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14/04/2017

1

Traumi delladdome

roberto.caronna@uniroma1.it

www.docvadis.it/roberto-caronna

Prof. Roberto Caronna

Dipartimento di Scienze Chirurgiche

UOC Chirurgia Generale N

Prof. P. Chirletti

In Italia le cause pi frequenti sono dovute a:

Incidenti stradali o domestici (90%)

Ferite da arma da fuoco o da punta e taglio (10%)

Traumi delladdome

TRAUMI DELLADDOMETRAUMI DELLADDOME

Sono responsabili del 13-15% dei decessi

per trauma

Il paziente muore principalmente per emorragia

Il decesso che avviene dopo le 48 ore dal trauma

correlato allo sviluppo di uno stato settico (peritonite)

o alle sue complicanze (es. MOF: multiple organ failure)

TRAUMI DELLADDOME

Spesso il paziente non collaborante:

disorientamento

sedazione

coma

intossicazione etilica

stupefacenti

Errori diagnostici

TRAUMI DELLADDOME

lesioni misconosciute dei visceri addominali

sono ancora causa di decessi evitabili

notevoli quantit di sangue possono essere

presenti in addome senza modificarne

in modo evidente laspetto e le dimensioni

Errori diagnostici

TRAUMI DELLADDOME

In ogni paziente

con un importante trauma chiuso delladdome,

diretto o da decelerazione,

o con un trauma penetrante,

si deve ritenere

che esista una lesione dei visceri, dei vasi o della pelvi

APPROCCIO SISTEMATICO

14/04/2017

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TRAUMI DELLADDOME

TRAUMI CHIUSI

TRAUMI PENETRANTI

ARMA BIANCA

ARMA DA FUOCO

TRAUMI DELLADDOME

TRAUMI CHIUSI

Nei pazienti sottoposti a laparotomia per trauma

chiuso delladdome gli organi pi frequentemente

interessati sono

Milza 40-55%

Fegato 35-45%

Intestino tenue 5-10%

Retroperitoneo 15%

(ematomi)

TRAUMI DELLADDOME

MECCANISMO DEL TRAUMA

TRAUMA CHIUSO

- compressione

- schiacciamento

- decelerazione

TRAUMI DELLADDOME

MECCANISMO DEL TRAUMA

TRAUMA CHIUSO

- compressione

- schiacciamento

peritonitescoppio

rotturaVisceri cavi

Meccanismo da scoppioSi osserva negli organi contenenti gas (stomaco, colon),quando per la continenza di sfinteri e valvole lariafinisce per essere contenuta come in un involucro chiuso.Questo comporta un aumento della tensione dei gasendoviscerali tali da provocarne la lacerazione o loscoppio.

TRAUMI CHIUSI DELLADDOME

14/04/2017

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TRAUMI DELLADDOME

MECCANISMO DEL TRAUMA

TRAUMA CHIUSO

- compressione

- schiacciamento

emorragia

scoppio

rotturaVisceri

parenchimatosi

TRAUMI DELLADDOME

MECCANISMO DEL TRAUMA

TRAUMA CHIUSO

emorragia

-decelerazione

Lacerazione in

corrispondenza di

punti fissi

ischemia

tardiva

Emoperitoneo (70% dei casi)Lesione degli organi parenchimatosi

Contusione direttaMeccanismo da contraccolpoBrusca decelerazione

Peritonite (30% dei casi)Lesione degli organi cavi

Meccanismo da scoppioMeccanismo da schiacciamentoMeccanismo da strappamento

TRAUMI DELLADDOME

TRAUMI DELLADDOME

Emoperitoneo

Segni dello shock ipovolemico:

Pallore Sudorazione algida Tachicardia (FC > 100 bpm) Tachipnea (FR > 16 atti/min) Ipotensione (PA sist

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TRAUMI DELLADDOME

MECCANISMO DEL TRAUMA

TRAUMI APERTI (PENETRANTI)

- ferite da arma bianca

- ferite da arma da fuoco

lesioni da taglio

lacerazioni

N.B.: maggiore la velocit del proiettile, pi

estese sono le lesioni per la maggiore energia

cinetica ceduta ai tessuti

TRAUMI DELLADDOME

MECCANISMO DEL TRAUMA

TRAUMI APERTI (penetranti)

Le ferite da arma bianca attraversano strutture

addominali adiacenti e pi frequentemente

coivolgono:

fegato 40 %

tenue 30%

diaframma 20%

colon 15%

TRAUMI DELLADDOME

MECCANISMO DEL TRAUMA

TRAUMI APERTI (PENETRANTI)

Le ferite da arma da fuoco comportano un

maggior trasferimento di energia (effetto cavitazione)

I proiettili possono ruotare o frammentarsi

determinando ulteriori lesioni.

VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE

CHE FARE ?

DA CHE PARTE COMINCIARE ?

VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO

cercare attentamente :

- abrasioni

- contusioni (anche provocate dalla cintura)

- lacerazioni

- ferite penetranti

- corpi estranei conficcati nella cute

- eviscerazioni (omento, ileo)

- utero gravido (!!)

Valutazione della pelvi

ematoma scrotale

sangue al meato uretrale esterno

diseguale lunghezza degli arti inferiori

deformit rotazionale di un arto inferiore in

assenza di chiari segni di frattura

frattura di bacino molto probabile

In caso di:

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Valutazione della pelvi

Le fratture del bacino

possono essere causa di

unemorragia interna grave.

Il controllo dellemorragia si

ottiene

attraverso la stabilizzazione

meccanica del cingolo pelvico

ed una contropressione esterna.

Il controllo dellemorragia si ottiene attraverso la

stabilizzazione meccanica del cingolo pelvico ed una

contropressione esterna.

TRAUMI CHIUSI DELLADDOME

La dolorabilit diffusa pu mascherare lesioni degliorgani interni.

Seat-Belt Syndrome

Esplorazione delle ferite penetranti

1) non esplorare le ferite in corrispondenza delle coste

2) se la ferita supera la fascia, il rischio che sia arrivata

in peritoneo alto

VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE

VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE

Posizionamento di un sondino naso-gastrico

- detendere lo stomaco

- ridurre il rischio di aspirazione di succo gastrico

- valutare la presenza di sangue (se non ci sono

lesioni del laringe)

!! Inserirlo dalla bocca se

ci sono fratture della

base del cranio

VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE

posizionamento di un catetere vescicale

Scopo :

- detendere la vescica

- monitorizzare la diuresi

- valutare la presenza di sangue =

lesione del tratto urinario

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VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE

posizionamento di un catetere vescicale

!! Se esistono :- incapacit del paziente di urinare

- sangue dal meato uretrale

- ematomi o occlusioni dello scroto o del perineo

- anomala mobilit della prostata

uretrografia retrograda

uretra sana

catetere

vescicale

uretra

lesionata

epicistostomia

Ecografia = diagnosi di emoperitoneo

Vantaggi

- elevata sensibilit e specificit

- rapidit

- non invasivo

- poco costoso

- ripetibile

- eseguibilit a letto del paziente

in contemp.con altre procedure

-valutazione degli organi

addominali e del pericardio

TRAUMI CHIUSI

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)

Liquido libero nello spazio

epatorenale

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)

VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE

ESAMI DIAGNOSTICI SPECIALI

TC addome-pelviVantaggi :

- elevata accuratezza diagnostica

- valutazione degli organi endoperitoneali

e retroperitoneali

- valutazione della pelviSvantaggi :

- tempo di esecuzione relativamente lungo

(paziente emodinamicamente stabile)

Controindicazioni :

- paziente emodinamicamente instabile

- allergia al mdc iodato

- paziente non collaborante

TC addome-pelvi

In assenza di lesioni del fegato e della milza,

se presente liquido libero in addome, si deve

sempre sospettare una lesione del tubo digerente

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TRAUMI DELLADDOME

Se il paziente in shock grave e questo sembra correlato

ad una emorragia evidente e controllabile, il

paziente va portato subito in camera operatoria.

Se il paziente risponde rapidamente allinfusione di liquidi,

pu essere avviato ad ulteriori indagini diagnostiche

(Tc o angiografia).

Se il paziente diviene nuovamente ipoteso, vuol dire che il

sanguinamento attivo e pu essere addominale, il paziente

viene portato in sala operatoria.

ConclusioniLa maggior parte delle ferite da arma da fuoco addominali

viene trattata mediante laparotomia esplorativa, poich lincidenza di

lesioni intraperitoneali significative del 98% se vi

stata penetrazione del peritoneo.

Conclusioni

Le ferite da arma bianca delladdome possono consentire un

trattamento pi selettivo, in quanto determinano lesioni

intraperitoneali in circa il 30% dei casi.

In quali pazienti indicata la laparotomia?

trauma addominale chiuso con ipotensione e FAST

positiva o evidenza clinica di emoperitoneo

ipotensione in presenza di una ferita penetrante addominale

ferite da arma da fuoco trapassanti la cavit peritoneale

o il