio: Lavado gástrico y carbono activado. Dimecaprol o considerar succimero (DMSA) 10 mg/kg VO cada 8 h por 5 días, luego cada 12 h por 2 semanas.

Isoniacida Piridoxina

Metanol, etilenglicol Etanol o Fomepizol

Opiodides Naloxona, nalmefeno

Veneno de serpiente Antiveneno específico

Metahemoglobina Azul de metileno IV

Salicilatos Hemodialisis, diuresis alcalina

Ácido Valpróico Hemodiálisis

Litio Hemodiálisis

Ácidos, corrosivos INGESTIÓN: Diluir con 1 vaso de leche o agua; NO emésis, NO HCO3, NO agentes neutralizantes. Remoción de contenido estomacal y posterior lavado. PIEL: Lavar con agua por 15 minutos. NO usar antídotos. OJOS: Antestesiar conjuntiva y córnea (proparacaina), y lavar con agua por 15 minutos manteniendo los ojos abiertos. Revisar pH, y irrigar con salina 0.9% hasta ph=7

Alcalis Diluir inmediatamente con agua, remover contenido estomacal y posterior lavado gástrico. PIEL: lavar con agua hasta que la piel no se sienta jabonosa, tratar dolor y shock. OJOS: anestesiar conjuntiva y córnea (proparacaina), irrigar con agua o sol. Salina 0.9% por 20-30 minutos con los ojos abiertos.

Anfetaminas y Cocaína Lorazepam 2-3 mg IV (agitación, sicosis, convulsiones). Agregar fenobarbital 15 mg/kg si persisten convulsiones. Fentolamina 1-5 mg IV o nifedipino 10-20 mg VO, o un bloqueador mixto como labetalol 10-20 mg IV para HTA. Taquicardias o taquiarritmias con esmolol 25-100 mcg/kg/min IV.

Anticoagulantes Sobredósis aguda: Carbono activado. Si el tiempo de protrombina es prolongado: fitonadiona (Vit. K) 10-25 mg VO. Se pueden dar dosis adicionales hasta restablecer el tiempo de protrombina hasta lo normal.

Arsénico Lavado gátrico y 60-100 g de carbono activado. En grandes sobredosis o pacientos sintomáticos: Inyección de Dimecaprol (BAL), 10% solución en aceite, 3-5 mg/kg IM cada 4-6 hrs por 2 días.

Bloqueadores beta-adrenérgicos Bradicardia o bloqueo: Atropina 0.5-2 mg IV, Isoproterenol 2-20 mcg/min infusión IV, o marcapasos externo transcutáneo. Para fármacos ingeridos: Carbono activado. Si lo anterior no funciona: Glucagon 5-10 mg IV, seguido de infusión 1-5 mg/h.

Bloqueadores de canales de Ca Bradicardia: Atropina 0.5-2 mg IV, Isoproterenol 2-20 mcg/min infusión IV, o marcapasos externo transcutáneo. Para fármacos ingeridos: Carbono activado, así como irrigación inmediata de todo el tracto GI. Cuando esto no funciona: Cloruro de calcio 10%, 10 ml, IV, o gluconato de calcio 10%, 20 ml. Repetir cada 3-5 minutos. Epinefrina 1-4 mcg/min y glucagon 5-10 mg IV

Inhibidores de la colinesterasa Atropina 2 mg IV y repetir si es necesario. Pralidoxima 1-2 g IV , seguido de su infusión a 200-400 mg/h

Insecticidas clorados Carbono activado y considerar lavado gástrico para grandes ingestiones recientes. Conculsiones: Diazepam 5-10 mg IV lento.

Clonidina y otros antihipertensivos Simpaticolíticos

Carbono activado y un catártico. Mantener presión arterial con líquidos; se puede usar dopamina y atropina.

GABA Carbono activado VO o por sonda gástrica

LSD y otros alucinógenos Carbono activado si la ingestión es reciente. Delirio anticolinérgico: fisostigmina 0.5-1 mg IV . Disforia, agitación y sicosis benzodiacepina, lorazepam 1-2 mg o haloperidol 2-5 mg

Inhibidores de la MAO Carbono activado. HTA con nitroprusiato de sodio, fentolamina u otros vasodilatadores rápidos. Hipotensión con líquidos. Ciproheptadina 4 mg VO cada h, 3-4 dósis para el síndrome por serotonina

Destilados y Solventes de Petróleo Carbono activado

Fenotiazinas y otros agentes anti-psicóticos

Carbono activado. Signos extrapiramidales: difenhidramina 0.5-1 mg/kg IV o benztropina mesilato 0.01-0.02 mg/kg IM. Síndrome neuroléptico maligno: Bromocriptina 2.5-7.5 VO al día. Contracciones musculares: Dantroleno 2-5 mg/kg IV

Quinidina y antiarrítmicos relacionados 50-100 mEq de NaHCO3, taquicardia ventricular producida por la torsade de pointes: Magnesio IV o cardioversión.

Teofilina y cafeina Carbono activado, hemodiálisis. Convlsiones son benzodiacepinas o fenobarbital . Beta bloqueador para hipotensión y taquicardia

CAPÍTULO 40.- CANCER

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA LOS CÁNCERES QUE RESPONDEN A AGENTES SISTÉMICOS

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ACTUAL

Leucemia Linfocítica Aguda Inducción: Vincristina, prednisona, daunorrubicina y asparaginasa Consolidación: Quimioterapia alternativa multiagente. SNC profilaxis con metotrexate intratecak con o sin radiación. Mantenimiento de remisión: Metotrexate, tioguanina.

Leucemia Mielocítica y Mielomonocítica Aguda

Inducción: Quimioterapia combinada con citarabina, antraciclina (daunorrubicina, idarubicina). Tretionina con idarubicina para LMA promielocítica. Consolidación: Citarabina alta dosis.

Leucemia Mielocítica Crónica Imatinib mesylato, hidroxiurea, INF alfa.

Leucemia Linfocítica Crónica Fludarabina, clorambucil y prednisona. Segunda línea: Alemtuzumab

Leucemia de Células “vellosas” (Hairy)

Cladribina

Enfermedad de Hodgkin (Etapa III y IV)

Quimioterapia Combinada: Doxorrubicina, bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina o combinación alternativa sin mecloretamina.

Linfoma no Hodgkin (Intermedia a alto grado)

Terapia Combinada: dependiendo de la clasificación histológica, pero normalmente incluyendo ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y prednisona (CHOP)

Linfoma no Hodgkin (bajo grado) Fludarabina, rituximab si CD20+; ibritumomab o itositumomab en enfermedad refractaria.

Linfoma Cutáneo de Células T (Micosis fungoides)

Carmustina tópica, radioterapia de rayos de electrones, fotoquimioterapia, targetina, denileukina diftitox para la enfermedad refractaria.

Mieloma múltiple Quimioterapia Combinada: Vincristina, doxorrubicina y dexametasona; Melfalán y Prednisona; Melfalán, Ciclofosfamida, Carmustina, vincristina, doxorrubicina, prednisona, talidomida. Bortezomib paraenfermedad refractaria.

Macroglobulinemia de Waldenstrom Fludarabina o Clorambucil o Ciclofosfamida, Vincristina, prednisona.

Policitemia vera, trombocitosis esencial.

Hidroxiurea, felobotomía por policitemia. Anagrelide para trombocitosis.

Carcinoma de pulmón De células Pequeñas De células no pequeñas

Quimioterapia combinada: Cisplatin y Etopósido. Enfermedad Localizada: Cisplatino o Carboplatino, Docetaxel. Enfermedad avanzada: Cisplatino o carboplatino, Docetaxel, Gemcitabina, gefitinib, erlotinib, etopósido, vinblastina, vinorelbina.

Mesotelioma malign Pleural Pemetrexed con Cisplatino

Carcinoma de la cabeza y cuello Quimioterapia combinada: Cisplatino y Fluorouracilo, paclitaxel

Carcinoma de esófago Quimioterapia Combinada: Fluorouracilo, Cisplatino y Mitomicina

Carcinoma de estómago y Páncreas Estómago: Etopósido, leucovorina, fluorouracilo (ELF) Páncreas: Flurouracilo o ELF, gemcitabina

Carcinoma de Colon y Recto Colon: Oxaliplatino con Fluorouracilo/leucovorina; bevacizumab con irinotecan, Fluorouracilo/leucovorina. Recto: Fluorouracilo con radioterapia.

Carcinoma de riñón Floxuridina, vinblastina, interleucina 2, interferon alfa.

Carcinoma de Vejiga Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Intravesical o Tiotepa. Quimioterapia combinada: metotrexate, vinblastina, doxorrubicina, cisplatino o CMV solo.

Carcinoma testicular Quimioterapia combinada: etopósido y cisplatino.

Carcinoma de Próstata Estrógenos o análogo de Hormona liberadora de LH (Leurpolide, goserelin o triptorelin) más antiandrógeno (flutamida)

Carcinoma de Útero Progestinas o tamoxifén.

Carcinoma de Ovario Quimioterapia combinada: Paclitaxel y cisplatino o carboplatino.

Carcinoma de Cérvix Metotrexate, doxorrubicina, cisplatino y vinblastina; o mitomicina, bleomicina, vincristina y cisplatino con radioterapia.

Carcinoma de mama Quimioterapia combinada: terapia adyuvante. Enferemedad con nodosCombinaciones incluyendo doxorrubicina o epirrubicina y al menos uno de los siguientes: 5-FU, ciclofosfamida, docetaxel, paclitaxel. Para enfermedad sin nodos, una combinación como la anterior, o ciclofosfamida, metotrexate y 5-FU. Para enferemedad estrógeno o pregesterona positivos, tamoxifen (mujeres premenopáusicas) o anastrazol/letrozol/exemestane seguidos de, o en lugar de tamoxifeno (mujeres postmenopáusicas) es dado por 5 años a pesar del uso de quimioteraía adyuvante.

Coriocarcinoma (Neoplasias trofoblásticas)

Metotrexate o dactinomicina (o ambos) más clorambucil

Carcinoma de la glándula Tiroides Radioiodine

Carcinoide Fluorouracilo más estreptozocina con o sin interferón alfa.

Sarcoma Osteogénico Altas dosis de metotrexate, doxorrubicina, vincristina.

Sarcoma de tejido blando Doxorrubicina, Dacarbazina

Melanoma Dacarbazina, interferón alfa, interleucina 2.

Sarcoma de Kaposi Doxorrubicina, vincristina, alternando con vinblastina o vincristina sola. Radioterapia Paliativa.

Neuroblastoma Quimioterapia combinada: variaciones de ciclofosfamida, cisplatino, vincristina,

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES POR CÁNCER

- EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS

Compresión espinal Corticosteroides y radioterapia del área con la compresión, así como de las 2 vértebras adyacentes arriba y abajo. Cirugía si hay progresión a pesar de la radiación.

Enfermedad Leptomeningea (meningitis carcinomatosa)

Radiación de las áreas sintomáticas o con agentes quimioterapéuticos intretecales (metotrexate y citarabina)

Hipercalcemia A. Hidratación. Agresiva IV 3-4 L solución salina 0.9%, seguida de Furosemida IV

B. Fármacos. Bisfosfonatos, Nitrato de Galio, Calcitonina, otros (Prednisona, Plicamicina.

C. Quimioterapia. Adecuados a la neoplasia.

Hiperuricemia y Nefropatía Aguda por Uratos

Hidratación (2-4 L/día); alcalinización de la Orina con bicarbonato de sodio; alopurinol. En casos severos, hemodiálisis.

Síndrome ccarcinoide maligno Carcinode Bronquial sintomático: Prednisona Diarrea y dolor intestinal: Hidratación, difenoxilato, atropina. SOMATOSTANINA Octreótide Qx y quimioterapia: Fluorouracilo, estreptozocina, dacarbazina, cisplatino, doxorrubicina e INF alfa.

OTRAS COMPLICACIONES

EFUSIONES MALIGNAS Diuréticos, toracocentesis. Catéter IV y flebotomía con tubo conectado a aspirador. Drenaje cerrado de agua con tubo torácico. QUIMIOESCLEROSIS con talc, o bleomicina o antracenediona.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (Principalmente sépsis por Gram negativos (gran mortalidad). Con menor riesgo: Gram positivos y Hongos.

Profilaxis VO: Ciprofloxacino más amoxicilina y clavulanato potásico. IV: Ceftazidime o ceftriaxona más amikacina. OTROS: Inmunoglobulinas IV, G-CSF. Tx Aminoglucósido más Penicilina antipseudomona; o Cefalosporina de tercera generación como Ceftazidime o cefepime o con beta lactámicos; Vancomicina más antifúngicos (fluconazol, itraconazol o voriconazol) o incluso Anfotericina B.