Traumatismes du rachis cervical :

évaluation par scanner et IRM

MDCT and MRI evaluation of cervical spine trauma

Michael Utz & Shadab Khan & Daniel O’Connor &

Stephen Meyers

Elsa Meyer 24/04/14

A. Introduction

B. Scanner et IRM

C. Rappels anatomiques

D. Lésions du rachis cervical supérieur

(C0C1)

E. Lésions du rachis cervical inférieur

(C3C7)

Lésions

neurologiques !! Jusqu’à la tétraplégie

complète ou incomplète

A. Introduction

Accidents de la voie publique, chutes,

violence…

Potentiellement grave :

Conséquences médicales,

financières, sociales…

Morbi mortalité importante.

Essentiel à connaitre pour les

radiologues

La distinction entre lésion stable et

lésion instable conditionne la prise en

charge

B. Scanner et IRM

Scanner : Rapide et accessible

Coupes fines axiales avec reconstructions dans les 3 plans. Étude

en fenêtre osseuse et tissus mous

Bilan complet et précis des lésions osseuses

Hématomes des tissus mous para vertébraux

Lésions des tissus mous sous cutanés

+/- hématomes épi ou sous duraux

Le scanner peut

méconnaitre de petites

collections épi ou sous

durales

IRM Meilleure évaluation des tissus mous :

Hématomes épiduraux

Lésions ligamentaires

Indiquée chez les patients ayant une lésion

confirmée au TDM ou un scanner négatif mais une

forte suspicion clinique de lésions (signes

neurologiques…)

T1 : anatomie et calibre de la moelle épinière

T2 avec et sans saturation de la graisse :

Collections liquidiennes épidurales

Lésions ligamentaires

Œdèmes, contusion

Hernies discales

C. Rappels anatomiques

Relatif manque de structures de soutien (vs rachis dorsal ou lombaire)

Segment très mobile avec une cinématique complexe : Flexion : 80-90°

Extension : 70°

Flexion latérale : 20-45°

Rotation : 90° de chaque côté

Vulnérabilité lors des traumatismes

majeurs

Spécificités du rachis cervical supérieur (C0C2) :

◦ Articulation occipito atloïdienne (C0C1) : 20° de flexion- extension

la rotation et de la flexion latérale sont limitées

◦ Articulation atlanto axoïdienne (C1C2) : Fovéa dentis : facette articulaire à la partie médiane de

l’arc antérieur de C1 s’articulant avec le processus odontoïde de C2

Le crâne et l’atlas tournent ensemble autour de l’axe vertical de la dent

Structures ligamentaires limitant les mouvements, essentiels pour la stabilité

Jonction crânio vertébrale : structures

ligamentaires

Vue postérieure

de la jonction crânio

vertébrale antérieure.

Spécificités du rachis cervical inférieur

(C3C7): Flexion-extension et rotation

L’orientation des articulations uncovertébrales

et des facettes articulaires limite la flexion

latérale

La flexion latérale est permise par une rotation

associé à une flexion

Fractures stables

Définition ◦ Stabilité : capacité à maintenir l’alignement des

structures anatomiques lors d’une contrainte physiologique

◦ L’instabilité peut résulter de lésion osseuses ou ligamentaires : risque de lésion médullaire

Les 3 colonnes de Denis

•Colonne

antérieure

•Colonne

moyenne

•Colonne

postérieure

Les 3 colonnes de

Denis

Lésion instable si atteinte de ≥ 2 des

trois colonnes Par atteinte osseuse ou ligamentaire

Lésion stable si atteinte d’1 seule

colonne

TDM et instabilité : signes devant

la faire suspecter

Ecart anormal entre les pédicules, les facettes

articulaires ou les processus épineux

Anomalie de la ligne vertébrale postérieure

Subluxation d’un corps vertébral

Perte de hauteur de > 50% d’un corps vertébral

Cyphose > 20° à un seul niveau

Homme 16ans. Douleurs de nuque suite à une blessure sportive.

a. TDM

b. STIR

Signes

scannographiques

d’instabilité

Lésions

ligamentaires

à l’IRM

D. Lésions du rachis cervical

supérieur (C0C2)

1. Fracture des condyles occipitaux

◦ Mécanismes : multiples

◦ Classification d’Anderson et Montesano

D. Lésions du rachis cervical

supérieur (C0C2)

1. Fracture des condyles occipitaux

◦ Mécanismes : multiples

◦ Classification d’Anderson et Montesano

Type 1 Type 2 Type 3

Fracture

impaction

comminutive. (Par compression

axiale.)

Fracture se

poursuivant

vers la base du

crâne.

Fracture

avulsion inféro

médiale. (Par tension sur le

ligament alaire.)

D. Lésions du rachis cervical

supérieur (C0C2)

1. Fracture des condyles occipitaux

◦ Mécanismes : multiples

◦ Classification d’Anderson et Montesano

Type 1 Type 2 Type 3

Fracture

impaction

comminutive. (Par compression

axiale.)

Fracture se

poursuivant

vers la base du

crâne.

Fracture

avulsion inféro

médiale. (Par tension sur le

ligament alaire.)

Stables si unilatérales

Instables si bilatérales

Instables Atteinte du ligament

alaire et de la

membrane tectoriale

AVP, collision à grande vitesse.

Coupes TDM coronales (a) et saggitales (b)

Fracture des condyles

occipitaux de type 3.

Instable.

2. Luxation atlanto occipitale

◦ Mécanismes : multiples

◦ Plus fréquente en pédiatrie

Grand poids relatif de la tête d’un enfant

Instable

Car atteintes ligamentaires :

rupture des ligaments entre l’occiput

et C1

•Elongation, compression ou section

médullaires

•Atteinte du tronc cérébral supérieur

Clinique : ◦ Choc neurogènique

◦ Arrêt respiratoire

Imagerie : ◦ Reconstructions coronales et sagittales

◦ Clé du diagnostic :

Distance accrue entre l’occiput et C1

◦ IRM : Évaluer la membrane tectoriale et les ligaments alaires

Chute de hauteur chez un enfant.

a. TDM coupe sagittale

b. IRM STIR sagittale

TDM : augmentation de la

distance entre le basion et

l’arc antérieur de C1

IRM : lésion du ligament

alaire et contusion

médullaire

3. Fracture de Jefferson

◦ Mécanisme : compression axiale

◦ Fractures des arcs antérieurs et postérieurs

de C1 au niveau de leur jonction avec les

masses latérales.

La combinaison d’une fracture antérieure et

postérieure est instable

Car atteinte de ligament transverse

Une fracture unilatérale isolée de l’arc

antérieur ou de l’arc postérieur est considérée

comme stable (intégrité du ligament transverse)

AVP, collision.

a) TDM coupe axiale passant par C1

b) TDM coupe coronale

Atteinte des arcs antérieur

et postérieurs.

Lésion instable

4. Fracture de Hangman ou fracture du pendu ou du bourreau

◦ Mécanisme : décélération rapide avec hyperextension

◦ Fracture bipédiculaire ou biisthmique de C2 (séparant le

corps de C2 de l’arc postérieur)

Instable si :

•Déplacement > 3 mm

•Angulation entre les fragments > 15°

•Élargissement de l’espace intersomatique C2C3

•Luxation zygapophysaire associée

Traduisent une atteinte ligamentaire ou discale :

•Ligament longitudinal antérieur ou postérieur

•Lésion du disque C2C3

Stable si :

•Déplacement minime < 3 mm

•Angulation entre les fragments < 15°

•Maintien d’un espace intersomatique C2C3 normal

TDM coupe sagittale (a) et axiale (b) passant par C2

Déplacement minime.

Lésion stable

* Atteinte du processus

transverse gauche

Fractures du foramen transverse :

Peuvent être associées à des lésions vasculaires ou des

lésions du plexus sympathique

ANGIO TDM ou ANGIO IRM

Dissection traumatique de l’artère vertébrale

a) TDM coupe axiale

b) Angio TDM coupe coronale MIP

c) IRM T2 axiale

Dissection de l’artère vertébrale

gauche

Type 1 Type 2 Type 3

Avulsion de la

pointe de

l’odontoïde par le

ligament alaire (dg dif : os odontoidum

bien corticalisé)

S’étend jusqu’à la

base de l’odontoïde

Orientation oblique

s’étendant depuis la

base de l’odontoïde

à travers le corps de C2

5. Fracture de l’odontoïde – Mécanismes : multiples

– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par

rapport au corps de C2

Type 1 Type 2 Type 3

Avulsion de la

pointe de

l’odontoïde par le

ligament alaire (dg dif : os odontoidum

bien corticalisé)

S’étend jusqu’à la

base de l’odontoïde

Risque de

pseudarthrose +++

Orientation oblique

s’étendant depuis la

base de l’odontoïde

à travers le corps

de C2

5. Fracture de l’odontoïde – Mécanismes : multiples

– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par

rapport au corps de C2

Type 1 Type 2 Type 3

Avulsion de la

pointe de

l’odontoÏde par le

ligament alaire (dg dif : os odontoidum

bien corticalisé)

S’étend jusqu’à la

base de l’odontoide

Risque de

pseudarthrose +++

Orientation oblique

s’étendant depuis la

base de l’odontoïde

à travers le corps de C2

Stables si :

•Pas de fragmentation

•Pas de déplacement

Traitement orthopédique

5. Fracture de l’odontoïde – Mécanismes : multiples

– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par

rapport au corps de C2

Type 1 Type 2 Type 3

Avulsion de la

pointe de

l’odontoïde par le

ligament alaire (dg dif : os odontoidum

bien corticalisé)

S’étend jusqu’à la

base de l’odontoïde

Risque de

pseudarthrose +++

Orientation oblique

s’étendant depuis la

base de l’odontoïde

à travers le corps

de C2

Stables si :

•Pas de fragmentation

•Pas de déplacement

Traitement orthopédique

Instables si :

•Fracture comminutive

•Déplacement de l’odontoïde > 5 mm

•Echec de l’immobilisation externe

Traitement chirurgical

5. Fracture de l’odontoïde – Mécanismes : multiples

– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par

rapport au corps de C2

a) TDM coupe coronale

b) TDM coupe sagittale

c) IRM STIR sagittale

Fracture de l’odontoïde de type 2 (base).

Peu déplacée

3 patients différents

a) TDM coupe axiale

b) TDM coupe coronale

c) IRM STIR sagittale

Fracture de l’odontoïde de type 3 (corps).

Déplacée

Instable

6. Fracture du corps de C2

Typiquement instable si isolée

Lésions médullaires

Présentation multiples :

•Trait de fracture sagittal, horizontal, burst fracture, tear drop

fracture…

•Traitement orthopédique si :

–Fracture stable avec déplacement minime

•Traitement chirurgical si :

–Échec de l’immobilisation externe

–Lésion ligamentaire

–Déficit neurologique

E. Lésions du rachis cervical inférieur

(C3C7)

1. Lésions en hyperflexion ◦ Chutes, plongeon en eau peu profonde, choc contre le

tableau de bord…

◦ Compression antérieure du corps

vertébral

◦ Lésions variées : simple fracture

tassement cunéiforme, burst fracture,

fracture en tear drop…

Fracture en tear drop

Trait de fracture sagittal s’étendant du bord

antérieur du corps vertébral jusqu’au plateau

vertébral inférieur

Détachant un fragment osseux antéro

inférieur triangulaire ou quadrangulaire, souvent subluxé en avant

Avec pincement discal, écart inter épineux et

élargissement de la distance entre les facettes

articulaires

Lésions ligamentaires, discales et

articulaires sévères

Fracture en tear drop

Lésions de structures

ligamentaires postérieures.

Instable +++

+/- hématome épidural.

Risque de compression

médullaire

a) TDM coupe sagittale

b) IRM STIR

TDM : signes d’instabilité Cyphose localisée

Perte de hauteur du corps

vertébral

Atteinte des structures

postérieures

IRM : atteinte des structures

ligamentaires postérieures (ligaments

inter épineux), rétrécissement du canal

rachidien

Contusion médullaire

Autres lésions en hyper flexion :

Exemple : port de charges lourdes à bout de bras

Fracture de Clay Shoveller ou fracture des terrassiers :

◦ Fracture avulsion des processus épineux de C6 et C7 (le plus souvent)

◦ Peut exister à d’autres niveaux

◦ Mécanisme : forces de cisaillement exercées au niveau du ligament supra épineux entraînant l’arrachement d’un ou plusieurs processus épineux

◦ Lésion stable

Fracture de Clay Shoveller ou fracture des terrassiers

a) TDM coupe sagittale

b) IRM STIR sagittale

TDM :

Fracture avulsion des

processus épineux de C7 et T1

IRM :

Œdème au sein du processus

épineux

Lésions des ligaments inter et

supra épineux.

2. Lésions en flexion-rotation

– Importante hyperflexion associée à un

rotation

Souvent instables

– TDM : Subluxation des facettes

articulaires

– +/- fractures des facettes ou des corps

vertébraux

Car atteinte des complexes ligamentaires, des

disques ou des capsules articulaires

TDM :

Subluxation rotatoire d’une facette articulaire

Coupe axiale :

Signe caractéristique de la « facette dénudée »

+/- fracture associée

Reconstructions sagittales:

Facettes articulaires « sautées » ou

« perchées »

Uni ou bilatérales

(a) TDM coupe

sagittale

(b) STIR sagittal

(c) TDM coupe

sagittale

(d) STIR sagittal

3. Lésions en hyperextension

– Fractures de l’arc osseux postérieur : lames,

facettes articulaires, processus épineux

– +/- lésion ligamentaires : ligament

longitudinal antérieur

Instable si association de lésions

ligamentaires antérieures et

lésions osseuses postérieures

– Lésions associées : contusion médullaire,

dissection traumatique de l’artère vertébrale

Conclusion

Lésions variées

Stables ou instables

TDM : atteintes osseuses

IRM : évalue l’atteinte des tissus mous

si anomalies scannographiques ou

recherche des lésions occultes si forte

suspicion clinique malgré un scanner

normal

MERCI DE VOTRE ATTENTION !