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Trauma-induzierte Gerinnungsstörung

61. Kasseler Symposium

Matthias Klages

Trauma-induzierte Koagulopathie

Prävalenz 25-30% aller Trauma Patienten

J Trauma. 2003 Jun;54(6) Injury. 2007 Mar;38(3)

TIC sofort ab Trauma Injury. 2012 Jan;43(1)

TIC bei Aufnahme Cave: 4fach erhöhte Letalität

Ann Surg. 2007 May;245(5) J Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9)

TIC – aktuelles Verständnis der Pathophysiologie

Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Apr;30(2)

„A cellular-based model of hemostasis“

Marx et al. (Hrsg.) Die Intensivmedizin, Springer-Verlag 2015, Klages&Lindhoff-Last, Kapitel 35, Hämostase

Thrombingeneration – Hypothermie und Azidose

Marx et al. (Hrsg.) Die Intensivmedizin, Springer-Verlag 2015, Klages&Lindhoff-Last, Hämostase

modifiziert nach Martini et al. 2009

Thrombingeneration

•  Gesamtmenge und Geschwindigkeit sind abhängig von der im System zur Verfügung stehenden Menge an Prothrombin (II)

•  Bei Prothrombinkonzentrationen (II) < 10% weist der Clot strukturelle

Defizite auf und wird instabil •  Muster und Geschwindigkeit der Thrombingeneration determinieren

Struktur und Stabilität des gebildeten Clots

•  Plasmakonzentrationen der Faktoren VIII, IX und XI beinflussen Geschwindigkeit und Gesamtmenge des entstehenden Thrombins (IIa), wobei die Thrombingeneration bei ①  Plasmakonzentrationen < 50% zunächst moderat absinkt ②  Plasmakonzentrationen < 10-20% nachhaltig beeiträchtigt ist

Allen et al. 2004

Hoffmann und Monroe 2001 Hoffmann 2004

Wolberg et al. 2003

Wolberg et al. 2003

Hyperfibrinolyse

Schöchl H et al. J Trauma 2009; 67:125

Trauma assoziierte Lyse •  Abhängig vom Ausmaß des Schocks und

Gewebstraumas

•  Führt zu Fibrinspaltung und Hypofibrinogenämie

•  Unabhängiger Prädiktor der Letalität

•  Mit hoher Letaliät vergesellschaftet (90%)

Fibrinogen

•  Geringe Fibrinogenkonzentrationen beeinträchtigen die

Thrombingeneration

•  Durch erneutes Anheben der Fibrinogenkonzentration in den

Normalbereich kann dieser Effekt reversiert werden

Thromb Haemost 2014; 112: 486-494

Fibrinogen

•  Prospektive Studie mit 1133 Patienten •  Aufnahme im Schockraum < 180 min nach Trauma •  Fibrinogenkonzentration ≤ 1,5 g/L in 8,2% und ≤ 2g/L in 19,2%

•  Cave: Bei Fibrinogenkonzentrationen < 2,29 g/L sprunghafter Anstieg der Letalität

Crit Care 2014; 18: R52

Labortest - diagnostische Kriterien TIC

•  PT und aPTT

gemessen nach Zentrifugation im Plasma

(platelet poor plasma)erfassen lediglich die

Initiationphase der Gerinnung

•  INR > 1.2

•  ROTEM

Clotfestigkeit nach 5 Minuten < 35 mm

Bei gleichzeitig geringen Veränderungen bei PT und aPTT

Curr Opin Anesthesiol 2016; 29: 212-219 Curr Opin Anesthesiol 2016; 29: 245-249

Endogenes Thrombinbildungspotential (ETP)

•  406 Patienten im Alter zwischen 28 und 52 Jahren •  ISS median 17 •  Thrombingeneration der Traumapatienten mit 316.2 nM deutlich höher als in der

Kontrollgruppe 124.6 nM •  bei Patienten mit Werten < 250 nM ①  war die Verletzungsschwere größer, ISS 25 ②  wurden mehr Blutprodukte verabreicht (EK, FFP und Thrombozyten) ③  stieg die Letalität deutlich (10% vs 3% bzw. 29% vs 11%)

Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2014; 77(6), 839-845

Damage control resuscitation

①  Permissive Hypotension

②  (Wieder-)Erwärmung

③  Azidoseausgleich

④  Gerinnungstherapie

J Trauma. 2007 Feb;62(2))

Flüssigkeits- und Volumentherapie

Br J Anaesth 2005; 95:172 Schöchl Periop Hemostasis Spr 2014

Kristalloide: •  Reine Dilution Kolloide: (egal, ob HAES, Gelatine oder Albumin)

•  Fibrinpolymerisationsstörungen •  Erworbenes vWF •  GP IIb/IIIa Rezeptor vermindert •  Erhöhte fibrinolytische Neigung 60% Dilution HAES

Einfluß der Temperatur auf die Gerinnung

Valeri R et al., Ann Surg 1987; 205:175 Wolberg A et al J Tauma 2004; 56:1221

Thrombozyten •  Thrombozytopenie •  Thrombozytopathie Plasmatische Gerinnung •  Enzymatische Aktivität ↓↓ •  Fibrinolytische Aktivität ↑↑

Tranexamsäure

Manucci PM et al. NEJM 2007; 356:2301

TXA •  Synthetisches Lysin-Analogon

•  Blockiert Lysin-Bindungsstelle von Plasminogen

•  Hemmt Lyse

•  Anti-inflammatorisch

•  1g als Kurzinfusion •  1g über 8h

Faktoren versus allogene Blutprodukte

•  Schnelle und adäquate Therapie der Koagulopathie ist für das Überleben schwer traumatisierter Patienten essentiell

•  PT und aPTT sind nicht hilfreich für Diagnose und Therapie der TIC, viskoelastische Test können diese Lücke eventuell schließen

•  Studien zur faktoren-basierten Therapie zeigen ermutigende Resultate •  Der besten Evidenz folgend, sollten Patienten mit schweren,

traumatischen Blutungen EK, FFP und Thrombozyten im Verhältnis 1:1:1 erhalten

Curr Opin Anesthesiol 2016; 29: 245-249

Individuelle Unterschiede erschweren die Behandlung

Zusammenfassung

Koagulopathie ist häufig bei schwerem Trauma

Tranexamsäure

Fibrinogen

Chirurgische Blutungskontrolle

Rahmenbedingungen der Hämostase beachten

(ph, Ca++, Temperatur, Hb)

Rationale Volumen- und Gerinnungstherapie - POC

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

matthias.klages@kgu.de