TRAUMATISMO HEPÁTICO

Harold Vargas Pierola 

Hospital Universitari Mútua TerrassaUnidad de Cirugía Hepatobiliopancreática

18 años.

Enfermedad Actual

Accidente de tráfico

TCE + pérdida de conciencia 

Contusión tóraco‐abdominal

CASO CLÍNICO

Examen físico:

Hemodinámicamente estableTA: 120/90 FC 80

EXÁMEN FÍSICO

Abdomen: Equimosis subcostal derechaDistendidoSin signos de irritación peritoneal

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Analítica urgente:

Hb:  9,7 g/dlPlaq:  364.000 ml Leu:  14.400 mlCreat:  1.2 mg/dlTP:  58%

TC AbdominalLaceración hepática 

S VIII, V y IVLíquido libre

¿Qué grado de lesión es?

¿Qué debemos hacer?

¿Deberíamos operarlo?

INCIDENCIA

1º :Traumatismo cerrado

2º :Traumatismo penetrante

10‐15% Mortalidad

INCIDENCIA

Garcia H, Traumatismos hepáticos, Cirugía Digestiva. 2009; IV 426, Pag 1‐7

ESTADIFICACIÓN

I<10%<1 cm

II10‐50%1‐3 cmHematoma <10 cm

III>50%>3 cmHematoma >10 cm

IV

V

10

>75%>3 Segmentos

50‐75%1‐3 

Segmentos

>10

Traumatismo abdominal 

Estabilidad hemodinámica

Inestable Estable

IQEstadificación

Conservador

ATLS

TC

TA: 120/90 FC 80

ALGORITMO

Grado IV

FAST / LPD

Arteriografía

80% Pacientes

UCI

• Sangrado persistente

• Inestabilidad hemodinámica 

• Politransfusión (>4 [He]) 

• Necesidad de IQ por otra causa intrabdominal 

• Coleperitoneo

CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA

SEMGlasgow 6HMD inestableTA 50/30 FC 120 min

EVOLUCIÓN

IntubaciónVoluven 500 ml 2uEfedrina 10 mg  2u

HMDTA: 120/90 FC 80

EstabilizaciónHMDExtubado

8º día24 Hrs

OliguriaSIRSDistensión Abd.PIA 

EVOLUCIÓN ‐ INGRESO EN UCI

TC AbdominalAbundante líquido intrabdominalNo signos de sangrado activo

Líquido BiliohemáticoGram: ‐

IQ Urg.

ATBPiperazilina‐ Tazobactam

Hb: mg/dl 9,4 12,4 11,3 12,2

9º día

Urg

Hallazgos:• 3,5 L de hemobilioperitoneo

• Hematoma contenido, no sangrado activo

• Lesión de vía biliar (colangiografía)

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

• Lavado abdominal

• Colecistectomia

• Kehr

• 3 Drenajes

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

2 sem P.O.Sd febril

4 sem P.O.

Cultivos (‐)Pinzamiento Kehr Evolución favorable

Alta 37º día

Retirada drenajes

AnalíticaLeu 14.330 mlPCR 133 mg/ dl

EVOLUCIÓN

ReingresoColangiografía Trans‐Kehr

Días de alta:22 26 35

Pinzamiento Kehr

Sd. febril

Despinzamiento

Cultivo: Pseudomona aeruginosaPiperacilina‐Tazobactam iv 

Ciprofloxacino v.o

2º Reingreso

Retirada Kehr

TEMPRANAS INTERMEDIAS TARDIAS

48 Hrs < 7 días  >7 días 

Hemorragia Hematomas Colección

CID Coleperitoneo Abscesos

Bilioma

Necrosis

COMPLICACIONES DEL MANEJO NO QUIRÚRGICO

Manejo conservador en paciente hemodinámicamente estable

Tratamiento quirúrgico conservador

CONCLUSIONES

Tratamiento en centros especializados

GRACIAS

http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/monografias/mon_pablo.pdf

http://www.amcg.org.mx/pdfs/siguenos/biliopancreatica/MiguelMercado.pdf

Manejo quirúrgico Traumatismo abdominal 

Hemorragia

Menor Mayor

Shunt vasvular

Maniobra de PringleLigadura selectiva de vasos

Controlado‐Control de daños‐Resucitación‐ UCI

Retiro packDesbridamientoEpiploplastia

Pack

ALGORITMO

‐ Electrocauterio‐ Agentes hemostáticos

No controlado

24 Hrs

Traumatismo abdominal 

Sospecha de lesión hepática

Inestable Estable

IQ PenetranteCerrado

Conservador

ATLS

Tc

TA: 120/90 FC 80

ALGORITMO

Grado IV

25 años.

Sin antecedentes importantes

EA:‐Traumatismo abdominal cerrado por Coz de caballo

• Alta energía

• Trauma abdominal cerrado

CASO CLÍNICO

EF:

‐Hemodinámicamente estable.TA: 127/87 FC 105

‐ Abdomen: 

Erosión y dolor en HCD y parrilla costal Derecha

No se evidencia signos de irritación peritoneal

EXAMEN FÍSICO

Analítica urgente:Lab HUMT

Hb:  11,4Plaq:  240.000Leu:  15.200Creat:  0,8TP:  81%

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Hematoma hepático grado IV con presencia de escaso hemoperitoneo

ATBAmoxicilina – Ac clavulánico

HMD estable

72 hrs24 hrs

Discreta anemización

Inicia ingesta Líquida

5º día 7º día

Semi

EVOLUCIÓN

COMPARATIVA

Caso 1 Caso 2

Mecanismo Tráfico Coz – Caballo

HMD Estable Estable

Hb Ingreso 9.4 11.4

Hb 72 hrs 9.8

Grado IV IV

Manejo IQ Si  No

• La mortalidad en grados  I‐III es baja, pero aumenta de 10 a 40 % en las de grado IV‐VI

DISCUSIÓN

Periodo Histórico PorcentajeMortalidad

Causa del Descenso

I Guerra Mundial(1914‐1918)

66% Herida penetrante: Laparotomía

II Guerra Mundial(1939‐1945)

45% Técnicas quirúrgicasTrasfusiones

Guerra de Corea(1950‐1953)

25% Mejoras en anestesiaAntibióticos

Guerra de Vietnam (1965‐1975)

9% Resucitación intensiva

Actualidad 10‐15% Anatomía y Fisiopatologíahepática