TRATTAMENTO DELLA STIPSI COLICA LA PROPOSTA DEL GINS :

LA NEUROMODULAZIONE SACRALE

Gabriele Naldini

LE PATOLOGIE FUNZIONALI COLO-ANO-RETTALILE PATOLOGIE FUNZIONALI COLO-ANO-RETTALI

Montecatini 28 Maggio 2005

Azienda Ospedaliera Universitaria PisanaU.O.Chirurgia Generale IVDirettore Dott.Mauro Rossi

Eta’:: 58 + 13 anni (22 – 82)

Sesso: 82% Femmine

Pregressa chirurgia pelvica: 53%

Sede impianto: 90% S3 - 4% S4

Lato impianto: 41% SX - 36% DX -

13% Bilaterale

Follow-up: mediana 12 mesi

(min 2 – max 57)

Espianti: 11/140

1 contro parere del sanitario visti i risultati riportati nel diario clinico 1 scomodità dello stimolatore durante il lavoro1 dolore e decubito (tasca stimolatore)1 malfunzionamento dell’elettrodo1 sposizionamento elettrodo (elettrodo a fissaggio fasciale)2 inefficacia del trattamento1 richiesto dal neurochirurgo1 colectomia totale e ileo retto anastomosi1 per esigenze dell’ortopedico e assenza di beneficio1 esecuzione di risonanza per motivi ortopedici

140 pazienti

POPOLAZIONE TOTALEPOPOLAZIONE TOTALE

Stipsi 24%

Dolore 9%NA 3%

Incontinenza fecale 63%

Incontinenza e stipsi 1%

NEUROMODULAZIONE SACRALENEUROMODULAZIONE SACRALE

SENSIBILITA’SENSIBILITA’ANORETTALEANORETTALE

MUSCOLIMUSCOLIVOLONTARIVOLONTARI

MUSCOLIMUSCOLIINVOLONTARIINVOLONTARI

IPOTESI DI RAZIONALE TERAPEUTICO IPOTESI DI RAZIONALE TERAPEUTICO NEL TRATTAMENTO DELLA STIPSI COLICA NEL TRATTAMENTO DELLA STIPSI COLICA

“La neuromodulazione sacrale, migliorando globalmente la performance rettale, stimola un feedback positivo sull’attività motoria di tutto il colon”

Target stimolazione

Minimally Invasive Technique

Conscious sedation allowing for sensory feedback

Smaller incision and less muscle trauma

Reduced surgical time

Advancement: InterStimAdvancement: InterStim® ® Tined Lead Tined Lead

X-Ray to control the correct lead position

A-P X-RayA-P X-RayLeft S3 leadLeft S3 lead

Lateral X-RayLateral X-RayLeft S3 leadLeft S3 lead

NeurostimulatorNeurostimulator

InterStim® 3023 InterStim® TWIN

Lead 1 Lead 1 Lead 2

#0

#1

#2

#3

InterStimInterStim InterStim TwinInterStim Twin

“Short-term effects of sacral nerve stimulationfor idiopathic slow transit constipation” Malouf A. et al., World J. Surg. 26, 166-170, 2002

Otto pazienti di sesso femminile, età media 47 aaDurata della stipsi 31 aa (range 9-47)Frequenza media delle defecazioni 1 ogni 6 gg (da 1 ogni 2 gg ad 1 ogni 3 sett)

Due su otto pazienti hanno risposto alla stimolazioneFrequenza delle defecazioni: da 6 a 13 in 3 sett e da 1 a 9 in 3 settNON variazioni del tempo di transitoRiduzione della soglia di sensibilità : media 47 (10-110) ml vs 25 (10-30) ml

STIPSISTIPSI

“Permanent sacral nerve stimulation for treatment ofidiopathic constipation”Kenefick N.J. et al., Br. J. Surg. 89, 882-888, 2002

Quattro pazienti di sesso femminileFollow up medio 9 mesi (range 1-16)

• Risultato del PNE test mantenuto in 3/4 pazienti• Incremento della frequenza delle defecazioni• Riduzione della difficoltà a scaricare• Miglioramento dello score di Wexner e della QOL• 1/2 pazienti hanno variato il tempo di transito• Incremento della pressione basale ed in contrazione• Riduzione della soglia di sensibilità, dell’urgenza e del • massimo volume tollerato

STIPSISTIPSI

0

5

10

15

20

Base Follow up

p < 0.0001

SCALA WEXNER

pu

nti

INERTIA COLISTIPSISTIPSI

22 Pazienti Impiantati

MANOMETRIA

0

20

40

60

80

100

120

140

Pr. Basale Pr. Max Vol

Base Follow up

p = n.s.p = n.s.

0

40

80

120

160

200

240

Sens. Soglia Sens. Urgency

Base Follow up

p = 0.043p = n.s.

mm

Hg

ml

STIPSISTIPSIINERTIA COLI

STIPSISTIPSIINERTIA COLI

0

20

40

60

80

100

PF RP BP GH VT SF RE MH

Base Follow up

p =

0.0

06

pu

nti

SF-36

p =

n.s

.

p =

n.s

.

p =

n.s

.

p =

n.s

.

p =

0.0

34

p =

n.s

.

p =

n.s

.

6 pz con impianto definitivo (su 6 primi tempi)

Puntualizzazione clinica:

1. assenza di defecazione senza utilizzo di clisteri o lassativi osmotici

2. tentativo infruttuoso di riabilitazione

3. controllo clinico (E.R. + rettoscopia) di assenza di feci nel retto dopo almeno 1 settimana senza lassativi o clisteri

4. Assenza di sintomi o dati strumentali di ODS

Casistica personale

Considerazioni sui risultati personali non Considerazioni sui risultati personali non supportabili da scoresupportabili da score

All’ultimo follow-up 5 pazienti presentano stimolo alla defecazione quotidiana e defecazione quotidiana (e presenza clinica di feci in ampolla)

1 paziente presenta risultati altalenanti In 2 pazienti ho “causato” sintomi minori da

ostruita defecazione con conseguente stabilità o aumento del Wexner score

Osservazioni:

Presenza di ciclicità dei risultati con un range dalla completa risoluzione della sintomatologia alla regressione fino quasi alla condizione baseline

Fondamentale l’ausilio di eventuali riprogrammazioni per stabilizzazione o miglioramento dei risultati

ConclusioneConclusione

Gli attuali buoni risultati e le Gli attuali buoni risultati e le incoraggianti prospettive per il incoraggianti prospettive per il futuro ci forniscono un’arma in più futuro ci forniscono un’arma in più contro la stipsi e ci autorizzano a contro la stipsi e ci autorizzano a sperare che questa alternativa mini-sperare che questa alternativa mini-invasiva diventi tappa costante invasiva diventi tappa costante prima di pensare ad eventuale prima di pensare ad eventuale chirurgia resettiva maggiore. chirurgia resettiva maggiore.