treatment of asthma copd as a comorbid in critically ill
TRANSCRIPT
Treatment of asthma COPD as a Comorbid in Critically Ill Covid-19 patient
PM-ID-FPS-PPT-200006 AD: 05/20 ED:05/22
Wahyunigsih Suharno
Definisi Asma • Asma adalah penyakit heterogen, yang biasanya memiliki karakteristik inflamasi kronik saluran napas.
• Penyakit ini ditandai dengan riwayat gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, dada terasa berat, dan batuk yang bervariasi dalam hal waktu dan intensitas, disertai variasi hambatan aliran udara ekspirasi
• PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019
PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019
Diagnosis asma
Anamnesis
• Gejala utama: sesak napas, batuk, rasa tertekan di dada, mengi yang bersifat episodik dan bervariasi
Pemeriksaan fisis
• Normal sampai ada tanda obstruksi: ekspirasi memanjang, mengi, hiperinflasi
Pemeriksaan penunjang
• Dasar: foto toraks normal/hiperinflasi
• APE: menurun, dengan pemberian bronkodilator meningkat ≥ 20%
• VEP1/KVP <75% dengan pemberian bronkodilatir meningkat ≥ 12% dan 200 ml
Penunjang lain
• Eosinofil total ≥ 300 (≥4%)
• Uji provokasi bronkus
• Uji kulit
• FeNO
PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019
Derajat Kontrol Asma
• Derajat kontrol asma dapat dinilai dari 4 pertanyaan berikut:
• Apakah ada gejala siang hari > 2x/pekan?
• Apakah pernah terbangun di malam hari karena asma?
• Apakah penggunaan pelega > 2x/pekan?
• Apakah ada keterbatasan aktivitas akibat asma?
• Pasien termasuk dalam kelompok
• Terkontrol baik jika tidak mengalami keempat hal tersebut
• Terkontrol sebagian jika mengalami 1 hingga 2 hal dari pertanyaan tersebut
• Tidak terkontrol jika mengalami 3 hingga 4 kondisi dari pertanyaan diatas
PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019
Derajat Berat Asma
Derajat berat asma Intermiten Persisten ringan Persisten sedang Persisten berat
Gejala Bulanan:<1x sepekanGejala (-) di luarseranganSerangan singkat
Setiap pekan:>1x sepekan<1x/hariSeranganmenggangguaktivitas dan tidur
Harian:Setiap hariButuh bronkodilatortiap hariSeranganmenggangguaktifitas dan tidur
Terus-menerus:Terus menerusSering kambuhAktifitas fisisterbatas
Malam ≤2x/bulan >2x/bulan >1x sepekan Sering
VEP1 ≥80% prediksi ≥80% prediksi 60-80% prediksi ≤60% prediksi
APE ≥80% terbaik ≥80% terbaik 60-80% terbaik ≤60% terbaik
Variabilitas < 20% 20-30% >30% >30%
PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019
Pilihan pengobatan
Pengontrol (controller)
• Kortikosteroid inhalasi
• Kortikosteroid sistemik
• Metilsantin
• Agonis beta 2 kerja lama (LABA) inhalasi dikombinasi dengan kortikosteroid inhalasi (ICS)
• Leukotriene modifiers atau antagonisleukotriene
• Anti muskarinik/antikolinergik kerja lama
• Anti IgE
Pelega (reliever)
• Agonis beta 2 kerja singkat (SABA)
• Anti muskarinik/anti kolinergik kerjasingkat (SAMA)
• Aminofilin
• adrenalin
PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019
* Off-label; data hanya dengan budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; terpisah atau kombinasi inhalasi ICS dan SABA
PENGONTROL
PILIHANUntuk kontrol gejala dan
mencegah eksaserbasi
Pengontrolpilihan lain
Pelegapilihan lain
PELEGA PILIHAN
TAHAP 2
Kortikosteroid inhalasi (ICS) dosis rendah
harian, ICS-formoterol dosis rendah
seperlunya*
TAHAP 3
ICS-LABA
dosis rendah
TAHAP 4
ICS-LABA
dosis
sedang
Antagonis reseptor Leukotrien (LTRA),
atau ICS dosis rendah saat memakai
SABA †
ICS-formoterol dosis rendah seperlunya*
Agonis beta 2 kerja singkat(SABA)
ICS dosis sedang,
atau ICS dosis
rendah+LTRA #
ICS dosis tinggi,
tambahkan
tiotropium, atau
LTRA #
Tambahkan
OCS dosis
rendah, hati2
efek samping
ICS-formoterol dosis rendah seperlunya ‡
Pilihan pengobatan asma: Sesuaikan
pengobatan naik atau turun untuk kebutuhan individual
pasien TAHAP 5
ICS-LABA
dosis tinggi
Tergantung
fenotip ±terapi
tambahan,
contoh.tiotropi
um, anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
TAHAP 1
ICS-formoteroldosis rendah*
ICS dosis
rendah saat
pakai SABA †
‡ ICS-form dosis rendah adalah pelega untuk pasien yang
diresepkan bud-form or BDP-form rutin dan terapi pelega
# Pertimbangkan tambahan HDM SLIT untuk pasien
tersensitisasi dengan rinitis alergi dan VEP1>70% prediksi
PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019
Pemberian dosis teratur ICS pada asma
1. The same results were first published in Woolcock AJ. Clin Exper Allergy Rev 2001;1:62−64. This graph has been independently created by GSK from the original; 2. Reddel HK et al. Eur Respir J 2000;15:226-235.
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
◼ Advise patients with asthma to continue taking their prescribed asthma medications, particularly
inhaled corticosteroids (ICS), and oral corticosteroids (OCS) if prescribed
▪ Asthma medications should be continued as usual. Stopping ICS often leads to potentially dangerous
worsening of asthma
▪ For patients with severe asthma: continue biologic therapy, and do not suddenly stop OCS if prescribed
◼ Make sure that all patients have a written asthma action plan with instructions about:
▪ Increasing controller and reliever medication when asthma worsens
▪ Taking a short course of OCS for severe asthma exacerbations
▪ When to seek medical help
▪ See the GINA 2020 report for more information about treatment options for asthma action plans.
◼ Avoid nebulizers where possible
▪ Nebulizers increase the risk of disseminating virus to other patients AND to health care professionals
▪ Pressurized metered dose inhaler via a spacer is the preferred treatment during severe exacerbations,
with a mouthpiece or tightly fitting face mask if required
COVID-19 and asthma (as at April 3, 2020)
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
◼ Avoid spirometry in patients with confirmed/suspected COVID-19
▪ Spirometry can disseminate viral particles and expose staff and patients to risk of infection
▪ While community transmission of the virus is occurring in your region, postpone spirometry and
peak flow measurement within health care facilities unless there is an urgent need
▪ Follow contact and droplet precautions
◼ Follow strict infection control procedures if aerosol-generating procedures are needed
▪ For example: nebulization, oxygen therapy (including with nasal prongs), sputum induction,
manual ventilation, non-invasive ventilation and intubation
▪ World Health Organization (WHO) infection control recommendations are found here:
www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-
coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125
◼ Follow local health advice about hygiene strategies and use of personal protective
equipment, as new information becomes available in your country or region
COVID-19 and asthma (as at March 30, 2020)
Pasien dengan SFC mencapai kontrol baik dan kontrol parsial lebih banyak dibandingkan FP tunggal (FP, n=577; SFC, n=583)
Bateman, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2019;123:57-63
Terapi SFC jangka panjang lebih superior dibandingkan Form/Bud untuk mengurangieksarsebasi sedang/berat
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
Minggu 1-24 Minggu 1-8 Minggu 9-16 Minggu 17-24Re
rata
an
gka
eksa
se
rba
si
se
da
ng
/be
rat d
ala
m 1
ta
hu
n
Interval penelitian
Rata-rata kejadian eksaserbasi sedang/berat pada pasien asma
Angka eksaserbasi
sedang/berat yang
disesuaikan, sesuai
dengan definisi
protokol berdasarkan
interval penelitian.
Perbedaan terapi
keseluruhan: p=0.059
Hasil ini pertama kali dipublikasikan di Dahl et al. Respir Med. 2006;100:1152-1162. Grafik ini dibuat secara indepaendenoleh GSK berdasarkan grafik aslinya.
OR: 0.70 (95% CI 0.48, 1.01)p=0.059
OR: 1.01 (95% CI 0.61, 1.67)
p=0.96
OR: 0.78 (95% CI 0.45, 1.35)p=0.371
OR: 0.43 (95% CI 0.23, 0.79)p=0.006
SFC (n=694) Form/Bud (n=697)
Definisi PPOK
Penyakit paru obstruktif kronik(PPOK) adalah penyakit yang umum, dapat dicegah dan diobatiditandai dengan gejala respirasiyang persisten dan obstruksi SN disebabkan karena kelainan pada SN dan/atau alveolar yang biasanyaakibat dari pajanan partikel ataugas berbahaya
© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Diagnosis PPOK
© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GEJALASesak napasBatuk kronis
Produksi sputum
FAKTOR RISIKOFaktor hostTembakauPekerjaan
Polusi dalam/luar ruangan
SPIROMETRI: dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis
Tujuan Tatalaksana PPOK
Mengurangi gejala
Memperbaiki gejala
Meningkatkan toleransi aktivitas fisik
Meningkatkan status kesehatan
Mengurangi risiko
Mencegah dan mengobati eksaserbasi
Mencegah perkembangan penyakit
Mengurangi mortalitas
© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Pengobatan inisial PPOK
≥ 2 eksaserbasi atau ≥ 1 eksaserbasi yang memerlukan
rawat inapLAMA
LAMA atauLAMA/LABA* atau
ICS/LABA***Pertimbangkan jika sangat bergejala ( contoh: CAT>20)
** Pertimbangkan jika eosinophil darah ≥ 300
0 atau 1 eksaserbasi (tidakmemerlukan rawat inap) Bronkodilator
Bronkodilator kerjaPanjang (LAMA atau
LABA)
mMRC 0-1 CAT< 10 mMRC ≥ 2 CAT> 10
Grup C Grup D
Grup A Grup B
© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Follow up
1. JIKA PASIEN RESPON TERHADAP PENGOBATAN INISIAL, PERTAHANKAN PENGOBATAN
2. Jika tidak: • Pertimbangkan perubahan terapi berdasarkan target (gejala atau
eksaserbasi)
• Tempatkan pasien pada kotak sesuai dengan pengobatan saat ini
• Amati Respon, Sesuaikan (adjust) dan periksa respon (Review)
• Rekomendasi ini tidak mengacu pada pengelompokan ABCD pada saatdiagnosis
© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Perubahan terapi berdasarkan target
• SESAK NAPAS • • EKSASERBASI •
LABA atau LAMA
LABA + LAMA LABA + ICS
LABA + LAMA + ICS• Pertimbangkanmerubah alat inhalasiatau molekul
• Amat (dan obati) penyebab lain terjadinya gejala
LAMA atau LABA
LAMA + LABA LABA + ICS
LABA + LAMA + ICS
RoflumilastJika FEV1< 50% & bronchitis kronik Azithromycin
Pada mantan perokok
Pertimbangkanjika eos <100 Pertimbangkan
jika eos ≥100
Eos= kadar eosinophil darah (sel/mcL)* Pertimbangkan jika eos ≥ 300 atau eos ≥ 100 DAN ≥ 2 eksaserbasi sedang/ 1 rawat inap** Pertimbangkan de-eskalasi ICS jika terjadi pneumonia, penggunaan tidak tepat atau tidak responsive terhadap ICS
© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
ICS / LABA secarabermakna
mengurangieksaserbasi *
selama 3 tahun
Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775–89. Grafik ini telah dibuat secara mandiri oleh GSK dari aslinya.
0.029%SFC dibanding FP
0.00212%SFC dibanding SAL
<0.00125%SFC dibanding plasebo
P-valueEfek Pengobatan 95% CI
0.69–0.81
0.81–0.95
0.84–0.99
ICS/LABA meningkatkankualitas hidup
secarasignifikan
0,2
-0,8
-1,8
-3,0
-4
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
Pe
rub
ah
an
rata
-ra
ta y
an
g d
ise
su
aik
an
da
ris
ko
rto
tal b
as
eli
ne
SG
RQ
Placebo SAL 50 FP 500 SFC 50/500
Perbedaan pengobatan P-value (95% CI)
SFC 50/500 vs Plasebo −3.1 <0.001 (-4.1, -2.1)
SFC 50/500 vs SAL 50 −2.2 <0.001 (-3.1, -1.2)
SFC 50/500 vs FP 500 −1.2 0.017 (-2.1, -0.2)
Untuk SGRQ perbedaan klinis yang penting minimal −4 unit
Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775–89. Grafik ini telah dibuat secara mandiri oleh GSK dari aslinya.
Tidak ditemukan adanya peningkatan efeksamping kardiovaskular pada penggunaan
kombinasi Salmeterol Flutikason
24,222,7
24,3
20,8
0
5
10
15
20
25
30
Pro
ba
bilit
as
efe
ks
am
pin
gs
ela
ma
3 t
ah
un
(%)
Efek samping pada semua penyakitkardiovaskular
PLA Sal 50 FP 500 SFC 50/500
14,613,4 13,8
11,3
0
5
10
15
20
25
30
Pro
ba
bilit
as
efe
ks
am
pin
gs
ela
ma
3 t
ah
un
(%)
Efek samping kardiovaskular iskemik
PLA Sal 50 FP 500 SFC 50/500
Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Calverley PM, et al. . Thorax 2010; 65: 719–25. Grafik ini telah dibuat secara mandiri oleh GSK dari aslinya.
Pasien dengan eos ≥2% lebih memberikan responterhadap SFC dibandingkan TIO
0
0,5
1
1,5
2
2,5
EOS < 2% EOS ≥ 2%
Exac
erb
atio
n r
ate
Blood eosinophil level
SFC 50/500
TIO 18
n=263 n=287 n=371 n=348
Pavord et al, Thorax: 2016;71:118-125
Perbedaan −18%
p=0.186
(95% CI: 0.92, 1.51)
Perbedaan 25%
p=0.006
(95% CI: 0.60, 0.92)
KESIMPULAN
• Penyakit saluran napas kronik seperti asma dan PPOK merupakankomorbid pada masa pandemi
• Pemberian terapi bronkodilator dan kortikostroid inhalasi padapenderita saluran napas kronik tetap harus di lanjutkan
• Menerapkan terapi asma dan PPOK secara cermat baik farmakologimaupun non farmakologi
• Hindari/pembatasan aktivitas di luar rumah, olah raga, hindaripencetus, protokol kesehetan di jalankan dengan baik, menyediakanobat yang di butuhkan di rumah
• Mengenali gejala sedini mungkin