TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOSANATOMIAPiel y tejido conjuntivo. Rodea el crneo, sirve como primer amortiguador ante un TCE, alberga una gran red de tejido vascularizado que lo hace la zona cutnea con mayor capacidad para causar choque hipovolmico en un paciente; por tal motivo debe hacerse nfasis en controlar su sangrado.Crneo. Constituido por una bveda craneana de hueso diplico con un interior irrigado por venas diplicas y emisarias que al igual que la piel de la cabeza es una de las zonas seas ms vascularizadas y la base de crneo por la cual entran y salen nervios craneanos, la medula espinal, senos venosos, venas y arterias con alto flujo sanguneo (contienen estas arterias entre 20% y 25% del gasto cardaco total.Meninges y lquido cefalorraqudeo (LCR). Su papel principal es el protector. Las meninges estn constituidas por tres capas que separan el parnquima del crneo y por ende de la contaminacin al exterior ante la posibilidad de que haya exposicin a bacterias y suciedad por heridas de piel con fracturas abiertas de crneo.Las tres capas desde el exterior al interior son: la duramadre adherida al crneo (entre los cuales se forma un espacio virtual llamado epidural), la aracnoides (genera otro espacio llamado subdural), y la piamadre debajo de la cual hay un espacio real por donde pasan los vasos y el LCR que recubre el parnquima contiene sus nutrientes, sirve como amortiguador que evita que el parnquima choque o roce directamente con las estructuras seas ante las aceleraciones, desaceleraciones y rotaciones lo que sera fatal e igualmente disminuye en 50 g el peso del cerebro.Parnquima. Est compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, cerebelo, tallo cerebral y los pares (nervios) craneales, que corresponde ms o menos a 2% del peso corporal. El cerebro pesa entre 1,300- 1,500 g; 40% de su peso est compuesto por sustancia gris (600 g), y corresponde 70% a clulas gliales y 30% a neuronas (aproximadamente 15 mil millones de neuronas).DEFINICINDao al cerebro, de naturaleza no degenerativa, causado por una fuerza externa, que puede producir una disminucin o alteracin del estado de conciencia, dando como resultado un deterioro del funcionamiento de las capacidades cognitivas y fsicas

EPIDEMIOLOGIAAunque en nuestro pas no existen registros fiables de la incidencia del TCE infantil, se conoce que presenta una distribucin bimodal en la edad peditrica, existiendo un pico de incidencia en los menores de 2 aos, y otro en la pubertad relacionado con la prctica de actividades de riesgo.Los TCE son ms frecuentes en los varones en todos los grupos de edad, revistiendo mayor gravedad cuanto menor es la edad del nio. Mayor frecuencia es el de menores de dos aos. En la pubertad existe otro pico de gran incidencia por la participacin de los jvenes en actividades de riesgo. Ms frecuentes en varones. Las cadas constituyen el mecanismo etiolgico ms frecuente, en 2do lugar accidentes de trnsito pero con mayor mortalidad.ETIOLOGADepende de la edad del nio, ya que sta determina los diferentes mecanismos del traumatismo, aunque en todos los grupos de edad predomina la cada accidental como mecanismo etiolgico, siendo ms frecuente, en todas las series, en los varones, alcanzando en algunas de ellas una relacin de 2:1, justificado principalmente por la diferencia de actividad ldica. Asimismo es muy elevado el porcentaje de accidentes acaecidos en el propio domicilio, alcanzado en algunas series valores superiores al 50%.Se puede considerar a ttulo orientativo:Primer ao de vida (antes de iniciar la deambulacin):Cadas provocadas por la motilidad excesiva y por descuido en la vigilancia, asociada a las reacciones imprevisibles de nios de tan corta edad.De los 12 a los 24 meses: Cadas desde pequeas alturas, incluyendo la suya propia. Se favorece por la deambulacin insegura propia del principiante y en general por la dishabilidad motora fisiolgica de esta etapa madurativa.Por encima de los 2 aos: Cadas de mayor altura, accidentes urbanos (atropellos), en parques infantiles (tobogn, etc.) y traumatismos escolares. Se favorecen por la hiperactividad fisiolgica de sta etapa, el inicio del instinto de competitividad y la ausencia de sensacin de peligro.A partir de los 8 aos: Accidentes urbanos (atropellos) y especialmente frecuentes los accidentes de bicicleta.Por encima de los 10 aos: Se asocia un nuevo factor, los accidentes en la prctica de deportes.A cualquier edad debe tenerse en cuenta la posibilidad del maltrato infantil, siendo factores que sustentan esta sospecha la intensidad del traumatismo en relacin al mecanismo atribuido, especialmente en los nios ms pequeos, as como la existencia de signos de traumatismos previos. Cuando se piensa razonablemente en ste origen debe denunciarse, para que se ponga en marcha la pertinente investigacin por los Servicios Jurdicos y Sociales de proteccin al menor que correspondan.CLASIFICACIN DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO SEGN LA ESCALA DE GLASGOWLa Escala de Coma de Glasgow (ECG) se basa en evaluar el compromiso neurolgico. Esta escala tiene 3 componentes: el rea motora, el rea verbal y la respuesta a la apertura ocular. Con un puntaje mnimo de 3 y mximo de 15. Existeuna escala modificada para lactantes, que se aplica a menores de 3 aos.TCE leve: sin alteracin del nivel de conciencia (alerta, Glasgow 15) en la exploracin inicial, no focalidad neurolgica ni evidencia en la exploracin fsica de fractura craneal. En el caso de aparecer sntomas, stos son inmediatos tras el traumatismo, leves y transitorios, como: prdida de conciencia < 1 minuto/5 minutos segn distintos autores, cefalea, vmitos, etc. Se excluyen traumatismos con impacto de alta energa, cadas de altura elevada superior a dos metros y accidentes de trfico.TCE moderado: definido por, al menos, uno de los siguientes: Glasgow 12-14. Exploracin neurolgica anormal (presencia de focalidades, alteracin de la marcha, etc.), prdida de conciencia > 1 minuto/5 minutos segn distintos autores. Sntomas como nuseas, vmitos, convulsiones, etc., persistentes durante horas y dficits neurolgicos focales transitorios (disfasia o hipotona de uno o ms miembros). Impactos con alta energa, accidentes de trfico y cadas de una altura mayor de dos metros.TCE grave: el que produce coma. En el momento de la consulta, Glasgow < 12.

La clasificacin de Marshall se propuso como un sistema basado en imgenes tomogrficas de crneo, dndose un 4 valor predictivo en los pacientes con esta patologa:

FISIOPATOLOGAComparativamente con el resto de la poblacin, los pacientes peditricos presentan con mayor frecuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente. Esta mayor susceptibilidad de los nios ante los TCE se debe a una superficie craneal proporcionalmente mayor, una musculatura cervical relativamente dbil, un plano seo ms fino y deformable, y un mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina dao axonal difuso en los accidentes de aceleracin y desaceleracin.Un TCE genera distintos tipos de dao cerebral segn su mecanismo y momento de aparicin. Esta diferenciacin ha de ser considerada en el manejo diagnstico y teraputico del paciente: Dao cerebral primario. Se produce en el momento del impacto, a consecuencia del traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de aceleracin o desaceleracin en la substancia blanca. Incluyen la laceracin y contusin cerebral y las disrupciones vasculares y neuronales.Una vez producidas estas lesiones, son difcilmente modificables por la intervencin teraputica. Dao cerebral secundario. Resulta de los procesos intracraneales y sistmicos que acontecen como reaccin a la lesin primaria, y contribuyen al dao y muerte neuronal. A nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales (axiales o extraxiales), convulsiones, etc., con un intervalo variable de tiempo desde el traumatismo. A nivel sistmico, debido a la lesin cerebral primaria u otras lesiones asociadas, se pueden producir alteraciones que comprometen an ms la perfusin neuronal, como hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El dao cerebral secundario, a diferencia del primario, es potencialmente tratable y en su mayora anticipable.HEMODINAMIA CEREBRALEl flujo sanguneo cerebral (FSC) es controlado por la tasa metablica de oxgeno cerebral (CMRO ), la autorregulacin de la resistencia vascular cerebral (RVS) y por la presin de perfusin cerebral (PPC).La autorregulacin cerebral se mantiene relativamente constante a pesar de que haya presiones de perfusin cerebral variables. La PPC es alcanzada a travs de un estricto control de la resistencia vascular cerebral y depende de que la barrera hematocenceflica est ntegra. Cuando la PPC cae por debajo de 50 mmHg condiciona a isquemia cerebral y fallo en la autorregulacin. Cuando este fenmeno se presenta en el cerebro se hace dependiente de la presin arterial media para mantener la perfusin cerebral. Aunque el cerebro puede compensar esta disminucin del FSC incrementando la extraccin de oxgeno, esta compensacin tiene lmites 35 finitos.La PPC se define como la diferencia entre la presin arterial 36 media (PAM) y la presin intracraneana. La presin de perfusin cerebral se define como la presin con la que se perfunde el tejido nervioso, requiere de valores mnimos para asegurar un adecuado funcionamiento cerebral. Se ha determinado que una PPC 20 mmHg, hay autores que recomiendan utilizar umbrales menores en nios, es decir con 15 mmHg en lactantes, 18 mmHg en menores de 8 aos y 20 mmHg en 38,39 nios mayores.La relacin de la presin intracraneal y volumen intracraneal tiene un comportamiento sigmoideo, lo que implica que por sobre los valores considerados como normales, leves aumentos del volumen intracraneal provocar grandes cambios de la PIC, esto ser ms significativo dependiendo de la cronicidad del aumento de volumen intracraneal.La autorregulacin cerebral es un proceso de homeostasis; en donde las arteriolas se dilatan o se constrien para mantener un flujo sanguneo cerebral constante a pesar de haber variabilidad de la presin arterial. En adultos sanos los cambios en la PAM con cifras entre 60 mm Hg y 160 mm Hg o PPC entre 50 mm Hg y 150 mmHg producen mnimos 40,41 cambios sobre el FSCMANIFESTACIONES CLNICAS raizaLa mayora de los traumatismos no producen dao cerebral y cursan con ausencia de sntomas o signos exploratorios. Los distintos tipos de dao cerebral pueden correlacionarse con una serie de manifestaciones clnicas. A partir de los dos aos los hallazgos fsicos y los sntomas sugerentes de lesin intracraneal han demostrado tener un valor predictivo positivo de lesin intracraneal similar al de los adultos (nivel de evidencia B). Estas manifestaciones son las siguientes: Alteraciones de la consciencia. La prdida de consciencia inmediata al traumatismo es relativamente frecuente, y slo ha demostrado ser un factor de riesgo independiente si su duracin supera los 5 minutos. Sin embargo las variaciones del nivel de consciencia en el medio sanitario son el mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la funcin general del cerebro. Signos neurolgicos. Son extraordinariamente variados y dependen de las reas cerebrales lesionadas. Pueden aparecer desde el momento del traumatismo, acompaar a una alteracin de la consciencia inicial o presentarse tras un intervalo libre de sntomas. Debido a su alto valor predictivo de lesin intracraneal, se debe realizar la exploracin neurolgica sistematizada a todos los pacientes con TCE, y ante su presencia, la valoracin peridica de de su evolucin. Alteracin de las funciones vitales. Con relativa frecuencia, en los momentos iniciales de los TCE se producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas manifestaciones pueden ser desencadenadas por una reaccin vagal, que suele acompaarse de vmitos, cefalea y obnubilacin leve, que mejoran mejoran paulatinamente. Pasado este primer momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensin arterial o la frecuencia respiratoria deben considerarse como un motivo de alarma. Particularidades clnicas de los menores de dos aos. Los lactantes constituyen un grupo de particular riesgo de lesin intracraneal. En ocasiones, la forma de presentacin de las lesiones cerebrales significativas puede ser sutil, con ausencia de los signos o sntomas de alarma neurolgica. Como en los dems grupos de edad, los lactantes presentan alto riesgo de lesin intracraneal ante la presencia de alteracin del nivel de consciencia y focalidad neurolgica. Adems, en menores de 2 aos la fractura de crneo se ha mostrado como un factor de riesgo independiente de lesin intracraneal. A su vez se ha establecido la asociacin entre la presencia de cefalohematoma y de fractura craneal.CLASIFICACIN DE LAS LESIONES CRANEALES

FRACTURAS DE CRNEOFractura lineal de crneoTipo ms frecuente de fracturaRuptura de hueso en lnea fina pero no se mueve de su lugar.

Fractura de crneo con hundimientoHuesos craneales comprimen cerebroCiruga para prevenir dao cerebral

Fractura de crneo diastsicaEn recin nacidos y bebesOcurre a lo largo de las lneas de sutura del crneo

Fractura basilar Fractura ms graveRuptura en occipital Moretones alrededor de ojos y moretn detrs de orejaLCR drena por nariz u odos.

Las fracturas de crneo resultan de un impacto en la cabeza que por lo general es lo suficientemente grave como para provocar al menos una breve prdida de conciencia. Las fracturas de crneo lineales son grietas sin desplazamiento de estructuras Oseas a travs del crneo.CLASIFICACIONCAUSAS DE FRACTURA DE CRNEO Accidentes automovilsticos Cadas Golpes en la cabeza Lesiones deportivas Abuso fsico Traumatismo al nacer

HEMATOMAS INTRACRANEALES Se producen cuando se forma un cogulo de sangre bajo el crneo pero encima de la duramadre. Se deben a un desgarro de arteria menngea media, vena menngea media o senos venosos de dura madre. Asociados a fractura de crneo Los hematomas intracraneales se clasifican de acuerdo a su localizacin en epidurales, subdurales e intraparenquimales:Las epidurales son los que se localizan entre la lmina interna craneal y la duramadre. Como se ha mencionado estn asociados con fracturas de crneo y ruptura de la arteria menngea media o sus ramas. Son ms comunes en las regiones parietales y temporales y son raros en las regionesfrontales y occipitales. Se encuentran entre el 8% y 10% en pacientes con TCE grave.Cuadro clnico Prdida breve de la conciencia postraumtica Seguido por un intervalo lcido de varias horas Despus: obnubilacin, hemiparesia contralateral, dilatacin pupilar ipsilateral. Cefalea Vmito Convulsiones Signo positivo de Babinski unilateral Presin elevada del LCR Hemihiperreflexia.Tratamiento: internar observar (monitorizacin) TC de seguimiento Ciruga si hay signos de efecto de masa o anormalidades cardio-respiratorias. Drenaje, remocin del coagulo, hemostasia y prevencin de reacumulacin.HEMATOMAS SUBDURALESSe encuentran entre la cara interna de la duramadre y la superficie cerebral. Se encuentra entre el 20% y el 25% en pacientes con TCE grave. Se cree que es resultado de hemorragia en las venas anastomticas de la corteza cerebral superficial o ruptura de los senos venosos o sus tributarios y se asocian con dao en el tejido cerebral subyacente Se producen cuando se forma un cogulo de sangre debajo del crneo y por debajo de la duramadre pero fuera del encfalo. Se pueden formar por desgarro en venas que van den encfalo a duramadre o por corte en el propio encfalo Asociados a fractura de crneo Se asocia a lesin del cerebro subyacente Sintomas ocasionados por compresin del cerebro subyacente con desplazamiento de linea media, lesin del parnquima cerebral y posible edema cerebralCausas comunes:

Tratamiento: Drenaje quirrgico rpido para HSD menores de 1 cm. Ciruga podra incrementar lesin cerebral si hay inflamacin hemisfrica grave con herniacin a travs de craneotoma Craneotoma con colgajo grande para evacuar coagulo grueso y ganar acceso a sitios posibles de sangradoHEMATOMA PARENQUIMATOSO Sangramientos en cerebro que pueden extenderse y alcanzar los ventrculos o espacio subaracnoideo Cefaleas, vmitos, alteracin del nivel de consciencia, hemiparesia contralateral al hematoma, sd de hipertensin endocraneana, signos de hidrocefalia aguda.Causas

PrimariasHemorragia hipertensivaAngiopatia amiloidea

SecundariasMalformaciones vasculares (aneurismas, malf arteriovenosas)TumoralesTrastornos de coagulaciponVasuculitis

Desconocidas

Cuadro clnicoPutaminales: (40-50%), la hemorragia puede permanecer circunscripta o extenderse a la sustancia blanca frontal o temporal o abrirse en ventrculo. Producen defecto motor contralateral ligero o severo que puede asociarse a hemianestesia, hemianopsia homnima, desviacin conjugada de la mirada, anosognosia y trastornos de la atencin.Talmicas: (5 al 20%) predominan la hemianestesia con disestesias y hemiparesia variable por compromiso de la cpsula interna. Si se extiende al tallo cerebral alto produce alteraciones de la mirada vertical y pupilarLobares:(20 al 50%)La clnica depende de la neuroanatoma funcional del lbulo cerebral afectado -Frontales: hemiparesia a predominio facio-braquial, presencia de reflejos arcaicos de prensin palmar Hemisferio dominante afasia motora; Parietales: agrafia, acalculia, agnosia digital, apraxias, etc; -Temporales: hemianopsia homnima superior, trastornos de memoria, Hemisferio dominante afasia sensitiva, entre otros -Occipitales hemianopsia homnima y si hemisferio dominante alexia.Cerebelosos: (10%) Vmitos, vrtigos, cefaleas, ataxia y nistagmus, pueden presentar parlisis del VII y VI nervios craneales por compresin de la protuberancia, si se abren al IV ventrculo se asocian a hidrocefalia aguda y alteraciones graves de conciencia.Pontinos: (5-10%) trastornos focales de pares craneales, como alteraciones de los movimientos oculares hasta coma paro respiratorio y muerte sbita, esto depende del tamao del hematoma y la velocidad de su instalacin. Tienen una mortalidad del 80% en las primeras 48 horas.Intraventriculares: Secundarios a la extensin intraventricular de hematomas vecinos a las paredes ventriculares (talmicos, putaminales y lobares). En las pocas ocasiones en que ocurren puros son consecuencia de la ruptura de una malformacin vascular (aneurismtica o malformacin arterio-venosa) o por la ocurrencia de un sangrado intratumoral.Raiza.Tratamiento: No existe tratamiento nico Medicin de PIC (menor a 20mm) En AVC hemorrgico: controlar presin arterial No administrar hipotensores vasodilatadores Medicacin analgsica Suspenderse ingesta oral e indicar hidratacin y medicacin parenteral Intubacin orotraqueal en compromiso respiratorio Fenitoina para prevenir convulsiones Administracin de corticoides para reducir edema vasognico Ciruga dependiendo de tamao y localizacin del hematoma.CONTUSIONESLas contusiones se encuentran en 20% al 25% de los pacientes con TCE grave. Son lesiones heterogneas compuestas de zonas de hemorragia puntiforme, edema y necrosis que aparecen en las imgenes de TC como reas de hiperdensidad puntiforme (hemorragias), con hipodensidad circundante (edema).Localizadas en la cara inferior del lbulo frontal y la cara anterior del lbulo temporal por su relacin con el ala mayor del esfenoides.EVALUACIN PREHOSPITALARIAAtencin urgente al TCE (independientemente de su gravedad) para evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalas intracraneales que precisen ciruga urgente.Clasificacin de muertes traumticas

ATENCIN INICIAL Permeabilizacin de va area e inmovilizacin cervical y toracolumbar. Circulacin y Control de Hemorragia Evaluacin Neurolgica Monitoreo de PIC TC o RxDIAGNSTICO Y VALORACIN DE LOS TCELa mayor reduccin de la mortalidad resulta de prevenir el deterioro y dao cerebral secundario que se pueda manifestar en pacientes que han sufrido un TCE. La actuacin del pediatra estar determinada por el riesgo de lesin intracraneal, establecido por la historia clnica, la exploracin y, en casos seleccionados, las pruebas de imagen.1. AnamnesisEs importante obtener del paciente, familiares o acompaantes la mayor informacin posible respecto a las caractersticas del traumatismo: hora y lugar del accidente, mecanismo de produccin, si existi o no prdida inicial de consciencia, enfermedades o condiciones previas, sntomas que ha presentado hasta la valoracin clnica. No ha de infravalorarse la preocupacin de los padres con respecto al estado del nio, incluso en los casos de que no impresione de gravedad.2. ExploracinLa secuencia de actuacin ms aceptada es la de A(va area+control de columna cervical), B (Ventilacin), C (Circulacin), D (Evaluacin neurolgica), E (examen fsico), asumiendo que en la prctica real la evaluacin y las medidas teraputicas se llevan a cabo de forma simultnea.La evaluacin de los signos vitales es una medida imprescindible ante todo paciente con un TCE, ya que constituye un buen indicador de la funcin del tronco cerebral. Antes de iniciar cualquier exploracin, deberemos valorar el estado y permeabilidad de la va area (A), pero siempre bajo el ms estricto control de la columna cervical. El control de la ventilacin (B), requiere adems control de los movimientos traco-abdominales, as como la auscultacin pulmonar. La exploracin de la circulacin (C) debe abarcar por un lado el ritmo y la frecuencia, as como el estado de perfusin y regulacin de la temperatura corporal.

Exploracin neurolgicaLa profundidad del examen neurolgico est en consonancia con el estado del nio. En la exploracin neurolgica inicial se ha de evaluar el nivel de consciencia, la exploracin pupilar, y si est suficientemente reactivo, la funcin motora. Nivel de conciencia. Las variaciones en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la funcin general del cerebro. El instrumento de ms rigor empleado para su evaluacin es la Escala de coma de Glasgow (GCS) (NIVEL de evidencia B). Para nios menores de 2 aos, se utiliza la GCS modificada, que cubre las limitaciones de la escala anterior.Tradicionalmente se ha considerado que un TCE es leve cuando cursa con ausencia de focalidad neurolgica y un nivel de consciencia igual o superior a 13 en GCS (o bien en su adaptacin para lactantes). En estos casos la mortalidad asociada es inferior al 1%. No obstante, compartimos la opinin de los autores que consideran que un TCE con un GCS inferior a 15 no puede ser considerado banal. Proponemos por tanto diferenciar el TCE mnimo (GCS=15) del leve (GCS de 14 y 13).Se considera que el TCE es moderado si la puntuacin es de 9 a 12, asocindose en estos casos una mortalidad en torno al 3%. Se considera que un TCE es grave, si la puntuacin es de 3 a 8. En este grupo la mortalidad alcanza el 40-50%. Simetra y la reactividad de las pupilas. Se recomienda realizarla al inicio de la valoracin neurolgica.Los prpados tambin nos ofrecen informacin, pues su cierre por estmulos luminosos o acsticos, valoran la integridad del mesencfalo.La exploracin de los reflejos oculoceflico y oculovestibular puede verse limitada por el compromiso de la columna cervical. Fondo de ojo. Un fondo de ojo normal no descarta una hipertensin intracraneal de inicio reciente, ya que la instauracin del papiledema puede tardar 24-48 horas. En esta exploracin pueden detectarse tambin hemorragias retinianas, sugestivas del zarandeo de un lactante. Fuerza muscular. Esta exploracin puede realizarse durante la valoracin motora de la GCS. La exploracin neurolgica puede completarse con posterioridad con la exploracin de los pares craneales y los reflejos del tronco del encfalo, el estudio de los reflejos osteotendinosos, buscando la existencia de asimetras o signos sugestivos de lesiones con un efecto de masa.En lactantes tienen importancia la presencia designos sutiles como la ausencia de contacto visual, la irritabilidad, la palidez o el llanto agudo. Todos estos signos pueden ser indicadores de lesin intracraneal

EXPLORACIN GENERALSe deben explorar de forma sistemtica todos los aparatos, tratando de determinar el alcance de otras lesiones existentes para establecer el orden de prioridades teraputicas. En casos de sospecha de maltrato, es importante la bsqueda de lesiones antiguas, con distinto estadio evolutivo o la presencia de signos sugerentes de etiologa no accidental (seales de objetos, improntas digitales en hombros Cabeza. Se ha de realizar una cuidadosa palpacin del crneo, de las fontanelas y de los huesos faciales, as como la inspeccin de las heridas del cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes o signos de cualquier traumatismo oral o mandibular.En el caso de las fracturas de base simples podemos encontrar: hemotmpano, signo de Battle, ojos en mapache... Las fracturas de base complejas se acompaan adems de: rinolicuorrea, otolicuorrea, o salida de papilla enceflica por orificios naturales. Otras lesiones. Habr que considerar la posibilidad de otras lesiones asociadas: mdula espinal, torcicas, abdominales, plvicas o en miembros.CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DE UN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

UCI Vigilar funcin neurolgica Irrigacin cerebral y metabolismo del cerebro PIC (menos de 20mmHg) Control hemodinmico Parmetros sistmicos Hipertermia Sedacin Analgesia Terapia anticonvulsiva Nutricin Liquidos y electrolitos normoglucemia Oxigenacin adecuada del encfaloEXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEl primer objetivo de las pruebas de imagen es facilitar un diagnstico rpido y preciso de las lesiones cerebrales. Este propsito resulta crucial en aquellos sujetos que se beneficien de una actuacin mdica o quirrgica urgente para minimizar la morbilidad y mortalidad derivadas del dao cerebral secundario.De esta forma, la evacuacin precoz de hematomas intracraneales, an en fase asintomtica, ha demostrado mejorar el pronstico de estos pacientes. Son pruebas complementarias tiles aquellas cuyo resultado contribuye a modificar la conducta diagnstico- teraputica del mdico o a confirmar su diagnstico.Las pruebas radiolgicas que no cumplen estos cometidos suponen un coste innecesario de recursos y una exposicin innecesaria del paciente a radiacin ionizante. Adems, la realizacin de pruebas complementarias no puede anteponerse a la estabilizacin de las funciones vitales del paciente. Radiografa simple de crneo. La utilidad potencial del diagnstico de fractura sea consistira en su habilidad para seleccionar a los pacientes con posible lesin enceflica, dado que se ha sealado un aumento del riesgo de lesin intracraneal con la presencia de lesiones seas. Debido a que se ha evidenciado la posibilidad de lesin intracraneal sin la presencia de fractura, y que la mayora de las fracturas craneales no se asocian a un dao cerebral subyacente, con el estado actual del conocimiento, se desaconseja la utilizacin sistemtica de la radiografa craneal y slo se admite su uso en algunas situaciones clnicas, ms numerosas en menores de 2 aos (Anexo) (Nivel de evidencia B). Tomografa computarizada (TC). Constituye la tcnica de neuroimagen de referencia en el TCE. No obstante esta tcnica no siempre est disponible, requiere una interpretacin especializada, representa un coste econmico considerable y posee unos potenciales efectos iatrognicos. La dosis de radiacin de una exploracin (2,3 mSv) es superior a la radioexposicin ambiental recibida en un ao de vida, y para su realizacin en los lactantes y nios no colaboradores se ha de recurrir a la sedacin. Esto hace que su utilizacin quede restringida a una serie de situaciones clnicas con sospecha de lesin intracraneal (Anexo) (Nivel de evidencia B). Resonancia magntica nuclear (RMN). Ve limitada su utilizacin por el tiempo requerido para una exploracin, su elevado coste y un menor rendimiento para reconocer el sangrado agudo intracraneal frente a la TC (Nivel de evidencia C). Como ventajas, no somete al sujeto a radiacin ionizante, y posee un mayor rendimiento en el estudio de la fosa posterior, lesiones medulares y la deteccin de dao axonal difuso Ecografa cerebral. Tiene su principal limitacin en la necesidad de una fontanela craneal abierta y lo suficientemente amplia para posibilitar la exploracin. Es una tcnica inocua, requiere personal altamente especializado, y aunque posibilita el diagnstico de lesiones intracraneales de tamao mayor y fracturas progresivas, su rendimiento es pobre, por lo que no supone una alternativa a la prueba de referencia, la TC (Nivel de evidencia C). Puncin lumbar. Contraindicada en los TCE, ya que el riesgo de herniacin sobrepasa con mucho los beneficios que se pueden obtener con la prueba.Medidas teraputicas y de sostn Fluidos y electrolitos. Se utilizara en aquellos pacientes con nuseas y/o vmitos. Se recomienda que los aportes no sobrepasen el 60- 70% del mantenimiento durante las primeras 24 horas. Antibioterapia. Slo se recomienda su utilizacin emprica en los nios con fractura basilar abierta. Analgesia. El dolor y la agitacin aumentan la presin intracraneal. Debe tratarse con analgsicos no sedantes (paracetamol AINE) para no interferir con la valoracin neurolgica. Anticonvulsivos. No se recomienda su administracin sistemtica. Manejo de la hipertensin intracraneal. Aunque no es objeto de este protocolo, algunos pacientes, especialmente con TCE grave o moderado pueden ser sometidos a medidas especiales, asumiendo que su manejo corresponde a una UCI Peditrica, con Servicio de Neurociruga Infantil.La monitorizacin de la presin intracraneal est indicada para aquellos nios con un GCS90 mmHg) para evitar una cada importante de la PPC, que debe mantenerse por encima de los 70 mmHg. Respecto a los gases, lo deseable es lograr una PaO2 superior a 80 mmHg, y una paCO2 de alrededor de 30- 35 mmHg. Para esto es necesario realizar una correcta resucitacin del estado de choque.PROTOCOLO DE ACTUACINEl primer paso ante todo nio con TCE es garantizar los ABC (va area, Ventilacin y circulacin) (Nivel de evidencia B). Cualquier otra actuacin es secundaria a esta prioridad. La inmovilizacin de la columna cervical con collarn semirrgido y movilizacin en bloque es esencial cuando existe riesgo potencial de lesin medular (Nivel de evidencia B).Debido a que los lactantes tienen un mayor riesgo de lesin intracraneal (Nivel de evidencia B) se propone la diferenciacin de los pacientes en dos grandes grupos, en funcin de que sean mayores o menores de 2 aos. En ambos se determina el riesgo de lesin cerebral (alto, medio y moderado) en funcin de la historia clnica, la exploracin fsica, y el mecanismo accidental. Segn el riesgo de lesin intracraneal se establece la necesidad de pruebas de imagen, los cuidados y el periodo de observacin.Cuando se realiza correctamente la valoracin del enfermo con TCE, nos encontramos con que la gran mayora de los nios no requiere ms que unos cuidados sencillos y estandarizados, en lugar de unas medidas teraputicas activas, y que slo en aisladas ocasiones se necesitar un tratamiento quirrgico.Nuestra actuacin en un Servicio de Urgencias debe quedar limitada a los nios con TCE mnimo o leve, ya que el nio con TCE moderado o grave debe ser controlado por neurocirujano y trasladado a UCI.

1. Mayores de 2 aos: En mayores de 2 aos, el nivel de consciencia obtenido en la GCS, unido a la exploracin neurolgica debe guiar el manejo de pacientes (Nivel de evidencia B). Bajo riesgo de lesin intracraneal: Estos casos corresponderan a TCE mnimo (GCS de 15), con exploracin neurolgica normal, sin antecedentes de prdida de conciencia, ni vmitos, o un nico episodio. Si existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas, se puede dar el alta domiciliaria (Anexo), entregndose las normas de vigilancia.Slo ante la posibilidad de maltrato estara indicada la realizacin de la radiografa de crneo. En el resto de casos no estara indicada ninguna prueba de imagen (Nivel de evidencia B).La observacin en el Servicio de Urgencias queda reservada en el caso de no tener garantas de observacin por adultos responsables, o bien existen dificultades para buscar ayuda mdica en caso de agravamiento, debiendo mantenerlo en el centro sanitario un periodo mnimo de 6 horas. Situacin de riesgo intermedio. Correspondera a TCE leve (GCS de 13 14 de forma mantenida ms de 2 horas tras sufrir un TCE), o con ms de 1 episodio de vmitos, amnesia postraumtica, cefalea intensa, o un mecanismo violento de produccin (cadas desde altura superior a 1 metro, accidente de trfico o bicicleta).En estos casos se recomienda el ingreso en la Unidad de Observacin, y/o la realizacin de la TC. Ante la persistencia de los sntomas, o el empeoramiento exploratorio ha de realizarse/ repetirse la TC. Si los sntomas han desaparecido y la TC es normal pueden ser dados de alta y continuar con la observacin domiciliaria (Anexo). Alto riesgo de lesin intracraneal. En este grupo se incluiran los mayores de 2 aos con un GCS menor de 13 en cualquier momento, focalidad neurolgica a la exploracin, signos de fractura deprimida, lesin penetrante, fractura basilar y convulsin postraumtica (especial atencin a la que aparece entre 1 hora y 7 das).2. Menores de 2 aosLa evidencia demuestra que el umbral para la realizacin de una TC en nios menores de 2 aos con un TCE cerrado ha de ser mayor, ya que presentan un mayor riesgo de lesiones cerebrales significativas. Grupo de alto riesgo. Se considera que el paciente presenta alto riesgo de lesin intracraneal si presenta GCS < 15 en el momento de la exploracin, focalidad neurolgica, fontanela con aumento de tensin, convulsin postraumtica, irritabilidad marcada y persistente, fractura de crneo de menos de 24 horas de evolucin, y antecedentes de prdida de conocimiento superior al minuto o vmitos en nmero superior a 2, o persistentes durante la observacin.En estos casos se debe realizar de forma inmediata una TC craneal sin contraste (Nivel de evidencia B). Ante la presencia de una lesin intracraneal o signos de fractura basilar, se ha consultar con el Neurocirujano, y trasladar al paciente a un centro con UCI Peditrica. Nuestra actuacin deber ir encaminada a mantener la va area, ventilacin, circulacin y administracin de drogas si se requiere, hasta su llegada a dicha Unidad. Grupo de riesgo intermedio I. Ante la presencia de signos potenciales de lesin intracerebral, expresado con vmitos en nmero menor a 3, prdida de conciencia menor a un minuto, letargia e irritabilidad previas, alteracin prolongada del comportamiento, o fractura craneal de ms de 24 horas de evolucin se recomiendan dos alternativas posibles de actuacin: la primera, la realizacin inmediata de la TC (Nivel de evidencia B), o la observacin 24-48 horas, y si presenta sntomas en ese periodo realizar la TC (Nivel de evidencia C). Grupo de riesgo Intermedio II. Si el mecanismo accidental es de alta energa (colisin con vehculo a alta velocidad, cada desde ms de 50 cm, impacto sobre superficie dura, con objeto romo o pesado...), sospecha de fractura determinada por la presencia de cefalohematoma u otras lesiones en la superficie craneal, o datos sugerentes de dao intencional, se recomienda la realizacin de radiografa de crneo y observacin en medio sanitario un mnimo de 6 horas. Si existe sospecha de maltrato, se recomienda el ingreso del paciente (Nivel de evidencia B). Grupo de bajo riesgo. Si el mecanismo ha sido de baja energa (cada desde su altura, o altura menor de 50 cm), el paciente est asintomtico y la exploracin fsica y neurolgica son normales, si existen garantas de observacin domiciliaria por adultos responsables durante 48 horas, se puede dar el alta domiciliaria una vez explicadas las normas de vigilancia (Nivel de evidencia B). Malos tratos. Por ltimo, los lactantes son un grupo altamente susceptible de sufrir dao intencional, por lo que se ha de tener siempre en cuenta esa posibilidad ante TCE sufridos en este grupo de edad. Y alguna de las siguientes circunstancias:- Incongruencia entre las lesiones y la historia clnica.- Demora no justificable en la asistencia.- Presencia de lesiones geomtricas, en zonas relativamente protegidas o en distinto estadio evolutivo.- Presencia de otras fracturas o hemorragias retinianas.- Actitudes extraas de los padres.- Conducta poco habitual del lactante (rechazo del contacto fsico, irritable con sus padres y tranquilo con el personal sanitario).En los casos de TCE secundario a maltrato, se recomienda el ingreso del paciente, la realizacin de las pruebas complementarias que apoyen el diagnstico, y en todos los casos, comunicar el caso a las autoridades.TRATAMIENTOOBJETIVOS DE TRATAMIENTO1.- Prevencin de la aparicin de dao secundario mediante optimizacin de la reanimacin primaria2.- Realizar medidas especficas en el paciente con datos de herniacin transtentorial.3.- Diagnosticar precozmente las lesiones ocupantes de espacio que requieran tratamiento neuroquirrgico urgente o un tratamiento mdico intensivo: hematoma subdural, hematoma epidural, lesin axonal difusa, edema cerebral, contusiones corticales e intraparenquimatosos, hemorragia subaracnoidea traumtica o fracturas seas deprimidas.Medidas generalesMantener una posicin semiincorporada con la cabeza a 30, para facilitar el retorno venoso. Es recomendable evitar la hipertermia, la hipoglucemia y la hiperglucemia.Analgesia y sedacinEl dolor y la agitacin aumentan la presin intracraneal y la demanda metablica; por tanto, es necesario un buen control del dolor. En un primer momento, se recomienda el uso de analgsicos no sedantes para no interferir la exploracin neurolgicaSueroterapiaEl principal objetivo es mantener una normovolemia, para evitar la hipotensin arterial y la hipoperfusin cerebral. Se aconseja el uso de suero fisiolgico y evitar el uso de perfusioneshipotnicas, como el suero glucosado, para evitar el edema cerebral, excepto si hay riesgo de hipoglucemia.Frmacos anticonvulsivantesEst indicado tratar las crisis cuando aparezcan, con diazepam segn las pautas habituales. Dado que las convulsiones producen un aumento de las necesidades metablicas del cerebro, tambin est indicado el uso profilctico de frmacos anticonvulsivantes durante la primera semana posterior a un TCE grave. El frmaco de eleccin en la profilaxis es la fenitona, y las dosis indicadas son: 20 mg/kg va intravenosa en infusin lenta como dosis de choque, y entre 5 y 10 mg/kg/da como dosis de mantenimiento controlando los niveles plasmticos y manteniendo al paciente monitorizado. El uso profilctico de la fenitona est indicado en la prevencin de las crisis epilpticas precoces, que pueden aparecer hasta en un 30% de los TCE graves. Las convulsiones tardas, que son ms frecuentes en los TCE con fracturas seas craneales con hundimiento y en los nios menores de 1 ao, no podrn evitarse a pesar del uso de esta pauta profilctica. El tratamiento de la epilepsia postraumtica es idntico al de cualquier otra epilepsia.Control de la hipertensin intracraneal (HTIC)Son medidas que requieren ingreso hospitalario y en la mayora de los casos en UCI peditrica. La evacuacin del lquido cefalorraqudeo (LCR) se considera una de las medidas principales en el tratamiento de la HTIC. La colocacin de un catter intraventricular facilita la medicin de la presin intracraneal (PIC) y la extraccin del LCR. La terapia hiperosmolar, utilizando manitol o suero salino hipertnico en los casos de TCE grave con signos de HTIC, tiene efectos beneficiosos por la creacin de un gradiente osmolar y reolgico. Se aconseja utilizar la dosis ms baja de suero salino hipertnico al 3% para lograr una PIC menor de 20 mmHg y manteniendo una osmolaridad srica menor de 360 mosm/L. El uso del manitol en la actualidad tiene un menor nivel de evidencia. La hiperventilacin disminuye la PIC por vasoconstriccin cerebral y descenso del flujo sanguneo, pero a su vez puede provocar un dficit de oxigenacin cerebral que puede producir isquemia. Por todo ello, en la actualidad solo se recomienda el uso de hiperventilacin en casos de HTIC refractaria a tratamiento o signos de herniacin cerebral inminente. Se recomienda monitorizar en todo momento los niveles de PaCO2 (presin arterial de CO2), que no deben ser menores de 30 mmHg. El coma barbitrico est indicado en pacientes hemodinmicamente estables y con HTIC refractaria. Los barbitricos a altas dosis producen una disminucin de la presin intracraneal al suprimir el metabolismo cerebral y alterar el tono vascular.La induccin del coma debe durar un mnimo de 48 horas y se puede emplear indistintamente tiopental o pentotal. La craneotoma descompresiva amplia puede ser necesaria en las primeras 48 horas tras el TCE, para disminuir la HTIC refractaria a otros tratamientos, cuando haya signos de deterioro neurolgico clnico o sndromes de herniacin cerebral. Segn algunas evidencias, la hipotermia moderada (32-33C) puede emplearse en el tratamiento de la HTIC, comenzando despus de las primeras 8 horas y mantenindose como mnimo 48 horas. Actualmente, esta medida teraputica es controvertida, ya que no ha demostrado una disminucin de la mortalidad ni un mejor pronstico en losnios con TCE grave.