trauma management algorithms
TRANSCRIPT
Trauma management algorithms
รวมของทกคน
รพช.และ EMS รพศ.ไดรบผบาดเจบเขาขาย Trauma
Fast Track: PBVS
P = Penetrating injuryB = Blunt injuryV = Vascular injury S = With unstable vital signs/post CPR
โทรปรกษาศลยแพทยเวรของโรงพยาบาลเชยงรายเพอปรกษาและขอใชแนวปฏบต Trauma fast track
ศลยแพทยไมคดถงTrauma fast track
สงตวผปวยตามแนวทางปกต
ศลยแพทยเหนดวยและขอใชแนวปฏบตTrauma fast track
โรงพยาบาลทน าสงผบาดเจบ ใชรถ Advance
+ เปดระบบเพอให AOC ตดตามได พรอมกบประสานน าสงศนยสงตอและ AOC
ศลยแพทยโทรประสาน AOC เพอขอtracking และรายงานทมเมอรถน าสงผบาดเจบเขาสจด check point
โรงพยาบาลน าสงผบาดเจบถงจด checkpoint AOC ตดตอทมศลยแพทยมารอรบผบาดเจบท ER
ทมศลยแพทยตดตามการสงตวและสงการรกษาผาน AOC ได
ทมศลยแพทยมารอทหองฉกเฉน เพอประเมนและรกษาเบองตน โดยมทม ED เปนผชวยเทานน
ทมศลยแพทยตดตามการสงตวและสงการรกษาผาน AOC ได ศลยแพทยไมคดถง
Trauma fast track
รกษาผบาดเจบตามแนวทางปกต
เรมจบเวลา door to
door เมอคนไขเขาสหอง resuscitation
ทมศลยแพทยยนยน Trauma fast track
ทม ED ชวยประสานขอ
Massive transfusion Protocol (MTP)
Consult ตางแผนกทเกยวของจ าเปนและอาจตองรวมรกษาในหองผาตด
ขอท าเวชระเบยนและ LAB ดวน
Group O*2PRC/FFP/Plt
: 2/2/2
ทมศลยแพทยท าหนาท
จดการเตยง ICU เพอรองรบผบาดเจบ
รกษาผปวยทหองฉกเฉนจนกวาจะได
ไปหองผาตด
โทรประสานวสญญแพทยเพอขอผาตดฉกเฉน
trauma fast trackICU บรหารจดการเตยงใหเรยบรอยภายใน
30 นาท
วสญญแพทยบรหารจดการภายในหองผาตดพรอมรบผปวย
ใน 15 นาท
ทมวสญญแพทยท าหนาท
เตรยมความพรอมในหองผาตดแลวแจงรบคนไขเมอพรอมตอทมศลยแพทยทหองฉกเฉน
ลงเวลา door to door เมอคนไขเขาสหองผาตด
แพทยเวรรพช. หรอ แพทยหองฉกเฉน รพศ.
Multiple traumaEMS โรงพยาบาลออกรบ/
คนไขกภยน าสง ไมไดตดตอโรงพยาบาลชมชนหรอ
เอกชนสงตวมา
P = Penetrating injuryB = Blunt injuryV = Vascular injury S = With unstable vital signs not response to initial resuscitation****post CPR**** เปนคนไข Trauma
Fast Track?
เปนคนไข Trauma
Fast Track?Yes
ท าตามขนตอน Trauma Fast Track
Consult Gen SX
No No
เปนคนไขททราบ plan treatment แลว
1. VIP case***2. Complete
investigation and diagnosis
3. มการโทรปรกษาแพทยเจาของไขมาแลวและแพทยเจาของไขโทรแจงหองฉกเฉน โดยเฉพาะแนวทางการรกษาทชดเจนไวแลว
YesNo
ทม ER re-check condition แลวแจงแพทยเจาของไขให
มาดแลไดเลย
ท าตามขนตอน Fast Track และ Fast pass ได
ER team ท าตามขนตอนPrimary survey
A B C D E
อาจจ าเปนตองใชalgorithm
neck injury
อาจจ าเปนตองใชalgorithm
chest injury
อาจจ าเปนตองใชalgorithm
Abdomen/pelvic injury
อาจจ าเปนตองใชalgorithm
head injury
อาจจ าเปนตองใชalgorithm
Burn/spinal cord injury
Secondary survey
อาจจ าเปนตองใชalgorithm Vascular
injuryคนไขตรวจเบองตนไมพบ life threatening condition
Blunt neck injury
Horner’s syndrome1. Loss of sweating on
the face2. เหนหนงตาตก (partially
drooping upper eyelid)
3. ตรวจเจอ small size pupil
ไดท า CT brain +/-CT C-spine ในขนตอน primary
survey
พจารณา CTA neck
ตองแกไข life threatening injury กอนและ exclude C-spine injury ตามแนวทางการตรวจวนจฉย C-spine injury
ไมไดท ำ CT brain
+/- CT C-spine ในขนตอน primary
survey
C-spine fracture
1. Lefort Fx type 2-32. Fx base of skull that
involve foramen lacerum
CT brain ไมอธบาย neurologic
exam
Neck vascular injury
Negative
Consult surgery
Positive
Consult vascular
Consult ortho/neuro
Observe
1. ตรวจรางกายเจอ Horner's
syndrome2. ตรวจรางกายเหน seatbelt mark
หรอ hangman sign
NoYes
Observe
ขนตอนเหลานถาม unstable hemodynamic ทไม response initial fluids resuscitation ใหตาม trauma team ไดเลย
Penetrating neck injury
Hard signs neck injury1. Uncontrol
hemorrhage2. Massive hemoptysis 3. Rapid expanding
hematoma
Stable vital signs
Initial management แลว consult surgery ไดเลย
Unstable vital signs or hard signs
Symptomatic/soft signs
Transcervical GSW, stabCTA chest +
neck
Set OR emergency for explore neck
Asymptomatic
Symptoms/soft signs for neck injury
1. Dysphagia2. Odynophagia 3. Venous bleeding 4. Stridor 5. Hoarseness 6. Subcutaneous
emphysema 7. Hematoma
Zone I injury Zone II,III injury
รกษาตามสงตรวจพบ
Non-transcervical injury
Observe
ท าตามขนตอน trauma
Fast track
**คนไขทมปญหา Airway + breathing ท need surgical airway ให consult trauma team ไดเลย**
Severe Blunt chest injury
Cardiac arrest Yes
No CPR + consult
trauma team
Have signs of life
No signs of life
Record Dead
CXR: suspected great vessels injury
No
Yes
Admit
Massive hemothorax
ICD
No Yes
1. Initial bleed > 1500 cc2. Continuous bleed
>200cc/h
พจำรณำ Consult
CVT
FAST: Hemopericardium
No
Set OR fast track for
immediate thoracotomy/
sternotomy
CXR: Pneumothorax, Hemothorax
YES
Yes CTA whole aorta
No Yes
No
Massive air leak, clot hemothorax
Consult CVT
1. Loss of Aortic knob2. Widening
mediastinum3. Loss AP window4. Depress left main
bronchus > 140 degree
5. FX sternum, scapula, 1st rib
กรณ Thoracic
aortic injury Admit ICU CVT
for TEVAR
แพทยหองฉกเฉนจะท าการเตรยมเลอดและ LABและทมศลยแพทย ตดตอหองผาตดและ ICU
ขนตอนเหลานถาม unstable hemodynamic ทไม response initial fluids resuscitation ใหตาม trauma team ไดเลย
Penetrating chest injury
Cardiac arrest Yes No CPR + consult trauma team
Have signs of life
Set OR fast track for immediate
thoracotomy/sternotomy
No signs of life
Record DeadCXR:
Pneumothorax, Hemothorax
No
Yes Observe
Massive hemothorax
ICD
No Yes
Massive hemothorax
1.Initial bleed > 1500 cc2.Continuous bleed >200cc/h
พจำรณำ Consult
CVT
FAST: Hemopericardium
No Yes
แพทยหองฉกเฉนจะท าการเตรยมเลอดและ LABและทมศลยแพทยหวใจ ตดตอหองผาตดและ ICU
Admit
CXR: retain bullet, knife, FB
CT-chest
Massive air leak
No
Yes
If CT showed retain FB in heart, please consult cardio for
Echo
Consult Trauma SX
1.ตรวจพบแนวกระสนเขา/ออก ผานชองทอง2.ตรวจพบเฉพาะรเขา สง film Abdomen
AP/lateral พบมกระสนคางในชองทอง
Penetrating abdominal injury
Cardiac arrest
Yes CPR + consult trauma team
Have signs of life
No signs of life
Record Dead
ท าตามขนตอน trauma
Fast track
No
ตรวจประเมนหำขอบงชในกำรผำตดเรงดวน
Yes No
ขอบงชในกำรผำตดเรงดวน1. มอาวธหรอสงของปกคาอย2. เหน organ evisceration3. ตรวจพบ generalize
peritonitis ในคนไขรสกตวปกต4. Shock after initial fluids
resuscitation 2000 cc
FAST: free fluids
Positive pericardium
Positive peritoneal
Consult CVT
No free fluids
พจำรณำชนดของบำดแผล
บาดแผลถกแทง บาดแผลถกยงตรวจรางกายดแนวกระสน และสง film
อยท anterior
abdomen
อยท back/flank หรอ thoracoabdominal
Consult surgery
พจารณา local wound
exploration
CT abdomen with double or triple contrast
Consult surgery
พจารณารกษาตามสงตรวจพบ
ตรวจเจอขอ 1,2
ตรวจไมเจอขอ 1,2
Consult Gen SX
Blunt abdominal injury
Cardiac arrestYes
CPR + consult trauma team
Have signs of life
No signs of life
Record Dead
ท าตามขนตอน trauma
Fast track
No
Stable hemodynamic No
Yes
Good conscious can evaluate abdominal signs
Positive pericardiumPositive
peritoneal
FAST
No free fluids
Consult surgery
Observe + พจารณารกษาการบาดเจบอน
CT abdomen
Consult surgery
พจารณารกษาตามสงตรวจพบ
ER team give Initial fluids resuscitation 1-2 L
+/- ED thoracotomy
Good response Partial/No
response
ใหประเมน condition ของผบาดเจบ
Unconscious/confuse can’t evaluate abdominal signs
Generalize/localize
peritonitis
No peritonitis Positive
peritoneal
FAST
No free fluids
Consult surgery
Observe + พจารณารกษาการบาดเจบอน
Consult CVT
ในกรณมาตามระบบ fast track ใหปฏบตตามแนวทาง fast track
พจารณา repeat FAST ภายใน 15 นาท กรณ FAST
equivocal+/- พจารณา consult SX
พจารณา repeat FAST ภายใน 15
นาท กรณ FAST equivocal
Traumatic brain injury (TBI)
ท าตามขนตอน Trauma Fast
track
Mild head injury
Risk classification
Only C-spine injury
Specific injury
CT brain + CT C-spine
No injury
Refer back
Consult neuro-SX/
ortho
Positive CT brain
Mild/non-specific injury
Consult Neurosurgeon
Observe + พจารณาหาสาเหตการลดลงของ GCS อน
ในกรณมาตามระบบ fast track ใหปฏบตตามแนวทาง fast trackโดยตองแกไข life threatening injury กอน
Moderate head injury
Severe head injury
Low risk
Moderate risk
Discharge
CT Brain/ CT C-spine
High risk
ขอบงชในกำรสง CT brain ใน mild head injury
Discharge if onset to CT > 6 h /Admit observe
(กรณเมาสรา)
Consult แผนกรบปรกษาประจ าวน
เขา criteria
fast track
ไมเขา criteria
fast track
Admit ward neuro
Criteria trauma fast track1. Vital sign stable2. Fast negative3. CXR no widening
mediastinum4. GCS M2-35. Pupil fix dilate 1 หรอ 2 ขาง6. ถามญาตตองยนยอมใหผาตด
พจารณา consult นวโรได
Admit observeอาการดขน
อาการแยลงตามขอบงช
จบเวลา door to door 120 นาท
พจารณา consult นวโรได
ขนตอนเหลานถาม unstable hemodynamic ทไม response initial fluids resuscitation ใหตาม trauma team ไดเลย
GCS 13-15 GCS 9-12 GCS ≤ 8
Pelvic fracturePelvis AP portable film
show fracture
ม evidence of pelvis
instability
Yes NoAdmit trauma ward
Treatment associated injury
Stable pelvic fracture
Orthopedic Team
Pelvic fixationBefore Gen-SX
explore LAP
Consult Surgery
Hemodynamic stable
Hemodynamic unstable
Pelvic instability
1.Pelvic diastasis > 2.5 cm2.SI joint disruption3.Vertical shear หรอ film เหนตามรป
Pre-peritoneal packing +/-explore LAP
FAST positive หรอ negative กได
FAST: free fluids
PositiveNegative
Admit ICU
Elective Pelvic fixation ท าตามขนตอน Trauma Fast Track
Consult Surgery
Consult Orthopedic
Extremity injury
ท าการตรวจ Secondary survey
ตรวจพบ Hard signs
ตรวจพบSoft signs
Hard signs1. Active pulsatile bleeding2. Rapid expanding
hematoma3. 6 Ps signs of arterial
occlusion
Soft signs1. History of massive bleeding2. Proximity of wound to artery3. Non-pulsatile hematoma
over artery4. Neurologic deficit of nerve
adjacent to named artery5. Thrill or bruit over injury site
ม bony
fracture/dislocation
ไมม bony
fracture/dislocation
ลอง Reduce
fracture/dislocation แลวประเมนซ า
ตรวจพบ Hard signs
ขอท 1,2
ตรวจพบ Hard signs
ขอท 3
Consult vascular/trauma team for set OR
emergency
Still no pulse Pulse found
ตรวจพบSoft signs
ขอ 1-4
ตรวจพบSoft signs
ขอ 5
วด ABI หรอ pressure index
ABI ≥ 0.9 หรอวดpressure index ถาแตกตางจากขางปกต< 20 mmHg
ABI < 0.9 หรอวดpressure index ถาแตกตางจากขางปกต> 20 mmHg
Observe and serial physical examination
Reduce bony fracture/dislocation
CT-angiogramNormal vascular
Abnormal vascular
กรณสงสย multiple level injury เชน short gun
wound, parallel wound หรอ injury in
prior vascular disease พจารณาท า CTA ทง hard
signs/soft signs
Lab ทตองการ CBC, BUN/Cr/e, CK,
G/M PRC4/FFP4
ตองแกไข life threatening injury กอนเสมอ
แพทยหองฉกเฉนจะท าการปรกษาทมศลยแพทย และทมศลยแพทยกระดกกรณม fracture มาดแลผบาดเจบพรอมกน
ทมศลยแพทยกระดก
ทมศลยแพทยกระดก
มขอบงชในกำร Intubation? Yes No
Intubation
Parkland’s FormulaAdult▪ Warm LRS▪ 2 x %burn of TBSA x BW(kg)
(½ in first 8 hr. + ½ in next 16 hr.)Pediatric (BW< 30 kg)• Resuscitation: Warm LRS
3 x %burn of TBSA x BW(kg)(½ in first 8 hr. + ½ in next 16 hr.)
• Maintenance: 5%D• Holliday-Segar formula
Sign of Inhalation injury1. Flame burn/ enclosed space2. Deep burn to face, neck, upper thorax3. Carbonaceous sputum
Retained foley’s catheter• Adult: keep urine output 0.5 ml/kg/hr. • Children: keep urine output 1 ml/kg/hr.
Burn
ตองแกไข life threatening injury กอนเสมอ (ABCDE) โดยเฉพาะA: R/O inhalation injury
B: 100% oxygen supplement (flame)E: keep warm, pain management
ER เปดแผล และ ถำยรปแผลทกบรเวณยกเวน
%Burn: >20% in Adult, >15% in children, > 10% in infant
ปรกษำทมศลยกรรมมำดและเปดแผลพรอมกน Indications for intubation
1. Signs of airway obstruction (Stridor, Dyspnea, Hoarseness)2. Extent of burn > 40%3. Extensive and deep facial/ circumferential neck burnErythema/ swelling of oropharynx4. Carbonaceous sputum
Fluid Resuscitation
2 large-caliber peripheral IV access
Indication for fluid resuscitation
Adult: >20% TBSAInfant: >10% TBSAChildren: >15% TBSAใหใช application 3D burn
Electrical injury• EKG 12 leads• R/O Rhabdomyolysis:
total CK, myoglobinuria• Fluid resuscitation:
4 x %burn of TBSA x BW(kg)• Adult: urine output 100 ml/hr.• Children: urine output 1-1.5
ml/kg/hr.
Admit: follow Burn Standing Order
Admit ICU burn
พจารณา Consult plastic รวมดแลNo Yes
มขอบงชในการ resuscitation?
Discharge + burn dressing
Admit observation
Refer back IMC