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Trattamento medico delle
emorragie massive
Dott. Marco Marietta
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Modena
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Due modelli epistemologici…
Modello nomotetico
Ritiene che è possibile individuare leggi generali applicabili a tutti i soggetti
Modello idiografico
R i t i e n e c h e o g n i p e r s o n a l i t à s i a unica, irripetibile, per cui va studiata con metodologie part icolari , qual i l ' e m p a t i a e c c . , senza arr ivare a leggi generali
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ALI
MOF
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+3.5% rischio di morte per ogni unità di PFC trasfusa
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De Biasi AR et al. Transfusion 2011
P<0.001
P<0.001
P=0.01
P<0.3
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131 paz con trauma > 5 U di EC/24 ore Fibrinogeno in prima battuta in base a
ROTEM→ se non miglioramento CP PCC aggiunto se TAO o ExTEM>1.5
128 solo FIB, 101 anche CCP, 12 PFC, 29 plt Mortalità osservata (esclusi cranici) 14% Mortalità attesa TRISS 27.8% (p=0.0018) Mortalità attesa RISC 24.3 % (p=0.014)
...e domani...
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Autore, anno Modello PCC
Comparatore
Efficacia In rosso i valori significativi
Dickneite, 2008 Coagulopatia diluizionale in maiali, quindi lesione
ossea o splenica
35 UI/kg Salina
↓ tempo di emostasi ↓ perdite
Dickneite, 2009 Coagulopatia diluizionale in maiali, quindi lesione
ossea o splenica
25 UI/kg 15 ml/kg PFC 40 ml/kg PFC
↓ tempo di emostasi ↓ perdite rispetto a
entrambi
Pragst, 2009 Coagulopatia diluizionale in conigli, quindi lesione
renale
25 UI/kg Salina
180 µg/kg rFVIIa
↓ tempo di emostasi ↓ perdite rispetto a
entrambi
Kaspereit, 2010 Sanguinamento „a nappo“ dopo BPCP in maiali
30 UI/kg Salina
↓ perdite
Dickneite, 2010 Coagulopatia diluizionale in maiali, quindi lesione
splenica
35 UI/kg Salina
180 µg/kg rFVIIa
↓ tempo di emostasi ↓ perdite
EFFICACIA DEI PCC IN MODELLI ANIMALI DI EMORRAGIA MASSIVA
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INNSBRUCK-TB (n=18)
TR-DGU (n=18)
PFC Unità <6 ore 0 6
PFC >24 ore 0 10
RBC Unità <6 ore 1 7.5
RBC Unità >24 ore 3 12.5
PLT (tutte >24 ore) 0 2
Fattori della coagulazione (tutti < 6 ore)
Fibrinogeno 4 gr PCC 1200 IU
0
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GRUPPO FIBRINOGENO (n=80)
GRUPPO FFP (n=601)
6 grammi fibrinogeno 1200 UI PCC
6 UI RBC
6 UI FFP 5.5 UI RBC
No RBC 29% No RBC 3%
No PLT 91% No PLT 56%
Mortalità 7.5% Mortalità 10%
LOS ICU = 14.5 gg LOS-H = 23 gg
LOS ICU = 14 gg LOS-H = 32 gg
Confronto fra trattamenti
Schoechl H et al. Critical Care 2011, 15:R83
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In sintesi… Il rapporto PFC:EC [o meglio il deficit di
PFC] è impor tante ma occor re distinguere meglio fra singoli pazienti
Il timing dell’intervento è fondamentale [scenari organizzativi]
Proprio per questo è molto interessante la possibilità di gestire l’emergenza emorragica con CCP/FIB/ROTEM e senza PFC
Tranexamico utile ma solo entro 3 ore
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Le linee guida sono basate sui risultati di studi clinici
randomizzati
Un’importante proporzione di pazienti è esclusa dagli studi
clinici