traumatismos abdominales

TRAUMATISMOS ABDOMINALES

DR. JUAN O. FERRERO. Jefe de Unidad Internación Cirugía General. Hospital Durand.Ex Jefe de Emergencias. Hospital General de agudos Carlos G. Durand.Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología.


SUPRAMESOCOLICA.A.- INTRAPERITONEAL INFRAMESOCOLICA.

B.- RETROPERITONEAL

C.- PELVIANA


CLASIFICACION.(Mecanismo de lesión)

A.- CONTUCIONES O TRAUMATISMOS CERRADOS

B.- HERIDAS PENETRANTES O TRAUMATISMOS ABIERTOS


CONTUSIONES GOLPE DIRECTO

TRAUMATISMOS CERRADOS DESACELERACION COMPRESION

HERIDAS PENETRANTES HERIDA DE ARMA BLANCA

TARUMATISMOS ABIERTOS HERIDA DE ARMA DE FUEGO

EMPALAMIENTO


FASE PREHOSPITALARIA

FASE HOSPITALARIA


FASE PREHOSPITALARIA

- Anamnesis del Traumatismo, historia del suceso, el como, donde.- Forma del suceso.- Tipo de Incidente. (deportivo, laboral, de transito, etc.)- Actores. ( Nº de lesionados, fallecidos, etc.)- Mecanismo de acción del mismo. (Cinemática del trauma)

MANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADO. (Normas del A.T.L.S).Regla del A.B.C.D.E.a.- Vía aérea permeable.b.- Ventilación y Oxigenación.c.- Circulación y cohibir hemorragias.d.- Evaluación neurológica.(escala de Glasgow.)e.- Exposición. ( No siempre)


Fase Hospitalaria.Segunda Evaluación.

- Anamnesis. (especifica del trauma abdominal).- Inspección. (exposición total: flanco, dorso, perine.)- Percusión.- Auscultación.- Tacto rectal.- Tacto vaginal.- Sonda nasogástrica.- Sonda Vesical.- Laboratorio. Grupo y Factor RH ( Hcto, Recuento de G. Blancos, glucemia, uremia, amilasemia.Coagulograma Básico: KPTT, T. de protrombina, Recuento de

plaquetas.)


Fase Hospitalaria.

Métodos Complementarios de Diagnostico.

- Radiología: 1º Columna cervical Estables. Trauma Cerrados.

2º Rx de pelvis3º Rx de tórax4º Rx de abdomen de pie Estables. Trauma Penetrante.

- Punción abdominal.- Ecografía abdominal. (FAST)- Lavado Peritoneal Diagnóstico.(LPD)- Tomografía axial computada.- Resonancia magnética nuclear.- Laparoscopia.- Laparotomía Exploradora.


Indicaciones de Laparotomía Exploradora en adultos.

Basadas en la evaluación abdominal. 1º Trauma cerrado con LPD o Eco positiva. 2º Trauma cerrado con hipotensión a pesar de adecuada resucitación. 3º Datos positivos de peritonitis. 4º Hipotensión con herida abdominal penetrante. 5º Sangrado de estomago, recto o genitourinario por trauma penetrante. 6º Heridas por arma de fuego en cavidad peritoneal, retroperitoneal vascular o visceral. 7º Evisceración.

Basadas en estudios radiológicos.

1º Aire libre en peritoneo, retroperitoneo o ruptura de diafragma en trauma cerrado. 2º En trauma cerrado o penetrante con TAC positiva de lesión gastrointestinal, vejiga, riñón o parénquima visceral


PACIENTE INESTABLE. ESTABLE

Rx de torax y abdomen

(+) (-) con alto índice de sospechao inestabilidad hemodinámica

LPD ECO y TAC

(+) (-) (+) (+) (-) Inestable Estable

Tto. No Operatorio

Observación

LAPAROTOMIA. EGRESO

Traumatismo Cerrado- Algoritmo Diagnostico.

TRAUMATISMOS ABDOMINALESHeridas de Arma Blanca- Algoritmo Diagnostico.

PACIENTE INESTABLE. ESTABLE

Laparoscopia diagnostica Grado de penetración peritoneallesión visceral o sangrado activo

LAPAROTOMIA (+) (-)

LPD-TAC

EGRESO

(+) (-)

Observación


Heridas de Arma de Fuego - Algoritmo Diagnostico.

PACIENTE INESTABLE. ESTABLE (descartar tórax y pelvis)

Lesión

Central Tangencial

LAPAROTOMIA

LAPAROSCOPIA

(+) (-)

con lesión sangrante activa sin lesión sangrante O contaminaciion ni contaminacion

OBSERVACION

TRAUMATISMOS ABDOMINALESTraumatismo Cerrado.Tratamiento NO OPERATORIO

Evitar Laparotomías innecesarias. (lesiones no sangrantes en acto operatorio)

Exigen: Moderno equipamiento tecnológico.Seguimiento por el mismo equipo quirúrgico.Estrictos Protocolos especiales.Exámenes clínicos estrictos.Ecografías seriadas.Tomografías axial computadas.Angiografías.LPD.

TRAUMATISMOS ABDOMINALESTRATAMIENTO OPERATORIO

Como sostiene K. Mattox, el cirujano que afronta un desafío quirúrgico complejo tiene tres posibilidades de raciocinio:

1.- Evitar la Intervención Quirúrgica.

2.- Intentos enérgicos para corregir por completo el trastorno. (Cirugía Prolongada)

3.- Maniobras temporales de sostén para una segunda posibilidad de tratamiento definitivo.

CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO

1.- Evitar la Intervención

Quirúrgica.

“CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO”

“CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO”2.- Intentos enérgicos para corregir por completo el trastorno. (Cirugía Prolongada) Sobrevivían a la cirugía pero morían en UCI.

El Cirujano = Un Monstruo

El Paciente = Un campo

de flores


3.- Maniobras temporales de sostén para una segunda posibilidad de tratamiento definitivo.

Se introducen las reoperaciones programadas.

De esta ultima técnica surge: La “cirugía del control de daños” o “cirugía por etapas”


?Pero la pregunta que se debe hacer es a quién aplicarle esta táctica.


Las indicaciones en el trauma son:

a- Arritmia severa intraoperatoria.b- Ausencia de tecnología o experiencia para la reparación de las lesiones.

c- Pacientes in extremis de origen metabólico por Traumatismos severos de abdomen.

Acidosis metabólicaCoagulopatía

Hipotermia

C- Pacientes in extremis de origen metabólico por traumatismos severos abdominales:


C- Pacientes in extremis de origen metabólico:

Acidosis metabólica.( ph = o < 7.30) secundaria a shock hipovolémicoprolongado. Con un ph de 7.20 o menos haydisminución de la sensibilidad de los receptoresbetaadrenérgicos a las catecolaminas endógenas yexógenas y aumento de las arritmias ventriculares.



Coagulopatía.(TP > o = 16 seg. y Kpptt > o = 55 seg): se presenta por hipotermia y dilución de los factores de la coagulación y las plaquetas. Perpetúa el estado de shock hipovolémico. Además, la hipotermia produce disminución de la función plaquetaria, no detectable en las pruebas de laboratorio habituales los cuales se realizan a temperatura normal.



Hipotermia. Su causa debe buscarse entre otras en el ambiente frío donde se reanima u opera al paciente, al pasaje de sustancias cristaloides o hemoderivados en la reanimación, no acorde a la temperatura del paciente, o a la perdida de temperatura por la medicación para la relajación muscular anestésica o por efecto directo de ésta sobre el centro de la termoregulación.

Cirugía de Control de Daños

I – Quirófano.

Laparotomia vertical amplia.

Cohibir las hemorragias exanguinantes en forma total, parcial o en la etapa de realización que se halle.

Tratar la contaminación: exteriorización de las lesiones de viseras huecas o la eventual resección y sutura o ligadura de los cabos y abandono.

Lavar el peritoneo con solución fisiológica a 38 o 40° .

Packing con gasas y el cierre a presión intentando recrear un “ síndrome compartimental abdominal moderado”.

Cierre temporario, hasta que mejore la coagulopatía.

ETAPAS


II – UTI (Unidad de Terapia Intensiva)

Maximizar hemodinamia.

Corrección de Coagulopatía.

Recalentamiento.

Soporte ventilatorio.

Identificación de lesiones.

Estabilización de todos los parámetros fisiológicos

ETAPAS


III – Quirófano, despues de 48 o 72 horas.

Remoción del pack

Control definitivo de la hemorragia o repacking.

Reparaciones definitivas de organos lesionados.(continuidadIntestinal, yeyunostomia de alimentación)

Cierre de la pared abdominal.

ETAPAS

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