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Traumatologie de l’adulte n°2
Dr S MOKHTARI
Service de Radiologie, hôpital Raymond Poincaré - Garches
Fractures de la clavicule
• Fréquentes • Choc direct ou indirect
– Chute sur moignon épaule – Contraction musculaire brutale
• Évolution bénigne • Peu de pseudarthroses mais cals vicieux inesthétiques • Complications de voisinage rares • Traitement habituel :
orthopédique
Attitude du traumatisé du mb sup
Classification
• Fractures du tiers moyen : 75%
• Fractures du tiers externe : 20%
• Fractures du tiers interne : 5%
1. Articulation acromio-claviculaire
2. Ligament acromio-coracoïdien
3. Ligament trapézoide
4. Ligament conoïde
5. Ligament sterno-claviculaire
6. Ligament costo-chondro claviculaire
Fractures du tiers externe : 20%
• Type 1 de Neer : intégrité des ligaments (a)
• Type 2 de Neer : lésion ligamentaire (b)
• Fractures de la plaque coracoïdienne (Latarget) (c)
Imagerie
Epaule de face centrée sur la clavicule
Cliché en défilé
Epreuve dynamique avec charge de 3 à 5 kg si suspicion de lésions ligamentaires
Résultat
• Siège et direction du trait, déplacement
• Existence d’un 3e fragment
• Intégrité des structures osseuses voisines
Deplacement du
fragment interne en
Ht et Ar
Traitement
• Immobilisation simple – bandage en huit – Méthode des anneaux
• Ostéosynthèse
– Si menace de la peau – Si lésions vasculo-nerveuses – Si bilatérales – Ou associée à fracture 1e cote – Fracture ouverte
• Consolidation : 4-6 semaines
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
• Fréquentes
• Sujet agé-os ostéoporotique-trauma banal
• Souvent engrenées et peu déplacées
• Parfois associées à une luxation de l’épaule
• Traitement orthopédique en majorité
• Traitement chirurgical difficile • Ostéosynthèse
• Prothèse
• Complications vasculo-nerveuses rares
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
• Siègent au dessus du bord inférieur du grand pectoral
Imagerie
Bilan lésionnel • Traits et déplacement
• Engrenement
• Lésions associées : luxations antéro-internes ou postérieures
Fractures à trait élémentaires 1. Sus-tubérositaires (col
anatomique) exceptionnelles
2. Tubérositaires Souvent associées à une luxation
de l’épaule Grave par ses complications
musculo-tendineuses Intéressent :
Trochin Trochiter (coiffe)
3. Sous-tubérositaires (col chirurgical haut) Engrenées de diagnostic
difficile Non engrenées plus rares.
Déplacement parfois important (perte de contact diaphyse-épiphyse)
4. Métaphyso-diaphysaires
–Céphalo-tubérositaires
–Sous-tubérositaires
Fractures à traits complexes associant 2 ou plusieurs des traits précédents
Fractures à traits complexes : intérêt de l’imagerie en coupe
• Traits et déplacement • Qualité osseuse
(fractures pathologiques)
• Reconstructions 2 ou 3D
Complications
• Immédiates – atteinte pédicule VNx axillaire – Nerveuse (circonflexe)
• Secondaires – Enraidissement articulaire – PASH
• Tardives – Pseudarthrose – Cal vicieux – Nécrose de la tête humérale – Omarthrose
Traitement
Orthopédique
Immobilisation simple (bandage écharpe, platre) consolidation en 2 à 3 semaines pour les fractures engrainées et 5 à 6 pour les non engrenées
Réduction orthopédique par traction pour réengrener les fragments et corriger une angulation
Abord chirurgical avec synthèse
Cerclage, embrochage
Plaques vissées
Prothèse céphalique ou totale
1. Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus
2. Fractures de la tête radiale
3. Fractures de l’extrémité supérieure du cubitus
Coude
1.Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus
• Risque de raideur douloureuse+++
• Intérêt de l’ostéosynthèse (réduction anatomique et contention solide) qui permet la mobilisation précoce
• Coude immobilisé plus de 3 semaines : diminution de la mobilité
• Tt anti-inflammatoire
• Les fractures extra-articulaires ont un meilleur pronostic
Classification : nombreuses variétés
a.anatomie normale
1. Epicondyle latéral
2. Fossette radiale
3. Fossette coronoïdienne
4. Epicondyle médial
5. Capitellum
6. Trochlée
b.fracture condylienne latérale
c.fracture condylienne médiale
d.fracture sus et intercondylienne
e.fracture dia-colunnaire
f.fracture extra-articulaire et
épiphysaire
2.Fractures de la tête radiale
Classification de Mason : 3 stades
I. Sans déplacement
II. À un seul fragment déplacé
III. Comminutives
Traitement des fractures de la tête radiale
• Risque de raideur articulaire : mobilisation précoce
• Fractures simples déplacées : ostéosynthèse
• Fractures complexes : résection ou prothèse
3.Fractures de l’ulna
• Olécrane – Fractures articulaires souvent compliquées de problèmes cutanés
– Tt précoce : chirurgical
– Bon pronostic
– Trait simple ou comminutives
– Fractures luxations conjointes des 2 os de AV bras (Marotte)
Traitement
– Plâtre anti-brachio-brachial (raideur)
– Chirurgie • Haubannage
• Suture, hémicerclage
• Vissage
• Plaque vissée
Fracture de l’apophyse coronoïde
• Rarement isolées
• Associées à une luxation postérieure du coude ou une fracas épiphyso-métaphysaire de l’ulna
• Souvent négligées sauf si instable ou gêne à la réeducation
• TT : – écharpe 8 à 10 j
– chirurgie :éxérèse d’un petit fragment ou ostéosynthèse
a.fracture du bec de
l’apophyse avec risque
d’incarcération fragmentaire
dans l’interligne
b.fracture de la partie
moyenne de l’apophyse
c.fracture de la base avec
risque d’instabilité du coude
Fracture métaphysaire sus-articulaire : Pouteau-colles – Fréquente chez le
sujet âgé – Déformation « en
dos de fourchette » du poignet
– Bilan radio • Face et profil • ¾
– Recherche d’une comminution postérieure (instabilité)
– Trait de refend articulaire
Poignet
Mécanisme Déplacement du fragment distal
Fractures articulaires Fractures métaphysaires sus-articulaires
Compression-extension
Postérieur T sagittal, T frontal, en croix
Cunéenne externe
Marginale postérieure
Pouteau-Colles
Gérard-Marchant (PC+fracture ulnaire)
Compression-flexion
Antérieur Marginale antérieure
Comminutive
Goyrand-Smith (instable)
Fractures de l’extrémité inférieure du radius
Traitement
• Le résultat anatomique conditionne à long terme le résultat fonctionnel
• Indications fonctions de l’âge et du terrain du blessé
• Algodystrophie : 25% des cas • Traitement
– Réduction – Immobilisation platrée – Embrochage percutané – Fixateur externe – ostéosynthèse
•Fracture de l’adulte jeune dont l’évolution est caractérisée par les difficultés de consolidation (pseudarthrose-nécrose)
•La plus fréquente des fractures des os du carpe
•Chute sur le poignet en extension avec impact sur l’éminence thénar
•Symptomatologie souvent discrète
•Possibilité de lésions ligamentaires associées
Fracture du scaphoïde
I
II III IV
V
VI
Classification de Schernberg
I. Polaires (proximales) 5%
II. Corporéales hautes 20%
III. Corporéales basses 40%
IV. Trans-tubérositaires 25%
V. Du pied 6%
VI. Du tubercule distal 3%
Bilan radio • Technique – Face profil
– ¾ en pronation ou Schneck
– Inclinaison radiale-cubitale
• Résultats – Trait de fracture
Localisation (pole proximal : risque de nécrose)
Orientation
Déplacement
Diastasis scapho-lunaire associé
– Lésions associées
Images pièges
• Effet Mach : radius-scaphoide
• Ligne blanche de la tubérosité
• Aspect angulé du scaphoide en semi-supination
• 7% fractures du scaphoïde non visibles initialement
• Impossible d’éliminer une fracture si clichés standards normaux
• Aujourd’hui, CAT adoptée si Rx normales et suspicion clinique :
– Traitement orthopédique
– Suivi radiologique (J10, J15) + clinique
– IRM et scintigraphie plus performantes
Traitement
• Orthopédique – Plâtre (2 mois)
– Attelle amovible
• Chirurgical – Vissage,
embrochage
– Greffe
Fractures du bassin
– Traumatisme violent (polytraumatisé) – Recherche systématique de lésions associées :
viscérales, vasculaires, ostéo-articulaires – Dans la majorité des cas : traitement
orthopédique – Classification
• Antérieure : symphysaire et cadre obturateur • Postérieures : iliaques, sacrées, sacro-iliaques
– Fractures du cotyle : fractures du bassin dont le trajet intéresse la cavité articulaire : bilan précis du fait du risque de séquelles graves
Imagerie
• Radios du bassin : – Face, ¾ alaire, ¾ obturateur
• Résultat – Nombre de fragments
– Déplacement
– Présence de corps étrangers articulaires
– Lésions associées
TDM – Indispensable : des crêtes iliaques aux ischions
– Reconstructions frontales et sagittales
– Précise les traits, les déplacements (incongruence articulaire), les corps étrangers, les lésions des parties molles, viscérales, les lésions associées du bassin (sacrum)
1. fracture de la paroi
posterieure
2. fracture transversale
3. fracture d’une colonne
Classification
• Fractures simples ou élémentaires
– Paroi postérieure (instables, luxation du fémur)
– Colonne postérieure
– Paroi antérieure
– Colonne antérieure
– Transversales
• Fractures complexes
– Bicolonnes, transversales avec colonne postérieure, transversales avec paroi postérieure
Fractures élémentaires
a/ colonne postérieure
b et c/ colonne antérieure
Classification des fractures de la hanche
• Fracture de l ’extrémité supérieure du fémur – Fractures cervicales
vraies (intra capsulaires) – Fractures
trochantériennes (extra-capsulaires)
• Autres fractures – Cotyle – Cadre obturateur
1
2
Fractures de l’extremité supérieure du fémur
• Fréquentes • Conséquences graves
– Pc vital sujet agé
– Pc fonctionnel chez le jeune
• 2 types – Fractures du col fémoral
– Fractures pertrochanteriennes
• Evolution naturelle – Défavorable : col (artere circonflexe)
– Favorable : gd trochanter
Fractures du col fémoral
• Urgence traumatique parmi les plus fréquentes du sujet âgé, surtout la femme
• Simple chute (ostéoporose) • Le traitement vise çà redonner une
autonomie grâce à une PTH • Plus rarement chez le sujet jeune (trauma
violent) : pb pseudarthrose et nécrose
• clinique – Douleur – Impotence fonctionnelle totale – Adduction, rotation externe et
raccourcissement du membre (garden IV)
1
2
3
Fractures cervicales
• Classification: – 1. Sous-capitale
– 2. Transcervicale
– 3. basicervicale
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Classification de GARDEN (déplacement)
I Coxa Valga II Pas de
déplacement III Coxa Vara
engrénée IV Coxa vara
désengrénée
Fractures trochantériennes
• Pas de risque d ’ONA
• Classification: – 1. Cervico-trochantérienne
– 2. Pertrochantérienne
– 3. Intertrochantérienne
– 4. Sous-trochantérienne
– 5. Trochantérodiaphysaire
2
Traitement
• Dépend de l’âge – Sujet jeune
• Ostéosynthèse • (même si 30 à 50 % de
nécrose)
– Agé • Arthrosique: PTH • Grabataire: prothèse
cervico-céphalique (Moore)
• Prothèse intermédiaire
• Prévention thrombo-embolique
• Suites – Lever 3-4e jour – Hospitalisation courte – Réeducation douce
Complications • Font la gravité de ces fractures
• Générales – Décompensation de tares préexistantes (cardiorespiratoires,
diabète, rénales, psychiques)
– Complications de décubitus
• Thromboemboliques, escarres, infections
• Locales – Ouverture cutanée, lésion neurologiques (sciatique), infection
– Après ostéosynthèse
• Déplacement secondaire,
• Pseudarthrose du col
• Nécrose de la tête fémorale
• Cal vicieux
– Après PTH
• descellement etc..
Diaphyse fémorale
• Fréquentes chez l’adulte
• Accident de la circulation
• Traitement habituellement chirurgical
• Classification – Site : 1/3 sup, moyen, inférieur
– Traits
– Déplacement
Bilan radio
• Fémur face et profil
• Epiphyses proximale et distale à la recherche de lésions associées
fractures du fémur
1.Bi-fragmentaires simples
a / Trait transversal
b / Trait oblique
Court
Long
c / Trait hélicoïdal spiroïde
fractures du fémur
2. Comminutives : a plus de 2 fragments
3. Bifocales : isolant un fragment intermédiaire
4. Par arrachement, fracture avulsion
5. Par tassement, fracture enfoncement
6. Fractures-séparation
Déplacements – Selon l’axe transversal • Angulation • Translation (av-
ar-dh-dd)
– Selon l’axe longitudinal • Rotation ou
décalage • Chevauchement
– Absence de déplacement • Possibilité de
déplacement secondaire
Lésions associées
• Ostéo-articulaires – Luxations et luxations fractures de hanche
– Fractures du col transcervicales ou pertrochantériennes ou des segments voisins
– Entorses du genou
• Vasculo-nerveuses – Rarement nerveuses
– Artério-veineuses (fémoro-poplitées)
• Musculo-cutanées
Traitement
• Immobilisation en attelle prenant la crête iliaque
• Traitement orthopédique – Extension continue (ouverture
cutanée) et synthèse secondaire
• Traitement chirurgical – Enclouage
– Vis plaque
– Plaque diaphysaire
Extrémité inférieure du fémur
• Choc violent (polytraumatisé)
• Retentissement important sur l’articulation du genou – Raideur, désaxation, destruction des
surfaces articulaires nécrose
• Consolidation longue
Classification
Fractures uni-
condyliennes
Type1 Hoffa
Type 2 Trelat
Type 3
intermédiaire
Fractures sus-
condyliennes, sus
et
intercondyliennes,
comminutives
Bilan radiologique - traitement
• Genou face et profil • TDM :
– Meilleure étude des traits et des déplacements
• Traitement – orthopédique
• Immobilisation après réduction • Extension continue
– Chirurgical • Vis • Vis-plaque
Fractures de la patella
• Bilan radio : – Genou F+P et défilé fémoro-
patellaire (hémarthrose) – Cliché contro-latéral (patella
bipartita)
• Classification – Transversales (profil++) : lèsent
appareil extenseur – Sagittales : ne lèsent pas
appareil extenseur – Traitement orthopédique
(attelle) ou chirurgical (haubannage)
Plateaux tibiaux
• Fréquentes et graves : articulaires sur un membre d’appui
• Réparation difficile, surtout si ostéoporose
• Associées à des lésions ligamentaires
• Lésions thrombogènes++
Classification
• a/fractures unitubérositaire • b/fracture spino-tubérositaire • c/fracture spino-bi-tubérositaire • d/fractures postérieures (fracture séparation postéro-
interne le plus souvent avec arrachement du LCA
Bilan radio
• Genou face et profil
• 2 Obliques ++
• TDM avec reconstructions frontales et sagittales
Jambe
• Fractures les + fréquentes du mb inf • Très souvent ouvertes exposant le tibia
– Mal vascularisé – Souvent infecté
• Problèmes thérapeutiques : foyer de fracture et parties molles
• Classification – Nature du trait – Siège – Atteinte des parties molles
Bilan radio
• 2 os de jambe de face et profil
• Prenant les articulations tibio-péronières proximale et distale
• Si besoin artériographie ou doppler artériel
Traitement
• Réduction orthopédique et immobilisation platrée cruro-pédieuse
• Extension continue (rare)
• Enclouage centro-médullaire
• Ostéosynthèse par vis ou plaque
• Fixateur externe
Bimalléolaire
• Fractures sus-ligamentaires par abduction ou rotation avec rupture du ligament tibio-fibulaire
• Fractures sous-ligamentaires par adduction avec ligament intact
Bilan radio
• Cheville de face et profil, face rot int > 30°
• Clichés obliques interne et externe
• TDM
• Après réduction, test de recentrage de l’astragale
Traitement
• Orthopédique
• Chirurgical – Ostéosynthèse vis, plaque, haubannage,
cerclage
– Fixateur externe
Calcaneum
• Fractures les plus fréquentes du pied (60%)
• Représentent 2% de toutes les fractures (homme)
• Peuvent être bilatérales
• Chute sur les talons
Bilan radio • Profil
• Incidence rétro-tibiale
• TDM++ si lésions thalamiques avec reconstructions frontales et sagittales
Evaluation de l’enfoncement thalamique par la mesure de l’angle de Boehler
Nl= 28-40°
1er degré
3e degré
2e degré
Classification • Fractures parcellaires
• Fractures thalamiques : classification de Duparc
typeI (7%) Fracture – séparation à 2 fragments : antéro-interne et postéro-externe non déplacée
Type II (0,7%) Fracture – séparation à 2 fragments : antéro-interne et postéro-externe avec luxation du fragment postéro-interne
Type III (43%) Fracture – séparation à 3 fragments : antéro-interne, postéro-externe et cortico-thalamique
Type IV (44%) Fracture – séparation à 4 fragments : antéro-interne postéro-externe et refend du fragment cortico-thalamique
Type V (4,5%) Fracture comminutive