TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO NO GRAVE

DR. PAÚL LEÓNEMERGENCIOLODESASTRÓLOGO

CASO CLÍNICO

Paciente de 17 años, sexo masculino, estudiante secundario (Colegio Mejía), sale a manifestaciones callejeras. Recibe el impacto de una bomba lacrimógena en la cabeza, el paciente cae, no pierde la conciencia pero su compañero refiere que quedo un poco aturdido. Cinco horas más tarde acude a un servicio de emergencia en donde es atendido por un médico residente, es dado de alta con analgésicos y luego de ser suturada una herida superficial en la cabeza.

Quince horas más tarde acude al servicio de emergencias, refiriendo amortiguamiento de su brazo derecho , cefalea que no cede y naucea. Se le realiza una tomografía encontrándose este resultado.

Definiciones En consideración de la severidad , la Escala

de coma de Glasgow considera como TCEleve a pacientes con puntaje de 14 a 15

Contusión Cerebral: trauma craneal sin pérdida de la conciencia

Concusión: trauma craneal con pérdida de la conciencia

SCALP: Skin, Celular subcutaneus, Aponeurosis, Laxo, Periostium .

Epidemiologia

En Latinoamérica se registran 200 a 400 casos por cada 100.000 habitantes cada año.

Más frecuente en el sexo masculino con una relación 2:1 a 3:1

Afecta más a población joven

La incidencia real varia, en general 80% de todos los traumas craneales son leves.

De los pacientes con TCE leve y 15/15 GCS, la TAC craneal será anormal en 8%, la probabilidad de complicaciones es del 1% y la mortalidad aproximada es 0,1%.

En los pacientes con 13/15 de GCS se encuentra que 38% muestran anormalidadesen la TAC, 8% requieren cirugía

Exámenes complementarios

Rx de cráneo: sensibilidad de 38% parafracturas y de este total de pacientes, el 10%son pasadas por alto cuando se analizan pormédicos no radiólogos. Actualmente no serecomienda.

TAC actualmente el Gold Estándar para el diagnostico de lesiones intracraneales

Pregunta

En el TCE leve con 15 de ECG la probabilidad de tener lesiones intracraneales en la TAC es de:

A. 38%

B. 15%

C. 8%

D. 0.1%

E. 0%

Pregunta

En el TCE leve con 15 de ECG la probabilidad de tener lesiones intracraneales en la TAC es de:

A. 38%

B. 15%

C. 8%

D. 0.1%

E. 0%

COMO SABER QUIEN TIENE RIESGO DE LESIÓN DESPUÉS DE UN TRAUMA CRANEAL “LEVE”?

1. Mecanismo de la lesión

Se considera de riesgo, mecanismos como:

Caída de >90 cm

Caída de > de 5 escalones

Atropellamiento por automovil

Expulsion vehicular

Caída de objeto pesado sobre la cabeza

Accidente vehicular mayor de 60 km/h

Golpe contuso craneal

2. Factores de riesgo

Coagulopatía

Etilismo agudo

Neurocirugías previas

Mayor edad

Dificultad de valoración del estado de conciencia (incapacidad mental)

3. Signos y síntomas

Vómito

Amnesia

Perdida de conciencia

Agitación sicomotriz

Cefalea difusa

Anormalidad pupilar (excluir causas locales)

Estudio NEXUS II (NationalEmergency X-radiogrphy utilizationstudy II)

Estudio prospectivo multicéntricoobservacional que incluyo 21 servicios de emergencias de EEUU y Canada.

VPN de 99.1%

Sensibilidad de 98% para lesiones graves

Especificidad de 13.7% para lesiones graves

El estudio incluyó 13718 de los cuales 10500 tuvieron GCS de 13 a 15

Ann Emerg Med. 2002;40:505-514

Criterios NEXUS II

CRITERIOS

DISMINUCIÓN DE LA ALERTA

SOSPECHA DE FRACTURA DE CRÁNEO

HEMATOMA CON SCALP

VOMITO PERSISTENTE

EDAD MAYOR DE 64 AÑOS

DÉFICIT NEUROLÓGICO

COAGULOPATÍA (ej: warfarina, aspirina, )

NEXUS II consideró como lesiones significativas: Hematoma epidural

Hematoma intraparenquimatoso

Edema cerebral difuso

Hemorragia intraventricular

Fx. deprimida del cráneo

Fx. compleja del cráneo

Infarto por trauma

Contusiones múltiples cerebrales

Contusión cerebral > 2 cm de diametro

hematoma cerebelar

Hematoma subdural

Pneumoencerfalo

Hemorragia Subaracnoidea

Infarto traumático

Diástasis del cráneo

Estudio CANADIAN CT HEAD RULE forpatients whith minor head injury

Estudio prospectivo de cohorte, multicéntrico realizado en departamentos de emergencia canadienses.

En 3121 pacientes, con 13 GCS (3.5%), 14 CGS (16.7%), 15 GCS (79.8%)

Sensibilidad de 100% para lesiones mayores que requieren cirugía

Especificidad de 68% para lesiones graves

Lancet 2001; 357: 1391–96

Si se usan criterios mayores e intermedios

Sensibilidad para lesiones clínicamente importantes es 98.4%. Especificidad de 68.7%

FACTORES DE RIESGO MAYOR

•GCS MENOR DE 15 EN MENOS DE 2 HORAS

•SOSPECHA DE FRACTURA DEPRIMIDA O FRACTURA DE CRÁNEO

•SIGNOS DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO RINORREA, OTORREA, OJOS DE MAPACHE, SIGNO DE BATTLE

•VOMITO 2 O MAS EPISODIOS

•EDAD IGUAL O MAS DE 65 AÑOS

FACTORES DE RIESGO INTERMEDIOS

•AMNESIA MAYOR DE 30 MIN

•MECANISMO PELIGROSO (atropellamiento pedestre, asalto con objeto contuso, expulsión del vehículo, caída de más de 90 cm o 5 escalones, desorientación o confusión postraumática

Pregunta

Se considera como mecanismo de riesgo el TCE leve por caida desde la propia altura?

A. SI

B. NO

Pregunta

Se considera como mecanismo de riesgo el TCE leve por caida desde la propia altura?

A. SI

B. NO

A Critical Comparison of Clinical Decision Instruments for Computed Tomographic Scanning in Mild Closed Traumatic Brain Injury in Adolescents and Adults

Se comparo múltiples estudios a nivel mundial para criterios de TAC : NEXUS II

NEW ORLEANS HEAD CT CRITERIA

CANADIAN CT HEAD CRITERIA

NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCEGUIDELINE

SCANDINAVIAN NEUROTRAUMA COMMITTE GUIDELINE

NEUROTRAUMATOLOGY COMMITTE OF THE WORLDFEDERATION OF THE NEUROSURGICAL SOCIETIES

[Ann Emerg Med. 2009;53: 180-188.]

Conclusión?

El estudio NEXUS II y el Escandinavo son los mejores predictivos para determinar lesiones intracraneales, pero no es mejor que otros criterios para determinar la presencia de lesiones ocupantes de espacio.

Performance of a Decision Rule to Predict Need for Computed Tomography Among Children With Blunt Head Trauma

Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional que aplica los criterios NEXUS II, en 21 departamentos de emergencia.

Se incluyeron todos los traumas con 13-15 de Glasgow entre los 0 a 18 años

1666 niños, 138 (8,3%) tuvieron lesiones clínicamente importantes.

Se dividió en dos grupos: 0 a 3 años y 3 a 18 años Los resultados fueron sensibilidad 98.6%, y VPN de

99.1%

Pediatrics 2006;117;e238-e246;

KuppermanN et al for the PECARNnetwork. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort stLancet October 2009;374(9696):1160-1170

NIÑOS <2 AÑOS (100% SENSIBILIDAD)

NIÑOS ≥ 2 AÑOS (97% SENSIBILIDAD)

Estado mental alterado

Hematoma no-frontal del cuero cabelludo

Pérdida de consciencia ≥5 min.

Mecanismo de daño severo

Fractura del cráneo palpable

No se comporta normal

Estado mental alterado

Cualquier pérdida de consciencia

Historia de vómito

Mecanismo de daño severo

Signos clínicos de una fractura del cráneo basilar

Dolor de cabeza severo

Recomendaciones del ATLS

Si se decide el alta se recomienda enviar al paciente con signos de alarma neurológica, sobre todo en las primeras 24 horas . Somnolencia persistente (despertarlo cada 2 horas) Nausea o vomito Convulsiones de cualquier tipo Cefalea intensa Pérdida de fuerza o alteración de sensibilidad de

cualquier extremidad. Cambios de la visión, asimetría de la pupila, cambios

en el pulso o respiración Salida de liquido acuoso por la nariz u oído

Manejo en caso de ingreso

N.P.O. Control de Glasgow c/ 2-4 horas Control de diámetro pupilar c/2-4 horas I/E Cabecera elevada 30° S.S. 0,9% requerimientos basales (30-50 ml /k) Analgesia (derivados opiodes), evitar en lo posible

AINES Observación al menos 6 horas, hasta 24 horas Obtener TAC si es posible Consulta con Especialista disponible.

Alta Todo paciente con TCE leve con factores de riesgo debe

ser dado de alta y vigilado cercanamente por las siguientes 24 horas, con las siguientes indicaciones escritas:

1. Nausea o vómito

2. Convulsiones

3. Sangrado o salida de líquido claro por el oído o la nariz

4. Dolor de cabeza severo

5. Comportamiento extraño o confuso

6. Debilidad o pérdida de la sensibilidad de cualquier extremidad.

7. Asimetría pupilar , visión doble o movimientos extraños de la pupila

8. Somnolencia, dificultad para despertar, (despertarle cada 2 horas durante el periodo de sueño)

Conclusiones

El T.C.E. leve es el más frecuente de los traumas del sistema nervioso central.

Las escalas predictivas de lesiones mayores deberían formar parte de los protocolos de los servicios de emergencia debido a su alta sensibilidad y VPN.

Una adecuada recopilación de antecedentes, anamnesis y examen físico son claves para determinar quien debería realizarse una TAC aun en ausencia de Escalas o de protocolos.

GRACIAS

pleoncarvajal1@hotmail.com