TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICOLos traumatismos torácicos son una causa importante de mortalidad.

Diagnóstico adecuado

Tratamiento precoz

TRAUMA TORÁCICO.

10 % de las lesiones cerradas y 15 al 30% delas abiertas requieren detoracotomía.

- Cerradas.- Penetrantes.

Trau

mat

ismos

de

tóra

x

Hipoxia

Hipercapnia

Acidosis

REVISIÓN PRIMARIA

Vía aérea

Ventilación

Circulación

SEIS LETALES

Obstrucción vía aérea

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Hemotórax masivo

Tórax inestable

Tapona-miento

cardiaco

REVISIÓN SECUNDARIA • Requiere de un examen físico completo y detallado • Placa de tórax de pie• Gasometría • Monitorización con oxímetro de pulso• Monitoreo continuo del trazo electrocardiográfico• Ecografía

POTENCIALMENTE LETALES

Potencial-mente letales

Neumotórax simple Hemotóra

x

Contusión pulmonar

Lesión traqueo-bronquialLesión

cardiaca cerrada

Ruptura aórtica

traumática

Lesión traumátic

a del diafragma

Lesión esofágica contusa

NEUMOTÓRAX SIMPLE.• Aire entre pleura visceral y

parietal → colapso pulmonar• Ruidos respiratorios del lado

afectado disminuídos• Percusión hiperresonante• Anestesia general, ventilación

mecánica o transporte aéreo hasta que se coloque tubo torácico.

HEMOTÓRAX.• <1500ml• Laceración pulmonar, vaso intercostal

arteria mamaria interna, fractura de columna torácica.

• Trauma penetrante o cerrado.• Normalmente se autolimita.• Perceptible en Rx → tórax Tubo

torácico.

HEMOTÓRAX SIMPLE

Un hemotórax simple si no es evacuado completamente, podría dar como resultado un

hemotórax mantenido o coagulado con atrapamiento pulmonar o, si se infecta

transformarse en un empiema

Considerar exploración quirúrgica:

• >1500 ml de manera inmediata• >200 ml/h durante 2-4h• Necesidad de transfusión de sangre

CONTUSIÓN PULMONAR.• Lesión a nivel pulmonar

por trauma indirecto que causa sangrado e inflamación a nivel alveolar, que dificulta el intercambio de O2 - CO2.

Lesión torácica potencialmente letal más frecuente

CONTUSIÓN PULMONAR• Requiere monitorización cuidadosa, la insuficiencia respiratoria puede

estar enmascarada y desarrollarse con el paso del tiempo.• Monitorización con oxímetro de pulso• Gases arteriales• Monitorizacion electrocardiográfica • Equipo de ventilación apropiado

HIPOXIA

INTUBACIÓN

VENTILACIÓN

LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEBRONQUIAL

• Raras • Frecuentemente no diagnosticadas en la

evaluación inicial• Alto índice de mortalidad (mayoría

mueren en el lugar del accidente)• Trauma cerrado: 2-3 cm de la carina

LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL• Hemoptisis, enfisema subcutáneo o

neumotórax a tensión → consulta quirúrgica inmediata.

• Dx → Broncoscopia • Intubación selectiva para proveer

adecuada oxigenación.• Pacientes estables: diferir hasta que

resuelva inflamación aguda y edema

LESIÓN CARDIACA CERRADAContusión miocár-

dica

Ruptura de

cavidad cardiaca

Con signos típicos de taponamiento

cardiaco →

Disección y/o

trombosis de las

corona-rias

Ruptura valvular

LESIÓN CARDIACA CERRADA• Malestar en el tórax • Hipotensión • Arritmias• Alteraciones de motilidad de la pared cardiaca en el ecocardiograma• Cambios EKG • Elevación de PVC sin causa evidente puede indicar disfunción de

VD secundaria a una contusión.Arritmias (monitorización EKG x 24hrs).

Extrasístoles.Lidocaína 1mg/kg en bolo.Sostén 2 - 4 mg x kg x min.

RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA

• Alta mortalidad.• Accidentes de tráfico o caídas de gran

altura• Identificación y tratamiento inmediato

• Hipotensión persistente.• Alto índice de sospecha, Rx y

arteriografía. • Tx: reparación primaria de la aorta o del

área traumatizada y colocación de un injerto

Lesión a nivel del ligamento arterioso

Adventicia integra o hematoma

contenido en mediastino.

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA

1. Ensanchamiento del mediastino.2. Obliteración del botón aórtico.3. Obliteración de la ventana

aortopulmonar.4. Desviación del esófago (SOG).5. Hemotórax izquierdo.6. Desviación de la tráquea a la

derecha.

7. Depresión del bronquio principal derecho.

8. Ensanchamiento de la franja paratraqueal.

9. Ensanchamiento paravertebral.10.“Gorro apical”.11.Fx 1ª ó 2ª costilla o escápula.

RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA

• Más frecuente del lado izquierdo• T. cerrado → desgarros radiales → herniación• T. penetrante → pequeñas perforaciones,

pasa tiempo para herniación• Rx Tórax • Sospecha:

• Sonda nasogástrica en cavidad torácica• Estudio gastrointestinal• Líquido del lavado peritoneal en tubo de

tórax• Tx: reparación directa

RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA

• Una lesión diafragmática no diagnosticada puede dar lugar a un compromiso pulmonar, o encarcelamiento y estrangulación de las órganos abdominales.

RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA CERRADO

• Común en trauma penetrante, raras en el cerrado.

• Cursan con mediastinitis y empiema.

• Instrumentación iatrogénica.• Neumomediastino.• Tx :drenaje del espacio pleural y

mediastino y reparación quirúrgica temprana.

RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA CERRADO

Neumotórax o hemotórax sin fractura costal

Trauma severo porción distal de esternón o epigastrio con dolor ó shock desproporcionado

Drenado de material gástrico o intestinal en sello de agua

Neumomediastino

ENFISEMA SUBCUTÁNEO• Infiltración a través de los tejidos blandos.

• No requiere tratamiento, pero sí se deben tratar las lesiones que causaron esta situación.

Lesión vía aérea

Lesión pulmona

r

Lesión por

explosión

ASFIXIA TRAUMÁTICA Pete-quias

Torso, cara y brazos

Plétora

Abota-gado

Edema masivo

Edema cerebral

FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y LA ESCÁPULA

• Costillas 1 – 3 • Fuerza severa• Lesiones asociadas – Riesgo de mortalidad elevada

• Costillas 4 – 9• Contusión pulmonar• Hemoneumotórax

• Costillas 10 – 12: • Sospechar lesión abdominal

FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y LA ESCÁPULA

• Fracturas de esternón• Contusión pulmonar• Lesiones cardiacas

• Luxación posterior de la articulación esternoclavicular

• Obstrucción de la vena cava superior

• Alivio del dolor para facilitar una ventilación adecuada

• Bloqueo intercostal• Anestesia epidural • Analgésicos sistémicos

TRAUMA DE TÓRAX.DIAGNÓSTICO:

• Cuadro clínico.• Exploración física.• Laboratorio• Radiografías.• Ultrasonido.• TAC y RMN.• Endoscopia.• Angiografía.

TRAUMA DE TÓRAX.TRATAMIENTO:

• Revisión primaria (ABCDE).

• Reanimación de funciones vitales.

• Revisión secundaria detallada.

• Cuidados definitivos.

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL.ANATOMÍA EXTERNA DEL ABDOMEN.

A. Escápula

L. AxilarPost.

EIAS

Cresta il.Lig.

inginalPubis

L. AxilarAnt.

6° EIC

L. Axilar ant.L. Axilar post.

Cresta il.

4° EIC espiración

MECANISMO DE LESIÓN

Trauma cerrado

Contuso

Lesiones por desaceleración

BAZO 40-55%HÍGADO 35-45%

INTESTINO DELGADO 5-10%

HEMATOMA RETROPERITONEAL

15%

Lesión abdominal en la cual la pared abdominal se encuentra integra

TRAUMA CERRADO• Contuso• Aumento de la presión

intrabdominal.• Lesión directa.• Ruptura de víscera

maciza y / o hueca.• Sangrado

intrabdominal.• Peritonitis.

• Por laceración• Movimiento diferencial

entre partes móviles y fijas del cuerpo

• Por cizallamiento• Lesión por

aplastamiento que ocurre cuando un dispositivo de sujeción es mal utilizado

MECANISMO DE LESIÓN

Trauma penetrante

Lesiones por arma blanca

Hígado 40%Intestino delgado

30%Diafragma 20%

Colon 15%

Lesiones por arma de fuego

Intestino delgado 50%

Colon 40%Hígado 30%Estructuras vasculares

abdominales 25%

Lesión abdominal en la cual se encuentra perdida de la integridad de la pared abdominal

LESIÓN POR EMPALAMIENTO.

El 50% de las lesiones glúteas penetrantestiene lesión intraabdominal

TRAUMA ABDOMINAL.CUADRO CLÍNICO.

Pérdida del estado de

alertaDolor

abdominal Sangrado Estado de shock Evisceración Vientre rígido

HISTORIA• En la evaluación de un paciente lesionado investigar:

• ACCIDENTE DE TRÁNSITO: Velocidad, tipo de colisión del vehículo, deformación de partes, dispositivos de seguridad utilizados, despliegue de bolsas de aire, posición de pasajeros dentro del vehículo, etc.

• CAÍDAS: Altura de la caída. • TRAUMATISMO PENETRANTE: Tiempo transcurrido, tipo de arma, distancia del atacante, número de heridas, cantidad de sangre.

• Explosiones: Espacio cerrado, cercanía del paciente a la explosión.

EXAMEN FÍSICO• De forma sistemática y meticulosa, con la secuencia habitual

Inspección Auscultación Percusión Palpación

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO• Sondas vesical y gástrica como parte de la fase de reanimación, una vez

que los problemas de la vía aérea, respiración y circulación se han diagnosticado y tratado.

SONDA GÁSTRICA

Alivia dilatación gástrica aguda

Descomprime el estómago antes de un LPD

Extrae contenido gástrico

Disminuye el riesgo de aspiración

SONDA VESICAL

Alivia la retención urinariaDescomprime la vejiga antes de un LPD

Control del débito urinario

TRAUMA ABDOMINAL.DIAGNÓSTICO:

• Exploración física seriadas por 24hrs (94% de certeza).

• Ultrasonido FAST.• RX simples y contraste.

(cistografía, uretrografía retrograda, urografía excretora, SEGD, colon por enema)

• Lavado peritoneal diagnóstico.• TAC (doble y triple contraste) .• Laparotomía exploradora.

FAST• FAST• Identificar hemorragias• Rápido, no invasivo, preciso,

económico, puede repetirse

TAC• 92 - 98% sensibilidad.• Hemodinámicamente normal.• Requiere de traslado.• Dificultad en lesiones del

diafragma, intestino y algunas del páncreas.

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA.

1. Trauma cerrado con hipotensión y evidencia clínica de hemorragia intraperitonal.

2. LPD ó FAST positivo.3. Hipotensión en trauma

penetrante.4. Peritonitis presente o

subsecuente. 5. Eviceración.

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA.6. Hemorragia estómago,

recto, genitourinaria, penetrantes.

7. HPAF que atraviesa cavidad peritoneal, (visceral y retro).

8. Neumoperitoneo, aire retroperitoneal, ruptura del diafragma, cerrado.

9. TAC reforzada con contraste, que confirma lesión.

LESIONES DIAFRAGMÁTICAS• Más común en porción

posterolateral de diafragma izquierdo.

• Rx tórax: elevación o borramiento del diafragma, hemotórax, sombra anormal de gas que oscurece el diafragma o la sonda gástrica posicionada en el tórax.

• Sospechar en cualquier herida toracoabdominal

• Confirmar por laparotomía, toracoscopia o laparoscopia.

LESIONES DUODENALES• Conductor sin cinturón de seguridad, golpes directos en el abdomen.• Aspiración de contenido gástrico sanguinolento• Rx o TAC abdominal: aire retroperitoneal• Alta sospecha de estas lesiones: Serie gastroduodenal, TAC doble

contraste.

LESIONES PANCREÁTICAS• Golpe directo en epigastrio que comprime

el órgano contra la columna vertebral• Amilasa elevada • TAC con doble contraste, puede ser

necesario repetir.• Si TAC no es concluyente realizar

exploración quirúrgica del páncreas.

LESIONES DE VÍSCERA HUECAS• Desaceleración brusca• Uso incorrecto del cinturón de

seguridad: equimosis lineal o transversal en la pared abdominal.

• Fractura lumbar por distracción (fractura de Chance)

LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS

• Hígado, bazo, riñón que producen shock, inestabilidad hemodinámica o evidencia de sangrado continuo son indicaciones para laparotomía.

• En lesión aislada con paciente hemodinámicamente compensado se puede aplicar tratamiento no quirúrgico.