V

INTRODUCTIONTHERE IS NO GREATER HEALTH CONCERN

IN THE PEDIATRIC POPULATION THAN TRAUMA.

LEADING CAUSE OF DEATHONE DEATH– 12 HOSPITALIZED– 60 IN E DCARE INJURED CHILD DIFFERS CARE

INJURY ADULTANATOMIC DIFFERENCESPHYSIOLOGIC RESPONS DIVERGE

THE BIOMECHANICS DIFFER FROM ADULT IN DISCREET WAYS;DECREASE MINERALIZATION OF BONE ---

LESS PROTECTION TO; C N S, THORAX ,ABDOMEN

DECREASE MUSCLE STRENGTH PER UNIT VOL —DIMINISHED PROTECTION C, SPINE, ABD & DECREASE STARLING EFFECT IN THE HEART

RELATIVE INCREASED SURFECE AREA MEANS INCREASED VULERABILITY TO RADIATIVE AND EVAPORATIVE LOSS OF HEAT & FLUID.

TRAUMA SYSTEMSTRAUMA CENTERS DEVOLOPED BEST CARECONCENTRATING RESOURCESESTABLISH GUIDLINES AS TRAUMA

CENTERSSIMILAR TO VERYFY PEDIATRIC TRAUMAPED TR CENTER SHOWN IMPROVED

OUTCOMES COMPARE NON PED TR CENTERS

THE BASIC EQUIPMENT RECOMMENDED FOR PEDIATRIC TRAUMA CENTER

PRE HOSPITAL CAREPARAMEDIS DELIVER GOOD PREHOSPITAL

CARE TO CHIDREN AS WELL AS TO ADULTS

EQUIPMENT IS OFTEN ABSENT– PARAMEDIS IMPROVISE TO PROTECT INJURY CHILD

RESPONS TIME AND EXTRICATION ARE INDEPENDENT OF AGE OF COURSE

STRUGGLE; PED AIRWAY, IV ACCES & C SPINE IMMOBILISATION

PRE HOSPITAL• AVOID ENDOTRACHEAL IN THE FIELD• USING ORAL AIRWAY & BAG VALVE MAS

WITH CHIN-LIFT/JAW-THRUST• EXCEPTION PT REQUIRING PROLONGED

TRANSPORT BY EMS WHO CLEARLY UNDERSTAND THE ANATOMIC DIFFEFENCES OF THE PEDIATRIC AIRWAY

• I V ACCES IN PEDIATRIC FREQUENTLY CHALENGING

• CERVICAL SPINE PRECUATION OFTEN MISAPPLIED OR NOT EMPLOYED

ACUTE CAREPRIMARY SURVEY Rubric PRIMARY SURVEY ; Air way ,

Breathing. Circulation,Disability and Exposure( A B C D E )

SECONDARY SURVEY TERTIARY SURVEY with emphasis on clinically important

anatomic and physiologic diferences

AIRWAY• SAFE CONTROL OF THE AIRWAY IS

PARAMOUNT IN PED TRM RESUSCITATION• THIS SUCCESS; PREVENT SECONDARY INJURY• SUCCESS DEPENDS UPON CLEAR

UNDERSTANDING OF ;INDICATION ,CLINICAL ,FACILITY .AIRWAY ANATOMIC OF CHILD

• TRAUMA CENTERS/INSTITUTION HAVE ESTABLISH PROTOCOL AND GUIDLINE.

• ANY UNSTABLE CHILD SHOULD BE INTUBATED BY THE MOST EXPERIENCED PERSON PRESENT

PEDIATRIC AIRWAY DIFFERS FROM ADULT (at least) six discreetway1 shorter trachea2 anteriorly dipaced epiglotis3 prominent occiput4 high larynx5 proportionately large toungue & smaller

mouth6 narrowed at the cricoid cartilage

Indication for intubationINABILITY TO SPONTANEUSLY PROTECT

THE AIRWAY ( G C S less 8, FASCIAL TRAUMA , DRUG. OVERDOSE)

INABILITY TO VENTILATE ( eg FLAIL CHEST)

INABILITY TO OXYGENATE (eg PULMINARY CONTUSION, SMOKE INHALATION,CARDIAC INSTABILITY)

BREATHINGAIRWAY CONSIDERATIONOBLIGATE NOSE BREATHERSTUBES,DEBRIS,BLOOD IN THE NOSE

IMPEDE AIR MOVEMENTREQUIRE HIGHER RESPIRATORY RATE

AND LOWER TIDAL VOLUME ,ESPECIALLY DURING BAG-VALVE MASK VENTILATION.

Cara penanggulangan trauma pada anak (urutan dan intensitas) tergantung pada :

– Berat / ringannya trauma– Transport / pemindahan pasien– Kondisi pada waktu tiba di

Instalasi Rawat Darurat (IRD)

Trauma yang berat, sering disertai dengan kerusakan pada beberapa alat tubuh (multiple organ failure) tiba di IRD, nampaknya tak ada reaksi hidup walaupun dengan organisasi pelayanan perawatan yang baik → sine qua non of success.

Penderita trauma yang masuk ke IRD, sadar dengan anamnesa trauma yang berat, perlu dirawat oleh dokter ahli dengan pertimbangan yang hati – hati dan saksama.

Penderita dengan trauma yang berat, yang nampaknya gambaran klinik yang ringan, sangat mungkin terjadi kelengahan dan perawatan yang salah.

Urgent Treatment segera dikerjakan kalau ada kecurigaan dan mencegah atau mengurangi keadaan yang tiba – tiba menjadi buruk.

Trauma tumpul menyebabkan multi sistem injury karena itu selalu dicurigai sampai terbukti tidak ada kerusakan pada organ – organ tubuh.

Prioritas pemeriksaan dan penanggulangan sama dengan orang dewasa. Walaupun demikian pada anak dengan trauma mempunyai bentuk dan jenis trauma tertentu.

Anatomi dan fisiologi yang berbeda dengan orang dewasa akan menyebabkan perbedaan dalam respon terhadap trauma, demikian pula penanggulangannya.

Special Considerations :Size and shapeSkeletonSurface areaPsychologic statusLong-term effects Equipment

Airway AnatomiCraniofacialdispropotionLarge occiput cervical flexionInfants : Obligate nasal breathersLarynx : Anterior caudad angleTrachea : Short

Airway Management1. Head : Sniffing position2. Suction, Oxygenate,

Ventilate3. Endotracheal intubation4. Needle cricothyroidotomy

Pengobatan segera didasarkan persepsi adanya emergency condition dan pengetahuan tentang prioritas pada penanggulangan anak dengan multiple injury.

Sesudah satu trauma yang berat, kondisi yang perlu segera diobati adalah gangguan pernapasan yang menyebabkan oxygenisasi terganggu. Yang dapat dimulai dengan face mask yang dihubungkan dengan resuscitation bag dengan oxygen reservoir dan dengan meningkatkan kadar oxygen.

Langkah berikutnya adalah Endo Tracheal Intubasi,Oxygenisasi dan Ventilasi.

ALGORITHM 1RAPID SEQUENCE INTUBATION (RSI)

FOR THE PEDIATRIC PATIENTPreoxygenate

Atropine sulfate

0,1 – 0,5 mg

Sedation

HypovolemicMidazolam HCL 0,1 mg/kg (5 mg maximum)

NormovolemicThiopental sodium4 – 5 mg/kg

Cricoid Pressure

ParalysisSuccnycholine

chloride< 10 kg : 2 mg/kg

> 10 : 1 mg/kg

Intubate, check Tube Position, Release Cricoid

Pressure

Trauma capitis untuk hyperventilation

Anak yang tak dapat mempertahankan/membuka jalan napas

Anak dengan hypovolemia yang akan dioperasi

Intubasi endo tracheal pada anak dilakukan pada :

Cara lain (alternatif) untuk melakukan oxygenisasi dan ventilasi adalah ”transtracheal jet ventilation” (needle cricothyrodotomi).

”

Transtracheal jet ventilation” (needle cricothyrodotomi) sangat berguna pada anak dengan :

Brain injury oleh karena ketegangan endo tracheal tube menyebabkan venous hipertension yang akan mengakibatkan peningkatan oedema otak.

Cervical spine injury, oleh karena sering dengan extensi kepala, akan menyebabkan cervical cord injury.

Maxillo facial injury dengan pendarahan yang banyak juga menghalangi fungsi mask untuk mengalirkan oxygen.

Pada prinsipnya resuscitasi dikerjakan simultan. Pada waktu respirasi diresuscitasi, juga cirkulasi dikembalikan, kalau perlu pijat jantung luar juga dikerjakan.

Circulasi dan ShockPeningkatan cadangan fisiologis pada anak menyebabkan tanda vital masih normal walaupun adanya shock yang berat.Tachycardi dan perfusi pada kulit yang buruk merupakan tanda dini adanya shock hypovolemi dan perlu resuscitasi dengan kristaloid.

Hemodynamic normal jika :• nadi menurun• meningkat tekanan nadi

(>20 mmHg)• warna kulit menjadi normal• ujung jari menjadi hangat• kesadaran membaik (GCS

score meningkat)• tekanan systolic meningkat • produksi urine 1 – 2 ml/kg

BB/jam

TABEL

Diagram resusitasi cairan pada anak -anak

Konsul Ahli Bedah 20 ml/kg BB Ringer Laktat (Bolus) dapat diulang 1 - 2

kali

Hemodinamik abnormal

Hemodinamik normal

Evaluasi

k/p - Rujuk

Observasi Operasi

Normal Abnormal

10 ml/kg BB PRBC

Evaluasi Operasi

k/p - Rujuk

Observasi Operasi

Lokasi / tempat untuk mendapat vena :

1.Intraosseous : ≤ 6 years

2.Percutaneous peripheral

3.Cutdown : Saphenous at ankle/groin

4.Special lines

Thermo regulasi

1. Permukaan tubuh luas

2. Kulit tipis

3. Lemak kurangSangat mempengaruhi suhu

tubuh

Hypothermi1. Gangguan CNS otak & saraf

2. Gangguan pembekuan darah

Trauma Dada1. Rib Fractures : Severe injuring force

2. Compliant chest wall Lung Contusion

3. Mediastinal mobolity sensitivity to pulmonary injury

4. Thoracotomy : Ussually not needed

5. Other organ system injuries

Trauma Abdomen :1. Method of assessment2. Gastric distention3. Urinary catheter4. Diagnostic adjuncts:

a. CT with contrasb. DPL/Ultrasonography

Keputusan para Ahli Bedah

Trauma kepala1. Anatomic : Fontanelles,

suture lines2. Outcome3. Extracranial injuries4. Hypotension5. Secondary brain injuryManagement : Same as adult

TABLE 4PEDIATRIC VERBAL SCORE

Verbal Response V - Score

Appropriate words or social smile, fixes and follows 5

Cries, but consolable 4

Persistently irritable 3

Restless, agitated 2

None 1

Spinal Cord Injury1. Differens

a. Interspinous ligament, joint capsulesb. Vertebrae, wedged anteriorlyc. Flat facetsd. Larger head

2. X-ray consedarations3. Treatment

Musculoskeletal Trauma :1. Management principles same

2. History important

3. Growth plate frequently involved

4. Blood loss proportionately greater5. Unique fractures

Anak datang bersama orang tuanya, Orang tua bisa saja membantu pemeriksaan atau malahan menghambat perawatan pasien anak.Cara terbaik untuk menyakinkan orang tua adalah memperagakan keahlianmu dalam menangani anaknyaTunjukkan pada orang tua tersebut saudara tahu betapa pentingnya mereka melibatkan diri pada perawatan anaknya.Mereka dapat melakukan tugas sederhana seperti memegang verban atau hanya menghibur anak mereka.Anak yang tertarik dengan seseorang atau boneka mempunyai otak yang masih baik perfusinya dengan oksigen maupun nutrisi.Pada sisi lain anak yang tidak bisa dihibur atau tertarik mungkin punya luka/ trauma kepala, mengalami shock, pernah hipoksia, atau mengalami sakit yang parah.Perubahan dalam ketidaktertarikan diatas penting dalam pengamatan mengenai tingkat kesadaran anak.Paramedis harus membuat keputusan bilamana dihadapkan pada masalah memerlukan waktu yang terlalu lama untuk menemukan orang tuanya untuk meminta persetujuan, dimana situasi anak membutuhkan pertolongan segera.Jika orang tua atau wali resmi tidak ingin, saudara menolong dan mengangkat, cobalah membujuk meraka.Jika tetap menolak, arsipkan tindakanmu itu masukkan dalam laporan dan coba minta tanda tangan mereka.

ALAT PERTOLONGAN UNTUK ANAK HARUS TERSEDIA DAN MUDAH DIJANGKAU

PITA “ BROSELOW “ UNTUK MENGUKUR PANJANG BAYI/ ANAK terdapat; PERKIRAAN BERAT BADAN

DOSIS OBAT

UKURAN ALAT PENOLONG

Sama dengan pada orang dewasa, yaitu:

1. Penilaian keseluruhan situasi pasien2. Airway dengan stabilisasi C-spine3. Breathing 4. Circulation dan kontrol perdarahan5 Kesadaran ,dan reflex pupil6 Pemeriksaan ringkas abdomen,pelvis dan ekstremitas7 Intervensi kritis dan transport decision,

a. Adanya situasi kritis, backboard transport/ kirim untuk segera intervensi live saving dan selama perjalanan secondary survey b. Tidak ada situasi kritis backboard transport, secondary survey kemudian transport.

8. Laporan pada pihak rumah sakit penerima.9. Perawatan kritis dan pemeriksaan ulang / reasessment.

Pemeriksaan jalan napas lebih mudahKarakteristik

Lidah besar, trachea pandek dan sempitBernapas dengan hidungTulang occiput yang besar-----kepala flexi----jalan napas

sempit--- perlu ganjal pada bahuMembersihkan mulut dan hidung sangat menolong disertai jaw trustOral airway/orofryngeal airway membantu pada anak yang tidak sadarPastikan stabilisasi leher dalam posisi netral,pasang cervical collar sebelum primary survey selesaiPeriksa leher ; nadi carotis, vena leher, letak tracheaBuatlah catatan kesadaran seperti pada orang dewasa G C S

Look / Lihat- Dada mengembang

Listen / Dengarkan- Udara keluar masuk paru

Jika - tidak ada gerakan - Ventilasi tidak adekuat

Lakukan pernapasan buatan- Mulut ke mulut - Fase mask- Menutup mulut & hidung

Hati – hati : - Tangan besar menutup jalan napas- Udara masuk lambung- Timbul Pnemothorax

Hati – hati : Intubasi dilakukan- Alat lengkap- Ukuran sesuai

UMURBERAT

(kg)

PERNAPASAN NADI TEKANAN

SISTOLIK

Baru Lahir 3 – 4 30 – 50 120 – 160 60

½ - 1 8 – 10 30 – 40 120 – 140 70 – 80

2 – 4 12 – 16 20 – 30 100 – 110 80 – 95

5 – 8 18 – 26 14 – 20 90 – 100 90 – 100

8 – 12 26 – 50 12 – 20 80 – 100 100 – 110

> 12 50 12 – 16 80 – 100 100 – 120

→ Cermati kehilangan darah.

→ Volume darah 80 – 90 cc/ hp BB.

→ Bebat tekan

→ Angkat extremitas yang bersangkutan

→ Log – Roll & Cervical colar→ Berikan oxsigen maximal→ Bag – Valve mask dan ventilasi

Pertimbangkan faktor kesulitan- Waktu- Alat- R S

Jika sudah menyelesaikan pemeriksan primary dan saudara tidak menemukan situasi kritis, tempatkan pasien anak pada backboard dan melakukan metode secondary survey dst.

SITUASI KRITIS Tidak sadar Pupil dilatasi Penurunan tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale < 8 Pediatric Trauma Score < 8.

1. Jatuh dari ketinggian > 5 meter2. Kecelakaan dengan kematian (ada yang mati)3. Terlempar keluar kendaraan pada kecelakaan kendaraan

bermotor4. Pada kecelakaan kendaraan bermotor yang mesinnya masuk

kedalam kabin penumpang.5. Ditabrak mobil ketika jalan kaki atau naik sepeda6. Fraktur pada lebih dari I bagian Extremitas7. Luka yang berarti pada satu organ atau lebih

Kriteria untuk pengiriman ke Instansi Rawat Darurat yang bisa untuk merawat anak

Pediactric trauma centerTrauma Center.

→ Periksa – ujung kepala – sampai dengan ujung kaki

→ Periksa semua lubang

→ A M P L E

Luka pada kepala adalah fokus pertama pada trauma anak karena porsi kepala anaklebih besar daripada orang dewasa.

Menghindari ini, saudara harus mengerjakan 4 prosedur :

Beri oksigen untuk meningkatkan metabolisme sel – sel otak dan menurunkan aliran darah pada bagian terkecil pada otak

Usahakan tekanan darah naik, darah diperlukan oleh otak untukmembawa oksigen. Jadi tekanan sistolik harus lebih dan 80 mmHg pada anak prasekolah dan 90 mmHg anak yang lebih besar. sulitnya mendapatkan pembacaan.

Tekanan darah yang akurat pada anak kecil, saudara akan mempercayakan pada tanda – tanda kurangnya perfusi

.Tekanan intracranial diturunkan Hyperventilasi pasien. (Perkiraan pernapasan normal dan nilai hyperventilasi), aturan secara umum, peningkatan laju, pernapasan kurang lebih 10 kali / menit diatas normal, disini pembuluh darah otak akan kontraksi dan tekanan intra cranial rendah, menyebabkan darah masuk ke ruang intra cranial jika anak tidak dalam keadaan shock,

Saudara bisa mengangkat kepala pada papan. 15 – 30 derajat untuk membantu menurunkan tekanan darah keluar dan otak. Jangan menekan vena jugularis, memutar leher atau merapatkan colar.

1. Tetap waspada untuk mencegah aspirasi pasien luka kepala, kadang – kadang muntah, Saudara harus menghisapnya dan siap bila hal tersebut terjadi.

- Respiratori Distress- Pernapasan 40 – 60 kali / menit- Retraksi dinding dada

Pneumothorax TensionPneumothorax Simple

Trauma tumpul

→ Ruptura hati & limpa

→ Kalau shock segera rujuk ( pasang 2 Infus)

Jatuh, tabrakan motor

Luka bakar

Benda asing dijalan napas

Ruptura limpa, hati, usus

→ Biasa ringan

→ Periksa dan pindahkan dengan kursinya.

Perawatan yang baik untuk anak, mempunyai peralatan yang memadai, memahami bagaimana berinteraksi dengan orang tuanya yang cemas, mengetahui tanda – tanda vital normal pada berbagai umur anak,

(tertempel pada kotak trauma) mengenali cedera yang biasanya sering terjadi pada anak. Urutan pemeriksaan anak sama dengan orang dewasa. Jika saudara melakukan pemeriksaan dengan baik : akan menemukan informasi yang diperlukan untuk membuat keputusan

yang benar dalam perawatan. Pemeriksaan cedera anak adalah kemampuan/ ketrampilan menyelamatkan hidup, kita semua terlibat dalam perawatan pada cedera anak yang serius juga harus tanggap tentang pencegahannya. Kursi mobil, helm pengaman, sabuk pengaman, cedera kendaraan kerja (Traktor) pengaman diair, cedera lukabakar, sarung tangan tahan api, pakaian tahan api ada dalam benak kita. Kita harus menyumbangkan waktu kita untuk mengajarkan keamanan kita dan kita harus memberitahukan / menginformasikan ada aturannya (kursi pengaman infant, sabuk pengaman, supir mabuk) tentang keselamatan jiwa.