Trauma addominale

Generalmente il risultato di incidenti stradali, aggressioni, incidenti sportivi, precipitazioni accidentali o intenzionali

Il paziente con trauma addominale rimane uno degli aspetti del trauma care più difficili e intensi (velocità ed efficacia)

Gli infortuni misconosciuti e le emorragie silenti sono frequente causa di aumentata mortalità e morbidità (politrauma)

L’esame obiettivo è notoriamente inaffidabile per varie ragioni (traumi distraenti, stato mentale alterato, intossicazione da droghe o alcol..)

Traumi aperti

Da arma bianca30% non penetranti30 % lesione organi

endoaddominali

Da arma da fuoco90% lesione organi75% lesione multipla

Traumi chiusi

SchiacciamentoOrgani parenchimatosi

Accelerazione/decelera zioneOrgani e peduncoli

CompressionePer brusco e critico

aumento della PEA

Ricerca della stabilità del paziente

SHOCK: ridotta perfusione di organi

vitali con insufficienza di nutrienti e ossigeno

necessari per le funzioni tissutali e cellulari

- Riduzione ossigeno mitocondriale- Glicolisi anaerobia- Accumulo di piruvato (lattato)

Acidosi

Coagulopatia

Ipotermia

Valutazione iniziale, comprendente anche la dinamica del trauma

Ricerca di possibili fonti di sanguinamento (torace, addome, retroperitoneo, compartimenti muscolari, fratture ossee..)

Eventuali manovre di rianimazione, reintegrazione fluidaEmotrasfusioniColloidiCristalloidiSoluzioni saline ipertoniche

Class I Class II Class III Class IV

Blood loss < 750 cc 0-15%

750-1500 15-30%

1500-200030-40%

>2000cc>40%

HR Normal

PP Normal

BP Normal Normal

UOP Normal Normal Decreased Negligible

Mental Normal Anxious Confused Lethargic

Fluid Crystalloid Crystalloid Crys+blood Crys+blood

diagnostica

Esame clinicoFacile, diagnostico se positivoNon affidabile se alterazioni dello stato neurologico

Lavaggio Peritoneale (DPL)Alta sensibilità,basso rischioInadeguato per lesioni extra(retro)peritoneali, invasivo,

troppo sensibile

Emoperitoneo?

diagnostica

Ecografia FASTRapido, non invasivo, sensibilità 98-100%, portatile,

ripetibileOperatore dipendenteLaparoscopia esplorativaAccurata, eventualmente operativa, traumi penetrantiInaffidabile per i traumi chiusiTCSensibilità 92-98%, accuratoNecessità di stabilità del paziente e di spostamento

trattamento

Non operativoParachirurgico

Damage control surgeryChirurgico definitivo

Trattamento

Netta diminuzione del numero di interventiProgressiva propensione per atteggiamento non

operativo/conservativoNecessità di chirurgia nei traumatizzati

addominali in cui emodinamica instabile malgrado la rianimazione ben condotta o se lesione di organo cavo

Possibilità di TNO in centri attrezzati ed esperti

Trattamento non operativo

Trattamento non operativo degli organi parenchimatosi nei pazienti stabiliNon sono controindicazioni il grado di

lesione, l’entità dell’emoperitoneo, lo stato neurologico, le lesioni associateL’angio-TC consente una valutazione

ottimale per una scelta oggettivaL’embolizzazione angiografica è un

trattamento aggiuntivo e determinante

Monitoraggio e fallimento

I scelta: Ecografia Eventuale uso del mdcTemporizzazione clinica prime 96 h controllo giornaliero poi entro 7 giorni sec.

valutazione clinicaSegni ecograficiPrecoce (espansione, aumento falda liquida)Tardiva (tempi di rigenerazione, complicanze)Integrazione diagnosticaTC se modificazioni cliniche ed ecostrutturaliAngiografia se presenza di blush alla TC

Damage control surgery

Decisione chirurgica

Chirurgia rianimativa

Recupero fisiologico

Chirurgia definitiva

Damage control surgeryNon prolungare i tempi Immediato controllo pressorio dell’emorragiaPezze laparotomiche nelle logge e nelle docceAzione sull’effetto di aumento della pressione rispetto al

solo tamponamentoApertura dei legamenti del fegato. soprattutto a destraPacking pelvico preperitonealeNon interposizione di altri materiali tra visceri e pezze, né

drenaggi Controllo delle contaminazioni Protocollo trasfusioni massive 1:1:1 emazie/plasma/piastrine

Traumi epatici

traumi epatici

I causa di morte per traumi contusivi dell’addome mortalità per trauma addominale

marcatamente ridotta negli ultimi decenni (25% vs 15/10%)

di questa solo il 20-25% in diretto rapporto con le lesioni epatiche

sospetto di lesione

contusione base toracica destra(+/- segni cutanei)

dolore e contrattura di difesa in ipocondrio destro

dolore scapolare destro fratture costali inferiori destre emoperitoneo (clinico/ecografico) shock emodinamico

diagnosi

ecografia FAST utilizzo ancora controversoimmediata disponibilitàIn alcuni centri rappresenta l’esame di I livelloetà pediatrica

tomografia computerizzatal’angioTC rappresenta il perno della diagnostica nel trauma epatico, essendo dirimente anche riguardo il trattamento necessario

classificazione sec Moore

Le scansioni TC mostrano un ematoma sottocapsulare dello spessore di 4 cm, associato a ematoma e lacerazione parenchimale del VI e VII segmento. Si osserva anche versamento libero attorno alla milza e al fegato sinistro, compatibile con emoperitoneo (III grado)

approccio non operativo I

> 80 % dei traumi epatici può esser trattato non chirurgicamente

½ degli insuccessi del metodo (7%) a causa di origine epatica

gli insuccessi non sono banali (circa 30% muore, di cui un terzo per le stesse lesioni epatiche)

predittivi d’insuccesso:lesioni di grado severo (IV e V di Moore) con perdita di mdcelevato injury severity score (ISS)emoperitoneo di grandi dimensioni

approccio non operativo IIpossono sopraggiungere complicazioni (%):

bilioma intra/periepatico (3)drenaggio eco/TC-guidato o tramite laparotomia/scopia

emobilia (1)embolizzazione o, eccezionalmente, resezione epatica

bilemia (<1)sfinterotomia endoscopica +/- protesi biliare o, eccezionalmente,

resezione epatica

sindrome compartimentale (<1)gravata da alta mortalità (50%)

arteriografia con embolizzazione

necessaria stabilità emodinamicapossibilità di evidenziare focolai di

sanguinamento difficilmente identificati anche alla laparotomiapossibilità di embolizzazione selettiva

chirurgia d’urgenza

Le lesioni gravi che provocano instabilità emodinamica richiedono l’atto chirurgico d’urgenza controllare l’emostasi asportare tessuti devitalizzati (resezioni

atipiche/tipiche) applicare drenaggi

emostasi e resezioni epatiche

evacuazione emoperitoneo esplorazione e tamponamento provvisorio delle

ferite epatiche clampaggio peduncolo epatico ( m. di Pringle)

per arrestare il sanguinamento attivo e suturare le lacerazioni vascolobiliari sul fondo delle ferite

applicazioni di materiali emostatici resezioni epatiche ormai assai rare

“packing” periepatico

ha assunto ruolo predominante e raccomandata per le lesioni gravi, soprattutto quelle che raggiungono i segmenti VI VII e VIII o quando esiste un sospetto di ferita delle vene sovraepatiche

compressione del fegato sul diaframma (tramite teli sulla faccia inferiore)

teli rimossi attorno a 24h, tempo massimo controverso fino a 32 -72h (con alto rischio infettivo)

Interruzione circolo vizioso emorragia-coagulopatia

reti periepatiche

posizionamento di un velo di tessuto riassorbibile a circondare sotto tensione il o i lobi epatici fratturatinecessità di completa mobilizzazione del

fegatocontroindicato quando esiste un dubbio su

una lesione del confluente venoso sovraepatico-cavale

lesioni delle vene sovraepatichee della vena cava inferiore

particolarmente gravi (esito quasi sempre fatale)tecniche di emostasi temporanea(manovra

di Pringle, packing periepatico, compressione bimanuale)proposto accesso diretto alla ferita per via

transparenchimale