trauma toracica

7/16/2019 Trauma Toracica

http://slidepdf.com/reader/full/trauma-toracica-5634fa9e6595e 1/107

TRAUMATISMELETORACICE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă

Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă

M.S. Hershey Medical Center

Penn State University

Hershey, Pennsylvania, USA



TRAUMATISMELE

TORACICE 25 % din decesele cauzate de traumă sunt

datorate traumatismelor toracice

85 % sunt tratabile prin manevre simple Numai 15 % sau mai puţ ine necesită

toracotomie Mecanisme de producere:

– penetrare – strivire – blast – inhalare (fum, apă, etc.)



CONSECINŢE FIZIOLOGICEPOTENŢIALE ÎN TRAUMATISMELE

TORACICE

Hipoxia

Hipercarbia Şocul hipovolemic

Şocul “obstructiv”

Acidoza



TRAUMATISMELE TORACICE

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatismetoracice: (trebuie descoperite la examinareaprimar ă) – obstrucţ ia căilor aeriene – pneumotoracele sufocant – pneumotoracele deschis

– hemotoracele masiv – voletul costal – tamponada cardiacă




Cele 6 tipuri potenţ ial letale de traumatismetoracice: (trebuie descoperite la examinareasecundar ă) – ruptura de aortă (disecţ ia) – contuzia miocardică – ruptura traheobronşică

– ruptura (perforaţ ia) esofagiană – contuzia pulmonar ă – ruptura diafragmatică (hernia)



CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE

(DE OBICEI) F ĂR Ă POTENŢIAL LETAL Trebuie identificate la examinarea secundar ă:

– pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

– luxaţ ia sternoclavicular ă – fractura sternală – fractura de claviculă – fractura scapular ă

– asfixia traumatică – fracturile costale simple – contuzia de perete toracic



TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

OBSTRUCŢIA C ĂILOR AERIENE Se va face “blitz diagnostic” pe baza:

– scăderii efortului respirator sau a frecvenţ ei

respiratorii < 12/min. – cianozei

– retracţ iei intercostale / sternale / subcostale

– respiraţiei zgomotoase (sfor ăit / gâlgâit /horcăit / stridor)

– agitaţ iei sau obnubilării




OBSTRUCŢIA C ĂILOR AERIENE Tratament:

– oxigen cu debit mare

– manevre de deschidere a căilor aeriene – aspiraţ ie – cale aeriană orofaringiană sau nazofaringiană – manevre invazive:

intubaţ ie endotraheală cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicală

Toate aceste manevre se vor efectua întimpul examinării primare




PNEUMOTORACELE SUFOCANT Semne:

– detresa respiratorie

– deviaţ ia traheei spre partea opusă – murmur vezicular diminuat sau absent pe

partea lezată

– expansiunea sau hiperinflaţ ia păr ţ ii lezate

– timpanism la percuţ ie pe partea lezată

– adesea distensia venelor gâtului



Emfizem subcutanat



Emfizem subcutanat Aspect radiologic



Emfizem subcutanatImagine CT



Pneumotorace sufocant bilateral



Pneumotorace sufocant stâng



Pneumotorace sufocant dreptImagine CT




PNEUMOTORACELE SUFOCANT Tratament:

– nu se va aştepta confirmarea radiologică

– decompresie imediată cu un ac de 14 sau 18 Gintrodus în spaţ iul II intercostal pe liniamedioclavicular ă razant cu marginea superioar ă a coastei - permite aerului sub presiune să iasă diminuând tensiunea

– apoi se va efectua drenajul toracic şi se vacupla tubul de toracostomie la aspiraţ ie în circuit

Aceste manevre se vor efectua în timpexaminării primare




PNEUMOTORACELE DESCHIS Survine dacă breşa din peretele toracic este > 2/3

din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee esteredus)

Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluzivlipit pe tegument la trei laturi, permiţând astfelieşirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poateproduce pneumotorace sufocant) .

Tratamentul definitiv constă din debridarea şi închiderea leziunii peretelui toracic cu plasareasimultană a unui tub de drenaj toracic



Pneumotorace deschis



Pneumotorace deschis

T i i d hi



Traumatism toracic deschis cuhernierea parenchimului pulmonar (stânga)

Contuzie pulmonară (dreapta)

T ti t i d hi



Traumatism toracic deschis cuhernierea parenchimului pulmonar (stânga)

Contuzie pulmonară (dreapta)




HEMOTORACELE MASIV Reprezintă > 1500 ml sânge în cavitatea

pleurală

Semne: – şoc

– colabarea venelor gâtului

– murmur vezicular diminuat pe partea lezată

– matitate la percuţ ia hemitoracelui lezat



Hemotorace stâng masiv



Hemotorace drept masivImagine CT



TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: HEMOTORACELE MASIV

Tratament: – alegerea momentului efectuării drenajului toracic

este o decizie importantă - dacă se realizează

prea devreme, hemostaza la nivelul zonei deorigine a hemoragiei poate să nu se producă ducând la exsanguinare

– se recomandă începerea reumplerii volemice

înaintea efectuării drenajului toracic – se va recolta dinainte sânge pentru grup şi Rh – pregătire pentru toracotomie – autotransfuzia poate fi foarte utilă



Hemotorace stângRadiografie efectuată în ortostatism



Hemotorace dreptRadiografie efectuată în clinostatism



Hemo-pneumotorace stâng



Hemo-pneumotorace stângDetaliu



TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: VOLETUL COSTAL

Apare dacă sunt fracturate 3 coaste în 2sau mai multe locuri

Constă dintr-o arie “cu mişcări libere” aperetelui toracic şi mişcări respiratoriiparadoxale a acesteia, contribuind lainstalarea insuficienţei respiratorii

Contuzia pulmonar ă subiacentă este adeseaprezentă

Foarte rar este necesară terapia chirurgicală

F t i t l lti l



Fracturi costale multipleVolet costal drept

F t i t l lti l



Fracturi costale multipleVolet costal şi hemotorace drept



TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:VOLETUL COSTAL

Adesea se poate trata “conservativ” prin fixareamarginală a segmentului flotant, oxigen, restricţ iede fluide, aspiraţ ie, bloc intercostal

Se va lua în considerare tratamentul precoce cu

intubaţ ie endotraheală, ventilaţ ie mecanică +/-PEEP dacă: – vârsta > 65 ani – alte leziuni majore prezente

– pCO2 crescut (>44 mm Hg) – pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe mască facială) – detresă respiratorie sau frecvenţ a respiratorie

crescută

– BPOC preexistent

Hemitorace drept strivit



Hemitorace drept strivitFracturi costale multiple

Volet costal şi hemotorace drept

H it d t t i it



Hemitorace drept strivit- după ventilaţie -

H it d t t i it



Hemitorace drept strivitStabilizare internă chirurgicală

Hemitorace drept strivit



Hemitorace drept strivit- după stabilizare chirurgicală internă -



TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: TAMPONADA CARDIAC Ă

Diagnostic prin triada lui Beck:

– Hipotensiune – Distensia venelor gâtului

– Zgomote cardiace asurzite

Pneumotoracele sufocant şi tamponada

cardiacă sunt singurele cauze ale şoculuitraumatic în care venele gâtului sunt destinse



TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:TAMPONADA CARDIAC Ă

Tratament: – pot fi folosite metode nechirurgicale pentru

temporizarea intervenţ iei chirurgicale – fluide IV - menţ inerea PVC între 18-20 cmH2O

– uneori Dopamina poate fi utilă (doza: 2-10micrograme/Kg/min)

– se va lua în considerare pericardiocenteza (pericolde leziune de perete de arter ă coronar ă sauperete ventricular)

– se va lua în considerare efectuarea, sub anestezielocală, a unei “ferestre” pericardice subxifoidiene

– tratamentul definitiv constă din toracotomie şirezolvarea leziunii cardiace



Plagă penetrantă în regiunea precordială



Corp ascuţit penetrat în regiunea precordială

TRAUMATISME TORACICE POTENŢIAL



TRAUMATISME TORACICE POTENŢIAL LETALE

RUPTURA DE AORTĂ

Cauză major ă de deces datorată ruperii unuianevrism ventricular sau căderii de la înălţ ime

Semne radiologice:

- lărgirea mediastinului (peste 8 cm, incidenţ a AP lanivelul butonului aortic)- ştergerea sau obliterarea butonului aortic- dom pleural stâng +/- lichid pleural stâng- devierea traheei sau a sondei nazogastrice spredreapta- compresia bronhiei principale stângi- detaşarea unei plăci ateromatoase din peretele aorticpeste 3-5 mm



Mediastin lărgit

Aortogramă



Aortogramă Leziune la nivelul istmului aortic



Mediastin lărgit

Aortogramă



Aortogramă Leziune situată distal de emergenţa arterei subclavii stângi

Aortă clampată



Aortă clampată Segment lezat excizat





RUPTURA DE AORTĂ (CONT.)

Alte semne:

- deficit de puls sau tensiune între cele două braţ e- paraplegie

- hipotensiune la nivelul extremităţ ilor inferioare




Nivelul rupturii:- în 80-90% atinge doar partea distală stângă asubclaviei (ligamentum arteriosum)

- în rest atinge emergenţ a aortei sau aortadiafragmatică

Diagnosticul este confirmat de:- angiografie = investigaţ ia de bază

- echocardiografia transesofagiană, investigaţie de înaltă acurateţ e (depinzând însă de specialistul careo efectuează)- CT toracic poate fi nerelevant în peste 30% dincazuri






Tratament:- de evitat: reechilibrarea volemică intempestivă şihipertensiunea arterială (ruptura este greu controlabilă la

tensiune > 140/90 mmHg)- grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat- intervenţ ie chirurgicală de urgenţă (de obicei plastiesintetică)

- primordial de efectuat laparotomia pentru oprireasânger ării active abdominale, apoi imediat toracotomie şirefacerea aortei







CONTUZIA PULMONARĂ Semne:

- hemoptizia

- diminuarea murmurului vezicular - submatitate la percuţ ie- detresa respiratorie- hipoxemie

- infiltrat (Rx) Deseori asociată cu fracturi costale

C t i l ă tâ ă



Contuzie pulmonară stângă

C t i l ă d tă



Contuzie pulmonară dreaptă




Co tu e pu o a ă d eaptăImagine CT




p pImagine CT




Tratament:- Oxigen

- Toaleta bronşică - Restricţ ie lichidiană - Bronhodilatatoare în caz de wheezing

Contraindicată administrarea steroizilor

Antibioticele sunt iniţ ial f ăr ă efect

De urmărit zilnic aspectul radiologic, +/- gazelearteriale, +/- teste funcţ ionale pulmonare


CONTUZIA PULMONARĂ





RUPTURA TRAHEOBRONŞICĂ

Datorată distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor Diagnosticată prin evacuarea importantă de aer prin

tubul de drenaj toracic- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate eliminacomplet aerul şi reexpansiona plămânul- deseori este prezent emfizemul subcutanat

Tratament:- drenaj toracic bilateral- +/- intubaţ ie endobronşică selectivă (tub Carlens)- bronhoscopie, toracotomie şi tratament chirurgical deURGENŢĂ

Ruptură de trahee



Ruptură de trahee

Ruptură de trahee

http://www.trauma.org/imagebank/chest/images/chest0035.html



Ruptură de trahee


http://www.trauma.org/imagebank/chest/images/chest0035.html




RUPTURA ESOFAGIANĂ Cel mai frecvent se dator ează leziunilor

penetrante dar pot apare şi în urma

traumatismelor închise Semne:

- disfagia- dureri toracice profunde

- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin- pneumotorace +/- efuziune pleurală - lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul dedren toracic.

Perforaţie esofagiană



ţ gPneumomediastin




Dacă se suspectează:- Radioscopie după ingestie de gastrografin, sau

esofagoscopie- Drenaj toracic cât mai curând posibil- Antibioterapie (cu spectru larg)

Dacă se confirmă:- Intervenţ ie chirurgicală de urgenţă


RUPTURA ESOFAGIANĂ




Risc de herniere şi strangulare a organelor abdominale în torace ceea ce poate duce lacompresie pulmonară şi insuficienţă respiratorie

Nediagnosticată iniţ ial, poate determina

complicaţ ii chiar şi peste ani


RUPTURA DE DIAFRAGM




Suspiciune de diagnostic dacă:- radiografia toracică arată un infiltrat bazal dens- dacă pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nse poate distinge

Diagnosticul este confirmat de:- radiografia care arată prezenţ a în torace a intestinului,stomacului sau a sondei nazogastrice- prezenţ a lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic- CT toracic inferior - uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Tratament:- laparotomie de urgenţă - sondă nazogastrică plasată preoperator, pentru decompresia

stomacului

ŢLETALE

RUPTURA DE DIAFRAGM

Leziune de hemidiafragm drept




Leziune de hemidiafragm stâng




Ruptură de hemidiafragm stâng cu herniereat l i i li i



stomacului şi splinei

Ruptură de hemidiafragm stâng cu hernierea stomacului şi splinei I i CT



Imagine CT

Ruptură de hemidiafragm stâng cu herniereat l i i li i



stomacului şi splinei

Ruptură de diafragm R di fi b t ţă d t t



Radiografie cu substanţă de contrast

Ruptură de diafragm



p g

Ruptură de diafragm G t t



Gastrotorax

Ruptură de diafragm Gastrotorax



Imagine CT

Ruptură de diafragm Gastrotorax



Imagine CT




LETALECONTUZIA MIOCARDICĂ

Are incidenţă rar ă, deşi este deseori suspicionată Din punct de vedere fiziopatologic şi prognostic nu

se aseamănă cu IMA Diagnostic:

- EKG evidenţiază extrasistole ventriculare,extrasistole atriale, unde T negative, segmente STsupradenivelate; poate fi fibrilaţ ie atrială sau bloc de

ramur ă - Ecocardiografia: arată mobilitatea anormală aperetelui; +/- lichid intrapericardic- Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut




Tratament:- monitorizare cardiacă 24-48 ore- lidocaină pentru aritmii ventriculare

- ecografii repetate în cazul anomaliilor majore demobilitate ale peretelui

Prognostic:- de obicei bun (mai bun decât în IMA)

- de obicei f ăr ă sechele funcţ ionale cardiace Alte leziuni cardiace cu prognostic letal

- excepţ ie ruptura atrială prin traumatism toracic închis; câteodată tratabilă prin toracotomie şi

sutură

LETALECONTUZIA MIOCARDICĂ

INDICAŢIILE TORACOTOMIEI DEURGENŢĂ



URGENŢĂ (ÎN SERVICIUL DE URGENŢĂ)

Traumatism toracic penetrant cu cel puţ incâteva semne vitale prezente iniţ ial (respiraţ iiagonale, etc.), transportat rapid la Serviciulde Urgenţă

Traumatism toracic penetrant şi stopcardiorespirator după sosirea în Serviciul deUrgenţă

Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui

sau volet costal sau cu sarcină avansată (indicaţie de masaj cardiac intern) Hemoragie intra-abdominală necontrolată

(pentru clamparea aortei la nivelul

diafragmei)

TEHNICA TORACOTOMIEI DE



URGENŢĂ

Intubaţ ia şi ventilaţ ia pacientului Dezinfecţ ia cu iod a hemitoracelui stâng Incizie la 2 cm parasternal stâng,la nivelul spaţ iului

intercostal IV, pe marginea superioar ă a coasteisubiacente (pentru a se evita lezarea vaselor şinervilor intercostali); incizia poate fi extinsă cel multpână la nivelul liniei axilare anterioare

Inser ţ ia depărtătorului de coaste şi deschidereatoracelui Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul

frenic)

TORACOTOMIA DE URGENŢĂ



Ţ

Masaj cardiac / controlul digital al oricăreiplăgi cardiace Clamparea aortei imediat deasupra

diafragmului (cu pensa vascular ă) disecând

iniţ ial ţ esuturile periaortice cu degetele Folosirea pensei vasculare pentru orice plagă

pulmonar ă hemoragică Hemostaza oricărei sânger ări majore în aria

subclaviei Plasarea unui cateter IV în atriul drept cu

sutur ă în bursă pentru reumplere volemică rapidă

INDICAŢIILE TORACOTOMIEI DE URGENŢĂ ÎNTRAUMĂ



TRAUMĂ (ÎN SALA DE OPERAŢIE)

Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic >500ml/or ă

Hemoragie continuă pe tubul de dren toracic> 200ml/or ă timp de 1-2 ore

Pneumotorace persistent în ciuda drenajuluitoracic (chiar dublu)

Suspiciune de tamponadă cardiacă

Suspiciune de ruptur ă vascular ă în hilulpulmonar Hipotensiune persistentă în ciuda

tratamentului, care nu este datorată şocului

neurogen

TORACOSTOMIA ÎN TRAUMĂ



TORACOSTOMIA ÎN TRAUMĂ

Indicată întotdeauna pentru: – Pneumotorace sufocant – Hemotorace masiv – Suspiciune de leziune traheobronşică

– Suspiciune de ruptur ă esofagiană – Pneumotorace redus când este necesară

intubaţia şi ventilaţia mecanică

Nu este întotdeauna indicată pentru: – Pneumotorace simplu < 5 - 10 % – Hemotorace redus dacă provine din fracturi

costale – Volet costal

TEHNICA TORACOSTOMIEI



TEHNICA TORACOSTOMIEI

Dezinfecţia cu iod a regiunii Se preferă spaţ iul V - VI i.c. pe linia medio-axilar ă Anestezie locală Incizie 2 cm

Disecţia planurilor, cu pensa, până la nivelul coastei Incizia muşchilor intercostali deasupra coastei Pătrunderea în spaţ iul pleural Controlul digital al aderenţelor

Se va plasa tubul în spaţ iul pleural, folosind degetul caghid Fixarea tubului prin sutur ă la piele Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraţie Verificarea radiologică a poziţiei tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI



TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI

Dezinfecţ ia cu iod a regiunii Anestezie locală (dacă este necesară) Se conectează monitorul ECG la ac pentru

depistarea supradenivelării segmentului ST

Se va introduce acul la stânga apendicelui xifoid şi seavansează spre vârful scapulei (aspirând continuu)

Se va opri avansarea în momentul în care aparesânge sau supradenivelarea segmentului ST ceea cedenotă atingerea peretelui ventricular

Se va scoate acul lăsând pe loc cateterul şi se vaconecta la un robinet ce va permite aspiraţia

Se va efectua o radiografie toracică pentruexcluderea unui pneumotorace

LAVAJUL PERITONEAL ÎN



LAVAJUL PERITONEAL ÎNTRAUMATISMUL TORACIC

Indicat pentru: – traumă penetrantă sub nivelul mamelonului

(sau a spaţiului i.c. IV) – Suspiciune de ruptur ă de diafragm

În aceste situaţii lavajul peritoneal seconsideră pozitiv când lichidul de lavajconţine 10.000 hematii/mm3




8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

1. Pneumotoracele simplu sau hemotoraceleredus- de obicei tratate prin drenaj toracic după examenul

secundar

2. Luxaţia sternoclavicular ă – dacă este posterioar ă: se impune reducerea de urgenţă

deoarece poate cauza compresie asupra trunchiuluibrahiocefalic

– dacă este anterioar ă: analgetice şi bandaj triunghiular 3. Fractura sternală

– de obicei necesită doar Rx şi analgetice – de obicei nu este asociată cu contuzia miocardică

Pneumotorace simplu stâng



4. Fractura de claviculă – bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular

– tratamentul chirurgical este necesar doar încazul unei fracturi deschise

5. Fractura de scapulă – analgetice şi bandaj triunghiular

– tratament chirurgical numai dacă este fractur ă deschisă sau dacă este implicată suprafaţ aglenoidă

TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE




6. Asfixia traumatică: – apare din cauza compresiunii exercitate

asupra toracelui cu creşterea bruscă apresiunii în vena cavă

– semne: hemoragii subcutane, peteşii,hemoragii retiniene, edem facial

– de obicei nu necesită tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate





7. Fractura costală simplă – tratament analgetic

– centurile costale sunt contraindicate(predispoziţ ie la atelectazie şi pneumonie) – nu necesită radiografie pentru documentare

(doar pentru excluderea pneumotoracelui saucontuziei pulmonare; efectuarea radiografieitoracice poate fi dureroasă pentru pacient,reprezintă cheltuieli şi expunere nejustificată laradiaţii)





8. Contuzia de perete toracic

– tratament similar cu cel al fracturii costale(radiografia nu schimbă tratamentul)

– informaţ i pacientul că zona va ramânedureroasă timp de zile sau săptămâni


REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE ŞI



POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

Rezultate anormale – Orice fractur ă costală

– Fractur ă coaste 1,2

– Fractură coaste 9 - 12

– 2 sau mai multe fracturate in 2sau mai multe locuri

– Aspect de intestin sau stomac în torace

– Tub nazogastric în torace

– Nivel hidroaeric în torace

Diagnostic de considerat – Pneumo-, hemotorace

– Leziune de trahee, vas mare

– Leziune intraabdominală

– Volet costal , contuziepulmonar ă

– Ruptur ă de diafragm

– Ruptur ă de diafragm sau esofag

– Hemotorace , ruptur ă dediafragm sau esofag

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE ŞIPOSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE



POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

– Fractur ă sternală

– Hematom mediastinal

– Ruptur ă de diafragm

– Insuf icienţă respiratorie f ăr ămodificări Rx

– Pneumotorace mare persistentdupa drenaj toracic

– Pneumomediastin

– Fractur ă scapular ă

– Aer liber sub diafragm

– Contuzie miocardică, leziunede coloană cervicală sau TCC

– Leziune de vas mare, coloană toracică sau fractură sternală

– Leziune viscerală abdominală

– Leziune SNC, aspirare,inhalarede fum, acidoza

– Ruptur ă bronşică sauesofagiană

– Ruptur ă de esofag,pneumoperitoneu, leziunetraheală

– Leziune de căi respiratorii saude vas mare

– Ruptur ă de organ cavitar



SUMAR

Leziunile traumatice toracice se împart în 3grupe: – Rapid letale > recunoaştere şi tratament în

timpul examenului primar – Potenţ ial letale > recunoaştere şi tratament în

timpul examenului secundar – De obicei neletale > tratament după examenul

secundar Reevaluarea pacientului pentru depistarea

oricărei modificări de simptomatologie

trauma toracica

Documents