Sebastián Betancur LondoñoMedico UPB

Urgentólogo Universidad de AntioquiaHospital Pablo Tobón Uribe

TRAUMA CRANEO ENCEFÁLICO: Prioridades en el manejo

J Head Trauma Rehabil. 2006;21(6):544.

• Principal causa de muerte en USA.• Primeras 3 causas de muerte: Países

desarrollados• Sobrevida: Discapacidad.

• 2000: – US. 9.2 billones costos médicos– US 51.2 Billones en perdida de productividad

Epidemiología

Acta Neurochir (Wien). 2006;148(3):255.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Dec;83(12):1186-92. Epub 2012 Jul 8.

• Incidencia:USA: 538.2/100000 Europa 235/100000

• 78% TEC Ingresan a Urgencias• 19%: Hospitalización• 3% Fallecen

• 2,8 Hombres por cada mujerTEC Grave 3.5:1

Lesión Cerebral primaria

• Causada directamente por el impacto

Lesión cerebral secundariaLesiones subsiguientes que empeoran el estado neurológico• Cascada de mecanismos inflamatorios• Citotoxicidad – Radicales libres• Trastorno electrolítico• Disfunción celular y mitocondrial• Respuesta inflamatoria• Edema cerebral• Isquemia secundaria (Edema, vasoespamo, lesión vascular,

compresión)

Curr Opin Crit Care. 2002;8(2):101.

SISTEMICO

HIPOTENSIÓN HIPOXIA

INTRACRANEANO

METABOLISMO FSC

VASOCONSTRICCIÓN

INFLAMACIÓN

ISQUEMIA EDEMA

SISTEMICO

HIPOTENSIÓN HIPOXIA

INTRACRANEANO

METABOLISMO FSC

VASOCONSTRICCIÓN

INFLAMACIÓN

ISQUEMIA EDEMA

OXIGENACION

VENTILACION

“PERFUSION”PRESION ARTERIAL

VIA AEREA“AIRWAY”

BUENA VENTILACION“BREATHING”

CIRCULACION“CIRCULATION”

ABC

¿Qué hacer?

Manejo inicial:• Oxigenación y ventilación• Presión arterial

• Medidas antiedema• Anticonvulsivante• Otras medidas

Prehospitalario

Adecuada oxigenación• PaO2 <60 mmHg o SaO2 < 90%

Pobre pronóstico y alta mortalidad (50%)

Mejor FiO2 disponible

J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7J Neurotrauma. 2007;24(2):287.

¿Intubación/Mascara laríngea en escena?

Prehospitalario

Adecuada perfusión• PAS < 90 mmHg

Episodio único: 2 veces mayor riesgo de MuerteEpisodios Múltiples : Muerte 8 veces mayor

• Líquidos IV: Isotónicos (Salino 0.9%)Evitar hipotónicas (DAD, Salino 0.45%, Hartman)

J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7J Neurotrauma. 2007;24(2):287.

Prehospitalario

• Trasporte precoz• Centro adecuado

Escala de GlasgowPredictores de

gravedad PolitraumaTrauma alta energía

AnisocoriaHipotensión/Hipoxia

Convulsión

NO olvidar la protección cervical

Intrahospitalario

• Mantener SaO2 > 90%PaO2 >60 mmHg

Intubación:

• Mantener PAS > 90 mmHgLíquidos Isotónicos / Salino hipertónicoEvitar Coloides y Albúmina

Glasgow ≤ 8Deterioro progresivoPrevio a transporte?

Combativo?

N Engl J Med. 2007;357(9):874J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7

Intrahospitalario

Examen físico y neurológico completo

PREVIO A INTUBACIÓNPupilas

Déficit focalFuerza muscular

J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7

IntrahospitalarioSignos de hipertensión intracraneana

Br J Neurosurg. 2006;20(2):82J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7

Midriasis unilateral o bilateral Anisocoria

Rigidez decorticación (Flexora) Rigidez decerebración (Extensora)

Bradicardia e hipertensiónAlteraciones patrón respiratorio

HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA

• Manitol 1 g/Kg (Manitol 20%: 5 cc/Kg)Efecto en 30 minutos por 1.5-6 horasCuidado con:

Presión arterial Falla renal Nefrotóxicos

• Salino Hipertónico (7.5%: 2 cc/Kg)Mejora volemia y perfusión: Útil en HipotensiónCuidado con:Cardiopatías Hipernatremia

N Engl J Med. 2012 Aug;367(8):746-52J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14.

Hipertensión intracraneanaHiperventilación:• Muy usada: Erroneamente!!!

Profiláctica: NO!!!Efectiva para control de PIC: Sacrifica FSC

• Requiere monitoreo de PIC y de pCO2pCO2 < 30: Alta mortalidadIdeal: pCO2 30 – 35 mmHg

Crit Care Med. 2002;30(9):1950.

pCO2 <30 IsquemiaVasocontriccion

cerebral < FSC

Medidas antiedemaEvitar aumento de PIC

• Cabecera elevada (30º)1

• Optimizar drenaje venoso• Cabecera neutra• Retirar Collar cervical

2

• Prevenir hipervolemia3

J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14.

Medidas antiedemaEVITAR AUMENTO DE LA

PICNauseas y vomito

Toscontrolar esfuerzos

AgitaciónDOLOR

Antiemético Sedación

J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14.

Convulsiones

• Convulsiones pos TEC 6-10%30% TEC Grave15 – 25% sedados: Actividad ictal no motora

• Convulsión: Más morbi-mortalidadAumenta PIC > EdemaAumento consumo metabólico

> EDEMA

J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14.

convulsiones

Tempranas: < 7 días Tardías: > 7 días

J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14.Epiepsia 2003; 44:11

FACTORES DE RIESGOGlasgow menor 10Contusión corticalFractura Cráneo deprimidaHematoma intracraneanoHerida penetranteConvulsión en las primeras 24 h

¿Profilaxis?

Otras medidas

Glicemia Objetivo: 140

EsteroidesNO!!!

> mortalidad

Lancet. 2005;365(9475):1957Crit Care Med. 2008;36(12):3233.

Yo ensalzaría especialmente al médico que, ante la enfermedad aguda,

las que la mayor parte del genero humano se bloquea,

conduce al tratamiento mejor que el resto.

Hipocrates