traumatismo craneoencefálico
TRANSCRIPT
Enfermería Critica
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
CONCEPTO
Se define como traumatismo craneoencefálico a la lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido aun intercambio brusco de energía mecánica.
EPIDEMIOLOGIA
El numero de pacientes lesionados en la cabeza se calcula entre 200 y 300 por cada 100,000 personas al año, aproximadamente 500 000 casos requieren hospitalización.
ETIOLOGÍA
o Accidentes en vehículos automotores
o Asaltos
o Caídas
o Accidentes domésticos
o Deportes y actividades recreativas
o Heridas por arma de fuego
o Consumo de alcohol y otras sustancias.
ETIOLOGIA
Puede ser muy variada dependiendo del grupo de edad:
RN.-Traumas en el canal del parto, uso de fórceps inadecuados.
Adultos
Lactancia hasta 15 meses de edad : caída accidental de la cama, de la cuna o síndrome de niño maltratado.
Mayores de 2 años de edad : caída de bicicleta o de vehículo de motor, síndrome de niño maltratado
FISIOPATOLOGÍA
La lesión del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales:
Mecanismo Lesional Primario
Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después y hasta las 6-24 horas del impacto. Obedece a dos tipos distintos:
* Estático
* Dinámico
MECANISMO LESIONAL PRIMARIO: ESTÁTICO
También llamado compresión. Existe un agente externo que se aproxima al cráneo con una energía cinética determinada hasta colisionar con él. La energía cinética es proporcional a la masa y a la velocidad, siendo estos dos parámetros de los que dependerán la gravedad de las lesiones resultantes. Es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extra-durales y sub-durales, ocasionando lesiones focales.
MECANISMO LESIONAL PRIMARIO: DINÁMICO
Lesión por aceleración-desaceleración. Es el cráneo el que se desplaza tropezando en su movimiento con un obstáculo y generando 2 tipos de movimientos: de tensión (elongación) y de tensión-corte (distorsión angular). Es responsable de la degeneración axonal difusa que dará lugar al coma postraumático, contusiones, laceraciones y hematomas intra-cerebrales.
MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO
Dependiente o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones sistémicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre las primeras, las de mayor repercusión serían las alteraciones hidroelectrolíticas (hipo e Hipernatremia), hipotensión, hipoxemia, coagulopatías, infecciones y alteraciones gastrointestinales.
TIPOS DE LESIONES CRANEO ENCEFALICO.
FRACTURAS DE CRANEO
LESIONES DIFUSAS
LESIONES FOCALES
FRACTURAS
Fractura lineal NO DEPRIMIDA
Fractura deprimida
Fractura abierta de cráneo
Fractura de base del cráneo
FRACTURA LINEAL NO DEPRIMIDA
Son vistas a los rayos X
Se observan lineales o estrelladas
Vigilar estrechamente aquellas que cruzan las uniones óseas
FRACTURA DEPRIMIDA
Se manifiesta por endostosis
Existe crepitación e inestabilidad
Hay penetración de fragmentos óseos al encéfalo
FRACTURA ABIERTA DEL CRÁNEO
Existe comunicación entre el tejido cerebral y los tegumentos lacerados.
Se diagnostica mediante la salida de LCR y/o masa encefálica a través de la herida
FRACTURAS DE BASE DEL CRÁNEO
Existe Salida de LCR a través de un oído o la nariz (Otorrea y rinorrea)
Equimosis en la región mastoidea (Signo de Battle)
Fracturas de lamina cribiforme presenta “Ojos de Mapache”
LESIONES DIFUSAS
Es la interrupción extensa de la función cerebral, generalmente causada por un movimiento rápido de la cabeza (Aceleración-desaceleración)
se dividen en:
Concusión.
Lesión axonal difusa.
CONCUSIÓN Perdida pasajera le la función neurológica
menos de 5 min.
Puede existir amnesia.
Se presentan Vómitos y convulsiones.
LESIÓN AXONAL DIFUSA.
Se caracteriza por un estado de coma prolongado.
Existe daño neurológico microscópico por lo que no requiere cirugía
LESIONES FOCALES
Daño macroscópico en un área localizada, se dividen en:
CONTUSIONES
HEMORRAGIAS
HEMATOMAS
CONTUSIONES
Existe daño por las puntas de los lóbulos frontal y/o temporal
Puede causarse herniación del tallo cerebral, con datos de edema cerebral o masa ocupativa
HEMORRAGIAS
Hemorragias meníngeas
Epidural
Subdural
Subaracnoidea
• Hemorragias Cerebrales
Hematomas intracerebrales
Lesiones por empalamiento
Herida por proyectil de arma de fuego
ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA OCULAR
Espontánea 4 puntos
(ojos abiertos y parpadeando)
Al Hablarle 3 puntos
(sin decirle que abra los ojos)
Al dolor 2 puntos
Ninguna respuesta 1 punto
RESPUESTA VERBAL
Orientado 5 puntos
(Conoce su edad, Nombre, domicilio)
Confuso 4 puntos
(puede contestar algunas preguntas)
Palabras inapropiadas 3 puntos
(Expresa exclamaciones o incoherencias)
Sonidos incomprensibles 2 puntos
(Lamentos y quejidos, nada comprensible)
Ninguna 1 punto
RESPUESTA MOTORA
Obedece 6 puntos(Mueve la extremidad ante la orden)
Localiza 5 puntos(Realiza un movimiento al sitio del dolor)
Retira 4 puntos(Retira la extremidad del estimulo)
Flexión 3 puntos(Postura de decorticación)
Extensión 2 puntos(Postura de descerebración)
Ninguna 1 punto
POSTURA DE DECORTICACION
POSTURA DE DESCEREBRACIÓN
CLASIFICACIÓN
Tomando como base la ECG, Pueden clasificarse los TCE en:
Trauma Grave: ECG menor o igual a 8 puntos
Trauma moderado: ECG entre 9 y 13 puntos
Trauma leve: entre 14 y 15 puntos
MANIFESTACIONES CLINICAS
Leve
pérdida de conciencia, amnesia, cefalea ,vómitos, alteración del estado mental
Moderada
fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración
Grave Anisocoria, déficit motor lateralizado, fractura abierta del
cráneo con exposición de masa encefálica o salida de LCR, deterioro neurológico y fractura deprimida de la bóveda del cráneo.
DIAGNOSTICO
Laboratorio
Toxicología
Tomografía Computarizada
Radiografías
Angiograma Cerebral
Estudio Doppler transcraneal
TRATAMIENTO
Los objetivos iniciales del tratamiento son la reanimación y estabilización respiratoria y hemodinámica, un rápido diagnostico y evacuación de lesiones ocupantes de espacio, y el diagnostico y tratamiento de lesiones o traumatismos acompañantes que amenazan la vida del paciente
VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN
La primera maniobra ante un TCE es conseguir la permeabilidad de la vía aérea.
El mecanismo de aceleración/ desaceleración origina un desplazamiento del tallo encefálico, ocasionando perdida de conciencia y responsable de la aparición de un periodo de apnea.
La intubación endotraqueal debe practicarse en todo TCE con puntuación inferior a 9 puntos ECG
Con sospecha de hipoventilacion e hipoxemia.
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Frío y taquicardia en un TCE equivalen a shock hipovolémico, hasta que no se demuestre lo contrario. El shock hipovolémico es el gran reto en la asistencia inicial. Con sospecha de hipovolemia severa, en la mayoría de los casos, se requiere intervención quirúrgica urgente, que solo puede recibirse en el hospital.
Mientras se controla manualmente cualquier sangrado externo, es imprescindible la canalización de dos vías venosas periféricas de grueso calibre para perfundir líquidos, evitando las soluciones hipotónicas
CONTROL CARDIOVASCULAR
Entre las causas de lesión secundaria de origen intracraneal, la más frecuente y que determina peor pronóstico es la hipertensión intracraneal.
El aumento de la PIC produce herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la presión de perfusión cerebral.
La isquemia se considera en la actualidad la lesión secundaria de origen intracraneal más grave, ya sea provocada por aumento de la PIC o por descenso de la presión arterial media.
B-MANEJO DE LA HIC EN EL TCE:
En primer lugar, existen una serie de medidas generales encaminadas a lograr la estabilidad del paciente:
1.- Elevar la cabeza al menos 30º, manteniendo alineados cabeza-cuello-torax. Ya que las rotaciones de la cabeza aumentan la PIC.
2.- evitar la agitación y los estímulos externos bruscos
3.- Mantener una volemia normal y normotermia, mantener hiperventilación ya que es frecuente que los mecanismos de regulación estén alterados.
4.- Control del dolor y sedación.
CONTROL DE LA TEMPERATURA
Al paciente con TCE se le debe mantener en normotermia, evitando la situación de hipertermia, ya que la fiebre produce vasodilatación cerebral y aumento del flujo sanguíneo cerebral con aparición de HIC.
En el TCE es frecuente la fiebre de origen central por afectación del centro regulador (hipotálamo) o también puede deberse a sepsis.
VIGILANCIA DE LA INFECCIÓN
La disfunción inmunológica, la perdida del reflejo toxígeno y la monitorización invasiva propician la prevalencia de sepsis e infecciones graves en el TCE.
La neumonía nosocomial puede afectar a mas del 50% de los TCE
NUTRICIÓN
se debe comenzar con nutrición enteral a través de sonda nasogástrica, a no ser que exista traumatismo mayor en abdomen, en cuyo caso se administraría nutrición parenteral.
La instauración de nutrición de forma precoz ayuda a reponer la pérdida de nitrógeno que se produce como resultado de la lesión craneal grave.
SEDACIÓN Y ANALGESIA
La situación de sedación y control del dolor es fundamental ya que disminuye la actividad cerebral y desciende la presión intracraneal.
SEDACIÓN:
Preferentemente con midazolam a dosis de 0.1-0.4 mg/kg/h. También se puede utilizar propofol a dosis de 1.5-6 mg/kg/h.
ANALGESIA:
Se deben evitar opiáceos para no interferir la evaluación neurológica y utilizar tramadol, dipirona magnésica, etc. Sin embargo en TCE graves si está permitido el uso de cloruro mórfico en perfusión continua.
CONTROL DE LASCONVULSIONES:
Las convulsiones pueden agravar una lesión encefálica existente, por lo que hay que tratarlas lo antes posible.
Los factores que aumentan el riesgo de epilepsia tardía incluyen:
lesiones graves, hematomas intracraneales y la presencia de convulsiones tempranas tras la lesión.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Vigilancia para detectar signos de rinorrea u otorrea de LCR
Vigilancia para detectar signos de infección intracraneal
Valoración del nivel de conciencia
Higiene escrupulosa de boca y nasofaringe cada 6 horas
Cambios posturales cada 2 horas
Administrar nutrición enteral, si no se tolera parenteral total
BIBLIOGRAFÍA Cuidados Intensivos de Enfermería en
el Adulto
JoAnn Grif Alspach, RN, MSN, EdD, FAN
McGraw-Hill Interamericana
1998, pag: 412-425
Manual de Cuidados Intensivos para Enfermería
A. Esteban, C. Martin
Springer-Verlag
Iberica, Barcelona 1996
Pag: 251-259
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA(Anote el déficit y el requisito comprometido)
HemorragiaPrevención de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar
humano
Redacte el diagnostico Pérdida de sangre causado por traumatismo del cráneo manifestado por laceración del cuero cabelludo
ObjetivoDisminuir la hemorragia
Señale las capacidadesPaciente con disminución de la conciencia
INTERVENCION / EJECUCION 1.-Disminución de la hemorragia: heridas Aplicar vendajes de presión en el sitio de la hemorragia Monitorizar los signos vitales Instruir al paciente y/o familia sobre los signos de hemorragia y las acciones
adecuadas a tomar 2.- Monitorización de los signos vitales
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para
la recogida de los datos. 3.- Prevención del shock
Comprobar las respuestas tempranas de compensación del shock Vigilar las posibles fuentes de pérdidas de líquidos Administrar líquidos i.v. mientras se monitorizan las presiones de carga
cardiaca, gasto cardiaco, y producción urinaria.
SISTEMAS :Sistema de enfermería totalmente compensatorio.
1-2-3
Sistema parcialmente compensatorio
Sistema de apoyo educativo
AGENTES
Agente de cuidado dependiente
Agente de autocuidado
AGENCIAS
Agencia de enfermería
Agencia de cuidado terapéutico
Agencia de autocuidado
EVALUACION
Anote si cumplió o no el objetivo Hemorragia controlada
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA(Anote el déficit y el requisito comprometido)
Obstrucción de vías aéreasMantenimiento ineficaz por un aporte insuficiente de aire
Redacte el diagnosticoObstrucción de vías aéreas causada por disminución de la conciencia
manifestada por acumulo de secreciones abundantes
ObjetivoMantener las vías aéreas permeables
Señale las capacidadesDisminución de la conciencia
INTERVENCION / EJECUCION 1.-Aspiración de las vías aéreas Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o
dispositivo de aspiración Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas
2.- Manejo de las vías aéreas Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de
ventilación sea el máximo posible Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de
líquidos Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
3.- Oxigenoterapia Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia Observar si hay signos de hipoventilacion inducida por el oxigeno
SISTEMAS : Sistema de enfermería totalmente compensatorio.
1-2-3
Sistema parcialmente compensatorio
Sistema de apoyo educativo
AGENTES
Agente de cuidado dependiente
Agente de autocuidado
AGENCIAS
Agencia de enfermería
Agencia de cuidado terapéutico
Agencia de autocuidado
EVALUACION
Anote si cumplió o no el objetivo
Vías aéreas permeables
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA(Anote el déficit y el requisito comprometido)
Riesgo de infecciónPrevención de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar
humano
Redacte el diagnostico Riesgo de infección causada por heridas contaminadas y fuga de LCR
ObjetivoEvitar la infección
Señale las capacidadesPaciente inconsciente
INTERVENCION / EJECUCION 1.-Cuidados de las heridas Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje,
color, tamaño y olor Limpiar con solución salina normal o un limpiador no toxico Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida
2.-Control de infecciones Mantener técnicas de aislamiento. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadas Administrar terapia de antibióticos
3.-Protección contra las infecciones Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones Fomentar una ingesta nutricional suficiente Enseñar a la familia a evitar infecciones.
SISTEMAS :
Sistema de enfermería totalmente compensatorio.
1-2-3
Sistema parcialmente compensatorio
Sistema de apoyo educativo
AGENTES
Agente de cuidado dependiente
Agente de autocuidado
AGENCIAS
Agencia de enfermería
Agencia de cuidado terapéutico
Agencia de autocuidado
EVALUACION
Anote si cumplió o no el objetivo
No se presento infección