Trauma initial assessment & resuscitation

การประเมินและดูแลรักษาผูไดรับบาดเจ็บในระยะแรก

พญ. ภาวดี สุนทรชวีิน

ผูบาดเจบ็รุนแรงในระยะแรกจาํเปนจะตองไดรับการประเมิน การตรวจและการใหการดูแลรกัษา

ตามลําดับความเรงดวน เพื่อแกไขภาวะที่เปนอันตรายตอชีวติไดอยางทันทวงท ี

การประเมินและการดแูลรกัษาผูบาดเจ็บเบื้องตน (Initial assessment) ประกอบดวยขั้นตอน

ตามลําดับดังนี ้

1. Preparation

2. Triage

3. Primary survey (ABCDEs) and resuscitation

4. Adjuncts to primary survey and resuscitation

5. Consideration or the need for patient transfer

6. Secondary survey (head-to-toe evaluation and patient history)

7. Adjuncts to secondary survey

8. Continued postresuscitation monitoring and reevaluation

9. Definitive care

Preparation

คือการเตรียมความพรอมของบุคลากร อุปกรณ สถานที่กอนผูปวยมาถึง รวมทั้งสวนภายนอกและใน

โรงพยาบาล ส่ิงสาํคญัของผูปฏิบัติงานคอื Universal precaution ผูปฏิบัติงานทุกคนควรสวม

หนากาก ถงุมือ และชุดเพื่อปองกันเลือดหรอืสารคัดหลั่งขณะดูแลรักษาผูบาดเจ็บเสมอ

Triage

คือการคดักรองผูปวยตามความเรงดวน

Preparation

Triage

Primary survey (ABCDEs) and resuscitation

Secondary survey

Definitive care

Adjuncts to

primary survey

Adjuncts to

secondary survey

Reevaluation

Reevaluation

Primary survey and resuscitation

คือ การประเมินผูบาดเจ็บในระยะเริ่มแรกประกอบดวย

A: Airway and C-spine protection

การประเมินทางเดินหายใจและปองกนัการบาดเจ็บของกระดูกตนคอ

B: Breathing

การประเมินระบบการหายใจ

C: Circulation and hemorrhage control

การประเมินระบบไหลเวยีนโลหติ และการหามเลือด

D: Disability

การประเมินความรูสกึตวั

E: Exposure and environment

การถอดเส้ือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และดูแลอุณหภมูิกาย

การประเมินดังกลาวเพื่อคนหา และแกไขภาวะ Immediate life threatening

conditions ที่จะทาํใหผูปวยเสียชวีติไดจากปญหา A, B, C อันไดแก

- Upper airway obstruction

- Tension pneumothorax

- Open pneumothorax

- Flail chest with pulmonary contusion

- Massive hemothorax

- Cardiac tamponade

ทําไดงายๆโดยพูดคยุกับผูปวย เชน ถามชือ่ผูปวย หากสามารถตอบไดดี แสดงวาผูปวยรูสึกตัวดี ไมมี

การอุดกัน้ของทางเดินหายใจ (รายละเอียดเรือ่งการดูแลทางเดินหายใจ ดูในบททางเดินหายใจ)

ในกรณีผูบาดเจ็บรนุแรงจะตองสงสัยภาวะบาดเจ็บของกระดูกตนคอไวเสมอ จนกวาจะไดรบัการ

พิสูจนได ดังนั้นระหวางการประเมินและการดูแลรักษาเบื้องตนจาํเปนจะตองปองกนัการบาดเจบ็เพิ่มเติม C-

spine protection โดยการใส hard cervical collar, head immobilizer และ spinal

board ไวกอน หรอืทาํการ manual in line ไวตลอด

ทําไดโดยสังเกตดูการเคลือ่นไหวของหนาอก อัตราการหายใจ การฟงเสียงหายใจ การคลําตําแหนง

ของหลอดลมวาเอยีงไปดานใดหรอืไม ดูบาดแผลหรอืการบาดเจบ็บริเวณทรวงอกที่เห็นไดจากภายนอก

การคลาํไดกรอบแกรบบริเวณผนงัทรวงอก (Subcutaneous emphysema)

Immediate life threatening condition ของ “A” คือ ภาวะอุดกั้นทางเดิน

หายใจ (upper airway obstruction)

การประเมินทางเดินหายใจและการปองกนัการบาดเจบ็ของตนคอ

(Airway and C-spine protection) A

การประเมินระบบการหายใจ

(Breathing) B

Immediate life threatening conditions ของ “B” ไดแก

Tension pneumothorax, Open pneumothorax, Flail chest with pulmonary contusion, Massive hemothorax

Tension pneumothorax

คือภาวะที่มอีากาศอยูในชองเยือ่หุมปอดมาก จนความดันในชองเยือ่หุมปอดดันหัวใจและข้ัวหวัใจไป

ดานตรงขาม

รูปที่ 1 อธิบายกลไกของภาวะ tension pneumothorax

ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.

ตรวจรางกายพบ

- ผูปวยหายใจลําบาก กระสับกระสาย

- ผนังทรวงอกขางที่มพียาธิสภาพโปงออก แตไมคอยขยับเวลาหายใจ

- ฟงเสียงหายใจขางที่มพียาธิสภาพจะไดยนิเสียงลดลง และเคาะโปรง

- เคาะโปรงดานที่มีพยาธิสภาพ

- คลําหลอดลมคอ (Trachea) จะพบวาถูกดันไปขางตรงขาม

- เสนเลือดที่คอโปง

- ความดนัโลหิตต่าํ ชีพจรเตนเรว็

หมายเหตุ ในผูปวยที่ใสทอชวยหายใจแลว หากชวยหายใจดวย ambu bag แลวอาการผูปวยแยลง

อยางรวดเร็ว มคีวามตานทานในการบีบ ambu bag สูงใหคิดถึงภาวะนี้ไวเสมอ

การรักษา

- ภาวะนีว้ินจิฉัยจากประวัติและการตรวจรางกาย หากสงสยัภาวะนี้ใหทําการรกัษาไดทนัที โดยไมรอ

การตรวจ CXR เนื่องจากผูปวยอาจเสียชวีิตระหวางรอผลได

- ให high flow oxygen โดยใหเปน Mask with bag ตั้งแต 11 LPM ขึ้นไป

- หากมีบาดแผลที่ผนังทรวงอกทีอ่าจทาํใหเกิด tension pneumothorax ใหรีบปดดวยวิธี 3

sided dressing (รายละเอยีดในหวัขอ open pneumothorax)

- ลดความดนัในชองเยือ่หุมปอดโดยการทาํ Needle thoracostomy โดยใชเข็มฉีดยาขนาด

ใหญยาว No.14 แทงบริเวณชองระหวางซี่โครงที่ 2 และ 3 ( 2nd intercostal space)

ตําแหนงตรงกับกึ่งกลางกระดกูไหปลารา (mid clavicular line)

- ทํา intercostal drainage โดยการใส ICD

- CXR หลังการทาํหัตถการเพื่อ ตาํแหนงของสาย ICD และติดตามผลของการรักษา

ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.

รูปที่ 2 การทํา Needle Thoracostomy

Open pneumothorax

Open pneumothorax หรือ open chest wound คือภาวะที่มีบาดแผลภายนอก

ติดตอกับชองเยือ่หุมปอด โดยเฉพาะบาดแผลที่มีขนาดใหญกวา 2 ใน 3 ของเสนผานศูนยกลางของ

trachea จะทาํใหอากาศเขาไปในชองเยือ่หุมปอดปริมาณมาก เกิดภาวะปอดแฟบและเกิด tension

pneumothorax ตามมาได

ตรวจรางกายพบ

- บาดแผลเปดบริเวณทรวงอก

- เหนื่อย หายใจลําบาก

- อาจมีเสียงลมผานเขาออกทางบาดแผล

- เสียงหายใจลดลงขางที่มพียาธิสภาพ

การรักษา

- ใหรีบปดบาดแผลดวยวิธี 3-sided dressing โดยใช Vaseline gauze หรือ occlusive

dressingอื่น ปดลงไปที่บาดแผล sealขอบ 3 ดาน โดยเปดใหขอบดานลาง เพื่อใหอากาศภายใน

ชองเยือ่หุมปอดดันออกมาได แตลมภายนอกไมสามารถเขาไปในโพรงชองเยือ่หุมปอดได

ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.

รูปที่ 3 การทํา 3-sided dressing

- พิจารณาทาํ intercostal drainage โดยการใส ICD

- CXR หลังการทาํหัตถการเพื่อ ตาํแหนงของสาย ICD และติดตามผลของการรักษา

Flail chest with pulmonary contusion

คือภาวะที่มีกระดกูซี่โครงหักตัง้แต 2 ซี่ติดกันข้ึนไปและแตละซี่หกัอยางนอย 2 ตําแหนง ทาํใหเกิด

flail segment เวลาหายใจจะเกิด paradoxical motion ตามมา (ดังรูป) ทําใหการหายใจ

แลกเปล่ียนออกซิเจนไมเพียงพอ มกัเกิดรวมกับภาวะเนื้อปอดช้าํ (pulmonary contusion)

รูปที่ 4 อธิบายกลไกการเกดิภาวะ Flail chest

ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.

ตรวจรางกายพบ

- บาดแผลหรือรองรอยฟกช้าํบริเวณทรวงอก ทรวงอกผิดรูป

- หายใจลาํบาก

- คลําไดกระดูกซี่โครงหัก กดเจ็บ

- อาจคลาํได subcutaneous emphysema

วินจิฉัย

- ตรวจ CXR พบกระดูกซี่โครงหกั สวนภาวะ pulmonary contusion อานไมเห็นใน CXR

ระยะแรกได อาศยัอาการของผูปวยเปนหลกั

การรักษา

- ดูแลการหายใจและการแลกเปลีย่นออกซิเจน ใหออกซิเจน หรือใชเครือ่งชวยหายใจในกรณีที่ผูปวยมี

อาการรุนแรง ไมสามารถแกไขไดดวยการใหออกซิเจนเพียงอยางเดียว

- ใหยาระงบัความเจ็บปวด ซึ่งเปนเหตุใหผูปวยหายใจไดไมเพียงพอ

- ใหสารน้าํอยางระมัดระวัง ไมควรใหสารน้าํปริมาณมากเกนิไปเพราะจะทาํใหพยาธิสภาพทีป่อดแยลง

Massive hemothorax

Hemothorax คือภาวะที่มีเลือกออกในชองเยือ่หุมปอด ทาํใหปอดขยายตวัไดไมเต็มที่ มีผลตอการ

แลกเปล่ียนกาซ และมีปญหาจากการเสียเลอืดรวมดวย

Massive hemothorax คือ ภาวะที่มีเลือดออกในชองเยื่อหุมปอดปริมาณมากกวา 1500 cc

(หรอื 1 ใน 3 ของ blood volume) ตั้งแตเริ่มตน หรอืยังมีเลือดออกตอเนือ่งมากกวา 200 cc ตอ

ชั่วโมงติดตอกนั 2-4 ชัว่โมงขึ้นไป

ตรวจรางกายพบ

- อาจพบบาดแผลหรอืรองรอยการบาดเจบ็ของทรวงอกจากภายนอก

- หายใจลาํบาก

- ความดนัโลหิตต่าํ/ชีพจรเรว็จากการเสียเลือด

- ทรวงอกขางที่มีพยาธิสภาพขยบัเวลาหายใจไดนอยลง

- ฟงเสียงปอดขางที่มีพยาธิสภาพไดเบาลง

- เคาะทึบที่ปอดขางที่มพียาธิสภาพ

วินจิฉัย

- จากประวัติและการตรวจรางกาย

- สามารถใช bedside ultrasound (หากมีเครือ่ง Ultrasound ในหองฉุกเฉิน) ตรวจดู

อยางรวดเร็วได

- CXR ชวยในการวนิิจฉยั แตควรเริ่มการรกัษาผูปวยโดยไมตองเสียเวลารอ X-rayกอน

การรักษา

- ใหออกซิเจน

- เปดเสนเลือดดาํดวยเข็มเบอรใหญ 2 แหง

- สงตรวจเลือดดคูวามเขมขน และจองเลือด

- ให warmed isotonic crystalloid solution

- ใส Chest tube ขนาด 32-34 Fr ที่ชองระหวางกระดูกซี่โครงที่ 4-6 บริเวณหนาตอ

midaxillary line เล็กนอย

- บันทึก initial drain ที่ออกมา

- ตอลงขวด ควรเปนระบบ 2 ขวดข้ึนไป

- ประเมินการหายใจ ชพีจร และความดนัโลหิตเปนระยะๆ

วิธีการตอขวด ICD แบบ 1ขวด (A) และ แบบ 2 ขวด (B)

ภาพจาก Roberts, Clinical Procedures in Emergency Medicine

การประเมินระบบไหลเวยีนโลหติ ประกอบดวยการประเมินชีพจรทั้งความแรง อัตราเรว็ ความ

สมํ่าเสมอ, ความดนัโลหิต, pulse pressure, สีผิว ควบคูไปกับการหาตําแหนงเลอืดออกภายนอกเพ่ือทาํ

การหามเลือด

การประเมินระบบไหลเวยีนโลหติ และการหามเลือด

(Circulation and hemorrhage control) C

Immediate life threatening conditions ของ “C” ไดแก

Massive hemothorax และ Cardiac tamponade

Cardiac tamponade

เปนภาวะที่มีเลือดเขาไปอยูในชองเยือ่หุมหวัใจและบีบรัดหัวใจใหทํางานไมไดตามปรกต ิ

ตรวจรางกายพบ

- เสนเลือดที่คอโปงพอง (อาจไมพบในกรณีที่ผูปวยเสียเลือดปริมาณมากหรอืความดนัโลหิตต่าํมาก)

- ความดนัโลหิตต่าํ

- ชีพจรเบาและเรว็

- ฟงเสียงหวัใจเตนไดเบา (Distant heart sound)

วินจิฉัย

Ultrasound สามารถชวยวินจิฉัยภาวะที่มีเลือดออกในเยื่อหุมหวัใจได

การรักษา

- ใหออกซิเจน

- เปดเสนเลือดดาํดวยเข็มเบอรใหญ 2 แหง

- สงตรวจเลือดดคูวามเขมขน และจองเลือด

- ให warmed isotonic crystalloid solution

- ภาวะนี้สวนใหญตองไดรบัการผาตัด หากยังไมพรอมทีจ่ะผาตัดอาจทาํ pericardiocentesis

โดยใชเข็มยาว No. 18 เจาะดดูเลือดออก หรอื subxiphoid pericardial window เพื่อ

ชวยลดภาวะ tamponade กอน หรอื พิจารณา Emergency thoracotomy

ประกอบดวยการประเมนิความรูสกึตวั (GCS หรือ AVPU) และการตอบสนองของรูมานตาเทานั้น

GCS score (Glasgow coma scale score) ประกอบดวยการประเมินสามหวัขอหลกั ดังนี ้

Eye response (E)

1. No eye opening 2. Eyes opening in response to pain stimulus 3. Eyes opening to speech 4. Eyes opening spontaneously

Verbal response (V)

1. No verbal response 2. Incomprehensible sounds 3. Inappropriate words 4. Confused 5. Oriented

การประเมินความรูสกึตวั

(Disabiliy) D

Motor response (M)

1. No motor response 2. Extension to pain 3. Abnormal flexion to pain 4. Flexion/Withdrawal to pain 5. Localizes to pain 6. Obeys commands

AVPU method แบงเปน 4 ระดับคอื

A = alert

V = vocal stimuli

P = pain stimuli

U = unresponsive

ประกอบดวยการถอดเสือ้ผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และการทาํ log roll เพื่อให

สามารถตรวจรางกายทางดานหลงั โดยยังทาํการปองกนัการบาดเจ็บเพิ่มเติมของไขสันหลัง หลังจากตรวจ

รางกายเสรจ็แลวควรรบีใชผาคลุมสวนที่ไมไดทาํหัตถการใดๆ เพื่อใหความอบอุนแกรางกายผูปวยดวย

การถอดเส้ือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก

(Exposure and environment) E

Adjuncts to primary survey and resuscitation

สามารถทําไปพรอมกับการทาํ Primary survey และ resuscitation แตมีขอแมวาจะตอง

ไมทําใหเสียเวลาขัดขวางการทํา primary survey หรอื resuscitation ไดแก

- EKG monitoring

- Urinary catheter

- Gastric tube

- Monitor อื่นๆ เพื่อประเมินการตอบสนองตอการ resuscitation ไดแก arterial blood

gas, Pulse oxymetry, Blood pressure monitoring

- X-ray ไดแก film portable CXR และ Pelvis AP

- การตรวจเพื่อการวนิิจฉัยอืน่ ไดแก การทาํ ultrasound FAST, DPL

Secondary survey

คือการซักประวัติ AMPLE history และการตรวจรางกายผูปวยอยางละเอียดตัง้แตหวัจรดเทา

AMPLE history ประกอบดวย

A = Allergies

M = Medications currently used

P = Past illnesses/Pregnancy

L = Last meal

E = Events/Environment related to the injury

Adjuncts to secondary survey

ประกอบดวยการสงตรวจอื่นๆเพื่อประกอบการวินจิฉัย เชน การ X-ray วินจิฉัยภาวะกระดูกหัก หรอื

การทํา CT brain ในผูปวยที่สงสัยการบาดเจ็บที่สมอง เปนตน

Definitive care

คือการรักษาทีจ่ําเพาะตอการบาดเจ็บของผูปวย

หมายเหต ุในการประเมินข้ันตอนตางๆ จาํเปนตองมีการ reevaluation เปนระยะๆ เนื่องจาก

อาการของผูปวยสามารถเปล่ียนแปลงไดตลอด