trattamento rieducativo nei traumi distorsivi di … · ld lpc lpap lpaa alta resistenza bassa...

Trattamento rieducativo nei traumi distorsivi di caviglia Alessandro Valent

TRATTAMENTO

RIEDUCATIVO

NEI TRAUMI

DISTORSIVI DI

CAVIGLIA

Dr. Alessandro Valent

• Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

• Medico Sociale Modena Calcio


ANATOMIA


La caviglia è funzionalmente costituita da 3 articolazioni:

• Tibio-Tarsica (tibio-astragalo-peroneale) con il movimento di flesso-estensione

• Sottoastragalica (astragalo-calcaneo-cuboidea) con i movimenti di pronazione,

supinazione, adduzione e abduzione

• Mediotarsica (Chopart) con adduzione e abduzione

Globalmente si hanno i movimenti di eversione (abduzione, pronazione, estensione) ed

inversione (adduzione, supinazione, flessione).

ANATOMIA


La stabilità della caviglia è assicurata da:

• Fattori ossei

• Elementi capsulo-legamentosi

• Elementi muscolo-tendinei

ANATOMIA


ANATOMIA

FATTORI OSSEI:

• il malleolo peroneale si posiziona più indietro ed in basso rispetto a quello

tibiale, limitando l’eversione e lo spostamento laterale dell’astragalo

• la troclea dell’astragalo è più larga in avanti che indietro per cui nel

movimento di estensione il piede è saldamente incuneato nel mortaio tibio-

peroneale


ELEMENTI CAPSULO-LEGAMENTOSI:

in posizione neutra ed in flessione la stabilità è data medialmente dal

legamento deltoideo, lateralmente dal legamento collaterale esterno:

• Il legamento deltoideo limita il movimento di eversione e la dislocazione

laterale dell’astragalo.

• Il legamento collaterale esterno limita il movimento di inversione e la

dislocazione anteriore dell’astragalo.

- LPAA limita l’inversione durante la flessione e il dislocamento

anteriore dell’astragalo

- LPC limita l’inversione durante l’estensione e stabilizza

l’articolazione sottoastragalica

- LPAP è teso in estensione e limita la dislocazione posteriore

dell’astragalo

ANATOMIA


• Legamento “a siepe” stabilizza la

sottoastragalica

• Sindesmosi tibio-peroneale, formata

dai legamenti:

- Tibio-peroneali anteriore e

posteriore

- Tibio-peroneale trasverso

- Interosseo

- Membrana interossea

ANATOMIA


FATTORI MUSCOLARI: agiscono da stabilizzatori secondari. I principali sono:

• Peronei

• Estensori delle dita

• Tibiale anteriore

• Tibiale posteriore

• Flessori delle dita

• Tricipite surale

ANATOMIA


EZIOPATOGENESI

• Trauma in inversione: 85%

• Trauma in eversione: 10%

• Trauma in estensione e rotazione esterna forzata (lesione della

sindesmosi): 5%


Perché una così grande prevalenza delle distorsioni in inversione?

• > lunghezza del malleolo peroneale

• > robustezza del legamento deltoideo

• > frequenza tra gli atleti del morfotipo cavo supinato rispetto al piatto

pronato (per “selezione naturale”)

LD

LPC

LPAP

LPAA

Alta resistenza

Bassa resistenza

Normale 35%

Cavo varo 51%

Piatto 4%

Cavo valgo 10%

EZIOPATOGENESI


Funzionalmente il piede si comporta in modo ritmico, come una struttura

rigida nella fase di stacco dal suolo e flessibile durante la fase di risposta al

carico. La struttura che meglio definisce il piede è un elica a passo variabile

che nella fase di propulsione si avvolge irrigidendosi (supinazione della

sottoastragalica) e nella fase di appoggio si svolge rilassandosi (pronazione

della sottoastragalica).

BIOMECCANICA


Le distorsioni di caviglia sono molto frequenti nella pratica

sportiva.

Incidenza sport specifica:

• BASKET ~ 45%

• PALLAVOLO ~ 30%

• FOOTBALL AMERICANO ~ 25%

• CALCIO ~ 20%

EPIDEMIOLOGIA


Nell’85% dei traumi acuti di caviglia vengono coinvolte strutture capsulo-

legamentose. Le strutture prevalentemente coinvolte sono:

- Tessuti molli:

• Legamento collaterale esterno (trauma in inversione)

• Legamento deltoideo (trauma in eversione)

• Sindesmosi tibio-peroneale (estensione e rotazione esterna forzata)

• Articolazione sottoastragalica (legamento interosseo “a siepe” nel 2-6%

dei casi, prevalentemente in inversione)

• Legamento bifido o a Y (flessione forzata). Associato al 20% delle

lesioni in inversione. Possibile avulsione del processo anteriore

calcaneale

EPIDEMIOLOGIA


• Peronei (lussazione in inversione forzata)

• Nervo peroneo superficiale e nervo surale (inversione)

• Flessore lungo dell’alluce (eversione)

• Tibiale anteriore (flessione forzata)

• Rottura sottocutanea del tendine d’achille

EPIDEMIOLOGIA


- Strutture ossee: le fratture rappresentano il 15% delle lesioni di caviglia.

Spesso associate a lesioni capsulo-legamentose.

In eversione (85%):

• Frattura malleolare o bimalleolare

• Frattura osteocondrale supero-esterna dell’astragalo

• Pilone tibiale

• Perone

• Scafoide

In inversione:

• Frattura malleolare o bimalleolare

• Avulsione della base del 5°metatarso (peroneo breve)

EPIDEMIOLOGIA


• Frattura osteocondrale supero-interna dell’astragalo

In flessione plantare:

• Tubercolo posteriore dell’astragalo e/o dell’os trigonum

In flessione dorsale:

• Collo dell’astragalo

• Pilone tibiale

EPIDEMIOLOGIA


• Piede cavo

• Retropiede varo

• Lassità capsulo-legamentosa

• Ipostenia dei peronei

• Lesioni precedenti

• Terreno di gioco

• Tipo di sport

FATTORI DI RISCHIO


Classificazione in base a criteri temporali:

• acute

• recenti su traumi distorsivi precedenti (entro 1aa)

• instabilità croniche (in soggetti predisposti)

Classificazione anatomo-patologica dei traumi acuti in inversione:

0° non lesioni legamentose

1° lesione parziale del LPAA

2° lesione del LPAA e del LPC

3° lesione del LPAA, del LPC e del LPAP

Lanzetta A. 1977

CLASSIFICAZIONE


• ANAMNESI

• ESAME OBIETTIVO

• VALUTAZIONE STRUMENTALE

- Ecografia

- RX standard

- Rx funzionali (varo >10°, cassetto anteriore >5 mm)

- RM, TC

VALUTAZIONE CLINICA


VALUTAZIONE CLINICA


AOFAS score

(AMERICAN FOOT AND

ANKLE SOCIETY 1994)

VALUTAZIONE CLINICA


FAOS scale

(FOOT AND

ANKLE

OUTCOME

SCORE 2001)

VALUTAZIONE CLINICA


• Ecografia: è indagine di I° livello per lo studio delle distorsioni di caviglia.

L’ecografia è esame anatomico diretto che si esegue in tempo reale,

comparativamente, sia in condizione di base che dinamica.

Stiramento del LPAA sx con versamento

nel recesso articolare Stiramento del Legamento Deltoideo sx

VALUTAZIONE STRUMENTALE


Tenosinovite post-traumatica dei peronei di dx


• Ecografia: è indagine di I° livello per lo studio delle distorsioni di caviglia.

L’ecografia è esame anatomico diretto che si esegue in tempo reale,

comparativamente, sia in condizione di base che dinamica.


• RX: in caso di distorsioni articolari con sospetto interessamento osseo

l’esame radiologico tradizionale è il primo approccio strumentale.

Le Rx funzionali permettono di evidenziare le lesioni legamentose in modo

indiretto.



• RMN: la RM consente un bilancio preciso dell’entità del danno articolare e

permette l’apprezzabilità delle lesioni osteocondrali e dell’edema midollare da

impatto.

Le sequenze pesate in T1 o in D.P. danno una buona rappresentazione

anatomica (sequenze morfologiche).

Le sequenze pesate in T2 esaltano i contrasti fra i vari tipi di tessuto (sequenze

contrastografiche). Le sequenze acquisite con soppressione del grasso

aumentano ulteriormente la risoluzione di contrasto.



Conservativo e Chirurgico

Lesioni di 3° grado

Conservativo

Lesioni di 1°e 2° grado

TRATTAMENTO


Il trattamento chirurgico è riservato in casi selezionati (sportivi

soprattutto) ed in caso di instabilità meccanica e funzionale

associate, nonostante un trattamento riabilitativo di almeno 3

mesi:

- Ricostruzioni anatomiche (generalmente da preferire)

- Ricostruzioni non anatomiche tipo tenodesi (da scegliere in caso

di instabilità di tibio-tarsica e sotto-astragalica associate)

CHIRURGIA NELLE LESIONI

CAPSULO-LEGAMENTOSE DI TT


• FASE ACUTA (3-7 gg): Controllo del versamento (collasso del

microcircolo ed ischemia tissutale)

• FASE SUBACUTA (7-15 gg): Recupero del range of motion, corretta

cicatrizzazione

• FASE DELLA GUARIGIONE (15-30 gg): Recupero del controllo

neuromuscolare e prevenzione delle ricadute

TRATTAMENTO

CONSERVATIVO


Il primo presidio post-traumatico è rappresentato dal protocollo

P.R.I.C.E. (2-3 gg).

Protection

Rest

Ice

Compression

Elevation

- Bendaggio compressivo con sostanze antiedemigene ed antiifiammatorie (arnica

ed ossido di zinco)

- Deambulazione in carico parziale, con protezione della supinazione (gusci laterali,

cuneo pronatorio) per 7 gg.

- Tutore tipo Walker nei casi + gravi (10-15 gg).

FASE ACUTA


• Linfodrenaggio manuale

• Massoterapia decontratturante catene posteriori e peronei

• Terapie strumentali a “freddo” (Diatermia capacitiva e resistiva,

US, Laser alta potenza, elettroterapia antalgica)

FASE ACUTA


Nelle distorsioni di caviglia di 1°e 2° grado la mobilizzazione

precoce determina una prognosi più favorevole in quanto:

• Riduce la rigidità articolare

• Favorisce il riassorbimento dell’edema

• Stimola la riparazione tissutale

• Favorisce il nutrimento tissutale

• Limita le alterazioni neuromuscolari post-traumatiche

FASE SUBACUTA


In una prima fase:

• flessione plantare e dorsale attiva-assistita da

supino

• inversione ed eversione isometrica a bassa

resistenza

• elevazione dell’avampiede e del retropiede da

seduto

• mobilizzazione passiva poliarticolare

• elettroterapia di stimolazione

• idrokinesiterapia

FASE SUBACUTA


FASE SUBACUTA

In una prima fase:

• flessione plantare e dorsale attiva-assistita da

supino

• inversione ed eversione isometrica a bassa

resistenza

• elevazione dell’avampiede e del retropiede da

seduto

• mobilizzazione passiva poliarticolare

• elettroterapia di stimolazione



In una seconda fase:

• flesso-estensione attiva contro resistenza

manuale ed elastica progressiva

• flesso-estensione su tavoletta instabile da

seduto

• prono-supinazione passiva e attiva-assistita

rispettando il dolore

• stretching catene posteriori

• esercizi propriocettivi corticali (recupero della

percezione del movimento e della posizione

nello spazio)


FASE SUBACUTA


• Esercizi propriocettivi sottocorticali (coordinazione ed equilibrio)

e midollari (equilibrio dinamico)

• Rinforzo e riequilibrio muscolare, test isocinetico (flesso-

estensori, eversori-inversori)

• Ricondizionamento cardiorespiratorio (tapis-roulant, cyclette,

piscina)

• Ripresa della corsa (assenza di dolore, ROM completo,

deambulazione corretta)

• Esercizi pliometrici (balzi)

FASE DELLA GUARIGIONE


• equilibrio allo specchio ad occhi aperti/chiusi,

appoggio bi e monopodalico

• equilibrio su tavolette instabili ad occhi

aperti/chiusi, appoggio bi e monopodalico

•esercizi di equilibrio dinamico con spinte del

terapista e utilizzo di palle ad occhi aperti/chiusi

• percorso su tavolette instabili

• esercizi su pedana elastica

• rinforzo isotonico concentrico ed eccentrico contro

resistenza manuale e con elastici

• andature sulle punte, sui talloni, in pronazione e

supinazione

• ricondizionamento cardio-respiratorio (cyclette,

tapis roulant, corsa)




“Nello sportivo è molto importante la

rieducazione sul campo da gioco (che

deve essere precoce ma in sicurezza!)

ed il recupero del gesto sport-

specifico”


CASO CLINICO

N.F. di anni 23, calciatore professionista.

• In data 27-08, durante uno scontro di gioco, grave trauma

distorsivo alla caviglia destra.

• Referto della RM, effettata 2 giorni dopo il trauma: “lesione

completa del LPAA con soluzione di continuità a tutto spessore

in sede dell’inserzione astragalica e con moncone legamentoso

sul versante peroneale che si presenta a contorni irregolari e

sfumati e a segnale alterato per infarcimento ematico”.


Rieducazione sul campo

Camminata tacco-punta



Camminata con spinta isometrica



Camminata sulle punte



Camminata con spinta isometrica



Camminata in linea



Corsa lenta



Camminata con slalom



Passaggio ostacoli



Corsa lenta



Corsa a velocità progressivamente crescente



Slalom tra coni e paletti



Conduzione palla



Conduzione palla con cambi di direzione



Conduzione palla con slalom tra cinesini



Conduzione palla con slalom tra coni e paletti



Slalom tra cinesini e sprint



Slalom tra paletti e sprint



Skip in linea



Skip tra cinesini e sprint



Balzi e scatto



Palleggio



1 contro 1



Esercizi tecnici



49 giorni dopo il trauma l’atleta è stato giudicato

recuperato e quindi idoneo a riprendere gli

allenamenti con la squadra a pieno regime.

Il giorno 19 ottobre, 52 giorni dopo il trauma, ha

disputato senza problemi una gara amichevole.



Allenamento con la squadra



…ma non finisce qui…

N.C. calciatore professionista di anni 28.

• In data 26/02 trauma distorsivo TT dx con lesione

completa del LPAA e diastasi dei monconi.

• In data 31/03 rientro in gara ufficiale di

campionato, dopo 33 giorni dall’infortunio.


Prevenzione delle ricadute:

- Esercizi di potenziamento stabilizzatori di caviglia ed esercizi

propriocettivi

- Utilizzo di taping preventivo o di bendaggi funzionali tipo

kinesiotaping® (rinforzo degli stabilizzatori passivi, riduzione

dell’arco di movimento, riduzione della flessione plantare nella

fase di atterraggio).

PREVENZIONE

• Ekstrand J, Gillquist J, Liljedahl S-O. Prevention of soccer injuries. Supervision by doctor and

physiotherapist. Am J Sports Med 1983:11:116-120.

• Sharpe SR, Knapik J, Jones B. Ankle braces effectively reduce recurrence of ankle sprains in

female soccer players. J Athl Train 1997; 32: 21-24.

• Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985; 13:259-62

• Surve I, Schwellnus MP, Noakes T, Lombard C. A fivefold reduction in the incidence of recurrent

ankle sprains in soccer players using the Sport-Stirrup orthosis. Am J Sports Med 1994; 22: 601-

606.


• Instabilità funzionale cronica (10-20 % delle distorsioni)

• Dolore cronico di caviglia (20-40 %):

- Impingement (fibroso, iperplasia sinoviale, osseo, da corpi

mobili)

- Lesioni osteocondrali

- Lesioni tendinee (TP, Peronei, FLA)

- Lesioni nervose (n.Surale e SPE)

COMPLICANZE


L’impingement consiste nel conflitto tra due strutture articolari o

peri-articolari, determinante incarceramento o compressione

delle parti molli (capsula, sinovia e legamenti).

Costituisce circa il 14% delle patologie della Tibio-tarsica (Branca

‘97) e può essere conseguente a traumi acuti o microtraumi

ripetuti, molto frequenti nello sport.

Già nel 1950 McMurrey descrisse la “caviglia del calciatore”.

Affligge il 45% dei calciatori (Scranton ‘92) ed il 59,3% dei ballerini

(Stoller ‘84).

IMPINGEMENT


La sindrome da impingement dal punto di vista anatomo-

patologico si classifica in due gruppi:

• Impingement osseo

• Impingement dei tessuti molli

In base alla localizzazione può essere:

• Anteriore (il più frequente)

• Posteriore

• Panarticolare

IMPINGEMENT


Impingement osseo anteriore in calciatore professionista

(“caviglia del calciatore”)

IMPINGEMENT

• Divot sign (infossamento del collo dell’astragalo)

• Apertura dello spazio articolare posteriore


Impingement osseo anteriore associato a lesione osteocondrale

dell’astragalo in calciatore professionista

IMPINGEMENT

trattamento rieducativo nei traumi distorsivi di … · ld lpc lpap lpaa alta resistenza bassa...

Documents