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14/04/2017

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Traumi dell’addome

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www.docvadis.it/roberto-caronna

Prof. Roberto Caronna

Dipartimento di Scienze Chirurgiche

UOC Chirurgia Generale N

Prof. P. Chirletti

In Italia le cause più frequenti sono dovute a:

• Incidenti stradali o domestici (90%)

• Ferite da arma da fuoco o da punta e taglio (10%)

Traumi dell’addome

TRAUMI DELL’ADDOMETRAUMI DELL’ADDOME

Sono responsabili del 13-15% dei decessi

per trauma

Il paziente muore principalmente per emorragia

Il decesso che avviene dopo le 48 ore dal trauma

è correlato allo sviluppo di uno stato settico (peritonite)

o alle sue complicanze (es. MOF: multiple organ failure)

TRAUMI DELL’ADDOME

Spesso il paziente non è collaborante:

• disorientamento

• sedazione

• coma

• intossicazione etilica

• stupefacenti

Errori diagnostici


� lesioni misconosciute dei visceri addominali

sono ancora causa di decessi evitabili

� notevoli quantità di sangue possono essere

presenti in addome senza modificarne

in modo evidente l’aspetto e le dimensioni

Errori diagnostici


In ogni paziente

con un importante trauma chiuso dell’addome,

diretto o da decelerazione,

o con un trauma penetrante,

si deve ritenere

che esista una lesione dei visceri, dei vasi o della pelvi

APPROCCIO SISTEMATICO

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TRAUMI CHIUSI

TRAUMI PENETRANTI

ARMA BIANCA

ARMA DA FUOCO


TRAUMI CHIUSI

Nei pazienti sottoposti a laparotomia per trauma

chiuso dell’addome gli organi più frequentemente

interessati sono

Milza 40-55%

Fegato 35-45%

Intestino tenue 5-10%

Retroperitoneo 15%

(ematomi)


MECCANISMO DEL TRAUMA

� TRAUMA CHIUSO

- compressione

- schiacciamento

- decelerazione



� TRAUMA CHIUSO

- compressione

- schiacciamento

peritonitescoppio

rotturaVisceri cavi

Meccanismo da scoppioSi osserva negli organi contenenti gas (stomaco, colon),quando per la continenza di sfinteri e valvole l’ariafinisce per essere contenuta come in un involucro chiuso.Questo comporta un aumento della tensione dei gasendoviscerali tali da provocarne la lacerazione o loscoppio.

TRAUMI CHIUSI DELL’ADDOME

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� TRAUMA CHIUSO

- compressione

- schiacciamento

emorragia

scoppio

rotturaVisceri

parenchimatosi



� TRAUMA CHIUSO

emorragia

-decelerazione

Lacerazione in

corrispondenza di

punti fissi

ischemia

tardiva

Emoperitoneo (70% dei casi)Lesione degli organi parenchimatosi

Contusione direttaMeccanismo da contraccolpoBrusca decelerazione

Peritonite (30% dei casi)Lesione degli organi cavi

Meccanismo da scoppioMeccanismo da schiacciamentoMeccanismo da strappamento



Emoperitoneo

Segni dello shock ipovolemico:

• Pallore• Sudorazione algida • Tachicardia (FC > 100 bpm)• Tachipnea (FR > 16 atti/min)• Ipotensione (PA sist<80 mmHg)• Oligo-anuria • Alterazioni dello stato di coscienza• Ipotermia

Peritonite (30% dei casi)

� Lesione di un organo cavo con conseguente diffusionedel suo contenuto (aria, materiale enterico, feci,bile, urina etc), in cavità peritoneale.


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� TRAUMI APERTI (PENETRANTI)

- ferite da arma bianca

- ferite da arma da fuoco

lesioni da taglio

lacerazioni

N.B.: maggiore è la velocità del proiettile, più

estese sono le lesioni per la maggiore energia

cinetica ceduta ai tessuti



� TRAUMI APERTI (penetranti)

Le ferite da arma bianca attraversano strutture

addominali adiacenti e più frequentemente

coivolgono:

• fegato 40 %

• tenue 30%

• diaframma 20%

• colon 15%



� TRAUMI APERTI (PENETRANTI)

Le ferite da arma da fuoco comportano un

maggior trasferimento di energia (effetto cavitazione)

I proiettili possono ruotare o frammentarsi

determinando ulteriori lesioni.

VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE

CHE FARE ?

DA CHE PARTE COMINCIARE ?

VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO

cercare attentamente :

- abrasioni

- contusioni (anche provocate dalla cintura)

- lacerazioni

- ferite penetranti

- corpi estranei conficcati nella cute

- eviscerazioni (omento, ileo)

- utero gravido (!!)

Valutazione della pelvi

�ematoma scrotale

�sangue al meato uretrale esterno

�diseguale lunghezza degli arti inferiori

�deformità rotazionale di un arto inferiore in

assenza di chiari segni di frattura

frattura di bacino molto probabile

In caso di:

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Valutazione della pelvi

Le fratture del bacino

possono essere causa di

un’emorragia interna grave.

Il controllo dell’emorragia si

ottiene

attraverso la stabilizzazione

meccanica del cingolo pelvico

ed una contropressione esterna.

Il controllo dell’emorragia si ottiene attraverso la

stabilizzazione meccanica del cingolo pelvico ed una

contropressione esterna.

TRAUMI CHIUSI DELL’ADDOME

• La dolorabilità diffusa può mascherare lesioni degliorgani interni.

Seat-Belt Syndrome

Esplorazione delle ferite penetranti

1) non esplorare le ferite in corrispondenza delle coste

2) se la ferita supera la fascia, il rischio che sia arrivata

in peritoneo è alto



Posizionamento di un sondino naso-gastrico

- detendere lo stomaco

- ridurre il rischio di aspirazione di succo gastrico

- valutare la presenza di sangue (se non ci sono

lesioni del laringe)

!! Inserirlo dalla bocca se

ci sono fratture della

base del cranio


posizionamento di un catetere vescicale

Scopo :

- detendere la vescica

- monitorizzare la diuresi

- valutare la presenza di sangue =

lesione del tratto urinario

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posizionamento di un catetere vescicale

!! Se esistono :- incapacità del paziente di urinare

- sangue dal meato uretrale

- ematomi o occlusioni dello scroto o del perineo

- anomala mobilità della prostata

uretrografia retrograda

uretra sana

catetere

vescicale

uretra

lesionata

epicistostomia

Ecografia = diagnosi di emoperitoneo

Vantaggi

- elevata sensibilità e specificità

- rapidità

- non invasivo

- poco costoso

- ripetibile

- eseguibilità a letto del paziente

in contemp.con altre procedure

-valutazione degli organi

addominali e del pericardio

TRAUMI CHIUSI

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)

Liquido libero nello spazio

epatorenale

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)


ESAMI DIAGNOSTICI SPECIALI

TC addome-pelviVantaggi :

- elevata accuratezza diagnostica

- valutazione degli organi endoperitoneali

e retroperitoneali

- valutazione della pelviSvantaggi :

- tempo di esecuzione relativamente lungo

(paziente emodinamicamente stabile)

Controindicazioni :

- paziente emodinamicamente instabile

- allergia al mdc iodato

- paziente non collaborante

TC addome-pelvi

In assenza di lesioni del fegato e della milza,

se è presente liquido libero in addome, si deve

sempre sospettare una lesione del tubo digerente

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Se il paziente è in shock grave e questo sembra correlato

ad una emorragia evidente e controllabile, il

paziente va portato subito in camera operatoria.

Se il paziente risponde rapidamente all’infusione di liquidi,

può essere avviato ad ulteriori indagini diagnostiche

(Tc o angiografia).

Se il paziente diviene nuovamente ipoteso, vuol dire che il

sanguinamento è attivo e può essere addominale, il paziente

viene portato in sala operatoria.

ConclusioniLa maggior parte delle ferite da arma da fuoco addominali

viene trattata mediante laparotomia esplorativa, poiché l’incidenza di

lesioni intraperitoneali significative è del 98% se vi

è stata penetrazione del peritoneo.

Conclusioni

Le ferite da arma bianca dell’addome possono consentire un

trattamento più selettivo, in quanto determinano lesioni

intraperitoneali in circa il 30% dei casi.

In quali pazienti è indicata la laparotomia?

�trauma addominale chiuso con ipotensione e FAST

positiva o evidenza clinica di emoperitoneo

�ipotensione in presenza di una ferita penetrante addominale

�ferite da arma da fuoco trapassanti la cavità peritoneale

o il retroperitoneo viscerale/vascolare

� eviscerazione

� sanguinamento dallo stomaco, dal retto o dall’apparato

urogenitale in seguito a trauma penetrante

� peritonite

� aria libera intraperitoneale o retroperitoneale oppure

rottura di un emidiaframma

� dimostrazione, mediante TC con contrasto, di

perforazione dell’apparato digerente, lesione

intraperitoneale di vescica, lesione del peduncolo

renale o lesione grave di un organo parenchimatoso,

sia a seguito di trauma chiuso che penetrante.

Cosa deve fare l’infermiere

- assistere il medico nella sequenza ABCDE

- prelievi ematici: routine+coagulazione+gruppo

- monitoraggio frequente dei parametri vitali

- valutare la risposta al riempimento

- evitare l’ipotermia

- eventuale EGA

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