traumatismul craniocerebral -...

1

APROB

Director INN

_____________G. Zapuhlîh

15.11.2018

TRAUMATISMUL

CRANIOCEREBRAL

Protocol clinic instituțional

APROBAT PRIN DECIZIA CONSILIULUI ȘTIINȚIFIC INN NR 6 DIN 15.11.2018

Chişinău

Noiembrie, 2018

2

CUPRINS Abrevierile folosite în document PREFAŢĂ A. PARTEA INTRODUCTIVĂ A.1. Diagnoza A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii: A.4. Scopurile protocolului: A.5. Data elaborării protocolului A.6. Data reviziei următoare: 2010 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiţiile folosite în document A.9.Abrevierile folosite in document A.10. Informatie epidemiologica B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară B.2. Nivelul consultativ specializat B.3. Nivelul de staţionar C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ C. 1.1 Algoritmul general de conduită al pacientului C. 1.2 Algoritmul de intervenţii C.1.3 Algoritmul terapiei medicamentoase C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinica C.2.2 Conduita pacientului C.2.2.1 Calcularea riscului C.2.2.2 Screening-ul C.2.2.3 Anamneza C.2.2.4. Examenul clinic C.2.2.5 Investigaţii paraclinice C.2.2.6. Diagnosticul diferenţial C.2.2.7.Tratamentul C.2.2.7.1. Managementul pacientului cu TCC in stationar C.2.2.7.2 Recomandatii privind initierea tratamentului in stationar C.2.2.7.3 Tratamentul hipertensiunii intracraniene in caz de TCC sever C.2.2.7.4. Tratamentul chirurgical al leziunilor cerebrale post-traumatice C.2.2.7.5. Terapia fizico-recuperatorie C.2.2.7.6 Terapia psihosocială C.2.2.7.7. Alimentatia pacientului traumatizat C.2.2.8 Supravegherea pacienţilor C.2.3 Starile de urgenta C.2.4 Complicatiile C.2.5 Strategiile terapeutice in conditii particulare D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D1. Instituţiile de AMP D2. Instituţiile consultativ-diagnostice D.3 Secţiile de neurologie şi terpie ale spitalelor raionale, municipale

3

D4 Secţiile de reanimare ale spitalelor raionale D.5 Secţiile de neurochirurgie ale spitalelor municipale şi republicane E. INDICATORI DE PERFORMANŢĂ CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI BIBLIOGRAFIA 61

4

Structura Protocolului Clinic Naţional

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnoza (ex. Traumatismul cranio-cerebral)

A.2. Codul bolii (CIM)

879 Leziunea traumatica superficiala a capului 880 Plaga deschisa a capului 881 Fractura craniului si oaselor fetei 882 Lux, entorsa si intind de lig ale art. capului 883 Leziunea traumatica a nervilor cranieni 884 Leziunea traumatica a ochiului si orbitei 885 Leziunea traumatica intracraniana 886 Zdrobirea traumatica a capului 887 Amputatia traumatica partiala a capului 888 Lez.traum. ale capului, alte si fara precizare

A.3. Utilizatorii: • oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie); • centrele de sănătate (medici de familie); • centrele medicilor de familie (medici de familie); • centrele consultative raionale (medici neurologi, medicii internişti); • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi medici neurologi, medicii internişti); • secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici boli interne); • secţiile de neurologie ale spitalelor municipale şi republicane (medici neurologi); • secţiile de neurochirurgie ale spitalelor municipale şi republicane (medici neurochirurgi); • Compania Naţională de Asigurări Medicale.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A ameliora procesul curativ la pacienţii cu TCC 2. A reduce rata complicaţiilor la pacienţii cu TCC 3. A reduce rata invalidizării prin TCC 4. A reduce rata mortalităţii prin TCC

A.5. Data elaborării protocolului: iulie 2010

A.6. Data reviziei următoare: iulie 2011

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea

protocolului

A.8. Definiţiile folosite în document:

Comotie – alterarea constiintei ca rezultat al unui TCC inchis

Contuzie – la CT: denistate inalta (contuzie hemoragica) sau densitate joasa (edem asociat)

Leziune axonala difuza (DAI – diffuse axonal injury) o leziune primara cauzata de TCC prin mecanism rotational de acceleratie / deceleratie. In formele severe focarele hemoragice apar in corpul calos si trunchiul cerebral cu semne microscopice de leziune difuza a axonilor. Este considerata frecvent ca fiind cauza pierderii constiintei la pacientii care au devenit imediat comatosi dupa TCC in absenta proceselor expansive la CT cerebral (desi DAI poate fi prezenta in asociere cu hematoamele epidurale si subdurale).

Agravare inirziata.

5

Aproximativ 15% din pacientii care nu prezinta iitial semnele unui TCC semnificativ, se pot agrava intr-un mod intirziat, uneori fiind numiti pacienti “talk and die”. Etiologia:

1. ≈75% vor prezenta hematoame intracraniene

A. Poate fi prezenta in timpul evaluarii initiale

B. Se poate dezvolta intr-un mod intirziat.

1. Hematom epidural intirziat

2. Hematom subdural intirziat

3. Contuzii cerebrale intirziate.

2. Edem cerebral posttraumatic difuz.

3. Hidrocefalie.

4. Pneumocephalus tensional.

5. Convulsii

6. Dereglari metabolice, inclusiv:

A. Hiponatriemia

B. Hipoxia: etiologia poate include pneumotoraxul, IMA ...

C. Encefalopatie hepatica

D. Hipoglicemia: inclusiv reactia insulinica

E. Insuficienta adrenala

F. Consum de alcool sau droguri / medicamente

7. Accidente vasculare

A. Tromboza sinusurilor durale

B. Disectie de artera carotida (rareori de artera vertebrala)

C. HSA : datorata eruperii aneurismale (spontana sau posttraumatica) sau fistulei carotido-

cavernoase

D. Embolism cerebral: inclusiv embolism grasos.

8. Meningita

9. Hipotensiune (soc).

Edemul cerebral posttraumatic Acest termen include 2 patologii distincte:

1. Cresterea volumului de singe intracerebral: poate rezulta din cauza pierderii autoreglarii

vasculare cerebrale. Aceasta hiperemie poate uneori aparea cu o rapiditate extrema, in acest

6

caz folosindu-se termenul de “edem cerebral malign”, care duce la o mortalitate de 100% si este

mai frecventa la copii. Managementul consta dintr-o conduita agresiva de a mentinere a PIC <

20 mm Hg si PPC > 60mm Hg.

2. Edem cerebral veritabil: clasic la necropsie creierul “plinge cu lichid”. Ambele tipuri de edem

(vazogenic si citotoxic) pot sa apara pe parcursul a citeva ore de la TCC.

Presiunea de perfuzie cerebrala (PPC)

Leziunea cerebrala secundara este atribuita partial ischemiei cerebrale. Un parametru critic pentru

functionarea si supravietuirea encefalului este nu atit PIC cit un flux sanguin cerebral (FSC) adecvat. FSC

este dificil de estimat si poate fi masurat cu echipament medical specializat. Totusi FSC depinde de

presiunea de perfuzie cerebrala (PPC), care se raporteaza la PIC (care poate fi masurata mai usor), dupa

cum se arata in ecuatia urmatoare: PPC = TA medie - PIC

PPC la un adult este > 50 mm Hg.

Autoreglarea cerebrala este un mecanism homeostatic care permite ca unele schimbari

considerabile a tensiunii sanguine sistemice sa produca doar unele mici fluctuente ale FSC.

Datorita autoreglarii, intr-un creier normal PPC trebuie sa scada mai jos de 40 pentru ca sa fie

alterat FSC.

Presiunea Intracerebrala (PIC) Normala

Grupa de virsta Valoarea normala a PIC (mm Hg)

Adulti si adolescenti < 10-15

Copii 3-7

Nou-nascuti 1,5-6

Hipertensiunea Intracraniana (HTN-IC)

Se considera crasterea PIC ≥ 20 – 25 mm Hg

HTN-IC posttraumatica poate fi cauzate de:

1. Edem cerebral

2. Hiperemie: raspunsul normal al creierului la trauma. Posobil se datoreaza paraliziei

vazomotorii. Poate avea o insemnatate mai mare decit edemul cerebral in cresterea PIC.

7

3. Procese expansive induse traumatic:

A. Hematom epidural

B. Hematom subdural

C. Hemoragie intraparenchimatoasa (contuzie hemoragica)

D. Corp strain (ex: ghiulea)

E. Fractura craniana infundata

4. Hidrocefalie cauzata de obstructia absorbtiei sau circulatiei LCR

5. Hipoventilatie (provoaca hipercarbie → vasodilatatie)

6. Hipertensiune sistemica

7. Tromboza sinusurilor venoase

8. Hipertonus muscular sau manevra Valsalva ca rezultat al agitatiei sau a pozitiei vicioase

9. Convulsii posttraumatice (status epilepticus)

Cresterea secundara a PIC este uneori observata la 3-10 zile dupa trauma si poate fi asociata cu un pronostic rezervat. Cauzele posibile: 1. Acumularea intirziata a unui hematom:

A. Hematom epidural intirziat

B. Hematom subdural acut intirziat

C. Hemoragie intracerebrala posttraumatica intirziata (sau contuzie hemoragica) cu edem

perilezional

2. Vazospasm cerebral

3. Sindrom de distresa respiratorie acuta, sever, cu hipoventilatie

4. Edem cerebral intirziat (mai frecvent la copii)

5. Hiponatriemie

Triada Cushing – este caracteristica HTN-IC si se intilneste frecvent indipendent de etiologie. Totusi triada completa este intilnita doar in ≈ 33 % din cazurile de HTN-IC

Tabel

Triada Cushing

A. Hipertensiune B. Bradicardie C. Tulburari respiratorii

8

A.9. Abrevierile folosite în document

FSC – fluxul sanguin cerebral

HED – hematom epidural

HIC – hematom intracerebral

HSA – hemoragie subarahnoidiana

HSD – hematom subdural

HTN-IC - hipertensiunea intracraniana

PIC - presiunea intracraniana

TAS – tensiune arteriala sistolica

TCC – traumatism cranio-cerebral / trauma cranio-cerebrala

A.10. Informaţie epidemiologică (obligatoriu cu referirea la surse)

Incidenţa traumatismului cerebral a fost estimată ca 100 / 100.000 de persoane. Incidenţa pe sexe B:F este de 2:1. Rata mortalitaţii printr-un TCC este de 9/100.000 locuitori in Anglia, 25/100.000 în SUA si 28/100.000 în Australia. Din 1,4 mln de cazuri de TCC in SUA, 50 000 decedeaza, 235 000 sunt spitalizati iar 1,1 mln primesc ajutor medical primar la nivelul Sectiei de Internare / Departamentului de Urgenta si sunt indreptati pentru tratament medical ambulator. Din pacienţii care au supravieţuit iniţial unui TCC, aproximativ 80% prezinta traumatisme minore (GCS 13-15p.), 10% au traumatisme moderate (GCS 9-12p.) si 10% prezinta traumatisme cerebrale severe (GCS 3-8p.).

*. Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE. Traumatic brain injury in the United States:

emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and

Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2006.

B. PARTEA GENERALĂ (Conţinutul legat de tratamentul pacientului)

1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară

Descriere Motivele Paşii (măsurile)

Ex. 1. Profilaxia primară Determinarea grupurilor de risc pentru TCC si promovarea unor masuri specifice de preintimpinare a TCC in aceste grupuri poate micsora incidenta leziunilor cerebrale traumatice

1. Determinarea grupurilor de risc

2. Instruirea persoanelor din grupurile de risc referitor la masurile de preintimpinare a TCC, cum ar fi utilizarea echipamentului protector in timpul activitatilor care necesita protectie.

2. Diagnostic Obligatoriu:

Anamneza

Examenul obiectiv

Examenul de laborator

Rx craniului (daca e posibil)

Diagnosticul diferenţial

3. Tratamentul

Scopul: Evitarea leziunii secundare a creierului

1. Corijarea hipoTA

Repletie volemice cu sol.

9

Evitati hipotensiunea si hipoxia

Corijarea tensiunii intracraniene, care este crescuta in majoritatea TCC

izotonice cristaloide 2. Corijarea hipoxiei

Monitorizati saturatia cu O2

Ventilare suplimentara cu O2 daca este hipoxie

Asigurati potenta cailor respiratorii (la pacientii cu GCS<9, pacientul nu respira de sine statator sau hipoxie refractara la suportul de O2). Intubarea endotraheala este cea mai efectiva.

Evitati hiperventilatia profilactica 3. Tratamentul HTN-IC

Repetati ABC resuscitarii

Hiperventilatie pina la PaCO2 = 30 – 35

Analizati posibilitatea administrarii sol. Manitol 20 % (0,25 – 1g/kg)

Analizati optiunea de sedare/paralizare a pacientului

Evaluarea pacientului fiecare 5 min si transportarea rapida pina la cel mai apropiat centru specializat cu facilitati neurochirurgicale.

4. Supravegherea Se va efectua de către medicul de familie în comun cu medicii specialişti (neurolog, neurochirurg, psiholog, etc.)

Aprecierea necesităţii consultului medicului neurolog, neurochirurg şi altor specialişti la necesitate

Aprecierea necesitatii examinări imagistice de control (CT sau IRM)

5. Recuperarea

Fizio-kinetoterapia se pune accent pe restabilirea funcţiilor pierdute in urma TCC

Terapia ocupaţională

(ergoterapia)

poate ajuta persoanele cu TCC să fie active în viaţa de zi cu zi.

Extinderea abilităţilor

Învăţarea altor modalităţi de efectuare a îndatoririlor zilnice

Întroducerea de echipament accesibil

Antrenamentul pentru transferuri

Adaptarea locuinţei

Alegerea scaunului pe rotile etc.

2. Nivelul consultativ specializat


10

Ex. 1. Diagnostic CT este metoda de electie in cazul TCC acut. Rx craniana poate permite depistarea unor facturi craniene sau cervicale care nu au fost observate la CT.

Anamneza

Examenul obiectiv

CT craniocerebrală

Rx craniului

Rx cervicala

IRM craniocerebrală

2. Decizia asupra tacticii

de

tratament: staţionar

versus

ambulatoriu

Vezi algoritmul managementului pacientului in dependenta de grupa de risc a TCC si caseta C.2.2.1. Pacientii care corespund criteriilor de urmarire la domiciliu pot fi tratati ambulatoriu, sub evideta medicului de familie si a persoanelor apropiate.

Criteriile de urmarire la domiciliu / tratament ambulator:

1. CT craniana normala 2. Scor GCS initial ≥ 14 3. Absenta criteriilor de risc

inalt (vezi tabel 24-13) 4. Absenta criteriilor de risc

moderat (tab. 24-11) cu exceptia pierderii constientei

5. Pacientul este intact neurologic (este acceptabila amnezia pentru momentul accidentului)

6. Este o prezenta o persoana insotitoare adulta, serioasa, lucida, care ar putea observa pacientul la domiciliu

7. Pacientul are posibilitati convenabile de a se reintoarce la spital, daca va fi nevoie

Lipsesc circumstantele complicante (ex: nu exista suspiciu de violenta la domiciliu, inclusiv maltratarea copiilor)

3. Tratament în condiţii

de

ambulatoriu

Urmarire si ingrijire de catre

rude, persoane apropiate.

Analgetice neopioide

Nootrope

Anticonvulsivante

Antiemetice

Diuretice

4. Supravegherea

temporară

Se va efectua de către medicul de familie în comun cu medicii specialişti (neurolog, neurochirurg, psiholog, etc.)

Aprecierea necesităţii consultului medicului neurolog, neurochirurg şi altor specialişti la necesitate

Aprecierea necesitatii examinări imagistice de control (CT sau IRM)

11

3. Nivelul de staţionar


Ex. 1. Spitalizarea Observarea in dinamica si tratamentul specializat al pacientilor cu TCC

Evaluarea criteriilor de spitalizare

Consultul altor specialişti în dependenţă de starea generală şi patologia somatică

2. Diagnostic CT este metoda de electie in cazul TCC acut. Rx craniana poate permite depistarea unor facturi craniene sau cervicale care nu au fost observate la CT.

Investigaţii obligatorii

CT cerebrala

Examenul de laborator

Coagulograma in dinamica

Rx pulmonara Investigaţii recomandate

Rx craniului

Rx cervicala/ CT cervicala

IRM cerebrala

Repetati CT cerebrala dupa 6 ore de la primul CT sau la necesitate, in caz de agravare

EEG in caz de crize convulsive posttraumatice

3. Tratament Doctrina Monroe-Kellie Craniul este un spatiu inchis, neexpandabil. Consta din 3 compartimente: - LCR - Singe - Creier Tratamentul este orientat sa modifice unul dintre acesti factori, pentru a micsora PIC: -Ventriculostomia dreneaza LCR -Hiperventilatia reduce volumul de singe intracerebral -Manitolul deshidrateaza tesutul cerebral prin intermediul barierei osmotice.

Conduita in cadrul stationarului: -Evitati hipotensiunea si hipoxia. -Reechilibrare volemica adecvata -Initiati monitoringul PIC (daca este posibil si sunt indicatii)

medicamentos Se efectueraza in dependentade gradul severitatii TCC (vezi caseta respectiva)

- Repletie volemica cu sol.

izotonice

- Antiemetice

- Sistarea alimentatiei orale

- Analgetice

- Sedative

- Diuretice (osmotice, de

ansa)

12

- Antibiotice

- Heparina cu masa

moleculara mica

- Anticonvulsivante

Chirurgicala Evacuarea procesului expansiv va duce la decompresia cerebrala, micsorarea PIC, ameliorarea FSC si a PPC

Hematom ED - volum > 30 cm3

Hematom SD - Grosime > 10 mm sau

deplasarea structurilor medii > 5 mm

Contuzie cerebrala - Agravare neurologica

cauzata de leziune, HTN-IC refractara la tratamentul medicamentos sau efect de volum

Leziuni expansive posttraumatice de fosa posterioara - Efect de volum la CT sau

disfunctie neurologica

Fracturi craniene denivelate - Fracturi denivelate deschise

cu o infundare mai mare decit grosimea craniului sau cu penetrare a durei mater

4. Externare cu referire

la ….

Pacienţii somatic compensaţi şi cu posibilitatea efectuării măsurilor de neurorecuperare în volum adecvat, la decizia medicului specialist neurolog, vor fi transferaţi în secţia specializată de neurorecuperare. Pacienţii fără deficienţe neurlogice se vor externa la domiciliu.

Extrasul de externare obligatoriu va conţine:

Diagnosticul precizat desfăşurat;

Rezultatele investigaţiilor efectuate;

Tratamentul efectuat;

Recomandări explicite pentru pacient;

Recomandări pentru medicul de familie.

Dacă este necesar pentru tratamentul de lungă durată şi tratamentul paliativ

Notă: “Motivele” pentru fiecare element din “Descriere” trebuie să corespundă cu ghidurile

clinice în corespundere cu medicina bazată pe dovezi.

13

C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ (În format de diagramă sau schemă) ex. C.1.1. Algoritmul general de conduită al pacientului

ex. C.1.2. Algoritmul de intervenţii

ex. C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase

şi alte

Algoritmul general de conduita a pacientului in dependenta de grupul de risc

TCC

Grupa I Grupa III

Grupa II

In absenta CT se va

indica:

Rx de craniu

Va fi observat clinic

Nu este indicata

radiografia de

craniu

Nu este indicata

radiografia de

craniu

Lipsa semnelor de

gravitate si ameliorare

Semne de gravitate

si/sau agravare

Urmarit la domiciliu

de catre familie, care

va fi informata asupra

pericolelor posibile

Internat < 48 de ore

daca urmarirea la

domiciliu nu este

posibila

Se vor indica:

CT scan cerebral

Internare neurochir.

15

Evaluarea TCC

Hemograma/Hematocrit Glicemi/Uree Gaze sanguine arteriale Sonda vezicala Lavaj peritoneal Mentinerea TAS > 90 mmHg Rx. toraco-pulmonara Rx. cervicala Rx. pelvina

Studii diagnostice de urgenta

TCC sever GCS = 8-3

Intubatie oro-traheala Ventilatie (PaCO2 = 35 mm Hg) Bilant hidric de resuscitare Oxigenare Sedare ± relaxare musculara (droguri cu actiune de scurta durata)

Hernie? Agravare

neurologica?

±Hiperventilare ±Manitol 20% (1g/kg)

CT scan Decizie?

Da

Da

Leziune chirurgicala?

Sala operatorie

Da

Nu

STI

Nu

Sedare Relaxare

Ridicarea capului la 30° Profilaxia crizelor epileptice

Masuri generale de sustinere: Mentinerea PaO2 la 100 mmHg Mentinerea PaCO2 la 30 mmHg

Mentinerea normotermiei Mentinerea normoelectrolitemiei

Mentinerea normoglicemiei

Monitorizarea PIC

Tratamentul HTN-IC

Algoritm pentru Evaluarea si Tratamentul Initial al Pacientilor cu TCC Sever in Spital (Brain Trauma Foundation, 1998, 2000)

Insertia cateterului pentru monitorizare a

PIC Algoritmul de Management si Pronostic al TCC Sever (Brain Trauma Foundation, 2000)

16

Mentinerea PPC > 70 mm Hg

HTN-IC ? (PIC>20mmHg)

Drenaj ventricular (daca este posibil)


Manitol (0,25 – 1,0 g/kg i.v)


HIPERVENTILATIE pina la valori ale

PaCO2 de 30-35 mmHg

Se va analiza posibilitatea repetarii CT

Va repeta manitolul daca osmolaritatea este < 320 mOsm/l si TA atesta euvolemia

Oprirea atenta a tratamentului

PIC


Alte forme de terapie secundara

Terapie cu doze mari de barbiturice

Hiperventilatie: PaCO2 < 30 mmHg Se vor monitoriza:SjO2, AVO2 si/sau FSC (se recomanda)

“Terapie alternativa secundara”

DA

DA

DA

DA

NU

NU

NU

NU

17

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR (elemente

D. specifice ale procesului de tratament). Este o descriere detaliată cu scheme algoritmice

de luare a deciziilor

C.2.1. Clasificarea clinică (obligatoriu)

GRADAREA SEVERITATII TCC. Necatind la numeroasele critici, Scala Glasgow Coma (GCS) postresuscitationala ramine cel mai des utilizata in estimarea severitatii TCC. Stratificarea: Exista numeroase scheme de stratificare a severitatii TCC. Poate fi utilizat un sistem simplu bazat doar pe GCS: GCS 14-15 = usor, GCS 9-13 = moderat si GCS ≤ 8 = sever. Un sistem mai complex:

Tabel 24 - 6

Gradul TCC Criteriile

Minimal GCS=15 Nu a pierdut cunostinta Lipsa amneziei.

Mediu GCS=14 /sau/ GCS = 15p plus Pierderea Cunostintei (<5min) sau Amnezie

Moderat GCS = 9-13 /sau/ LOC ≥ 5 min /sau/ Deficit neurologic de focar

Sever GCS=5-8

Critic GCS=3-4

C.2.2. Conduita pacientului (obligatoriu)

C.2.2.1. Calcularea riscului (la necesitate)

ESTIMAREA GRADULUI DE RISC A TCC.

Managementul ulterior al pacientului cu TCC, in dependenta de gradul riscului de aparitie a leziunilor intracraniene, ce ar putea necesita tratament chirurgical (vezi si algoritmul punct C.1).

1. TCC CU RISC SCAZUT DE APARITIE A LEZIUNILOR INTRACRANIENE.

In aceasta grupa exista o frecventa extrem de scazuta a leziunilor intracraniene, chiar daca la RX craniana se determina prezenta fracturii craniene (incidenta leziunilor intracraniene interne ≤ 8,5 la 10000 de cazuri). NB!: aceasta categorie exclude pacientii care prezinta in anamneza pierderea constientei.

Tabel 24-10 Manifestarile TCC cu risc scazut

Asimptomatic

Cefalee

Ameteli

Hematom, dilacerarea, contuzia sau excoriatia scalpului

18

Absenta criteriilor de risc moderat / inalt (abs. pierderii constientei, etc)

Recomendatii: Urmarirea la domiciliu, cu eliberarea de instructiuni scrise pentru ambulator (vezi exemplu de mai jos). Tabel 24-9 EXEMPLU DE INSTRUCTIUNI PENTRU URMARIREA TCC IN CONDITII DE AMBULATOR

Apelati ajutorul medical specializat in caz de:

Schimbari a nivelului de constienta (inclusiv dificultatea de trezire din somn)

Comportament anormal

Cefalee intensa

Vorbire neclara

Slabiciune sau pierderea sensibilitatii in mina sau picior

Voma persistenta

Largirea unei sau a ambelor pupile (cerculetul negru din centrul ochiului), care nu se micsoreaza la aplicarea unei lumini intense

Convulsii

Cresterea considerabila a edemului la locul leziunii Nu luati timp de 24 de ore sedative sau analgetice mai puternice decit Paracetamol. Nu luati aspirina sau alte preparate antiinflamatorii.

CT scan de regula nu se indica.

Radiografiile simple ale craniului nu se indica.

Fracturile lineare de craniu, fara deplasare, in acest grup nu necesita tratament, desi se poate

recurge la urmarirea intraspitaliceasca, cel putin pe parcursul noptii.

2. TCC CU RISC MODERAT DE DEZVOLTARE A LEZIUNILOR INTRACRANIENE

Tabel Nr 24-11

Manifestarile posibile in caz de TCC cu risc moderat de leziuni intracraniene

Istoric de pierdere a constientei la momentul TCC sau dupa traumatism

Cefalee progresiva

Intoxicatie cu etanol sau medicamente / droguri

Crize convulsive posttraumatice

Circumstante incerte de producere a TCC

Virsta < 2 ani (chiar si un traumatism obisnuit)

19

Voma

Amnezie posttraumatica

Semne clinice de fractura de baza de craniu

Politarumatism

Leziuni faciale severe

Posibilitatea existentei unei fracturi denivelate intruzive

Suspectie la agresarea fizica a copilului

Edem subgaleal considerabil

Tab. 24-12 Criteriile pentru observatie la domiciliu

1. CT craniana normala 2. Scor GCS initial ≥ 14 3. Absenta criteriilor de risc inalt (vezi tabel 24-13) 4. Absenta criteriilor de risc moderat (tab. 24-11) cu exceptia pierderii constientei 5. Pacientul este intact neurologic (este acceptabila amnezia pentru momentul accidentului) 6. Este o prezenta o persoana insotitoare adulta, serioasa, lucida, care ar putea observa pacientul

la domiciliu 7. Pacientul are posibilitati convenabile de a se reintoarce la spital, daca va fi nevoie 8. Lipsesc circumstantele complicante (ex: nu exista suspiciu de violenta la domiciliu, inclusiv

maltratarea copiilor)

Recomendatii pentru TCC cu risc moderat

1. CT scan cerebral (fara contrast): 8-46% din pacientii cu TCC minor prezinta o leziune intracraniana (cel mai frecvent – contuzie hemoragica).

2. Rx craniana: nu este recomandata. Se va efectua doar in lipsa CT scanului. 3. Urmarire

A. La domiciliu, daca pacientul satisface criteriile enumerate in tabelul (tab 24-12). Persoanei ingrijitoare i se vor elibera instructiuni scrise pentru urmarirea pacientului cu TCC in conditii de ambulator (vezi exemplul tab 24-9)

B. Urmarire intraspitaliceasca pentru a monitoriza agravarea neurologica, daca pacientul nu satisface criteriile din tabelul 24-12 (inclusiv cazurile cind nu a fost efectuat CT cerebrala).

Managementul pacientilor prin urmarire intraspitaliceasca si efectuarea CT cerebrale doar in caz de agravare neurologica (GCS ≤ 13) prezinta o cost-eficienta mai joasa decit in cazul efectuarii unei CT cerebrale timpurii si externarea pacientilor cu o imagistica CT normala fara alte indicatii pentru spitalizare.

3. TCC CU RISC INALT AL LEZIUNILOR INTRACRANIENE.

Tabel Nr 24-13 Manifestari posibile.

Alterarea nivelului de constienta de cauza neprecizata (ex. alcool, droguri, medicamente)

Semne neurologice de focar

Alterarea progresiva a starii de vigilitate

Lezune craniana penetranta sau fractura denivelata (infundata)

Fracturile occipitale

Recomendatii pentru TCC cu risc inalt

20

CT cerebrala. Internare in spital. Daca sunt prezente manifestari neurologice de focar, se va anunta Sala de Operatii despre eventualitatea interventiei chirurgicale. In caz de deteriorare rapida, se va considera optiunea trepanatiei exploratorii (vezi Anexa I). Determinati necesitatea monitoringului intracranian (vezi caseta 2.2.7.3).

Rx craniana: este neadecvata pentru evaluarea leziunilor intracraniene. Poate fi utila in localizarea corpurilor straine penetrante, radio-opace (lama de cutit, ghiulea).

C.2.2.2. Screening-ul (la necesitate) Determinarea grupelor de risc, cu incidenta crescuta a

TCC (ex. zidari, soferi, sportivi, militarii, copii ). Va fi efectuat de catre medicul de familie la

nivelul Institutiilor de Asistenta Medicala Primara.

C.2.2.3. Anamneza (obligatoriu)

Istoricul traumatismului: Pentru a stabili diagnoza de TCC si de a determina planul si obiectivele

tratamentului, este pe larg folosita in practica obtinerea unei anamneze minutioase a

traumatismului. Se recomanda de a obtine urmatoarele date:

a. Datele de identificare: nume , adresa, virsta, sexul si starea civila.

b. Circumstantele traumatismului: aceasta informatie trebuie sa includa data si locul traumei,

mecanismul leziunii, activitatea in care era antrenat pacientul la momentul traumatismului

si evolutia evenimentelor. Daca leziunea a avut loc ca rezultat al unui acident rutier, se vor

obtinute informatii referitor la viteza vehicolului, utilizarea centurilor de siguranta sau a

castii, gradul de distrugere a autovehicolului. Daca leziunea cerebrala a aparut ca rezultat a

catatraumei, se vor obtine informatii despre tipul caderii, inaltimea de cadere, tipul

suprafetei pe care a cazut individul etc. Obiectivul este de a oferi o analiza a fortelor

biomecanice implicate in accident. Daca este posibil, se vor obtine informatii de la martori,

pentru a gasi detalii ale accidentului, comportamentul persoanei traumatizate si

raspunsurile cognitive imediat dupa accident. Se va oferi o atentie deosebita colectarii

anamnezei in timpul determinarii prezentei traumatismului cerebral cauzat de un accident

la locul de munca.

c. Anamneza neurologica: trebuie sa includa analiza acuzelor, problemelor si simptomelor.

Este in general accetat cadatele colectate sa includa informatii despre alterarea constientei

sau durata perioadei de inconstienta, gradul si durata amneziei retorgrade si post –

traumatice, sau a starii de obnubilare, cit si tulburarile cognitive si de comportament.

Informatia trebuie colectata pentru intervale variate de timp, pentru urmatoarele:

i. Statusul neurologic curent: prezentarea starii neurologice curente, a simptomelor,

acuzelor, problemelor functionale etc.

ii. Statusul neurologic initial: prezentarea starii neurologice in momentul traumatismului,

simptome, acuze, probleme functionale. Evaluarea scorului Glasgow in Sala de

Urgente poate fi utila in pronosticarea gradului TCC. Pacientii cu un TCC minor pot

avea un scor Glasgow normal. Evaluarea in serie a scorului GCS poate fi utila in

cazurile de intoxicatie. In timpul evaluarii gradului de alterare a constientei la

momentul accidentului, este important de a lua in consideratie reactia emotionala a

pacientului la evenimentul traumatizant. Starea de stupor poate fi cauzata atit de

TCC usor/mediu, cit si de reactia emotionala la accident . Diagnoza de stres acut

21

trebuie considerata in evaluarea unui pacient cu un posibil traumatism cerebral

usor.

iii. Evolutia Statusului Neurologic: analiza modificarilor neurologice de la momentul

accidentului pina in prezent, inclusiv simptome, acuze si probleme functionale. O

deosebita importanta pentru aprecierea severitatii traumatismului o are timpul

necesar pacientului pentru a se reintoarce la o activitate independenta.

d. Analiza documentelor medicale: in afara de colectarea anamnezei de la pacient/persoane

insotitoare, medicul va incerca sa efectueze si o analiza a surselor externe de informatie,

inclusiv ancheta politiei, raportul ambulantei, extrasele din Sectia de Internare/ Sala de

Urgente, declaratiile martorilor, etc. Medicul trebuie sa utilizeze aceasta informatie pentru a

stabili gradul posibil al traumei si concordanta dintre aceste rapoarte si simptomele curente.

e. Antecedente patologice: este o practica larg acceptata de a colecta date despre patologiile

suportate in trecut, leziuni, traume cerebrale antecedente, epilepsie, durere, interventii

chirurgicale suportate, sanatatea psihica si alte date medicale importante .

f. Anamneza familiara: trebuie sa includa anamneza neurologica si medicala a bolii,

invaliditatii in cadrul familiei, care este semnificativa pentru starea pacientului.

g. Anamneza Sociala:

i. Conditiile de trai: trebuie sa includa anamneza matrimoniala, membrii familiei, structura familiei,

etc.

ii. Anamneza ocupationala: trebuie sa includa denumirea companiei, locul de lucru,profesia,

postul, obligatiile de serviciu, durata angajarii, principalele locuri de munca din trecut.

iii. Hobby – trebuie sa includa activitatile non-ocupationale (sport in timpul liber, hobby, interese

personale).

iv. Deprinderi daunatoare / Abuz de substante: se vor obtine datele respective, in special daca ele

sugereaza faptul ca abuzul de o anumita substanta a fost una din cauzele accidentului, cit si

cantitatea si durata abuzului de alcool/droguri.

v. Dispozitia: trebuie estimata la prima vizita si periodic la vizitele repetate. Pentru TCC sunt

obisnuite depresia si anxietatea, simptomele pot fi subtile si inaparente, chiar daca se insista

asupra depistarii lor. Multi pacienti au tendinta de a se focusa pe acuze somatice, care nu

intotdeauna coreleaza cu examenul obiectiv. De aceea este crucial de a interoga pacientul si

familia acestuia despre schimbari semnificative ale apetitului, tulburari de somn, scaderea

interesului pentru activitatile placute, slabiciune generala, diminuarea capacitatilor intelectuale

si de concentratie, iritabilitate si dei suicidale, cit si senzatia de desartaciune, inutilitate si

vinovatie excesiva. Depresie clinica si anxietate necesita tratament activ, care poate include

psihofarmacologie si/sau psihoterapie.

C.2.2.4. Examenul clinic (obligatoriu)

EXAMENUL NEUROCHIRURGICAL IN TRAUMA

22

Urmatoarele se refera doar la leziunile cranio-spinale. Starea generala

1. Inspectia vizuala a craniului

A. Semne de fractura a bazei craniului

1. “Semnul ochelarilor”: echimoze periorbitale

2. Semnul Battle: echimoze retoauriculare (in jurul sinusurilor mastoidiene)

3. Rinoreea/Otorea cu LCR

4. Hemotimpanum sau dilacerarea canalului auditiv extern

B. Depistarea fracturilor faciale

1. Fracturi LeFort: se palpeaza minutios fata in cautarea instabilitatii oaselor faciale,

inclusiv arcada zigomatica.

2. Fractura orbitei

C. Edem periorbital

2. Auscultatia cranio-cervicala

A. Auscultatia arterelor carotide: suflul poate fi asociat cu disectia carotidelor

B. Auscultatia globilor oculari: suflul poate indica o fistula carotido-cavernoasa traumatica.

3. Semne obiective de traumatism al coloanei vertebrale.

4. Evidenta convulsiilor: solitare, multiple, sau continue (status epilepticus).

Examenul neurologic

1. Examenul nervilor cranieni

A. Functia nervilor optici

1. Daca este constient: este importanta aprecierea acuitatii vizuale la ambii ochi. Poate fi

utilizat tabelul lui Rosenbaum (daca este accesibil), sau orice text de tipar. Daca

pacientul nu vede textul, se testeaza daca acesta poate numara degetele care i le arata

examinatorul. Daca testul a esuat, se testeaza daca pacientul percepe miscarea minii

examinatorului si in final se evalueaza perceptia luminii. Copii pot dezvolta amauroza

corticala tranzitorie, care dureaza 1-2 zile, de obicei dupa o lovitura in regiunea

occipitala.

2. Daca este inconstient: se testeaza defectul pupilar aferent (pupila Marcus Gunn, pupila

amaurotica) si testul fotopupilar oscilant (se alterneaza lumina de la un ochi la altul cit

mai rapid posibil, se asteapta 5 secunde pentru redilatarea pupilelor. In norma reflexele

direct si consensul sunt egale; daca reflexul consensual este mai promt ca cel direct, se

vorbeste despre defectul pupilar aferent).

B. Pupila: diametrul, reactia la lumina.

23

C. VII: se verifica pareza mimica de tip periferic (asimetrie faciala unilaterala a muschilor faciali

superiori si inferiori).

D. D. deficitul de abducens (nerv VI): poate aparea ca rezultat al PIC ↑ sau fracturile de clivus.

E. Examenul fundoscopic: se verifica edemul papilar, hemoragii preretinale, dezlipire de retina,

anomalii ale retinei sugestive unei leziuni traumatice ale portiunii anterioare a nervului

optic. Daca este necesar un examen detaliat, se poate recurge la dilatarea farmacologica cu

midriatice, dar aceasta va crea un obstacol in urmarirea pupilelor pe o perioada de timp, ce

impune o atentie deosebita.

2. Gradul de constienta

A. GCS pentru cuantificarea gradului de constienta in pacientii care contacteaza slab.

B. Se testeaza orientarea pacientului capabil de comunicare

3. Examenul motor (evalueaza starea tracturilor motorii, de la cortexul motor prin maduva

spinarii)

A. Daca pacientul este cooperant: se testeaza forta musculara in toate extremitatile.

B. Daca este necooperant: se verifica raspunsul motor al membrelor la aplicarea stimulilor

algici (se va diferentia miscarile voluntare de reflexele posturale sau reflexele spinale

stereotipice).

C. Daca exista dubii in privinta integritatii maduvei spinarii: se va testa tonusul sfincterului anal

in timpul examenului rectal , se va evalua contractia voluntara a sfincterului, daca pacientul

poate coopera, si reflexul bulbocavernos.

4. Examinarea sensibilitatii.

A. Pacient cooperant:

1. Sensibilitatea superficiala pe dermatoamele principale (C4, C6, C7, C8, T4, T10, L2, L4, L5,

S1, sacrococcigiene).

2. Evaluarea functiei cordoanelor posterioare: senzatia de pozitie a articulatiilor

membrelor inferioare.

B. Pacient necooperant : evaluarea raspunsului central la aplicarea stimulilor algici (grimasa,

vocalizare, flexie – retragere a membrelor, care poate un reflex mediat la nivel medular).

5. Reflexele

A. Reflexele osteo-tendinoase : pastrarea reflexelor indica faptul ca pareza flasca a membrelor

se datoreaza lezarii SNC si nu leziunii radiculare (si viceversa).

B. Reflexele patologice (Semnul Babinski).

C. In caz de suspectie a leziunii medulare: in timpul examenului rectal se testeaza reflexul anal

si bulbocavernos.

24

C.2.2.5. Investigaţii paraclinice (obligatoriu)

Investigatiile imagistice in TCC

In ordinea informativitatii: 1. CT cerebrala fara contrast (initial si optional repetat la 6 ore, sau la necesitate, daca starea pacientului se agraveaza) 2. Rx coloanei vertebrale - cervicale (cel putin in incidenta laterala) sau CT cervical - radiografii antero-laterale ale zonelor dureroase ale coloanei vertebrale 3. Rx craniului (optional, sau in absenta CT) 4. IRM cerebrala (optional) 5. Angiografie cerebrala / CT-Angio: optional in caz de plagi penetrante/ leziuni cerebrale prin arme de foc 6. La copii: Ultrasonografie creerului transcraniana Virsta pina la 1 an: USG creerului prin fontanela anterioara

CT CEREBRALA (fara contrast) – este investigatia de electie in cazul TCC acut. Aproape intotdeauna este suficienta pentru examinarea unui pacient cu TCC sau deficit neurologic nou.

CT cu contrast sau IRM pot fi utile dupa efectuarea CT fara contrast, dar de obicei nu sunt necesare in caz de urgenta (exceptie: edem cerebral important, datorat unui neoplasm suspectat, care nu poate fi demonstrat la CT fara contrast; IRM spinal la pacientii cu leziuni medulare sau compresie medulara ).

Principalele stari de urgenta ce trebuiesc diagnosticate:

1. Singe (hemoragie sau hematom): A. Singe extraaxial: leziunile chirurgicale au de obicei grosimea maxima de ≥ 1 cm

1. Hematom epidural: de obicei este biconvex si are origine arteriala. 2. Hematom subdural: are ca origine hemoragia venoasa. Cronologia hematomului

subdural: acut = densitate inalta, subacut = izodens, cronic = hipodens. B. Hemoragia subarahnoidiana (HSA): trauma este cea mai comuna cauza a SAH. Cind

anamneza de TCC este vaga, poate fi indicata efectuarea angiografiei, cu scop de determinare a unei eruptii aneurismale (care posibil a cauzat traumatismul).

C. Hemoragie intracerebrala: densitate crescuta in parenchimul cerebral D. Contuzie hemoragica: zone de densitate inalta, neomogene, in parenchimul cerebral

adiacent proeminentelor osoase (polurile frontal si occipital, aripa sfenoidala). E. Hemoragie intraventriculara: prezenta in ≈10% din TCC severe. Este asociata cu o rata de

supravietuire joasa. 2. Hidrocefalia 3. Edemul cerebral: obliterarea cisternelor bazale, compresia ventricolelor si a circumvolutiilor. 4. Evidenta anoxiei cerebrale: stergerea limitei dintr substanta alba si cea cenusie, semne de

edem 5. Fracturile craniului

A. Fractura bazei craniului (inclusiv fractura osului temporal) B. Fractura orbitei C. Fractura calvariei

1. Lineara / stelata 2. Deschisa / inchisa 3. Diastatica (departarea suturilor) 4. Infundate / fara infundare

6. Ictusul ischemic: manifestarile imagistice sunt minimale daca timpul de la TCC este < de 24 ore. 7. Pneumocafalie: poate indica prezenta fracturii craniene (bazale sau convexitale).

25

8. Deplasarea structurilor medii (cauzat de hematoame extra sau intraaxiale sau edem cerebral asimetric): deplasarea poate cauza alterarea nivelului de constienta.

Indicatiile Pentru Efectuarea CT cerebrale

Indicatiile pentru CT

1. Prezenta oricarei din criteriile de risc moderat sau inalt (vezi tabel 24-11si 24-13) care include: GCS ≤ 14, simptomatica de focar, amnezie la evenimentele traumatismului, alterarea statusului mental si a statusului neurologic, semne ale fracturilor bazei craniului si ale calvariei.

2. Examinarea pacientului inainte de inducerea anesteziei generale (in timpul careia nu poate fi efectuat examenul neurologic cu scop de a determina agravarea intirziata a pacientului)

Examenul CT repetat, in dinamica (daca nu sunt indicatii pentru CT repetat de urgenta):

1. Pentru pacientii cu TCC sever:

A. In cazul pacientilor stabili, examenul CT de control se repeta de regula la ziua 3 – 5-a si inca

o data la ziua 13 – 14-a dupa trauma.

B. Unii autori recomanda efectuarea unui CT de control la citeva ore dupa efectuarea CT-ului

initial, pentru a depista un posibil hematom epidural intirziat, hematom subdural sau

contuzii traumatice.

2. Pentru pacientii cu TCC moderat:

A. In cazul unei CT initiale anormale, se repeta CT cerebrala inainte de externare.

B. Pacientii cu TCC usor si CT initiala normala nu necesita CT de control.

CT repetat de urgenta: se efectueaza in caz de

deteriorare neurologica (pierderea a cel putin 2 puncte din scorul GCS, dezvoltarea hemiparezei

sau a unei noi asimetrii pupilare)

voma persistenta

agravarea cefaleei

convulsii

cresterea inexplicabila a presiunii intracraniene.

RADIOGRAFIA COLOANEI VERTEBRALE 1. regiunea cervicala: trebuie sa includa jonctiunea cranio-cervicala si jonctiunea C7-Th1.

Imobilizarea coloanei cervicale in colar se va pastra pina la obtinearea rezultatelor Rx cervicale.

2. RX regiunii toracice si lombare vor fi obtinute in dependenta de examenul obiectiv si

mecanismul traumei.

RADIOGRAFIA CRANIULUI Fractura craniului creste probabilitatea unei leziuni intracraniene (in cazul unui pacient comatos creste

de 20 de ori, iar in cazul unui pacient constient creste de 400 de ori). Totusi un risc semnificativ de

leziuni intracraniene se mentine chiar si in cazul unei radiografii normale a craniului (Rx craniana era

26

normala in 75% din pacientii cu TCC minor, la care au fost depistate leziuni intracraniene prin CT

cerebrala).

IRM CEREBRAL IN TRAUMA

De regula nu este recomandat in traumatismele acute. Desi IRM este mult mai sensibil decit CT, nu

exista leziuni intracraniene depistate prin IRM care nu vor fi evidentiate si prin CT.

IRM poate fi util mai tirziu, dupa ce pacientul este stabilizat, pentru a diagnostica spre ex: leziunile

trunchiului cerebral, modificarile in substanta alba (hemoragii punctiforme in corpul calos, caracteristice

lezunii axonale difuze).

ANGIOGRAFIA IN TRAUMA

Angiografia cerebrala poate fi utila in traumele penetrante (cu exceptia traumatismelor prin arma de

foc).

C.2.2.6. Diagnosticul diferenţiat

Este cruciala in cazul pacientului inconstient / comatos si anamneza vaga, insuficienta.

Leziuni intracraniene

Boli Cerebro-Vasculare A. Hemoragie

B. Ischemie

Hemoragie Intracerebrala

Hemoragie Subarahnoidiana

Hematom Epidural

Hematom Subdural

Ocluzie arteriala

Ocluzie venoasa

TCC

Epilepsie

Neoplasme Primare

metastatice

Edem cerebral

Infectie Meningita

Encefalita

Abces

Patologie neuronala sau gliala primara Leucoencefalopatie multifocala progresiva

Adrenoleukodistrofie

Boala Creutzfeld-Jakob

Gliomatoza cerebrala

Encefalopatie toxica si dismetabolica

27

Exogena

Medicamente sedative si psihotrope Etanol

Barbiturice

Opiacee

Antidepresante triciclice si anticolinergice

Fenotiazide

Heroina

Amfitamina

LSD

Acizi toxici Alcool metilic

Paraldehida

Altele Fosfati organici

Cianura

Metale grele

Glicozide cardiace

Steroizi (insulina)

Endogena

Hiperglicemie Coma cetonica

Coma non-cetonica

Hipoglicemia Insulina endogena

Patologie hepatica

Coma uremica Insuficienta renala

Coma hepatica Insuficienta hepatica

Intoxicatie cu CO2 Insuficienta pulmonara

Tulburari electrolitice Dehidratare

Febra

insolatie

Endocrina Apoplexie si necroza pituitara

Adrenala (boala Addison, boala Cushing,

feocromocitom)

28

Tiroidiana (mixedem, tireotoxicoza)

Pancreatica (diabet, hipoglicemia)

Boli sistemice Cancer

Sepsis

Porfirie

Anoxia

Hipoxica

Boli pulmonare

Concentratie scazuta a O2 atmosferic

Anemica

Intoxicatie cu CO

Anemie

methemoglobinemie

Diminuarea PO2 si O2 in singe Diminuarea concentratiei O2 in singe, PO2 ramine normala

Ischemia

Debit cardiac scazut

Stop cardiac

Aritmii cardiace severe

Stenoza aortica

Rezistenta sistemica periferica scazuta

Hemoragie si soc hipovolemic

Ataca sincopala

Soc anafilactic

Patologie vasculara intracraniana - Rezistenta vasculara crescuta

- Ocluzie vasta a vaselor mici

Insuficienta cardiaca congestiva

HSA

Meningita bacteriana

Hiperviscozitate (policitemie, anemie

sicliforma)

Sindrom CID

Arteriita SNC (lupus eritematos sistemic)

Embolism lipidic

Patologii psihiatrice

Conversia Isterica

Stuporul catatonic Manifestare frecventa a schizofreniei

Stare dissociativa

Depresie psihotica severa

Simulare

*. Diferential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery, S.A. Tsementzis. 2000 Thieme

29

C.2.2.7. Tratamentul: Modificări de comportament (la necesitate); Terapie medicamentoasă;

Fizioterapie(la necesitate); Intervenţii chirurgicale (la necesitate) Tratamentul

paliativ (la necesitate)etc.

2.2.7.1. MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU TCC IN STATIONAR

Resuscitare initiala si managementul TA

Hipotensiunea (TAS < 90 mm Hg) sau hipoxia (apnea, cianoza sau saturatia cu O2 < 60 mm Hg, sau PaO2 < 60 mm Hg) trebuie monitorizate si evitate / corectate cit mai rapid posibil. Optiuni: mentineti TA medie > 90 mm Hg prin perfuzia de fluide.

Instructiunile pentru TCC minor (GCS ≤ 14)

1. Activitate: repaos la pat cu trunchiul elevat la 30-45°

2. Examen neurologic fiecare 2 ore

3. Sistarea alimentatiei orale atit timp cit este confuz; apoi se incepe alimentatia cu lichide

4. Perfuzii intravenoase cu solutii izotonice (ex: sol. NaCl 0,9 % + 20 mEq KCl / l ) in medie 100

cc/ora.

5. Analgezie usoara: Paracetamol, la necesitate Codeina

6. Anti-emetice: se utilizeaza rar, pentru a evita sedarea excesiva.

Instructiunile pentru TCC moderat (GCS 9 - 13)

1. Aceleasi instructiuni ca si pentru TCC minor (vezi mai sus) cu exceptia ca se sisteaza alimentatia

orala pe un timp mai indelungat, in eventualitatea unei interventii chirurgicale (inclusiv

monitoringul PIC).

2. Pentru GCS = 9 – 12 pacientul se transfera in Sectia de Terapie Intensiva. Pentru GCS = 13

pacientul se transfera in TI daca la CT sunt prezente modificari considerabile (contuzii

hemoragice ...)

3. Pacientii cu CT normala sau aproape de normala trebuie sa-si amelioreze starea timp de citeva

ore. Orice pacient care nu recupereaza un scor GCS de 14 – 15 timp de 12 ore trebuie sa fie

examinat repetat prin CT.

Instructiunile pentru TCC sever (GCS ≤ 8)

1. Internare in Sectia TI

30

2. Examen neurologic peste fiecare 1 ora

3. Sistarea alimentatiei per orale

4. Perfuzii intravenoase cu solutii izotonice

5. Antiemetice

6. Profilaxia trombozei venoase profunde (ciorapi elastici, heparina cu masa moleculara mica)

7. Evitati hipotensiunea si hipoxia (resuscitare adecvata)

8. Analizati posibilitatea initierii monitoringului PIC si tratamentul HTN-IC (vezi caseta 2.2.7.3)

9. Examinarea periodica a coagulabilitatii sanguine si corijarea la necesitate.

2.2.7.2 RECOMANDATII PRIVIND INITIEREA TRATAMENTULUI IN STATIONAR:

o UTILIZAREA TIMPURIE A SEDATIVELOR SI A MIOPLEGICELOR.

Sedarea si Paralizia farmacologica timpurie

Optiuni: sedarea si blocada neuro-musculara pot fi utile pentru transportarea pacientului cu TCC, dar ele impiedica efectuarea examenului neurologic Optiuni: Blocada neuro-musculara trebuie utilizata doar in cazurile cind doar sedarea de una singura este ineficienta.

Utilizarea de rutina a sedativelor si a paraliticelor la pacientii cu neuro-trauma poate duce la o incidenta crescuta a pneumoniilor, spitalizare indelungata in Sectia TI si sepsis posibil. Aceste preparate de asemenea prezinta un obstacol in evaluarea neurologica a pacientului. Utilizarea lor trebuie rezervata cazurilor de HTN-IC, manifestata clinic (Tabel 24-14), sau in cazul necesitatii transportului pacientului. Tabel 24-14

Manifestarile Clinice ale HTN-IC

1. Midriaza uni sau bilaterala 2. Reactie foto-pupilara asimetrica 3. Postura de decerebrare / decorticare 4. Deteriorare progresiva a statusului neurologic, neatribuita factorilor extracranieni.

o INTUBATIA TIMPURIE IN TCC

Intubatia

Asigurati eficacitatea cailor respiratorii (de obicei prin intubatie endotraheala) la pacientii cu GCS ≤ 8 incapabili de a mentine o ventilatie satisfacatoare si ramin hipoxici necatind la aportul suplimentar de O2

Indicatiile pentru intubatie in trauma:

1. Nivel scazut al constientei (pacientul nu poate mentine ventilatia pulmonara): de regula GCS ≤ 7

31

2. Necesitatea hiperventilatiei

3. Traumatism maxio-facial sever: permeabilitate redusa a cailor aeriene

4. Necesitatea mioplegiei farmacologice pentru evaluare sau management.

Precautii privind intubatia: 1. In cazul posibilitatii fracturii bazei craniului, se va evita intubatia nazo-traheala (pentru a evita

patrunderea tubului prin lamina cribrosa). Utilizati intubatia oro-traheala.

2. Impiedica estimarea raspunsului verbal al pacientului pentru determinarea scorului GCS.

o HIPERVENTILATIA TIMPURIE IN TCC

Hiperventilatia Timpurie

Optiuni: hiperventilatia pina la efectuarea monitoringului PIC trebuie rezervata pacientilor cu semne de herniere cerebrala transtentoriala, sau deteriorare neurologica progresiva neatribuita cauzelor extracraniene

1. Datorita agravarii posibile a ischemiei cerebrale, hiperventilatia nu trebuie utilizata cu scop

profilactic.

2. Pina la instalarea monitoringului PIC, hiperventilatia trebuie utilizata doar pe durate scurte de

timp, atunci cind sunt prezente semne imagistice (CT cerebral) sau clinice de PIC crescuta.

A. Cind se respecta indicatiile: hiperventilatie pina la pCO2 = 30 – 25 mm Hg.

B. Hiperventilatia nu trebuie utilizata la valori ale pCO2 < 30 mm Hg (care diminueaza fluxul

sanguin cerebral fara a reduce PIC)

3. Alcaloza acuta creste fractia calciului legata de proteine (scade concentratia ionilor de calciu

Ca++). Pacientii hiperventilati pot dezvolta hipocalcemie cu tetanos.

o UTILIZAREA TIMPURIE A MANITOLULUI IN STATIONAR / SECTIA DE URGENTA

Utilizarea Timpurie a Manitolului

Optiuni: utilizarea manitolului pina la instalarea monitoringului PIC trebuie rezervata pacientilor care sunt resuscitati adecvat, cu semne de hernie cerebrala transtentoriala (vezi tabelul ...... 24-14) sau deteriorare neurologica progresiva neatribuita cauzelor extracraniene.

Indicatiile Manitolului la Etapa Sectiei de Urgenta:

1. Evidenta hipertensiunii intracraniene (HIC) (vezi tabelul ......24-14)

2. Evidenta efectului de volum (deficite de focar,ex: hemipareza)

3. Deteriorare brusca pina la efectuarea CT cerebrale (inclusiv dilatare pupilara)

4. Dupa CT, daca a fost identificata o leziune asociata cu cresterea PIC.

32

5. Dupa CT, daca pacientul se transfera in Sala de Operatii.

6. Pentru a estima “salvabilitatea” pacientului: in cazul absentei functiilor trunchiului cerebral, se

va atrage atentia la restabilirea reflexelor care se inchid la nivelul trunchiului.

Contraindicatiile: 1. Administrarea cu scop profilactic nu este recomandata datorita efectului sau de depletie a

volumului.

2. Hipotensiunea sau Hipovolemia: hipotensiunea poate infuenta negativ reusia tratamentului. De

aceea in caz de hipertensiune intracraniana (HIC) in primul rind se vor utiliza sedative si/sau

mioplegice cit si drenaj LCR. Daca sunt necesare masuri suplimenare, se va compensa volemic

pacientul, pina la administrarea manitolului. Utilizati hiperventilatia la pacientii hipovolemici,

pina nu va fi posibila administrarea manitolului.

3. Contraindicatii relative: manitolul poate usor modifica coagulabilitatea sanguina

4. Insuficienta cardiaca congestiva: pina a-si exercita efectul diuretic, manitolul provoaca o crestere

tranzitorie a volumului intravsacular. Poatefi necesara o administrare preventiva a

Furosemidului.

Se recomanda: bolus cu 0,25 – 1 g / kg timp de < 20 min (pentru un adult in mediu cca 350 ml de

sol. 20 %). Efect maxim in aprox. 20 min.

o PROFILAXIA TIMPURIE A CRIZELOR CONVULSIVE

Anticonvulsivante administrate profilactic dupa TCC

Standarde: administrarea fenitoinei, carbamazepinei, fenobarbitalului sau valproatului nu este

recomandata pentru a preveni convulsiile posttraumatice tardive.

Optiuni: anticonvulsivantele pot fi utilizate ca optiune de tratament pentru prevenirea convulsiilor

posttraumatice timpurii la pacientii cu risc inalt de aparitie a convulsiilor dupa TCC (vezi tabelul ....24-

15), desi nu exista evidente ca aceasta amelioreaza reusita. Carbamazepina si fenitoina sunt efective in

prevenirea convulsiilor posttraumatice timpurii.

Tabel ........24-15

Patologiile cu risc crescut de aparitie a convulsiilor posttraumatice

1. Hematom subdural, epidural sau intracerebral acut 2. Fracturi craniene deschise – infundate cu leziunea parenchimului cerebral 3. Convulsii in primele 24 de ore dupa TCC 4. Scorul GCS < 10 5. TCC penetranta

33

6. Abuz considerabil de alcool in anamneza 7. ± contuzie corticala (hemoragica) la CT

Antiepilepticele previn crizele comitiale timpurii (pina la 7 zile) si nu cele tardive (dupa 7

zile)

Incepeti administrarea antiepilepticelor daca este prezenta cel putin una din patologiile

cu risc crescut pentru convulsii (vezi tabel 24-15)

Daca crizele comitiale nu apar dupa 1 saptamina, intrerupeti administrarea

antiepilepticelor.

o HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA POSTTRAUMATICA

Trauma este cea mai frecventa cauza a HSA. Exista date ca nimodipina (Nimotop) poate

ameliora reusita tratamentului pacientilor cu TCC, cu HSA depistata prin CT cerebrala.

Se recomanda: 60 mg de nimodipina p/o sau prin tubul n/g fiecare 4 ore, sub controlul TA.

o PACIENTII CU LEZIUNI ASOCIATE SEVERE

o Pacientii cu Leziuni Asociate Severe (Sistemice)

Hipotensiunea (TAS < 90 mm Hg) dubleaza mortalitatea.

Hipoxia (apnea sau cianoza, sau PaO2 < 60 mm Hg) creste mortalitatea.

Combinatia hipo-TA si a hipoxiei tripleaza mortalitatea si creste riscul nereusitei tratamentului.

In centrele unde se efectueaza Lavajul Peritoneal Diagnostic (LPD) cu scop de a estima prezenta

hemoragiei intra-abdominale, daca lichidul initial nu este intens hemoragic si pacientul este

stabil hemodinamic, pacientul trebuie examinat prin CT cerebrala .

Pacientii cu LPD exprimat pozitiv si/sau instabilitate hemodinamica, trebuie transferati imediat

in Sala de Operatii pentru efectuarea laparotomiei de urgenta, fara a beneficia de CT cerebrala.

Recomandari:

X Atentie: o mare parte din pacientii cu traumatisme cerebrale severe sufera de sindromul CID

(datorita leziunilor sistemice sau nemarginit leziunii cerebrale , posibil din cauza continutului

crescut de tromboplastina in tesutul cerebral). Interventia chirurgicala in cazul pacientilor cu

CID poate avea urmari dezastruoase.

1. Daca examenul neurologic este relativ sastisfacator (ex: GCS > 8, ce presupune cel putin

localizarea stimulului algic aplicat)

34

A. Interventia neurochirurgicala probabil nu este necesara

B. Utilizati tehnici neuroanestezice adecvate (elevarea trunchiului, administrarea

argumentata a perfuziilor intravenoase, evitarea hiperventilatiei profilactice

C. Obtineti o CT cerebrala imediat postoperator

2. Daca pacientul prezinta simptomatica de focar, in Sala de Operatie se poate aplica o gaura

de trepan exploratorie, in paralel cu tratamentul altor leziuni asociate. Plasarea gaurii este

ghidata de localizarea deficitului preoperator (vezi Anexa I).

3. In caz de TCC sever (GCS ≤ 8) fara semne de localizare a durerii, sau daca gaura de trepan

initiala este negativa, sau daca pacientul nu a fost examinat neurologic pina la operatie

atunci:

A. Masurati PIC: inserati un cateter pentru ventriculostomie (daca nu s-a reusit punctia

ventricolului lateral din 3 incercari trebuie utilizat un monitor intraparenchimatos pe

baza de fibra optica sau transductor subarahnoidian)

1. PIC normala: chiar si in prezenta unei leziuni operabile. Corijati medicamentos PIC

si prin evacuare de lCR, daca a fost implantat un cateter intraventricular.

2. PIC marita (≥ 20 mm Hg): introduceti 3-4 cc de aer in ventricoli, prin intermediul

cateterului intraventricular, apoi efectuati o radiografie antero-posterioara a

craniului, cu ajutorul aparatului portabil (pneumocefalograma intra-operatorie)

pentru a determina prezenta devierii structurilor medii

a. In caz de efect de volum cu deviere a structurilor medii ≥ 5 mm, se va aplica o

gaura de trepan exploratorie pe partea opusa directiei de deviere a structurilor

medii.

b. In absenta efectului de volum, hipertensiunea intracraniana se va corija

medicamentos si prin drenaj de LCR.

B. Utilizarea de rutina a craniotomiei exploratorii pentru copii cu GCS = 3 s-a dovedit a fi

nejustificata.

o LEZIUNEA INDIRECTA A NERVULUI OPTIC

Studiile prospective nu au demonstrat superioritatea decompresiei chirurgicale fata de

tratamentul cu steroizi, cu exceptia pierderii intirziate a acuitatii vizuale, care prezinta o

indicatie forte pentru tratamentul chirurgical.

Timpul chirurgiei: se va efectua in 1 -3 saptamiini dupa trauma, prin abord transetmoidal.

35

C.2.2.7.3. TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE (HTN-IC) IN CAZ DE TCC SEVER C.2.2.7.3/1 MONITORINGUL PRESIUNII INTRACRANIENE (PIC) Presupune accesibilitatea dispozitivelor de masurare a PIC.

Ghid: Indicatii pentru monitorizarea PIC

Pacientii cu un scor GCS ≤ 8 si o imagistica CT anormala la internare sau ≥ 2 factori de risc (Tabel 24-18)

CT anormala: vizualizeaza hematoame (ED, SD, IC), contuzii, compresie a cisternelor bazale sau edem Tabel 24-18

Factorii de risc pentru HTN-IC in cazul unei CT cerebrale normale

Virsta > 40 ani TA sistolice < 90 mm Hg Pozitie de decerebrare sau decorticare in timpul examenului neurologic

Contraindicatii (relative)

1. Pacient vigil: de regula nu este necesar monitoringul.

2. Coagulopatie (inclusiv CID): intilnita frecvent in TCC sever. Luati masuri pentru a corija

coagulopatia si analizati psibilitatea de inserare a unui transductor subarahnoidian sau monitor

epidural.

Durata monitorizarii Intrerupeti monitorizarea cind PIC este normala dupa 48 – 72 ore de la sistarea tratamentului HTN-IC. Complicatiile monitoringului PIC.

1. Infectie

2. Hemoragie: incidenta medie de 1,4 % pentru toate dispozitivele de masurare a PIC. Riscul unui

hematom considerabil, care ar necesita evacuare chirurgicala este ≈ 0,5 %.

3. Malfunctie sau obstructie

4. Malpozitie: 3% din dispozitivele intraventriculare necesita repozitionare prin operatie repetata.

Infectia in cazul monitoringului PIC. Nu exista un consens in privinta administrarii profilactice a antibioticelor in cazul prezentei monitoringului PIC Factorii de risc pentru infectie:

1. Hemoragie intracerebrala cu invadare ventriculara

2. PIC > 20 mm Hg

3. Durata monitoringului (> 5 zile, infectia creste la 42% la ziua 11-a (studiu AANS))

4. Interventie neurochirurgicala: inclusiv operatiile in cazul fracturilor craniene infundate

5. Irigarea sistemului

6. Alte infectii: septicemie, pneumonie

Factori neasociati cu cresterea incidentei infectiei:

36

1. Inserarea cateterului intraventricular (CIV) in cadrul Sectiei TI

2. Cateter Intraventricular prezent anterior

3. Drenajul LCR

4. Utilizarea steroizilor

Tratamentul infectiei: Inlaturati dispozitivul de masurare a PIC cit mai rapid posibil (daca persista necesitatea monitorizarii permanente a PIC, se poate insera dispozitivul pe partea opusa) si antibioticoterapie adecvata.

C.2.2.7.3/2 ALGORITMURILE DE TRATAMENT A HTN-IC

Pragurile utilizate in tratamentul HTN-IC.

Ghid: tratamentul HTN-IC trebuie initiat pentru PIC > 20 – 25 mm Hg Optiuni: CPP trebuie mentinuta ≥ 70 mm Hg

Algoritmul de Tratament al HTN-IC

Excludeti actiunea factorilor inconjuratori Tratati durerea / agitatia cu medicatie corespunzatoare (durerea poate creste PIC) Drenaj ventricular Diuretice osmotice Repetat CT scan cerebral pentru a exlude o leziune cu potential chirurgical Hiperventilatie Coma barbiturica Craniectomie decompresiva

Tabel 24-20 Algoritmul Masurilor Efectuate Pentru a Controla HTN-IC Obiective: mentineti PIC < 20 mm Hg si PPC ≥ 70 mm Hg

Actiune Rationamentul

Masuri generale (trebuiesc utilizate de rutina)

Elevati trunchiul la 30 - 45° Reduce PIC prin ameliorarea refluxului venos, dar la

fel reduce si presiunea medie carotidiana →nu

produce schimbari evidente ale FSC

Mentineti gitul drept Blocarea refluxului jugular creste PIC

Evitati hipotensiunea (TAS < 90 mm Hg) Normalizeaza volumul intravascular

Utilizati vasopresori la necesitate

37

Controlati hipertensiunea, daca este prezenta Nitroprusiat, daca nu este tahicardic

Betablocante daca este tahicardic

Evitati hipercorectia → hipotensiune

Evitati hipoxia (pO2 < 60 mm Hg)

(mentineti respiratia si oxigenarea adecvata)

Hipoxia poate cauza leziuni ischemice secundare

Ventilati pina la normocarbie (pCO2= 35 – 40

mm Hg)

Evitati hipervetilatia profilactica

Sedare usoara: codeina 30 – 60 mg i/m fiecare

4 ore, la necesitate

(la fel ca si la sedarea profunda, vezi mai jos)

CT cerebrala fara contrast pentru problemele

PIC

Evalueaza patologiile care necesita interventie

chirurgicala

Masuri specifice pentru HTN-IC

Sedarea profunda (ex: fentanil 1-2 ml sau MSO4

2 – 4 mg i/v fiecare ora) si /sau mioplegie (ex:

vecuronium 8 – 10 mg IV)

Reduce hipertonusul simpatic si HTN indusa de

miscare, incordarea muschilor abdominali

Drenati 3 – 5 ml de LCR daca cateterul

intraventricular este prezent

Reduce volumul intracranial

Manitol 0,25 – 1 g/kg, apoi 0, 25 mg/kg fiecare

6 ore, cresteti doza daca HTN-IC persista si

osmolaritatea serica ≤ 320

(NB: omiteti acest pas daca este hipovolemie

sau hipotensiune)

Creste volumul plasmatic, creste tonicitatea serica,

care atrage lichidul din creier, poate ameliora

proprietatile reologice ale singelui

Daca aveti o “fereastra osmotica”

(osmolaritate serica < 320) bolus cu 10 – 20 ml

de sol. hipertonica 23,4%

Unii pacienti refractari la manitol vor raspunde la sol.

hipertonica

Hiperventilatie la pCO2 = 30 – 35 mm Hg Reduce pCO2 → ↓FSC → ↓PIC

Daca persista HTN-IC, efectuati o CT cerebrala fara contrast si EEG. Incepeti masurile terapeutice din

“Terapia Secundara Alternativa” (“second tier thrapy”).

In caz de criza acuta de HTN-IC se vor efectua masurile suplimentare din tabel 24-21

Tabel 24-21 Masurile de Tratament a Crizei Acute de HTN-IC

38

Masurile de Tratament a Crizei Acute de HTN-IC

Masurile Rationament

Testati permeabilitatea cailor aeriene, pozitia. Pentru HTN-IC rezistenta sau brusca, efectuati o CT

cerebrala fara contrast

Asigurati-va ca pacientul este sedat si paralizat Vezi Tabel 24-20

Evacuati 3 – 5 ml de LCR daca este prezent

cataterul intra-ventricular

↓ volumul intracranian

Manitol 1 g/kg bolus i/v sau 10 – 20 ml de sol.

hipertonica 23,4% (omiteti acest pas daca

hipotensiune, hipovolemie si osmolaritate

serica > 320 mOsm/l)

↑volumul plasmei → ↑FSC → ↓PIC,

↑osmolaritatea → ↓ lichidul cerebral

Hiperventilatie cu punga Ambu (mentineti

pCO2 > 25 mm Hg)

Reduce pCO2 → ↓FSC → ↓PIC.

Atentie: datorita FSC scazut, utilizati nu mai mult de

citeva minute

Pentobarbital 100mg incet i/v sau tiopental 2,5

mg/kg i/v timp de 10 min

Sedarea ↓ PIC (NB: depresantii miocardiali de

asemenea →↓ TA medie), trateaza convulsiile,

poate avea efect neuroprotector

C.2.2.7.3/3 PROTOCOLUL DE MANAGEMENT A PIC

SCOPURILE TRATAMENTULUI

1. Mentineti PIC < 20 mm Hg

2. Mentineti PPC > 70 mm Hg

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical al HTN-IC

1. Orice hematom subdural sau epidural mai mare de ≈ 1 cm (grosime maxima) trebuie evacuat chirurgical pentru a elimina contributia sa la HTN-IC.

2. Pacientii cu contuzii hemoragice, care prezinta agravare progresiva pot avea nevoie de rezectia chirurgicala a tesutului cerebral contuzionat.

3. Craniectomie decompresiva poate fi utila in HTN-IC refractara tratamentului medical.

INGRIJIREA GENERALA A PACIENTULUI CU TCC SI HNT-IC

Masuri generale

39

Obiectivele generale: 1. Evitati hipoxia (pO2 < 60 mm Hg)

2. Evitati hipotensiunea (TAS ≤ 90 mm Hg)

Masuri Specifice de Conduita a Pacientului cu TCC si HTN-IC

1. Profilaxia ulcerelor steroide (daca steroizii sunt utilizati) si ulcerele Cushing (de stres), observate frecvent in TCC sever si PIC crescuta, insotita de hipergastrinemie.

A. Cresterea pH gastric: antiacide sau H2 histaminoblocatori (ex: ranetidina 50 mg i/v fiecare 8 ore). Evitati cimetidina, daca este administrata concomitent fenitoina

B. Sucralfat

2. Control agresiv al febrei

3. Linie arteriala pentru monitoringul TA si antibioticograme frecvente (?)

4. Cateterizarea unei vene centrale sau a arterei pulmonare, daca este necesara administrarea dozelor inalte de manitol

5. Perfuzii intravenoase

A. Selectia fluidelor:

1. TCC izolat: perfuzia i/v de electie este izotonica (ex: sol. NaCl 0,9 % + 20 mEq KCl/l)

2. Evitati solutiile hipotonice (ex: Ringer lactat) care poate afecta complianta cerebrala

B. Volumul perfuziilor

1. Asigurati o compensare volemica adecvata pentru a evita hipotensiunea

2. Normalizarea volumul de lichid intravascular nu este daunatoare PIC

3. Desi restrictia de lichide reduce volumul de manitol necesar pentru a controla PIC, conceptul de a “tine pacientul uscat” este depasit.

4. Daca este necesar manitolul, pacientul trebuie mentinut euvolemic

5. Este necesara o precautie deosebita in restrictia lichidelor la pacientii care au suportat HSA.

6. Daca sunt prezente leziuni ale altor sisteme (ex: perforarea viscerelor), ele vor impune corectia echilibrului hidro-electrolitic.

C. Vazopresori (ex: dopamina) sunt preferati bolusurilor i/v in TCC.

MASURILE DE COPBORIRE A PIC

Masuri de coborire a PIC - Masuri generale ce trebuie sa devina o rutina

1. Pozitionare A. Elevarea trunchiului la 30 - 45° B. Mentinerea capului pe linia medie (pentru a preveni torsionarea venelor jugulare)

2. Sedare si Analgezie usoara: codeina 30 – 60 mg i/m fiecare 4 ore, sau lorazepam 1 – 2 mg i/v fiecare 4 – 6 ore, la necesitate

3. Evitati hipotesiunea (TAS < 90 mm Hg):normalizati volumul intravsacular, administrati la necesitate vazopresori

4. Controlati HTA 5. Preveniti hiperglicemia (agraveaza edemul cerebral) de obicei prezenta in TCC, poate fi

exacerbata de steroizi

40

6. Intubati pacientii cu GCS ≤ 8 sau distresa respiratorie (administrati mai intii lidocaina) 7. Evitati hiperventilatia : pastrati CO2 la marja inferioara a eucapniei (35 mm Hg)

Masurile utilizate in caz de HTN-IC documentata

Mai intii revedeti Masurile generale care trebuie sa devina o rutina descrise mai sus. Efectuati pe rind fiecare pas de mai jos, daca HTN-IC persista

1. Sedare profunda si Analgezie si/sau Paralizie la necesitate (Atentie: se pierde posibilitatea de a efectua examenul neurologic in dinamica) A. Pentru sedarea profunda (se recomanda intubatia pentru a evita detresa respiratorie →

elevarea pCO2 → ↑PIC). Dozele recomandate vedeti in caseta “Dozele recomandate de Analgetice si Sedative pentru adulti, in tratamentul HTN-IC”

B. Pentru paralizie (intubatie obligatorie): ex: vecuronium 8 – 10 mg i/v fiecare 2 – 3 ore 2. Drenaj de LCR (cind este inserat un cateter intraventricular pentru masurarea PIC): se

evacueaza 3 – 5 ml de LCR. Actioneaza imediat. 3. Terapia osmotica, cind este demonstrata prezenta HTN-IC:

A. Manitol 0, 25 – 1g/kg in bolus (timp de < 20 min) urmat de 0,25 g/kg perfuzie i/v (timp de 20 min) fiecare 6 ore cit PIC > 20. Poate fi alternat cu furosemid: adult 10 – 20 mg i/v fiecare 6 ore cit PIC > 20. Copii: 1 mg/kg, 6 mg max i/v fiecare 6 ore cit PIC > 20

B. Mentineti pacientul euvolemic sau usor hipervolemic C. Daca HTn-IC persista si osmolaritatea serica < 320 mOsm/l, cresteti manitolul pina la 1 g/kg

si micsorati intervalurile dintre administrari D. Daca PIC ramine refractara la manitol, analizati posibilitatea administrarii solutiilor saline

hipertonice, in forma de perfuzie continua de sol. salina de 3% sau bolus 10 – 20 ml de sol salina 23,4% (intrerupeti dupa ≈ 72 de ore, pentru a evita edemul cerebral de rebound)

E. Stopati terapia osmotica daca osmolaritatea serica este ≥ 320 mOsm/l (risc de disfunctie renala) sau TAS < 100

4. Hiperventilatia pina la pCO2 = 30 – 35 mm Hg A. NB! Nu se va utiliza in scop profilactic B. NB! Evitati hiperventilatia agresiva (pCO2 ≤ 25 mm Hg) C. Utilizati doar pentru

1. Perioade scurte, in caz de deteriorare neurologica acuta 2. Sau cronic in caz de HTN-IC refractara la sedare, paralizie, drenaj de LCR si terapie

osmotica D. Evitati hiperventilatia pe durata primelor 24 de ore dupa TCC, daca este posibil

5. NB! steroizi: utilizarea de rutina a glucocorticoizilor nu este recomendata in tratamentul pacientilor cu TCC.

“Terapia Secundara Alternativa” pentru HTN-IC persistenta

1. Doze inalte de barbiturati (coma barbiturica): initiati daca PIC ramine > 20 – 25 mm Hg 2. Hiperventilatie pina la pCO2 = 25 – 30 mm Hg. Monitorizarea SjO2, sau a FSC este recomandata 3. Hipotermia: pacientii urmeaza a fi monitorizati pentru micsorarea brusca a indexului cardiac,

trombocitopenie, clearance crescut al creatininei si pancreatita. Evitati frisoanele, care creste PIC.

4. Craniectomia decompresiva: A. Inlaturarea unei portiuni a calvariei si/sau a unei suprafete largi de creier cotuzionat. Este

controversata (poate stimula formarea edemului cerebral). Lamboul trebuie sa fie de cel putin 12 cm in diametru si este obligatorie efectuarea duroplastiei.

B. Analizati posibilitatea rezectiei apexului lobului temporal, daca acesta este contuzionat (nu mai mult de 4 – 5 cm pe partea dominanta, 6 – 7 cm pe partea non-dominanta)(lobectomia temporala totala este prea agresiva) sau lobectomie frontala. Nu a demonstrat perspective terapeutice semnificative.

5. Drenaj lombar 6. Terapie antihipertensiva

41

MASURI SUPLIMENTARE

Masuri suplimentare

1. Lidocaina: 1,5 mg/kg perfuzie intravenoasa (urmariti hipotensiunea, reduceti doza la

necesitate). Diminueaza cresterea PIC cit si tahicardia si HTA sistemica

2. Ventilatia cu frecventa inalta (jet): daca sunt necesare nivele inalte ale PEEP-ului

(NB: pacientii cu complianta pulmonara redusa, ex: edem pulmonar, transmit o mare parte din PEEP

prin plamiini spre vasele toracice si pot creste PIC). Nivelurile de PEEP de pina la 10 cm H2O nu

cauzeaza cresteri semnificative clinic ale PIC. Nivelurile de PEEP > 15 – 20 cm H2O nu sunt

recomandate.

C.2.2.7.3/4 RECOMANDATII SUPLIMENTARE PENTRU TRATAMENTUL HTN-IC:

Dozele recomandate de Analgetice si Sedative pentru adulti, in tratamentul HTN-IC

Sulfat de Morfina 4mg/ora perfuzie continua

Reversie cu Naloxona

Midazolam Doza test de 2 mg 2 - 4mg/ora perfuzie continua Reversie cu Flumazenil

Fentanil Doza test 2 mcg/kg

2 – 5 mcg/kg/ora perfuzie continua

Sulfentanil Test bolus 10 – 30 mcg

0,05 – 2 mcg/kg perfuzie continua

Propofol Test bolus 0,5 mg/kg

25 – 75 mcg/kg/min perfuzie continua

(nu mai mult de 5mg/kg/ora !!!)

Tabel

Hiperventilatia pentru managementul PIC

Standarde: in absenta HTN-IC, hiperventilatia prolongata cronic (PaCO2 ≤ 25 mm Hg) trebuie evitata

Ghid: utilizarea profilactica a hiperventilatiei (PaCO2 ≤ 35 mm Hg) in primele 24 de ore dupa TCC

trebuie evitata din cauza compromiterii perfuziei cerebrale.

Optiuni: Hiperventilatia poate fi necesara pentru perioade scurte de timp, cind lipseste agravarea

neurologica, sau pentru perioade mai indelungate in caz de HTN-IC refractara la sedatie, paralizie,

drenaj LCR si diuretice osmotice.

42

Manitolul in TCC sever cu HTN-IC

Ghid

Manitolul este efectiv in controlul HTN-IC dupa TCC sever

Bolusurile intermitente pot fi mai efective decit perfuzia continua

Dozele efective variaza dela 0,25 – 1 g/kg masa corp Optiuni

Indicatii: semne de herniere transtentoriala sau agravare neurologica progresiva neatribuibila patologei sistemice

Trebuie mentinuta euvolemia (trebie evitata hipovolemia) prin repletie volemica. Este importanta plasarea unui cateter urinar permanent

Osmolaritatea serica trebuie mentinuta la un nivel < 320 mOsm cind apare riscul insuficientei renale

Glucocorticoizii in TCC sever cu HTN-IC

Standarde: utilizarea steroizilor nu se recomanda pentru micsorarea PIC la pacientii cu TCC sever (cu

exceptia pacientilor cu insuficienta de hormoni adrenali endogeni)

Dozele inalte de barbiturati (coma barbiturica) in TCC sever cu HTN-IC

Ghid: trebuie analizata optinea administrarii dozelor inalte de barbiturati la pacientii stabili

hemodinamic, cu TCC sever si HTN-IC refractara tratamentului medical maximal si chirurgical de

micsorare a PIC

C.2.2.7.4 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR CEREBRALE POSTTRAUMATICE C.2.2.7.4/1 CONTUZIA HEMORAGICA

Sau hemoragia intracerebrala posttraumatica

Ghidul pentru contuziile supratentoriale

Indicatii:

Pacientii cu leziuni parenchimatoase si semne de agravare neurologica progresiva cauzata de leziune, HTN-IC refractara sau semne de efect de volum la CT cerebrala, trebuie tratati chirurgical.

Pacientii cu scorul GCS de 6 – 8 cu contuzii frontale sau temporale > 20 cm3 cu deplasarea

43

structurilor medii > 5 mm si/sau compresie a cisternelor bazale la CT cerebrala si pacientii cu orice leziune cu volum mai mare de 50 cm3 trebuie operati.

Pacientii cu leziuni parenchimatoase care nu prezinta semne de compromitere neurologica, au o PIC controlabila si nu au semne de efect de volum considerabil la CT pot fi tratati non-chirurgical, cu monitoring intensiv si examene imagistice in serie.

Timpul si metodele

Craniectomie decompresiva bifrontala in primele 48 de ore de la TCC este o optiune pentru pacientii cu edem cerebral posttraumatic difuz, refractar la medicamente si HTN-IC.

Proceduri de decompresie, inclusiv decompresia subtemporala, lobectomia temporala si craniectomia decompresiva emisferica sunt optiuni de tratament pentru pacientii cu HTN-IC refractara si lezune parenchimatoasa difuza, cu semne clinice si radiologice de hernie transtentoriala.

Ghidul pentru contuziile hemoragice / hematoamele fosei posterioare

Indicatii

Pacientii cu efect de volum la CT sau disfunctie neurologica sau agravare cauzata de leziune urmeaza sa fie tratati chirurgical.

Pacientii cu leziuni si fara efect de volum considerabil la CT si fara semne de disfunctie neurologica pot fi tratati conservativ, prin monitorizare minutioasa si examene imagistice in serie.

Timpul operatiei:

In cazul pacientilorcu indicatii pentru operatie, evacuarea trebuie efectuata de urgenta deoarece acesti pacienti se pot agrava brusc, astfel inrautatind pronosticul.

Metode:

Craniectomia suboccipitala este metoda cel mai des utilizata pentru evacuarea proceselor de volum de fosa posterioara si de aceea este recomandata.

C.2.2.7.4/2 HEMATOMUL EPIDURAL ACUT (HED)

Ghid: Hematomul epidural acut

Indicatiile pentru operatie

Un hematom epidural cu un volum > 30 cm3 urmeaza sa fie evacuat indiferent de scorul GCS a pacientului

Un hematom epidural 30 cm3 < si cu o graosime < 15 mm si cu o deplasare a structurilor medii < 5 mm la pacientii cu un scor GCS > 8, fara semne de focar, poate fi tratat conservativ, cu imagistica CT in dinamica si supraveghere neurologica minutioasa, intr-un centru neurologic specializat.

Timpul operatiei: Se recomanda insistent ca pacientii cu HED in coma (GCS< 9) cu anizocorie sa fie operati cit mai urgent. Metode: nu exista date sufucuente pentru a sustine o anumita tehnica. Totusi craniotomia ofera o evacuare mai completa a hematomului.

44

C.2.2.7.4/3 HEMATOMUL SUBDURAL ACUT (HSD)

Ghid: Hematomul subdural acut

Indicatiile pentru operatie:

Un hematom subdural (HSD) acut cu o grosime > 10 mm sau o deplasare a structurilor medii > 5 mm la CT trebuie evacuat chirurgical, indiferent de scorul GCS al pacientului

La pacientii cu HSD in coma (scor GCS < 9) se va efectua monitoringul PIC.

Un pacient comatos (scor GCS < 9) cu un HSD avind o grosime < 10 mm si o deplasare a structurilor medii < 5 mm vor fi operati daca scorul GCS a scazut cu 2 sau mai multe puncte de la momentul traumatismului pina la momentul internarii in spital si/sau pacientul prezinta pupile asimetrice sau fixe si midriaza, si/sau PIC > 20 mm Hg.

Timpul operatiei

In cazul unui pacient cu HSD acut si indicatii pentru operatie, evacuarea chirurgicala se va efectua cit mai rapid posibil.

Metode

Daca la un pacient comatos (GCS < 9) este indicata evacuarea chirurgicala a HSD acut, ea va fi efectuata folosind o craniotomie, cu sau fara inlaturarea voletului osos si duroplastie.

C.2.2.7.4/4 HEMATOM SUBDURAL CRONIC

Hematomul Subdural Cronic

Tratament: 1. Profilaxia crizelor convulsive: nu exista dovezi ca administrarea profilactica a preparatelor

anticonvulsive reduce riscul de aparitie a crizelor convulsive la pacientuu cu HSD cronic. Terapie antconvulsivanta poate fi intrerupta dupa o saptamina, daca pacientul nu a avut convulsii. Daca apar crize convulsive tardive cu sau fara de utilizarea profilactica a anticonvulsivantelor, va fi necesara inceperea unui tratament de lunga durata.

2. Coagulopatia trebuie corijata 3. Evacuarea chirurgicala a hematomului este indicata in cazurile:

A. Leziune simptomatica: inclusiv simptomatica de focar, tulburarea constientei B. Hematom subdural cu grosimea > 1 cm

C.2.2.7.4/5 LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE / PLAGILE IMPUSCATE ALE CAPULUI

Leziunile Cerebrale Penetrante / Plagile Impuscate ale Capului

Administrati toxina antitetanica, antibiotice (cu prelevarea preventiva a culturilor din plaga pentru corijarea antibioticoterapiei )

Analizati posibilitatea efectuarii angiografiei, pentru: hemoragie intirziata, implicarea vaselor cerebrale, hemoragii masive la un pacient care poate fi salvat (la II – III zi)

Inlaturati doar fragmentele care se detaseaza usor doar prin irigatie delicata

Managementul TCC Prin Arma De Foc

45

Masurile initiale

A. Controlati hemoragia din scalp si lagile asociate

B. Radeti scalpul pentru a identifica orificiile de intrare / iesire si a cistiga timp in Sala de Operatie

Examen radiologic

A. Rx craniului in 2 incidente, pentru a depista fragmentele metalice si osoase cit si orificiile de

intrare / iesire

B. Ct cerebrala fara contrast: identifica traiectul proiectilului, prezenta hematoamelor

intracraniene, localizarea intraparenchimatoasa a fragmentelor osoase / metalice

C. Angiografie (ocazional, de regula la II – III zi) in caz de:

Hemoragie aminata neasteptata

Traiectorie care ar putea implica vasele magistrale

Hemoragii intraparenchimatoase vaste, la pacienti care pot fi salvati.

Tratament medical (similar TCC inchis)

A. Considerati ca PIC este crescuta:

1. Elevati capul pacientului la un unghi de 30°

2. Manitol (1g/kg bolus)

3. Hiperventilatie pina la pCO2= 30-35 mm Hg

4. Steroizi: 10 mg de Dexametazona (eficacitate nedemonstrata)

B. Profilaxia ulcerelor gastro-intestinale: H2 histamino-blocante, aspiratie prin tub nazo-gastric

C. Anticonvulsivante (fenitoina) – efective in controlul crizelor convulsive acute

D. Antibiotice

E. Anatoxina tetanica

Tratamentul chirurgical

1. Debritarea tesuturilor necrotizate

2. Evcuarea hematoamelor

3. Inlaturarea fragmentelor osoase acesibile

4. Extragerea fragmentelor de proectil (glont)

5. Obtinerea hemostazei

6. Inchiderea ermetica a durei mater

46

7. Separarea compartimentului intracranian de sinusurile aerice, traversate de proectil

8. Identificarea plagilor de intrare si iesire, pentru expertiza medico-legala

C.2.2.7.4/6 FRACTURILE CRANIENE

Recomandarile ghidurilor internationale in cazul fracturilor craniene denivelate:

Indicatii:

Pacientii cu fracturi deschise denivelate cu o infundare mai mare decit grosimea craniului trebuie operatie pentru a preveni infectia

Pacienti cu fracturi deschise pot fi tratati conservativ daca lipsesc: semnele clinice sau radiologice de penetrare a durei mater, hematom intracranian considerabil, infundare > 1 cm, implicarea sinusului frontal, deformitate cosmetica brutala, infectia plagii, pneumocefal, contaminarea considerabila a plagii.

Fracturile inchise denivelate vor fi tratate conservativ Timpul operatiei

Se recomanda efectuarea timpurie a interventiei chirurgicale, pentru a micsora incidenta infectiei.

Metode:

Elevarea si debridarea sunt recomandate ca metode de electie

Repozitionarea fragmentului osos este optiunea chirurgicala de baza, in absenta infectiei plagii la momentul interventiei chirurgicale.

Toate strategiile de tratament pentru fracturile denivelate deschise trebuie sa includa antibioticoterapia.

Ghid: Posibil este lezat un sinus dural

Indicatiile pentru elevarea fragmentului osos/eschilei (controversata):

Cresterea PIC cauzata de ocluzia sinusului

Contaminare considerabila a plagii, licvoree, HED / HSD / HIC adiacent, care necesita sa fie evacuat

Evitati elevarea daca este posibil.

Plagile deschise, pot fi inchise doar cu irigare masiva (fara de elevarea eschilelor) Tehnica

Pregatiti un cateter Fogarty. Preparati o v. saphena

Pregatiti-va de o embolie aeriana: linie venoasa centrala, Doppler precordial. Menitineti capul pacientului mai sus de nivelul atriului.

Expuneti sinusul de ambele parti (dreapta/stinga pentru SSS, superior/inferior pentru sinusul transvers)

Reparati defectul dural prin aplicarea de suturi primare, grefa pericraniana sau musculara, sau grefa sintetica.

A. FRACTURILE CRANIENE DENIVELATE

Adulti:

Criteriile pentru reducerea chirurgicala a fracturii denivelate la un adult:

47

1. Infundare > 8 - 10 mm (sau > grosimea craniului) 2. Deficit legat de afectarea creierului subiacent 3. Licvoree (ex. laceratie a durei mater) 4. ± fractura denivelata deschisa 5. Tratamentul conservator se recomanda pentru fracturile situate in proiectia sinusurilor

venoase durale majore Nu exista date ca elevarea fracturii denivelate va reduce probabilitatea dezvoltarii crizelor convulsive posttraumatice, care sunt probabil cauzate de leziunea cerebrala initiala. NB: Particularitati fracturilor la nou-nascuti: fractura tip „ Ping-pong”. Fractura denivelata cu pastrarea integritatii osului pe contul arcuirii lui.

B. FRACTURILE BAZEI CRANIULUI

Diagnosticul radiologic CT cerebrala Rx craniului Diagnosticul clinic 1. Otolicvoree si rinolicvoree 2. Hemotimpanum sau lacerarea canalului auditiv extern 3. Echimoze postauriculare (semnul Battle) 4. Echimoze periorbitale („Semnul ochelarilor”) in absenta traumei orbitale directe 5. Leziunea nervilor cranieni

A. VII si/sau VIII: de regula este asociata cu fractura osului temporal B. Leziunea nervul olfactiv (I): apare mai fecvent in fracturile bazale ale fosei anterioare si

rezulta in anosmie; aceasta fractura se poate extinde in canalul optic, provocind lezarea nervului optic (II)

C. Leziunea nervului VI: poate aparea in fracturile de clivus

Managementul Fracturilor de Baza a Craniului

Atentie la aplicarea tuburilor nazo-gastrice (au fost descrise cazuri de penetrare intracraniana, prin lamina cribrosa fracturata). Contraindicatiile pentru introducerea oarba a tuburilor n/g: trauma cu fractura posibila a bazei craniului, rinolicvoree in anamneza, meningita cu sinusita cronica Antibioticoterapia profilactica: este controversata. S-a dovedit a fi ineficienta independent de prezenta sau absenta licvoreei. Majoritatea chirurgilor ORL recomanda de a trata fracturile peretilor sinusurilor nazale ca fiind fracturi deschise contaminate si utilizeaza un spectru larg de antibiotice pentru 7 – 10 zile.

Tratamentul fracturilor bazei craniului: Daca lipesete licvoreea se recomanda observatia pacientului in dinamica. Necesita o conduita specifica:

1. „aneurismele posttraumatice” 2. Fistule carotido-cavernoase posttraumatice 3. Fistula LCR 4. Meningita sau abcesul cerebral: poate sa apara in fracturile bazei craniului cu deschiderea

sinusurilor (frontal sau mastoidian) chiar si in absenta unei licvoree vizibile. Poate sa apara peste multi ani de la momentul fracturii

5. Deformitati cosmetice

48

6. Pareza mimica faciala posttraumatica

C. FRACTURILE OSULUI TEMPORAL Se deosebesc 2 tipuri de baza a fracturilor de os temporal

3. Longitudinale: sunt mai frecvente (70 – 90%). Sunt paralele canalului auditiv extern. De obicei trece intre cohlee si canalele semicirculare, crutind nervii VII si VIII, dar poate intrerupe lantul osicular.

4. Transverse: perpendiculare pe canalul auditiv extern. De obicei traverseaza cohleea si poate tensiona ganglionul geniculat, rezultind in deficitul nervilor VII si VII

Managementul Fracturilor de Os Temporal

1. Independendent de debut: A. Steroizii (glucosteroizi) sunt utilizati frecvent (eficacitate nedemonstrata) B. Este de obicei indicata consultatia medicului ORL

2. Pareza mimica de tip periferic instalata imediat dupa trauma: EMG faciala (apar modificari patologice dupa 72 de ore de la traumatism ). Acesti pacienti sunt candidati potentiali pentru decompresia chirurgicala a nervului VII daca nu se observa ameliorarea in urma tratamentului cu steroizi (de obicei operatia nu se efectueaza de urgenta)

3. Instalare intirziata a parezei mimice periferice: urmarire prin EMG faciala in serie. Daca agravarea continua si in timpul administrarii steroizilor, iar activitatea EMG scade pina la mai putin de 10% de partea opusa, se va analiza posibilitatea efectuarii decompresiei chirurgicale (discutabila, cu ameliorare in ≈ 40 – 75% din cazuri).

D. FRACTURILE DE CLIVUS 3 categorii (75% sunt longitudinale sau transverse): 1. Longitudinale: pot fi asociate cu lezarea vaselor vertebro-bazilare 2. Transverse: pot fi asociate cu leziunile circulatiei anterioare 3. Oblice Fracturile de clivus sunt insotite de o letalitate extrem de inalta. Pot fi asociate cu: 1. Deficitul nervilor cranieni : in special III – VI, hemianopsia bitemporala 2. Licvoree 3. Diabetul insipid

E. FRACTURILE CRANIO-FACIALE

Fracturile sinusului frontal 5 – 15% din fracturile faciale In prezenta fracturii sinusului frontal, aerul intracranian (pneumocefalie) la CT fara de licvoree evidenta clinic, se considera a fi datorata laceratiei durei mater (desi poate fi cauzata si de fractura bazei craniului). Anestezia regiunii frontale se poate produce din cauza afectarii nervului supratrohlear si/sau supraorbital. Fracturile peretelui posterior al sinusului frontal prezinta urmatoarele riscuri: 1. Abces cerebral 2. Licvoree cu risc de meningita 3. Formarea chistului sau a mucocelului. Mucocelul se infecteaza frecvent (mucopiocel) care

poate eroda osul si expune dura, cu risc de infectie.

Indicatii/Tratament

Fracturile lineare ale peretelui anterior al sinusului frontal se trateaza expectativ.

49

Indicatiile pentru explorarea fracturilor de peretele posterior sunt discutabile. Unii autori afirma ca o deplasare de citiva milimetri sau o fistula LCR care se rezolva de la sine pot sa nu necesite tratament chirurgical.

F. PNEUMOCEFALUL (pneumatocel) – prezenta aerului intracranian. Este important de a face diferenta cu pneumocefalul tensionat, care consta in prezenta aerului sub presiune. Aerul poate fi localizat: epidural, subdural, subarahnoidian, intraparenchimatos, intraventricular.

Diagnostic: CT cerebrala Rx craniului Tratament: Daca este datorat prezentei microorganismelor producatoare de gaze, se incepe tratamentul infectiei primare iar pneumocefalul se urmareste in dinamica. Tratamentul unui pneumocefal simplu, neinfectios depinde de prezenta fistulei LCR. Daca lipseste licvoreea, aerul se va resorbi cu timpul si daca efectul de volum nu este sever, se poate alege o tactica expectativa. In cazul prezentei fistulei LCR, conduita ca in orice caz de fistula LCR. Pneumocefalul tensionat trebuie evacuat: urgenta este similara unui hematom intracranian. Optiunile chirurgicale includ craniotomia twist drill, sau gauri de trepan, sau insertia unui ac spinal printr-o gaura de trepan pre-existenta.

G. FISTULA LCR POSTTRAUMATICA

Poate sa se manifeste prin lacerarea pielii, rinoree sau otoree. Se poate asocia cu pneumocefalul.

Diagnosticul Fistulei LCR

Glucoza > 30 mg%, B2 – transferina pozitiva

„Semnul inelului” (clasic)

CT ± contrast

CT cisternografia

Determinarea localizarii fistulei LCR:

Localizarea fistulei LCR

CT cu pas mic

CT cisternografia

Rx craniana

IRM cisternografia

Injectare intratecala de subst. fluorescenta cu inspectie endoscopica directa (intranazala)

Cisternografia cu radionucleide

Tratament:

Tratamentul fistulei LCR

Antibioticoterapie profilactica, este controversata, dar nu s-a dovedit a fi eficace

Conservativ: 1. Repaos la pat 2. Dupa 3 – 7 zile: punctii lombare in serie (pentru evacuarea LCR) sau drenaj lombar (pozitionat

50

destul de inalt pentru a evita formarea pneumocefalului) 3. Otoreea este mai sensibila la tratament decit rinoreea 4. Tratament chirurgical daca fistula persista > 2 saptamiini sau apare meningita 5. Interventie chirurgicala imediata in caz de fractura denivelata cu implicarea sinusului sfenoid,

cu intreruperea integritatii durei mater si laceratie cerebrala. 6. Exploratie frontala:

Licvoree paraselara sau de fosa medie (ex. din sinusul sfenoid): craniotomie pterionala

Licvoree frontala sau etmoidala: craniotomie bifrontala

Defect al durei mater. Explorarea intradurala este preferata celei extradurale, pentru a evita producerea iatrogena de fisuri ale durei, care ar imita fistula LCR

Expozitia durei mater in jurul defectului. Chiuretarea osului. Tamponarea defectului (cu grasime, muschi) si acoperirea cu lambou pericranian.

2.2.7.5. TERAPIA FIZICO-RECUPERATORIE

Tabelul . Terapia fizico-recuperatorie a sechelelor post- TCC

Metode Descrierea

Fiziochinetoterapia Scopurile tratamentului recuperator în TCC: 1. Întreţinerea şi sporirea sferei mişcării 2. Facilitarea stabilirii posturale 3. Previnerea contracţiilor şi atrofiilor musculare permanente 4. Menţinerea şi încurajarea purtării propriei greutăţi.

Riscurile sedentarismului Datorită handicapurilor pe care le au pacienţii cu TCC, aceştia sunt

predispuşi la sedentarism. Sedentarismul favorizează: atrofierea musculară (atrofierea din lipsă de activitate), retracţia musculară, în special a flexorilor membrelor superioare şi extensorilor membrelor inferioare la persoanele în scaun cu rotile, anchilozarea articulară asociată cu întregul proces dureros şi distrofic tendinos şi capsular, staza circulatorie care poate antrena apariţia edemelor venoase şi limfatice şi escarelor.

Combaterea escarelor Anumiţi factori agravează riscul apariţiei escarelor. Aceştia sunt

deficitul senzitiv, tulburările vigilenţei, stările febrile şi o stare generală alterată. Pentru a le preveni este necesară o atenţie mare din partea pacientului şi anturajului său. Va trebui, prin tehnici de întoarcere regulată, să se limiteze timpul de sprijin pe reliefurile osoase şi să se fricţioneze pielea de fiecare dată cu materiale antiescare.

Masajul + chinetoterapie

Se recunosc multe efecte benefice, fiind una dintre metodele de elecţie în recuperarea pacienţilor cu TCC, care cu siguranţă constituie esenţialul într-o şedinţă recuperativă asociată (masaj+chinetoterapie).

Terapia ocupaţională (Ergoterapia) poate ajuta persoanele cu TCC să fie active în viaţa de zi cu zi. Prin extinderea abilităţilor, învăţarea altor modalităţi de efectuare a îndatoririlor zilnice, sau introducerea de echipament accesibil, un terapeut ocupaţional poate ajuta persoanele cu TCC să efectueze activităţile cotidiene cu mai multă uşurinţă şi satisfacţie. La modul general terapia ocupaţională pune la dispoziţie evaluare, tratamente şi recomandări în următoarele zone: terapia membrelor paretice, mijloace ajutătoare pentru scrisul de mână, informaţii despre modificări la domiciliu, adaptări la munca la domiciliu şi gătit, modificări pentru servitul mesei şi consumarea alimentelor, modificări pentru computer, adaptarea locului de muncă şi a echipamentului aferent, dezvoltarea abilităţilor pentru petrecerea timpului

51

liber, utilizarea scaunului cu rotile manual sau electric, echipamente pentru baie şi toaletă şi mijloace ajutătoare pentru îmbrăcat şi pieptănat.

Din numeroasele domenii ale terapiei ocupaţionale în protocol se vor expune trei, care au o importanţă capitală în contribuţia la independenţa pacienţilor cu TCC:

Antrenamentul pentru transferuri

Factorul decisiv care face posibilă părăsirea spitalului şi întoarcerea acasă a bolnavului cu TCC este posibilitatea acestuia de a-şi efectua singur transferul (deplasarea de pe scaun în pat şi invers, şi în general deplasarea în locuinţă). Scopul ergoterapeutului este să antreneze pacientul în mediul ospitalier de la domiciliul său. Transferul va depinde şi de factori fizici cum ar fi: tulburări de coordonare, pareză şi mai ales oboseala, factori care împiedică adesea revalidarea pacienţilor cu TCC; în funcţie de aceste elemente, i se va face pacientului un antrenament activ de o jumătate de oră în fiecare dimineaţă (momentul cel mai favorabil al zilei); acest antrenament se face în camera bolnavului, pentru a se apropia cât mai mult posibil de situaţiile mediului său normal.

Adaptarea locuinţei

Este prevăzută, în special, pentru pacienţii în scaun pe rotile. Trebuie respectate trei reguli: uşile trebuie să aibă o trecere liberă de cel puţin 80 cm; trebuie remediate diferenţele de nivel şi amenajarea interioară prevăzută a se face prin degajare la maximum, pentru a permite accesul uşor la bucătărie, baie şi WC.

Alegerea scaunului pe rotile

Este hotărâtă de o echipă compusă din: medic specialist în recuperare, ergoterapeut şi un tehnician specialist în scaune pe rotile.

2.2.7.6. TERAPIA PSIHOSOCIALA

Terapia psihosocială la pacienţi cu TCC

Cei care îngrijesc bolnavul cu TCC trebuie să stabilească o relaţie de încredere şi sprijin cu pacientul. Ea va include: stabilirea percepţiilor pacientului asupra bolii evaluarea cunoştinţelor pacientului despre boală, furnizarea de detalii asupra diagnosticului, evaluarea înţelegerii bolii de către pacient.

Nivelul infirmităţii pacientului, bolile concomitente, funcţiile cognitive şi psihice pot avea un impact semnificativ, atât asupra deciziilor de tratament, cât şi a rezultatelor. Factorii psihosociali ca, disponibilitatea reţelelor de sprijin, resursele financiare, simţul de control al pacientului asupra bolii pot afecta rezultatele şi prin urmare trebuie evaluate.

Invalidizarea dupa TCC este o condiţie grea de viaţă. Pacienţii care au găsit o modalitate acceptabilă de a trăi cu boala, se disting după următoarele: îndrăznesc să îşi pregătească un viitor mai dificil, nu se retrag din lumea celor valizi, elaborează alte subiecte de interes decât TCC, evoluează spre o viaţă mai conştientă, bazându-se pe valori fundamentale.

2.2.7.7 ALIMENTATIA PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Recomendatii pentru alimentarea pacientului post TCC

1. Incepind cu VII zi dupa TCC substitutia calorica (enterala/parenterala) va constitui:

A. Pacientii paralizati medicamentos: 100% din metabolismul energetic bazal (MEB)

B. Pacientii non-paralizati: 140% din metabolismul energetic bazal estimat.

2. ≥ 15% din calorii vor constitui proteinele

3. Alimentatia va incepe dupa 72 de ore de la TCC pentru a atinge un volum caloric adecvat la ziua

a VII.

4. Calea enterala este preferabila

52

Metabolismul (consumul) energetic bazal se calculeaza dupa formula Harris-Benedict: Barbati: MEB = 66,47 + 13,75 x masa corp (kg) + 5,0 x inaltimea (cm) – 6,76 x virsta (ani) Femei: MEB = 65,51 + 9,56 x masa corp (kg) + 1,85 x inaltimea (cm) – 4,68 x virsta (ani)

ANEXA I

GAURILE DE TREPAN EXPLORATORII

La pacientii cu TCC, triada clinica: alterarea constientei, midriaza unilaterala cu pierderea

reflexului fotopupilar si hemipareza contralaterala este cel mai frecvent cauzata de o compresie

a trunchiului cerebral de o herniere transtentoriala a uncusului cerebral, care in majoritatea

cazurilor este datorata hematoamelor intracraniene extraaxiale.

Gaurile de trepan au in primul rind un scop diagnostic, desi permit efectuarea unei decompresii

modeste ca mai apoi sa fie efectuata craniotomia definitiva, cu incorporarea gaurilor de trepan

aplicate.

Odata cu cresterea accesibilitatii CT scannului, gaurile de trepan exploratorii sunt indicate rar.

Indicatiile pentru efectuarea gaurilor de trepan exploratorii:

1. Criterii clinice: bazate pe deteriorarea examenului neurologic. Indicatie pentru efectuarea craniotomiei in Sectiei de Urgenta (rar): pacientul decedeaza de o herniere transtentoriala rapida sau compresie a trunchiului cerebral care ramine refractara la administrarea manitolului si a hiperventilatiei

2. Indicatorii herniei transtentoriale si a compresiei de trunchi: 3. Prabusirea brusca a scorului GCS 4. O pupila fixa sau midriatica 5. Plegie sau decerebrare (de regula contralateral pupile midriatice) 6. Situatii in care se recomanda aplicarea criteriilor: 7. Pacient stabil neurologic care sufera o agravare documentata, descrisa mai sus 8. Pacient vigil se agraveaza in timpul transportarii, iar modificarile sunt bine documentate de

personalul medical calificat 9. Alte criterii

Unii pacienti care necesita interventie chirurgicala urgenta pentru leziunile sistemice (ex: lavaj

peritoneal pozitiv + instabilitate hemodinamica) si nu este timp pentru efectuarea CT cerebrale.

Conduita de efectuare a gaurilor de trepan exploratorii

Disputabil. 1. Daca pacientul corespunde criteriilor enumerate mai sus (interventie chirurgicala urgenta

pentru leziunile asociate sau agravare brusca, fara ameliorare la administrarea manitolului si a hiperventilatiei) si CT cerebrala nu poate fi efectuata si interpretata imediat, atunci nu se va astepta efectuarea CT, dar se va incepe tratamentul corespunzator A. In general, daca sala de operatie este disponibila imediat, se va prefera efectuarea gaurilor

53

de trepan exploratorii in sala de operatie, in conditii de sterilitate si iluminare mai buna, personal calificat, in special in cazul pacientilor in virsta (> 30 ani).

B. Daca se anticipa o aminare pentru pregatirea Salii de Operatii, craniotomia exploratorie se va efectua direct in Sectia de Urgente / Sectia de Internare

Algoritmul aplicarii gaurilor de trepan exploratorii

Incepeti cu un burr-hole in regiunea temporala pe partea: 10. Ipsilateral pupilei midriatice. Va corespunde focarului in 85% din leziunile epidurale sau alte

procese expansive extra-axiale 11. Daca ambele pupile sunt dilatate, se va alege partea primei pupile dilatate (daca se cunoaste) 12. Daca pupilele sunt simetrice, sau nu se cunoaste pe care parte s-a dilatat mai devreme pupila,

aplicati gaura de trepan pe partea traumatismului extern mai evident 13. Daca nu exista indicii de localizare, plasati gaura de trepan pe partea stinga (pentru a evalua si

a decomprima emisfera dominanta)

Localizarea gaurilor de trepan exploratorii

1. Prima gaura (temporala): pe fosa craniana medie imediat superior de arcada zigomatica. 2. Daca nu s-a depistat hematom epidural, se deschide dura mater daca are o culoare albastruie

sau se suspecta ferm prezenta unui proces expansiv pe aceasta parte. 3. Daca este complet negativ, de obicei se aplica o gaura de trepan in regiunea temporala pe

partea contralaterala. 4. Daca este negativ si inca nu este posibila efectuarea CT cerebrale, se va continua cu: 5. Gaura de trepan frontala pe partea ipsilaterala

Gauri de trepan pot fi aplicate in continuare pe regiunea parietala a craniului si in sfirsit pe fosa

posterioara.

*Handbook of Neurosurgery. Sixth Edition. 2006. Author: Mark S. Greenberg.

54

ANEXA II Scala Glasgow Coma (GCS)

Evaluarea pacientului în comă conform scalei Glasgow Deschiderea ochilor - spontan 4 puncte - la stimuli verbali 3 puncte - la stimuli dolori 2 punce - nu deschie ochii 1 punct Răspuns verbal - orientat în timp, persoană şi spaţiu 5 puncte - vorbire confuză (dezorientat) 4 puncte - inadecvat 3 puncte - neinteligibil 2 puncte - fără răspuns verbal 1 punct Răspuns motor - la comenzi 6 puncte - la stimul dolor 5 puncte - trezire 4 puncte - sinergisme de flexie (decorticare) 3 puncte - sinergisme de extensie 2 puncte - fără răspuns motor 1 punct Evaluare – suma mai mare de 7 puncte – uşoară 7-6 puncte – medie < 6 puncte – comă profundă (severă) NB: Se va ţine cont de emisfera suferindă (stângă sau dreaptă) şi funcţiile corticale respective.

C.2.2.8. Supravegherea pacienţilor (la necesitate)

C.2.3. Stările de urgenţă (se recomandă PROTOCOL SEPARAT)

Starile de urgenta neurochirurgicala

Hematom extradural

Volum ≥30cm3 sau Volum≤30cm3 si

Grosime ≥15mm ShLM*≥5mm GCS≤8 Deficit de focar

Hematom subdural

Grosime≥10mm ShLM≥5mm

sau Grosime≤10mm

SLM≤5mm si

Agravare pina la GCS≤8 de la momentul TCC Pupile inegale Pupila fiza si

55

dilatata

Contuzia parenchimului / Hematom postraumatic

Volum≥50cm3 sau Volum≥20cm3 si

GCS≤8 ShLM≥5mm Stergerea cisternelor

Fosa posterioara

Orice leziune care provoaca efect de volum (compresia sau obliterarea ventricolului IV, stergerea cisternelor bazale sau hidrocefalie obstructiva) sau agravare neurologica.

ShLM* – shiftul liniei medii

C.2.4. Complicaţiile (se recomandă PROTOCOL SEPARAT)

C.2.5. Strategiile terapeutice în condiţii particulare (la necesitate)

C.2.6. Formele secundare … (la necesitate)

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Pentru instituţiile de AMP

D.2. Pentru instituţiile consultativ diagnostice

D.3. Secţiile de profil general ale spitalelor raionale şi municipale

D.4. Secţiile specializate ale spitalelor raionale, municipale şi republicane

RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D1. Instituţiile

de AMP

Personal:

medic de familie;

colaboratori AMU;

asistenta medicului de familie.

asistentă laborator.

Aparataj, utilaj:

tonometru;

fonendoscop;

electrocardiograf;

radiograf;

glucometru portabil;

microscop optic;

laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,

urinei sumare, glicemiei.

Medicamente:

antihipertensive;

antiagregante;

anticoagulante;

antiepileptice;

diuretice;

antiemetice;

sedative;

analgetice,

antidiabtice;

vasculare;

56

nootrope;

reologice;

antibacteriene;

D2. Instituţiile

consultativ-

diagnostice

Personal:

medic neurolog;

medic internist (cardiolog, endocrinolog);

medic oftalmolog;

medic funcţionalist;

medic imagist;

medic laborant;

asistente medicale.

Aparataj, utilaj:

tonometru;

fonendoscop;

electrocardiograf;

radiograf;

oftalmoscop;

perimetru;

echo-encefaloscop;

electro-encefalo-grafie;


microscop optic;


urinei sumare, glicemiei, createninemiei, uremiei, bilirubinemiei,

proteina totlă, LDH, coagulograma;

Medicamente:

antihipertensive;

antiagregante;

anticoagulante;

diuretice;

antiepileptice;

antiemetice;

sedative;

analgetice,

antidiabtice;

vasculare;

nootrope;

reologice;

antibacteriene.

D.3 Secţiile de

neurologie şi

terpie ale

spitalelor

raionale,

municipale

Personal:

medic neurolog;

medic internist (cardiolog; endocrinolog);

medic reanimatolog;

medic oftalmolog;


medic imagist;

asistente medicale;

acces la consultaţii calificate.

Aparataj, utilaj:

57

tonometru;

fonendoscop;

electrocardiograf;

radiograf;

oftalmoscop;

perimetru;

echo-encefaloscop;

electro-encefalo-graf;


microscop optic;




Medicamente:

antihipertensive;

antiagregante;

anticoagulante;

diuretice;

antiepileptice;

antiemetice;

sedative;

analgetice,

antidiabtice;

vasculare;

nootrope;

reologice;

antibacteriene.

D4 Secţiile de

reanimare ale

spitalelor

raionale

Personal:

medic reanimatolog;

medic consultant neurolog

medic consultant internist (cardiolog; endocrinolog);

medic consultant oftalmolog;

asistente medicale;

Aparataj, utilaj:

monitor al funcţiilor vitale;

tonometru;

fonendoscop;

electrocardiograf;


microscop optic;




instalaţie pentru asigurarea fluxului de O2;

aparat de ventilare artificială a plămînilor;

laringoscop şi accesorii necesare pentru intubare;

Medicamente:

antihipertensive;

antiagregante;

58

anticoagulante;

diuretice;

antiepileptice;

antiemetice;

sedative;

analgetice,

antidiabtice;

vasculare;

nootrope;

reologice;

antibacteriene.

D.5 Secţiile de

neurochirurgie

ale spitalelor

municipale şi

republicane (vezi anexa 3)

Personal:

medic neurochirurg;

medic neurolog

medic ATI

medic internist (cardiolog; endocrinolog);

medic reabiltolog;

medic oftalmolog;


medic imagist;

asistente medicale;

acces la consultaţii calificate.

Aparataj, utilaj:

computer tomograf;

rezonanţă magnetică nucleară;

tonometru;

fonendoscop;

electrocardiograf;

radiograf;

oftalmoscop;

perimetru;

echo-encefaloscop;

electro-encefalo-graf;


microscop optic;




injector pentru efectuarea angiografiilor;

substanţă de contrast.

E. INDICATORI DE PERFORMANŢĂ CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI

Scopurile protocolului Măsurile atingerii scopului Metoda de calculare a

indicatorului

ANEXE

59

ex. Anexa 1. Ghidul pentru pacient

ex. Anexa 2. Formular pentru obţinerea consimţământului pacientului

ex. Anexa 3. Fişa de monitorizare a pacienţilor – formular de înregistrare a acţiunilor ulterioare

legate de pacienţi, efectuate în baza protocolului; Alte

Pronosticul supravietuirii pacientilor cu TCC acut

Se analizeaza 3 indici: GCS, TA sistolica si Frecventa Respiratorie

Parametru Valoarea Scor

GCS

15-13 12-9 8-6 5-4 3

4 3 2 1 0

TA sistolica

>89mmHg 76-89 mmHg 50-75 mmHg 1-49 mmHg 0

4 3 2 1 0

Frecventa respiratorie

10-29/min >29/min 6-9 1-5/min abs

4 3 2 1 0

Calcularea Scorului Traumei RTS = 0,9368 GCS + 0,7326 TA sistolica + 0,2908 FR (RTS – Revised Trauma Score)

RTS Supravietuirea (%)

8 7 6 5 4 3 2 1 0

99 97 91 80 60 36 17 7 2

60

http://www.trauma.org/archive/scores/rts.html

Pronosticul supravietuirii pacientilor cu TCC Sever in dependenta de GCS la prezentare

Scor GCS Rata mortalitate Pronostic favorabil

≤5 70% 10%

6-8 10% 70%

Un calculator mult mai complex al pronosticului unui pacient este accesibil on-line pe adresa :

http://www.crash2.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/index.html

Acest model poate fi utilizat pentru a pronostica mortalitatea la 14 zile dupa TCC si severitatea

invalidizarii la 6 luni dupa TCC. In acest calculator se analizeaza 6 indici de baza: gradul de

dezvoltare economica a tarii in care a avut loc TCC, virsta, GCS, reactia foto-pupilara, prezenta

leziunilor extracraniene si imagistica CT, cu 5 subpuncte: prezenta hemoragiilor petesiale,

obliterarea cisternelor bazale, hemoragie subarahnoidiana, prezenta shiftului median si prezenta

unui hematom neevacuat.



61

BIBLIOGRAFIE – toate sursele la care v-aţi referit în protocol:

1. Handbook of Neurosurgery. Sixth Edition. 2006. Author: Mark S. Greenberg.

2. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury, Brain Trauma Foundation,

New York, 2000.

3. Guidelines for management of severe traumatic brain injury, 3rd edition, Brain Trauma

Foundation, AANS, CNS, AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, 2007

62

4. Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury. Neurosurgery 58:3,

Supplement, March 2006.

5. The epidemiology and impact of traumatic brain injury: a brief overview, J Head Trauma

Rehabilitation 21 (5) 375 – 8, 2006.

6. AANS Course: MANAGEMENT OF NON-OPERATIVE HEAD INJURY & INCREASED ICP

7. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury, Brain Trauma Foundation,

New York, 2000.

8. Diferential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery, S.A. Tsementzis. 2000 Thieme

9. Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE. Traumatic brain injury in the United States:

emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Atlanta (GA): Centers for Disease

Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2006.

10. http://www.trauma.org/archive/scores/rts.html

11. http://www.crash2.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/index.html - calculator on-line al

pronosticului post TCC.

http://emedtrain.com/myaans/ackerman/



traumatismul craniocerebral -...

Documents

Traumatismul aparatului reno-urinar la copil · 2020. 7. 7. · Traumatismele aparatului urogenital reprezintă aproximativ 10 % din totalitatea traumatismelor. ... aparatului urinar

Cree XLamp MT-G2 and MK Family LEDs Soldering and Handling · 1.35 .2. 1.35 1.23.2 9.000 /1 2610-00025 B T-2 OTLI. COIN 5/14/12 IO REV DESCITIO BY AT A A IITIAL LA C 5/14/12 B A ALTAT

Foundational Skills Toolkit (Y-2G) UNPACKING INSTRUCTIONS...Initial Blends & Digraphs Picture Cards 1–3Y Handbook Initial Consonants Picture Cards 1G Handbook IITIAL DIRA LD IITIAL

inn.mdinn.md/wp-content/uploads/2019/06/Contract-Dac...ACH 1 ZIT 11 PUBLIC E CONTRACT Nr. de achizitionare servieii de deservire a dispozitivelor medieale 2019-2020 Cod CPV: 50400000-9

17 Traumatismul Cr

Probleme si Rezolvari: db ntsm · traumatismul electric (Contributor: YO6OWN, 2014) Fenomenele care apar in organism ca urmare a trecerii curentului electric peste nivelul minim acceptabil,

protocol clinnic - Traumatismul Renal

INITIAL VISIT ON 3/08/12 · ADVANCE WOUND HEAL INC, PARTNERS" terns.com Phone: 1.855. IHS. HB02 lcm Iitial 11 cm 12cm 13cm 14cm 15cm . Author: admin Created Date: 4/22/2014 4:20:54

Traumatismul ficatului

MENINGITA BACTERIANĂ ACUTĂ - inn.mdinn.md/wp-content/uploads/2019/04/Meningita-bacteriana-acuta.pdf · meningita bacteriană acută la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea

COMITETE - SIORL · 3 Spitalul linic de Urgență pentru opii “Sf. ... malocluzia, obiea sau tulbuăile vizuale, tismusul, meningita sau fistula LCR TRAUMATISMUL OSULUI TEMPORAL

BOALA PARKINSON. Diagnostic și tratament - inn.mdinn.md/wp-content/uploads/2019/04/Boala-Parkinson.pdf · Tabelul 4, Schema 6). 1.2.Selectarea tacticii de inițiere a tratamentului,

TRAUMATISMUL RENAL

GRILE DE MEDICINA... · 2 6. Insuficienţa aortică acută poate avea următoarele etiologii (pg. 108): a. spondilita anchilozantă b. traumatismul toracic c. endocardita infecțioasă

Successful Transitions: Considerations in Transitioning to ......Access to information – Low yields during first 3+ years – Iitial cost increase and learning periodn – Retooling

inn.mdinn.md/wp-content/uploads/2019/11/ordine_grup_lucru... · 2020. 1. 23. · conform necesitätilor IMSP INN pentru anul 2019" Intru executarea cerintelor Legii RM nr.131 din

SMURD Traumatismul Abdominal

Costul unei zile/pat - inn.mdinn.md/wp-content/uploads/2016/08/tarife_la_serv._medico_sanitare_0.pdfExtras din Catalogul Tarifelor Unice pentru serviciile medico - sanitare prestate

TRAUMATISMUL RENAL - old.ms.mdold.ms.md/_files/3926-Traumatismul%20renal.pdf · HTA Hipertensiune arterial ă ... Bolile asociate ... poate fi definit ă ca pierderea macroscopic

Primul ajutor în traumatismul cranio cerebral deschis final

inn.mdinn.md/wp-content/uploads/2019/11/plan-achizitii-2019.pdf · 2019-11-21 · Locatiune echipament Total suma estimativ preconizatä Director Sef serviciului economie planificare

TRAUMATISMUL RENAL - old.ms.mdold.ms.md/_files/6129-6128-PCN-62%2520TR.pdf · HTA hipertensiune arterial ... Maladiile renale preexistente cu indicarea stadiului BCR conform clasificării

g Traumatismul Abdominal

TRAUMATISMUL RENAL · 2020. 7. 16. · Sub contuzia renală se subînţelege modificările renale patologice microscopice, fără nicio schimbare renală patologică macroscopică

PDF2 - USMFDiscromii dentare Caria dentarä Traumatismul dentar Eroziuni dentare Hipoplazia dentarä Dinti „de tetraciclinä" 2.4. Rezultatele studiului ultramicroscopic a interfetei

Ascent Winter 2017 - PCI Magazine... · 2018-11-01 · Creatig the iitial esig t a series aatatis as Steve Yug seir structural egieer at Wlert Ic. the structural egieerig r the rect