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Traumatismes thoraciques:La prise en charge initialeDr Jérôme Leyral, Marins-Pompiers de Marseille
• 2ème cause de mortalité « traumatique » aux USA.• 3000 décès par an en France• 20% des décès post traumatiques• Jeunes +++ (75% < 50 ans)• Mortalité = 25 - 50%
JMARU 2009, Marseille le 17 avril 2009
Fréquence et gravité
A Marseille …
_Données SMUR BMPM sur 2007• 82 traumas thoraciques• 28 traumas thoraciques ouverts• 54 traumas thoraciques fermés• Âge moyen 37 ans• Sexe ratio : 4,5 hommes / 1 femme• Critères de gravité : 1/3
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Etiologies
• Trauma fermés / traumatismes ouverts– Traumatismes fermés :
AVP : 65-70% (1,2)
Défenestrés : 25-30% (1,2)
Autres : < 5%– Traumatismes ouverts : Plaies par armes (1,2)
– Armes blanches : 53 à 83%– Armes à feu : 12 à 47%
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1)Michelet et al. Early onset pneumonia in severe chest trauma: a risk factor analysis2) Leyral J, Barberis C. Analyse rétrospective BMPM 2007.
Lésions
Traumatismes thoraciques :Lésions thoraciques
Lésions osseuses (côtes +++) > 70 %
Lésions pulmonaires 17-26%
Epanchements pleuraux > 50%
Lésions aortiques >10%
Lésions myocardiques 8-76%
Lésions diaphragmatiques 7%
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LoCicero et al. Epidemiology of chest trauma. SuLoCicero et al. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989.
Polytraumatisés
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Lésions associées = 60-70% des cas (44% BMPM)
Traumatismes thoraciques :lésions extra-thoraciques
Trauma crânien 40 - 50%
Trauma abdominal 25 – 32 %
Trauma du bassin 15%
Trauma des membres 45 - 50%
Trauma du rachis 11%
Prise en charge initiale : 3 lieux
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LE SMUR
LES URGENCES / DECHOCAGE LA REGULATION
Prise en charge initiale : le SMUR
Evaluer
Traiter
Anticiper
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- Détresse neurologique : trouble de la conscience?- Evaluation du score de Glasgow: CGS < 15 ? CGS < 8?
- Détresse respiratoire- Tachypnée (> 30 cycles/minute) / Bradypnée ( < 12 cycles/minute)- Cyanose, sueurs, tirage.
- SaO2 < 94% malgré O2 12L/min
- Plaie soufflante ?
- Fonction circulatoire : Choc ?- Hypotension (PAS < 90 mmHg malgré remplissage)- Tachycardie > 120 bpm
- Hypoperfusion périphérique, TRC > 3 sec, cyanose/froideur extrémités
- Tamponnade : Signes droits, Triade de Beck ?
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Evaluer la gravitéGravité clinique: existe-t-il une détresse vitale ?
- Lésions associées ?- Crane / Bassin / Abdomen / Membres
- Tares associées, terrain …
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Evaluer la gravitéGravité clinique: existe-t-il des cofacteurs de gravité
?
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Evaluer la gravitéGravité clinique: contexte
Lésions directes +Lésions d accélération/décélération
+ compression d organes /squelette
Lésions directes + Cavitation
Lésions directes + Lésions de blast
AVP haute vélocitéDéfenestrés
Plaies par balle
Explosions
VELOCITE+++
Gravité clinique: mécanisme lésionnel?
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Grave maiscompenséGrave mais stabilisé
Grave etdécompensé
Simple
Evaluation du traumatisme thoracique
Parage des détressesGestes de sauvetageStabilisationAccès au bloc
Mise en conditionBilan lésionnelMonitorage/SurveillanceDéchocage
Examen cliniqueSurveillance+/- médicalisationUrgences
Evaluer la gravité
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Traiter : les détresse vitales
Détresse circulatoire2 VVP 16G, cristalloïde ou HEA, « blood pump »Remplissage: objectifs PAM 60-70 mmHg,+/- Amines (noradrénaline / adrénaline)Groupage pré-hospitalier / demande de sang ?
Détresse respiratoireOxygénation: O2 hautdébit
Détresse neurologiqueIOT / VC
Traumatisme grave et décompensé
Mesures générales
Epanchement pleural
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Drainage thoracique : pourquoi ?
Compression parenchyme pulmonaire échanges gazeux
Hypoxémie – Hypoxie tissulaire
Compression parenchyme pulmonaire échanges gazeux
Hypoxémie – Hypoxie tissulaire
Plaie pariétale : spoliation sanguinePlaie pariétale : spoliation sanguine
Compression VD Remplissage VG - FEVG
Hypotension – Hypoperfusion
Compression VD Remplissage VG - FEVG
Hypotension – Hypoperfusion
Traumatisme grave et décompensé
Thorax drainé
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Drainage thoracique : pourquoi ?
Ré-expansion du poumon échanges gazeux Hypoxémie
Oxygénation tissulaire
Ré-expansion du poumon échanges gazeux Hypoxémie
Oxygénation tissulaire
Pression VD Remplissage VG - FEVG
PA - Perfusion tissulaire
Pression VD Remplissage VG - FEVG
PA - Perfusion tissulaire
Apposition pleurale : Stop saignementApposition pleurale : Stop saignement
Traumatisme grave et décompensé
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Drainage thoracique : comment ?
Traumatisme grave et décompensé
Matériel de drainage
Système d évacuation
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ou
1ère intension si : - Pneumothorax +++ - Extrême urgence - Absence d imagerie
Moins dangereuxMais …Moins efficaceSi hémothorax isolé : échec
1ère intension si : - Hémothorax - Hémo-pneumothorax ( saufextrême urgence) - Imagerie
Plus dangereuxMais …Plus efficacePermet auto-transfusion
EXSUFFLATION AL AIGUILLE
Traumatisme grave et décompensé
Drainage thoracique : comment ?
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2 voies d abord possibles:1)Voie antérieure : 2ème espaceintercostal ligne médio-claviculaire2)Voie latérale: 4ème – 5ème espaceintercostale ligne médio-axillaire
Traumatisme grave et décompensé
Drainage thoracique : comment ?
Introduction dudrain
_ Pleurotomie audoigt
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Indications du drainage thoracique pré-hospitalier
Critères purement cliniques (1,2)- Pneumothorax suffoquant: exsufflation à l aiguille si échec drain- Hémothorax fermé avec détresse respiratoire- Hémothorax et indication d une ventilation contrôlée
Critères géographiques- Eloignement des structures hospitalières adaptées- Evacuation par voie aérienne (dépressurisation)- Evacuation héliportée (anticipation des contraintes)
1) Télion C, Incagnoli P, carli P Médecine d urgence 2002. ed Elsevier.2) Vignon et al. crit care med 2005.. Curr Opin Crit Care 2005; 11:227-34.
Traumatisme grave et décompensé
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Autotransfusion
Symbas 1972 (J Trauma 1972)Utilisée depuis longtemps en médecine de guerre
Principes :Le sang de l hémothorax ne coagule pas
Indications pré-hospitalières :-Hémothorax ou hémo-pneumothorax décompensé (1)- Hémothorax > 500 ml ? (2)
1) Barriot et al. Chest 19882) Vignon et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:227-34.
Traumatisme grave et décompensé
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Autotransfusion: la méthode
Traumatisme grave et décompensé
- Système de recueil
- Système de transfusion ( avec filtre 50μ)
Stryker® « Accordéon »
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Drainage péricardique
Indication pré-hospitalière :Patient en détresse circulatoire avec argument cliniqueet/ou échographique de tamponnade.
Méthode :Ponction péricardique à l aguille montée sur un robinet 3voies ( même matériel que pour l exsufflation thoraciqueà l aiguille).
Traumatisme grave et décompensé
JMARU 2009, Marseille le 17 avril 2009
VentilationIndication majeure:
Détresse respiratoire persistante malgré oxygénation et drainage thoracique.
Critères d intubation: FR > 25 cycles/min / SaO2 < 90% (sous O2) Troubles neurologiques
Risques +++: fuites aériques, embolie gazeuse, désamorçage de la pompe cardiaque.
Paramètres :- Petits volumes ( 6-8 ml/Kg) - FiO2 : 1 puis QSP SaO2 > 94%- Pression max : 30 CmH2O - PEEP systématique en SMUR
Traumatisme grave et décompensé
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Evaluer: bilan lésionnel clinique complet
Recherche de lésions pariétales:- Fractures de côtes / Volet costal- Fracture sternale- Clavicules / 1ère côte- Rachis
Recherche de lésions extra-thoraciques:
- Crâne, bassin, abdomen, membres…
Traumatisme stabilisé
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Recherche de lésions pleurales
- Pneumothorax /hémothorax
Traumatisme stabilisé
Evaluer: bilan lésionnel clinique complet
Recherche de lésion myocardique :
- Un Epanchement péricardique
- Une contusion myocardique(ECG)
Recherche de lésions des gros Vx ?
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La douleur est délétère :
- Les douleurs costales altèrent la mécanique respiratoire :
- Hypoventilation- Encombrement bronchique- Entretien du Sd inflammatoire intra-thoracique- Morbi-mortalité (1)
- Les douleurs aussi sont responsables d une agitation qui:- Retarde le traitement- Aggrave les lésions instables- Aggrave une HTIC si TC associé
Traiter : Antalgie précoce
1) Frey A , Brana A, Juquel B. Congrès urgences 2004, Paris 2004.
Traumatisme stabilisé
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- Evaluation systématique par EVN ou EVS
- Dans tous les cas: paracétamol 1g/6heures
- Morphiniques titrés si EVS > 3
- Morphine titrée.- Mieux : Morphine + Kétamine
Traumatisme stabilisé
Antalgie: comment ?
Prise en charge initiale : SMUR
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Apport de l échographie embarquée
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La Technique : l EFAST
Pleural antérieur D Pleural antérieur G
Apport de l échographie embarquée
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Intérêt diagnostique: Epanchement pleural ?
Cul de sac pleural droit Cul de sac pleural gauche
Apport de l échographie embarquée
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Intérêt diagnostique: Epanchement pleural ?
1) Lichtenstein. Anesthesiology. 2004
Apport de l échographie embarquée
Image anéchogène dans les culs de sac pleuraux( Sensibilité 92%, spécificité 93%) (1)
Diagnostic différentiel :Epanchements péritonéaux
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Intérêt diagnostique: Epanchement gazeux ?Coupes thoraciques antérieures droites et gauches
PlèvrePlèvre
Muscles intercostaux
Tissus sous-cutanés Queues decomètes
Apport de l échographie embarquée
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Point poumon (1)
POUMON SAINPOINT DU
DECOLLEMENT PLEURALSigne du code barre (1)Signe du bord de mer (1)
1) Lichtenstein D. Pneumothorax et introduction à la séméiologie échographique du poumon. In: L échographiegénérale en réanimation. p. 111-122. Eds Springer-Verlag Paris 2007
Apport de l échographie embarquée
Intérêt diagnostique: Epanchement gazeux ?
PNEUMOTHORAX
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Performance de l échographie pour le diagnostic depneumothorax
1) Lichtenstein D. Pneumothorax et introduction à la séméiologie échographique du poumon. In: l échographiegénérale en réanimation. p. 111-122. Eds Springer-Verlag Paris 2007
1 Abolition du glissement pleural ( signe du code barre)(se 100%, sp 80-90%)
2 Absence de « queues de comètes » (se 100%, sp 60%)
3 Point poumon (se 60%, sp 100%)
1 + 2 : Spécificité 96%
Apport de l échographie embarquée
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Intérêt diagnostique: lésion myocardique ?
Apport de l échographie embarquée
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Epanchement péricardique: zone anéchogène- Peu abondant: < 1cm.
- Moyenne abondance : entre 1 et 2 cm.
- Epanchement abondant (>500 ml) > 2cm
Tamponnade: épanchement abondant +- Compression des cavités droites
- Collapsus expiratoire du VD
- « Swinging heart »
se 96%, sp 98%, VPP 92,5%, VPN 99% (1)
1) Mandavia et al. Bedside echocardiography by emergency physicians. Ann Emerg Med 2001; 38 : 377-82
Apport de l échographie embarquée
Intérêt diagnostique: lésion myocardique ?
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Distance postéro-basale paroi-poumon (DPB)• > 5 cm épanchement > 500 cc
• Se 83%, Sp 90%• Drainage > 500 cc = amélioration PaFiO2
1) Balik M, Plasil P, Waldauf P et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilatedpatients. Intensive Care Med 2006; 32 : 318-21.
2) Roch A, Bojan M, Michelet P et al. Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions > 500cc inpatients receiving mechanical Ventilation. Chest 2005; 127 : 224-232.
Apport de l échographie embarquée
Intérêt thérapeutique: guider le drainage thoracique
JMARU 2009, Marseille le 17 avril 2009
Efficacité du drainage:Vérifier à l issue que le poumon est recollé à la paroi
Guider la mise en place du drain : - Marquer le point de ponction - Informer l opérateur de l épaisseur de l épanchement en arrière ( marge desécurité ?)
Apport de l échographie embarquée
Intérêt thérapeutique: guider le drainage thoracique
Prise en charge initiale : SMUR
Apport de l échographie embarquée
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Intérêt thérapeutique: guider le drainage péricardique
4 cm
1 cm
- Où placer le cathéter ?- Vers où le diriger (axe de la sonde) ?- Sur quelle distance l enfoncer ?
- Quelle marge de sécurité avantd entrer dans le myocarde ?
Repérage avant ponction
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Intérêt thérapeutique: guider le drainage péricardique
1 Cm
Apport de l échographie embarquée
Guidage de la ponction
Veine cave inférieure « normale » :- Variation respiratoire- Diamètre expiration 15-19 mm, inspiration 11-15 mm
Hypovolémie :- expiration : VCI < 10mm (se 84%, sp 95%, VPP 89%, VPN 92%))(2),- inspiration : collabée
Insuffisance cardiaque droite:- Diamètre VCi > 20 mm, respiratoire, VSH dilatées
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Diamètre de la VCI +++.
1)Lyon M, Blaivas M, Brannam M. Am J Emerg Med 2005; 23 : 45-50.2) Lichtenstein D et Jardin F (1994). Réan Urg 3 : 79-82.
Apport de l échographie embarquée
Intérêt thérapeutique: guider le remplissage
Prise en charge initiale: Régulation
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• Evaluer• Anticiper
Prise en charge initiale: Régulation
JMARU 2009, Marseille le 17 avril 2009
• Evaluer la gravité à l appel Envoi large du SMUR sur:
• Défenestré / Explosion• Plaie par arme (aire cardiaque, arme à feu +++)• AVP haute vélocité
Prise en charge initiale: Régulation
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• Anticiper sur le bilan du SMUR Recherche destination hospitalière adaptée
• A la gravité• Au bilan lésionnel établi ou prévisible– Chirurgie vasculaire, cardiaque, thoracique?
CEC?– Neurochirurgie associée?– Traumas Centers +++
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Prise en charge initiale: Régulation
Destination hospitalière
Traumas thoraciquessimples
Urgences de secteur
Traumas thoraciquescompliqués
Compensés/stabilisés Décompensés/instables
Déchoquaged un trauma center
Bloc chirurgical
Prise en charge initiale : Déchoc
Anticiper +++ (Ré-)Evaluer Traiter
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Prise en charge initiale : Déchoc
Anticiper- L équipe médicale
(Urgentiste,Réanimateur, Chirurgiens,Anesthésiste, radiologue,…)
- Les produits sanguins- Le matériel- …
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Prise en charge initiale : Déchoc
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Traumatisés médicalisés par
le SMUR
Hémodynamiquement
« Instables »
Hémodynamiquement
« stables »
« Morituri »:
( bradycardie extrême, PAS <60)
+++Bloc direct +++Radio thorax / bassin
EFAST , TDM
Bilan pré-opératoire
Drain? Ponction
péricardique?
Radio thoracique
Echographie
+/- TDM, +/- ETT
+ biologie (groupage)
Immédiatement:En 30 minutes: Dans les 2 heures:
Conclusion
JMARU 2009, Marseille le 17 avril 2009
Prise en charge initiale du Traumatisé thoracique:
Deux priorités :1) Parage des détresses vitale : « traiter en premier ce
qui tue en premier » 2) amener le blessé vivant au chirurgien
Une évolution majeure :L échographie embarquée
Je vous remercie
JMARU 2009, Marseille le 17 avril 2009
Remerciements à Xavier Billères pour sa collaboration à la préparation de ce travail.