CHRISTIAN SALVATIERRA FUENTES

MARÍA ALEJANDRA PULGAR GODOY

ESCUELA MEDICINA

TRAUMA

CERVICAL

TRAUMA CERVICAL

• Para orientar tratamiento trauma cervical:

– Conocimiento de la anatomía regional– Mecanismo del trauma ( Cinemática )

ANATOMIA

• Digestivas• Respiratorias• Nerviosas• Vasculares • Endocrinas.

Estructuras anatómicas

Sistema vascular

Arterias carótidas Subclavias Vertebrales venas subclavias Yugulares

Sistema Respiratorio

Laringe Tráquea

Faringe Esófago

Sistema Digestivo

Operative-Orthopaedics-Stanmore-Guide-2010

Musculo trapecio

Fascia prevertebral

Fascia superficial

Fascia profunda

Vaina carotidea

Cartílagos ►► pericardio

Musculos cervicales ►► fascia axilar - vasos

subclavios

Esta organización en compartimientos ….

Limita el sangrado externo de las lesiones vasculares disminuye la posibilidad de exanguinación

Hemorragia en compartimentos cerrados, puede producir compresión de la vía aérea

Vasos subclavios Grandes del tórax Plexo braquial Cúpulas pleurales (ápices) Tráquea Esófago Prox carótidas y vertebrales Distal venas yugulares Conducto torácico izq Nervios vagos Tiroides N . Laríngeos recurrentes Columna vertebral cervical Medula espinal

Laringe carótidas Yugulares internas Nervios vagos Tiroides Esófago Parte de faringe, N . laríngeos rec

Pares craneanos bajos Carótidas interna y externa, Seg proximales de la columna Médula espinal, Vasos vertebrales Glándulas submaxilares

ZONAS ANATOMICAS CERVICALES

Operative-Orthopaedics-Stanmore-Guide-2010

TRAUMA PENETRANTECausas :

• Arma corto punzante• Heridas cortantes

• Proyectil de arma de fuego

MECANISMOS DE LESIÓN

Características

• Daño circunscrito al trayecto del arma• Compromiso menor de tejidos vecinos• Las lesiones se limitan a los órganos en

trayecto de la herida.

• extensión daño es mayor • afecta no sólo tejidos en trayecto > V > Daño

TRAUMA CERRADO

Parece estar protegido Muy susceptible a la :• Flexión• Extensión• Rotación forzadas

Producir daño en algunas de sus estructuras: • Columna vertebral • médula espinal• Laringe • yugulares• Arterias carótidas.

Netter anatomía de cuello para odontología ed 5 , 2008

EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluación trauma cervicalsigue los mismos lineamientos del ABCdel método ATLS del ACS

VÍA AÉREA

•Prioridad establecer una vía aérea permeable y segura.

•Identificar primer momento los pacientes que tienen compromiso la vía aérea

•Todo paciente con trauma cervical independiente del mecanismo del trauma, debe ser considerado como paciente con gran riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea

COLUMNA CERVICAL

En todo paciente que haya sufrido trauma delcuello debe considerarse que existe lesión dela columna cervical hasta que una evaluacióncompleta la haya descartado completamente.

Esta evaluación incluye:

• Examen clínico,• Estudio radiológico PA – L• Proyecciones C1 –C2 T1 ( neurocirujano)

Mantenerse inmovilizada con un collar cervical SIEMPRE

EXAMEN DEL CUELLO Centrarse en estructuras anatómicas que contiene y en las manifestaciones clínicas de su lesión.

Vía aérea.

•Estado de conciencia•Signos de disnea•Hemoptisis o heridas soplantes•Escuchar flujo de aire a través de la vía respiratoria estridor o respiración ruidosa•Valorar calidad voz•Palpar cartílago tiroides ( crepitación / la pérdida de su situación central normal)

Ventilación

•Cualquier lesión cervical, especialmente trauma penetrante de la Zona I,

•Atención : inspección – palpación – percusión - auscultación del tórax• buscando descartar neumotórax a tensión o neumotórax abierto.

Circulación. Inspección / Palpación : Busca heridas de piel o huellas de sangrado externo

Se observa la simetría cervical ( presencia hematomas en expansión )Rinorragia hemoptisis

Recordar que sangrado de lesiones cervicales no solo afecta la hemodinamia sino que pueden causar obstrucción progresiva de la vía aérea

La evaluación de la circulación debe incluir el examen de las estructuras vasculares:

• Pulsos carotideos – flujos yugulares • Presencia de heridas sobre los trayectos vasculares• Signos de shock• Examen de los pulsos carotideos - temporales - miembros superiores • Medición comparativa de presiones arteriales sistólicas de los miembros superiores

auscultación : Trayectos vasculares para investigar soplos.

Daño neurológico.

GLASGOW (AO – RM – RV ) 15 MAXEstado de conciencia al ingreso y su evolución posteriorExamen de las pupilas Movimiento de las extremidadesEvaluacion pares craneanos

IX disfagiaX ronqueraXI incapacidad el hombro – mentón XII paresia de la lengua

Evaluación del plexo braquial - HornerEvaluación integridad Medula espinal

Paraplejía Paraparesia brown sequard Extensión antebrazo – biceps c5 Flexión muñeca y dedos C7

Esófago y faringeDebe descartar siempre una lesión del esófago Inicialmente

Evaluación clínica : Disfagia Hemoptisis Heridas aspirantes Palpar en busca de enfisema subcutáneo.

TRATAMIENTO DEL TRAUMA PENETRANTE

• A - B - C - D - E: Examen clínico rápido pero acucioso. Manejo de la vía aérea, de las características de la ventilación, del estado circulatorio, neurológica simple y de la exposición completa del paciente

• Independientemente del mecanismo del trauma se debe vigilar la protección de la columna cervical.

VÍA AÉREA (A)

• Evaluar permeabilidad de la vía aérea: − Remoción de cuerpos extraños − Levantamiento del mentón− Desplazamiento anterior de la mandíbula

• Evaluación de la ventilación.

• No olvidar el control de la columna cervical.

• El objetivo es mantener una adecuada oxigenación, además de asegurar la vía aérea.

• Frente a hematomas cervicales (expansivos y/o aunque no exista compromiso establecido de la vía aérea) Intubación Precoz

• Frente a obstrucción Intubación Oro o Nasotraqueal inmediata.

• El sangrado profuso por la boca o la nariz o la imposibilidad de intubar por vía naso u orotraqueal Vía Aérea Quirúrgica (Cricotiroidotomía).

• Heridas expuestas de la tráquea Tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía a través de la lesión.

• Lo anterior está demostrado que previene la hipoxia cerebral, hipercapnia. vasodilatación, edema y daño cerebral.

• Complicaciones de la intubación:− Intubación difícil− Intubación esofágica− Intubación monobronquial− Aspiración

VENTILACIÓN (B)

• Su evaluación se hace en conjunto con el diagnóstico de lesiones cervicales.

• El examen físico es crucial en el enfoque de estos pacientes:

− Disminución del murmullo vesicular orienta a un hemotórax o neumotórax.

− Timpanismo a la percusión: Neumotórax.− Matidez a la percusión: Hemotórax.

• Injurgitación yugular junto a desviación traqueal, orienta a neumotórax a tensión contralateral.

• Injurgitación yugular aislada orienta a posibilidad de taponamiento cardiaco.

CIRCULACIÓN (C)

• Disminución aguda de la volemia: − Respuetas a mantener flujo a cerebro y

corazón. (Vasoconstricción)− Redistribución del flujo a la circulación

central (Venocontricción intensa)− Taquicardia. − Aumento del débito cardiaco.

• El manejo tiene como objetivo evitar shock.

Shock: Estado circulatorio en que existe hipoperfusión de los tejidos asociada a la respuesta sistémica secundaria desencadenada.

• La magnitud y profundidad determinarán el pronóstico.

• En el Shock hemorrágico está disminuido la entrega de oxígeno a los tejidos por caída del volumen circulante. También hay caída del contenido arterial de oxígeno arterial por caída del hematocrito.

Hipotensión Controlada

• Efectos deletéreos en la reanimación con fluidos e.v. en forma agresiva porque al aumentar la P/A, también aumenta la pérdida sanguínea así como la dilución y pérdida de factores de la coagulación, lo que conlleva a un aumento en la mortalidad.

Consecuencia Reanimación Agresiva

El aumento de P/A y del flujo remueve

coágulos recién formados.

Dilatación del sistema venoso.

Dilución de los factores de la coagulación.

Aumenta la coagulopatía por

hipotermia debido al uso de fluidos a

baja temperatura.

Hipotermia aumenta 3 a 4 veces la mortalidad en

trauma.

Triada Letal (Evitar)

Hemorragia

Acidosis e hipotermina

Aumenta coagulopatía

Coloides v/s Cristaloides

• No existe evidencia que la reanimación con coloides en comparación a cristaloides disminuya es riego de muerte en pacientes con trauma, quemaduras o cirugía.

INDICACIÓN QUIRÚRGICA INMEDIATA

Heridas penetrantes de la vía aérea.

Evidencia de sangrado activo.

Hematoma en expansión.

Shock en presencia de heridas de la Zona I.

Heridas por proyectil de arma de fuego en la Zona II.

PACIENTE SIN COMPROMISO HEMODINÁMICO O RESPIRATORIO

• El tratamiento depende de la zona en la cual se halle la herida traumática:

Establecer si la herida atraviesa el músculo platisma:Zona I y III Estudios complementarios (determina lesiones e indicación cirugía).

Zona II Estudios complementarios v/s Exploración quirúrgica (Si atraviesa platisma y lesión de estructura cervical).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Radiografía del cuello:− Localiza proyectiles o fragmentos y evaluar la

integridad de la columna cervical.

− Puede mostrar

a. Hematomas de los tejidos blandos (incluyendo el espacio prevertebral)

b. Desviación o compresión de la columna de aire

c. Presencia de enfisema subcutáneo.

• Radiografía del tórax− Particularmente en lesiones penetrantes del cuello,

especialmente las localizadas en la Zona I.

− Detectar

a. Presencia de neumotórax

b. Hemotórax

c. Ensanchamiento mediastinal

d. Cuerpo extraño

e. Enfisema mediastinal

f. Hematoma pleural apical

• Endoscopía y Esofagograma− Combinación de estos dos estudios es lo

suficientemente sensible para detectar la totalidad de las lesiones del esófago.

− En lesiones penetrantes de Zona I o lesiones de la Zona II en las cuales se ha optado por tratamiento con base en los hallazgos de los estudios complementarios.

− Cuando los estudios son negativos y existe enfisema subcutáneo, el paciente debe ser llevado a cirugía.

• Arteriografía− Debe incluir los cuatro vasos (carotídeos y vertebrales).

− Conocer con exactitud las características de las lesiones vasculares de éstas zonas I y III para planear correctamente el abordaje quirúrgico.

− Lesiones penetrantes vecinas a los trayectos vasculares de la Zona I y III mientras condiciones hemodinámicas y respiratorias del paciente lo permitan.

− Lesiones de la zona II con signo de lesión vascular o lesión por arma de fuego exploración quirúrgica.

• Tomografía Computarizada− Indicada en el diagnóstico de lesiones del

confluente laringotraqueal, como complemento de la laringoscopia y la broncoscopía.

INDICACIONES DE CIRUGÍAEN TRAUMA PENETRANTE

Cirugía Inmediata• Signos evidentes de sangrado activo.• Heridas penetrantes de la vía aérea.• Hematoma en expansión.• Shock en presencia de heridas de la Zona

I.• Heridas por proyectil de arma de fuego en• la Zona II.

Cirugía Después De Estudios Complementarios• Radiografía del cuello positiva (enfisema,

hematoma).• Endoscopia y esofagograma positivos.• Enfisema subcutáneo con esofagograma y

endocopia normales.• Heridas por proyectil de arma de fuego en la Zona

II.• Heridas penetrantes de la Zona II con cualquier

signo de lesión vascular, digestiva o de la vía aérea.

• Arteriografía con evidencia de lesión vascular.

TRATAMIENTO DEL TRAUMA CERRADO

• A - B - C: Proceder conforme a lo ya expuesto en ésta guía para el cuidado de la vía aérea, de la ventilación y de la circulación.

• No se debe olvidar que la estructura cervical mas frecuentemente lesionada en trauma cerrado es la columna cervical, y por lo tanto debe mantenerse la inmovilización hasta que se haya descartado completamente ese compromiso.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Radiografía del cuello:− Evalúa en primer lugar la integridad de la columna

cervical. Para ello el estudio debe incluir radiografías anteroposteriores, laterales, transorales y transaxilares.

− Puede mostrar

a. Hematomas de los tejidos blandos (incluyendo el espacio prevertebral)

b. Desviación o compresión de la columna de aire

c. Presencia de enfisema subcutáneo.

• Radiografía de tórax− Proyecciones anteroposterior y lateral.

− Buscando:

a. Hemo o neumotórax

b. Enfisema o ensanchamiento del mediastino

c. Fracturas costales (sobretodo de las primeras costillas, asociación a lesión grandes vasos).

• Endoscopía y Esofagograma− Combinación de estos dos estudios es lo

suficientemente sensible para detectar la totalidad de las lesiones del esófago.

− Ruptura del esófago en trauma cerrado es rara.

− Ante la presencia de enfisema subcutáneo o enfisema mediastinal debe realizarse este estudio.

• Arteriografía− Debe incluir los cuatro vasos (carotídeos y

vertebrales).

− La presencia de signos clínicos de lesión vascular, déficit neurológico no explicados por TAC o signos radiológicos de hematoma mediastinal; Implican la necesidad de solicitar este estudio.

• Tomografía Computarizada− Indicada en el trauma cerrado para

evaluación de la laringe y de las fracturas o lesiones complejas de columna vertebral o médula espinal.

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN TRAUMA CERRADO

Lesión de la vía aérea-

Lesión del esófago.

Lesión vascular demostrada en la

arteriografía.

Lesión de laringe.

Bibliografía

- CAPÍTULO XXVI Trauma de cuello Jorge Alberto Ospina Londoño, MD, FACS

- Operative-Orthopaedics-Stanmore-Guide-2010Profesor Asociado, Departamento de Cirugía