Trauma AbdominalHospital Geral de Jacarepagu Servio de Cirurgia Geral Milena de Oliveira Portavales

Caso Clnico ID:C.V.G, 43 anos, casado, natural do Rio de Janeiro QP: Ferimento abdominal HDA: Paciente vtima de agresso por instrumento perfurante em regio abdominal alta durante discusso de trnsito. No sabe relatar o tipo de arma utilizada pelo agressor. Refere estar alcoolizado durante o acidente. Foi trazido a emergncia deste hospital

Caso Clnico HPP: Nega HAS, DM, BK, outros acidentes H.Social: Etilista, cerveja e cachaa. Nega tabagismo, ou uso de drogas ilcitas 11/05/06 Abdome: leses puntiformes em andar superior, tenso, doloroso difusamente a palpao superficial e profunda

Caso ClnicoRAA: Normal Laboratrio: Hto 44.4% Hgb 15.5% Leuco 14.700 c/ 10% bt amilase 129 Conduta: Explorao de ferida com sonda de Nelaton que no progrediu por mais de 1 cm. Dieta zero Reavaliar com exames laboratoriais

Caso Clnico 12/05/06Corado , hidratado, apirtico, taquicrdico, eupneico, HD estvel Abdome: Peristalse inaudvel, doloroso, com irritao peritoneal RAA: Pneumoperitneo Conduta: Indicada cirurgia

Caso Clnico Cirurgia:Grande quantidade de lquido entrico por toda cavidade Leso em jejuno a 1,5 cm do ngulo de Treitz na borda antimesentrica comprometendo 50% da circunferncia Realizada sutura em 2 planos

Caso Clnico 14/05/06 - Liberada dieta lquida de prova 16/05/06 - Abscesso de parede, piora do leucograma, 16.000 leuccitos c/ 26 % bt Fez 10 dias de Ampicilina, Gentamicina, Metronidazol Alta em 23/05/06 com melhora do leucograma

IntroduoO abdome freqentemente lesado tanto aps traumatismos fechados como abertos, 25% das vtimas vo necessitar de explorao abdominal.

Trauma aberto: Tem soluo de continuidade da pele ,secundrios a arma de fogo ou arma branca. Penetrante: - Com leso interna - Sem leso interna No penetrante: - No atinge o peritnio

Introduo Trauma fechado : Mecanismo indireto de leso, sosecundrios a acidentes com veculos automotores, motocicletas, quedas, agresses, e atropelamento

Leso pode ser de vscera oca, macia, isolada, mltiplas, e de outras estruturas como vasos sangneos, nervos, msculos, e ossos.

Trauma Abdominal Fechado

Etiologia No Brasil: + Freqente trauma aberto, principalmente por arma de fogo Nos EUA e Europa: + Freqente trauma fechadoTrauma abdominal ( 6.166 casos) HGV (1955- 1990)

Trauma fechado Atropelamento 794oliso de veculos utro Total 455 214 1.688

Trauma aberto47 27 13 Arma de fogo Arma ranca utros Total 3112 1209 157 4.478 69 27 3,5

Diagnstico Histria do evento traumtico Exame fsico: Pode ser subestimado caso nvel de conscincia esteja alterado ( Uso de lcool, drogas, TCE) O exame complementar de escolha vai depender da estabilidade hemodinmica do paciente e da gravidade das leses associadas

DiagnsticoTrauma fechado Hemodinamicamente estveis: - Sem outras leses graves: USG abdominal/ TC abdominal

- Leses graves associadas: Lavado peritoneal nasala de operao

DiagnsticoRadiografia simples RX trax: Pneumoperitneo Contedo abdominal no trax Fraturas de costelas inferiores ]

Diagnstico Pielografia intravenosa e cistografia retrgrada:- Em pacientes com hematria

Radiografia de pelve: - Tem sido questionvel em pacientes estveisdevido uso da TC abdominal

Diagnstico Lavado Peritoneal DiagnsticoRpido e acurado para identificar leses intra abdominais depois de um traumatismo fechado em pacientes hipotensos ou irresponsivos LP +- > ou = 10 ml de sangue - contagem de hemceas > 100.000/mm3 - leuccitos > 500/mm3

Diagnstico- amilase > 175 UI/dl - Bile/ bactrias/ fibras alimentares

Tem uma alta sensibilidade porm baixa especificidade e pouca acurcea nas leses de vscera oca

LPD

DiagnsticoIndicaes e contra-indicaes para o Lavado Peritoneal Diagnstico IndicaesEmbolia pulmonar duvidosa Choque ou hipotenso inexplicvel Alterao do sensrio Anestesia geral para procedimentos extra-abdominais Leso de medula

Contra-indicaesClara indicao para laparotomia exploradora Relativa:Laparotomia exploradora prvia Gravidez Obesidade

DiagnsticoUSG Objetivo:- Buscar lquido intraperitoneal livre - Rapidez e to acurado como LPD - Tambm pode avaliar fgado, bao e rim - No retardar a ressucitao - aparelhos portteis na ST - No invadir

Diagnstico

DiagnsticoVantagens e desvantagens da USGVantagensNo invasiva No necessita de radiao til na sala de ressucitao ou no departamento de emergncia Pode ser repetida Usada durante a avaliao inicial Baixo custo

DesvantagensDepende do examinador Obesidade Falsos - : leses peritoneais ou de vcera oca Baixa sensibilidade p/ liquido livre < 500 ml

Diagnstico TC Abdominal o mtodo mais usado para avaliar o paciente estvel com traumatismo abdominal fechado Retroperitnio melhor avaliado

DiagnsticoIndicaes e contraindicaes ara C de domeIndicaesTrauma echado stabilidade hemodinmica xame sico normal ou no con ivel ecanismo:Traumatismo duodenal e pancretico

Contra-indicaeslara indicao para laparotomia Instabilidade hemodinmica Agitao Alergia ao meio de contraste

Vantagens e desvantagens da C de domeVantagensAvaliao adequada do retroperitnio Tratamento no-crrgico das leses de rgos slidos Avaliao da per uso renal o invasivo Alta especi icidade

esvantagensessoal especializado quipamento Durao: helicoidal/convencional eses de vscera oca usto

Diagnstico Laparoscopia diagnstica: muito limitado, invasivo, e dispendioso Acredita-se que seja o melhor mtodo para avaliar leses diafragmticas em traumas toraco abdominais penetrantes

Diagnstico

Diagnstico Hemodinamicamente Instvel:

- USG na sala de trauma ( se disponvel) ou lavadoperitoneal

Trauma aberto:Trauma penetrante isoladamente com instabilidade hemodinamica ou irritao peritoneal deve ser levado a SO

Diagnstico Arma branca: Sem sinais de irritao peritoneal,eviscerao, ou hipotenso, beneficiam-se da explorao do ferimento e do lavado

Arma de fogo: Geralmente tem que realizarexplorao do ferimento.

Diagnstico

Tratamento139 pacientes em 2 anos ( todos estveis): 94% homem, idade mdia 29 anos (19-39), 72% ferida por PAF, PAS 130 (110-150) mmHg, FC 90 (70 110), FAST + em 31%.

Levaram em mdia 40 min p/ serem operados. Grupo1: at 750 ml 82% Grupo 2: 750 1500 ml 11% Grupo 3: > 1500 ml 7%(REPRINTED) ARCH SURG/VOL 140, AUG 20052005 American

Medical Association.

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Tratamento 97% injria abdominal , 45% leso extra abdominal associada Obs: Todos os pacientes instveis hemodinamicamente foram operados de emergncia

Tratamento Leso de vscera oca foi semelhante nos trs grupos Leso em vscera macia foi mais comum nos grupos 2 e 3 Leso vascular mais comum no grupo 3 Leso por PAF + associada ao grupo 3 FC + elevada no grupo 1

TratamentoIntercorrencias ps operatreas CTI Ventilao Mecnica Transfuso Internao prolongada em CTI Abscesso intra abdominal Complicaes Internao hospitalar prolongada Arma Branca Arma de Fogo N = 39 N = 100 8 5 1 3 1 4 6 47 38 27 3 15 31 8

TratamentoVictorino avaliou 14.325 pacientes , 489 estavam hipotensos, e a FC no era sensvel nem especfica para avaliar instabilidade hemodinamica Concluso: Mesmo estveis hemodinamicamente a hiptese de hemorragia grave no pode ser descartada.Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. Does tachycardia correlate with hypotension after trauma. J Am Coll Surg. 2003;196:679-684.

Tratamento Trauma fechado Foram estudados 206 pacientes, 66% homem, 77% acidente automobilistico103( 50%) Bao 99(48%) Fgado 40(19%) Renal 22(11%) 2 rgos 14(7%) 3 rgos acometidos

57 Cirurgia imediata 149 Tratamento conservador HD estveis

TratamentoCausas de falncia no tratamento conservador Sangramento esplnico tardio Sangramento renal tardio Injria pancretica Sndrome compartimental abdominal Lacerao mesentrica Leso de ala Lacerao diafragmtica Laparotomia no teraputica 17 3 2 2 1 1 1 6

TratamentoFalncia do tratamento conservador ( pacientes com leso em apenas 1 rgo)TTO no especfico TTO especfico

Bao Rim Fgado

18(33) 2(11) 5(9)

15(28) 2(11)

0

(Reprinted) Arch. Surg vol138. Aug 2003 American Medical Associathion