Traumatisme crânien légerRecommandations SFMU (publiées 2012)Didier HONNART, Département de Médecine d’Urgence SAMU-SMUR-SRAU-UHCD

CHU de Dijon 2012

DH 2015

Le traumatisme crânien Le traumatisme crânien llééger (TCL)ger (TCL)

� Définitions multiples : TC bénin, TC mineur, TC léger, commotion cérébrale

� Critère retenu : GCS 13 à 15

� 150 à 300 cas /100 000 hab / an

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Score de Glasgow (1)Score de Glasgow (1)���� Réponse oculaire

�E1 = pas d ’ouverture

�E2 = ouverture à la douleur

�E3 = ouverture au bruit

�E4 = ouverture spontan ée

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Score de Glasgow (2)Score de Glasgow (2)

� Réponse verbale

�V1 = pas de réponse

�V2 = réponse incompréhensible

�V3 = réponse inappropriée

�V4 = réponse confuse

�V5 = réponse orientée

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Score de Glasgow (3)Score de Glasgow (3)���� Réponse motrice

�M1 = pas de réponse

�M2 = Décérébration

�M3 = Décortication

�M4 = Evitement

�M5 = Réponse orientée, adaptée

�M6 = Réponse à l’ordre

Coma = GCS<8 M5E1V1

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DDééfinition du TC lfinition du TC léégerger

� traumatisé dont le score de Glasgow est de 13, 14 ou 15

� sans signe focal

� sans fistule de LCR

� sans embarrure

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GGéénnééralitralitééss

� Tout traumatisme crânien (TC) même bénin peut se compliquer dans les premières heures

� par la survenue d’un hématome (extra- ou sous-dural)

� ou l’aggravation de contusions ou d’un œdème cérébral

� Problème de l’HSD chronique à distance

� Recos SFMU 2012

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ImpImpéératifsratifs� Ces TC légers sont les plus nombreux

� Il convient à la fois

� d’éviter les hospitalisations inutiles (en raison de leur coût et des disponibilités en lits)

� de détecter les patients à risque car les complications sont souvent curables si elles sont prises à temps avec un transfert en milieu neurochirurgical

� d’orienter la prise en charge du syndrome post-commotionnel

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Prise en chargePrise en charge

� L’examen clinique initial est essentiel pour détecter les patients à risque et décider de l’indication du scanner et de l’hospitalisation

� La non-hospitalisation n’exclut pas totalement un risque secondaire

� Pour des impératifs médico-légaux, le patient doit en être informé par la remise d’un document écrit

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InterrogatoireInterrogatoire

� circonstances du traumatisme (choc violent, impact direct)

� notion de perte de connaissance initiale (PCI) et d’amnésie post-traumatique

� antécédents et médicaments pris (AVK, aspirine, toxiques)

� signes fonctionnels : céphalées, vertiges, nausées, vomissements, troubles visuels

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Facteurs de risqueFacteurs de risque ààrechercherrechercher

� alcoolisme

� prise de drogue� anticoagulants

� épilepsie� entourage non fiable ou absent (personne

âgée)

� interdisent le retour à domicile

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Examen physique initial (1)Examen physique initial (1)

� niveau de conscience et de vigilance par le score de Glasgow

� éventuels signes de localisation : déficit moteur, asymétrie de réflexes (ROT, RCP)

� état et réactivité pupillaires, oculo-motricité

� mimique faciale (manœuvre de Pierre Marie et Foix)

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Examen physique initial (2)Examen physique initial (2)

� constantes vitales : PA, Fc et Fr

� présence éventuelle d’une otorragie, d’une otorrhée, d’une rhinorrhée

� palpation systématique du crâne : toute plaie du cuir chevelu doit être explorée avant fermeture à la recherche d’une embarrure

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Examens Examens complcompléémentairesmentaires (1)(1)

� radiographie du crâne inutile (et toujours d’interprétation difficile)

� en absence de signe clinique d’appel chez un blessé à interrogatoire fiable, les radiographies systématiques du rachis cervical ne sont pas indiquées

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Examens Examens complcompléémentairesmentaires (2)(2)

� le scanner cérébral sans injection est l’élément-clé : ses indications sont codifiées

�Scanner en urgence�Scanner différé

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Bilan biologique Bilan biologique àà fairefaire

� aucun en règle générale

� si patient GCS 14 ou présence d’une lésion au scanner : au minimum groupage sanguin 2 déterminations + ACI, plaquettes, TP et TCA

� INR si AVK

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� GCS <15 après TDM, quel que soit le résultat� Anomalies tomodensitométriques� Patient avec critères de réalisation d’une TDM

cérébrale si scanner indisponible ou patient non coopérant�persistance de vomissements, céphalées

importantes � intoxication (drogues, alcool)

� Suspicion de maltraitance� Patient de remplissant pas l’ensemble des conditions

de sortie

CritCritèères dres d’’hospitalisation hospitalisation (UHCD)(UHCD)

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� Patients avec scanner cérébral normal

� CGS égal à 15 après surveillance minimale jusqu’à H2

� Absence d’autres facteurs justifiant une hospitalisation

� Possibilité d’une surveillance adaptée (pas de retour personne isolée)

� Consultation du médecin généraliste pour un suivi dans la semaine si hospitalisation ou TDM

� Consignes de sortie écrites (et comprises)

Conditions de sortie de la Conditions de sortie de la SUSU

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� Score de Glasgow� Taille et réactivité pupillaire� Motricité des membres� Fréquence respiratoire� Fréquence cardiaque� Pression artérielle� Température� Saturation en oxygène du sang

� Les données doivent être effectuées et enregistrées toutes les demi-heures jusqu'à ce que le score de Glasgow ait atteint 15

Surveillance des patients Surveillance des patients admis en hospitalisationadmis en hospitalisation

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Recommandations Recommandations éécritescritesRecommandations écrites signées à remettre au patient victime

d’un TC léger Madame, Monsieur,

Vous avez été victime d’un traumatisme crânien léger dont l’évolution sera favorable. Afin d’éviter une hospitalisation inutile, votre sortie a été autori sée ; cependant une surveillance s’impose dans les 24 heures qui suivent et il est nécessaire que vous ne restiez pas seul. Voici la liste des symptômes qui doivent conduire votre entourage à rappeler le service :

- somnolence excessive : s’il est normal de ressentir une certaine fatigue après l’accident, la personne doit rester réveillable

- vomissements persistants : il est habituel de vomir après un traumatisme crânien mais les vomissements ne doivent pas se répéter plus de deux ou trois fois ni reprendre après avoir cessé

- troubles visuels : l’apparition d’une vision double avec des yeux qui ne se déplacent pas de façon symétrique, une pupille qui devient plus large que l’autre sont des signes anormaux

- difficulté à bouger un membre : le blessé n’arrive plus à utiliser un bras ou une jambe ou éprouve des difficultés à marcher

- troubles de la parole : les paroles deviennent incompréhensibles ou le blessé n’arrive plus à parler

- mal de tête : fréquent après un traumatisme crânien il ne doit pas augmenter d’intensité et doit s’atténuer avec le traitement prescrit ; vous ne devez pas prendre d’aspirine

- convulsions : une crise d’épilepsie peut parfois se produire après un traumatisme crânien même bénin ; il faut veiller à ce que le malade ne se blesse pas (l’allonger sur le sol, veiller à ce que la tête ne heurte rien) et appeler le SAMU. En cas d’apparition des symptômes ci-dessus, vous devez :

- appeler votre médecin traitant ou le service % 03 80 29 37 46 - soit appeler le SAMU (% 15) en cas de signes de gravité

Je soussigné, _______________________________, déclare avoir pris connaissance des recommandations écrites ci-dessus dont je garde un exemplaire. A Dijon, le

Signature

DH 2015

� éviter les hospitalisations inutiles

� détecter les patients à risque

� importance de l’interrogatoire, de l’examen clinique simple

� place du scanner et de la surveillance

� intérêt d ’un protocole et de recommandations écrites

CONCLUSIONSCONCLUSIONS