tres casos de hepatotoxicidad por un suplemento dietético...
TRANSCRIPT
NOTAS CLÍNICAS
Tres casos de hepatotoxicidad por un suplemento dietético destinado a frenar la caída del cabello
Julieta Fernández, Carmen Navascués, Gino Albines, Lissa Franco, María Pipa y Manuel Rodríguez
Unidad de Hepatología. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
1130-0108/2014/106/8/552-555Revista española de enfeRmedades digestivasCopyRight © 2014 aRán ediCiones, s. l.
Rev esp enfeRm dig (MadridVol. 106, N.º 8, pp. 552-555, 2014
RESUMEN
La toxicidad hepática asociada al uso de productos de herboristería y suplementos nutricionales es un fenómeno creciente. En la literatura se han comunicado varios casos de hepatitis tóxica en relación con productos utilizados para la pérdida de peso que incluyen extractos de té verde en su composición.
A continuación se describen tres casos de hepatotoxicidad relacionados con la toma de Inneov masa capilar®, un suplemento nutricional destinado a detener la caída del cabello cuyo componente principal son las catequinas de té verde. En todos ellos se descartaron otras posibles causas de hepatitis aguda.
Recalcamos la importancia de incluir la ingesta de este tipo de sustancias a la hora de realizar la anamnesis para poder detectar y notificar las reacciones hepáticas adversas secundarias a productos herbales de apariencia inocua, como el descrito en el manuscrito.
Palabras clave: Hepatotoxicidad. Té verde. Hepatitis aguda. Camellia Sinensis.
ABSTRACT
Liver toxicity associated with herbal remedies and dietary supplements is an increasing concern. Several toxic hepatitis cases have been reported in the literature in association with products intended for weight loss where green tea extracts are an ingredient.
Three hepatotoxicity cases are reported below in association with the use of Inneov masa capilar®, a dietary supplement intended to
stop hair loss whose primary component is green tea catechins. In all of them, other potential causes of acute hepatitis were ruled out.
We highlight the importance of awareness regarding these substances at history taking in order to identify and report hepatic adverse reactions secondary to apparently safe herbs as described in the present manuscript.
Key words: Hepatotoxicity. Green tea. Acute hepatitis. Camellia Sinensis.
INTRODUCCIÓN
La hepatotoxicidad inducida por fármacos es una pato-logía no infrecuente y potencialmente grave y que requiere un alto grado de sospecha diagnóstica dada la carencia de marcadores clínicos, analíticos o anatomopatológicos específicos (1). Recientemente se ha observado un incre-mento de casos de hepatitis agudas tóxicas en relación con productos de herbolario y suplementos dietéticos general-mente destinados a perder peso. El uso de estos productos se ha incrementado en los últimos años debido en parte a la idea errónea de su inocuidad, a pesar de que no pasan controles de seguridad exhaustivos como los requeridos para el registro de cualquier fármaco (2).
A continuación se describen tres casos de hepatitis agu-da atribuidos a Inneov masa capilar®, un producto destina-do a frenar la caída del cabello que contiene catequinas de té verde en su composición.
MATERIAL Y MÉTODOS
Describimos tres casos de hepatitis aguda de etiología tóxica atendidos en la Unidad de Hepatología de un hos-pital de tercer nivel entre septiembre de 2010 y octubre de 2012.
La causalidad fue establecida en función de la relación temporal con el inicio del tratamiento, la evolución tras la retirada del mismo, la información previa de hepato-
Recibido: 07-11-2013Aceptado: 23-06-2014
Correspondencia: Julieta Romina Fernández Molina. Unidad de Hepato-logía. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias. C/ Celestino Villamil, s/n. 33006. Oviedoe-mail: [email protected]
Fernández J, Navascués C, Albines G, Franco L, Pipa M, Rodrí-guez M. Tres casos de hepatotoxicidad por un suplemento dieté-tico destinado a frenar la caída del cabello. Rev Esp Enferm Dig 2014;106:552-555.
Vol. 106, N.º 8, 2014 TRES CASOS DE HEPATOTOXICIDAD POR UN SUPLEMENTO DIETÉTICO DESTINADO A FRENAR LA CAÍDA DEL CABELLO 553
Rev esp enfeRm Dig 2014; 106 (8): 552-555
toxicidad y la exclusión de etiologías alternativas. Para ello, se realizó en los tres casos una anamnesis amplia que recogía consumo de alcohol, setas, moluscos y carne o pescado crudos; viajes al extranjero; relaciones sexuales de riesgo; transfusiones sanguíneas o procedimientos médicos recientes; toma de fármacos y de productos de herbolario o suplementos nutricionales en los últimos tres meses. Se practicó asimismo un hemograma, un estudio de coagula-ción y bioquímica completa; un estudio inmunológico que incluyó autoanticuerpos (antinucleares, antimitocondriales, antimúsculo liso, anti-LKM, anticitoplasma de neutrófilos, anti-SLA y anti-LC1), cuantificación de inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) y serología viral (anticuerpos IgM frente a virus de la hepatitis A, B y E, citomegalovirus y virus de Epstein Bar, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y anticuerpos frente al virus de la hepatitis C). Se efectuó una ecografía abdominal a las tres pacientes y en el primer caso se practicó también una biopsia hepática percutánea guiada por ecografía.
PACIENTES
Las características clínicas y biológicas de las tres pacientes se resumen en la tabla I. Se han comunicado los tres casos a las autoridades sanitarias correspondientes y las tres pacientes dieron su consentimiento para la publi-cación de este escrito. Respecto a los antecedentes epide-miológicos, las tres referían haber tomado Inneov masa capilar® a dosis de 2 comprimidos diarios en el momento del inicio de la clínica. No presentaban otros antecedentes epidemiológicos reseñables y en todas ellas se descartaron otras causas de hepatitis aguda.
CASO CLÍNICO 1
Mujer de 59 años, sin antecedentes patológicos de interés, que presentó en septiembre de 2010 un cuadro de 15 días de evolución de malestar general con posterior aparición de ictericia, coluria y acolia durante un periodo vacacional en Ibiza. Como único antecedente epidemioló-gico de interés había tomado Inneov masa capilar® durante un mes antes del inicio de la clínica. En la exploración física no presentaba hallazgos relevantes excepto ictericia cutáneo-mucosa. Los resultados de laboratorio se resumen en la tabla I. Los marcadores inmunológicos y la serolo-gía viral fueron negativos. En la ecografía abdominal se describe esteatosis hepática, sin otras alteraciones. Ante la falta de mejoría analítica y la ausencia de etiología cono-cida se decidió realizar una biopsia hepática cuyo examen histológico reveló la presencia de ensanchamiento portal con intenso infiltrado inflamatorio mixto (linfocitos, poli-morfonucleares y eosinófilos) que rompía la limitante, intensa proliferación ductulillar y lesión lobulillar con múltiples focos de necrosis, cuerpos de Councilman y
Tabl
a I.
Cara
cter
ísti
cas
clín
icas
y b
ioló
gica
s de
los
tres
cas
os d
e to
xici
dad
hepá
tica
atr
ibui
da a
Inne
ov m
asa
capi
lar®
Caso
cl
ínic
oEd
ad
(año
s)Se
xoSí
ntom
asPe
riodo
la
tenc
iaH
ospi
taliz
ació
n
Labo
rato
rioEc
ogra
fía
abdo
min
alBi
opsia
hep
átic
aEv
oluc
ión
AST
(U
I/ml)
ALT
(U
I/ml)
GG
TFA
BTBD
TP
(%)
Cas
o 1
59
Muj
erIc
teric
ia, c
olur
ia y
ac
olia
+ m
ales
tar
gene
ral
1 m
esSí
3367
3851
107
161
31,4
26,5
68Es
teat
osis
hepá
tica.
VB
norm
al
Ensa
ncha
mie
nto
port
al c
on
inte
nso
infil
trad
o in
flam
ator
io
mix
to q
ue ro
mpe
la li
mita
nte;
in
tens
a pr
olife
raci
ón d
uctu
lillar
y
lesió
n lo
bulill
ar c
on m
últip
les
foco
s de
nec
rosis
, cue
rpos
de
Cou
ncilm
an y
col
esta
sis
Trat
amie
nto
cort
icoi
deo
dura
nte
6 m
eses
.Re
solu
ción
Cas
o 2
56M
ujer
Mal
esta
r gen
eral
, ar
tral
gias
, náu
seas
, do
lor l
umba
r e
hipo
gást
rico
y fie
bre
23 d
ías
No
226
355
6777
21,
61,
0411
0Es
teat
osis
hepá
tica
y VB
nor
mal
No
Reso
luci
ón
Cas
o 3
31M
ujer
Prur
ito1
mes
Sí20
053
230
321
71,
71,
291
Nor
mal
No
Reso
luci
ón
AST
: asp
arta
to a
min
otra
nsfe
rasa
; ALT
: ala
nin-
amin
otra
nsfe
rasa
; FA
: fos
fata
sa a
lcal
ina;
GG
T: g
amm
a-gl
utar
il tr
ansp
eptid
asa;
BT:
bilir
rubi
na to
tal;
BD: b
ilirru
bina
dire
cta;
TP:
tasa
de
prot
rom
bina
.Va
lore
s es
tánd
ar d
e la
bora
torio
: AST
: 1-3
7 U
7L;
ALT
: 1-4
0 U
/L; F
A: 4
0-13
0 U
/L, G
GT:
10-
66 U
/L. B
T: 0
.10-
1,20
mg/
dl. B
D: 0
-020
mg/
dl. T
P: 6
0-14
0 %
.
554 J. FERNÁNDEZ ET AL. Rev esp enfeRm Dig (maDRiD)
Rev esp enfeRm Dig 2014; 106 (8): 552-555
colestasis (Figs. 1 y 2). Aunque los hallazgos eran compa-tibles con hepatitis de origen tóxico, dada la tórpida evo-lución clínica se decidió iniciar tratamiento empírico con prednisona a una dosis de 40 mg diarios, con importante mejoría de las pruebas hepáticas al quinto día de iniciar dicho tratamiento. Se mantuvo el tratamiento esteroideo en pauta descendente durante 6 meses, con normalización de las pruebas hepáticas en ese momento. En el seguimiento posterior permanecieron normales durante 14 meses.
Al utilizar la escala de CIOMS/RUCAM la causalidad fue probable en este caso.
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 56 años, con diabetes y dislipemia, que acudió al Servicio Urgencias en octubre de 2012 por un cuadro de malestar general, artralgias, náuseas, dolor lumbar e hipo-gástrico y fiebre. Entre los antecedentes epidemiológicos refería un viaje a Suecia en los 10 días previos y toma de Inneov masa capilar® desde hacía 23 días. Tomaba también AAS y fenofibrato desde hacía años. En la exploración física presentaba únicamente dolor epigástrico. Los parámetros analíticos observados y el resultado de la ecografía abdomi-nal se reflejan en la tabla I. La serología viral fue negativa. La autoinmunidad fue también negativa y las inmunoglo-bulinas normales. Al quinto día presentó mejoría clínico-analítica parcial, a pesar de no haber suspendido el consumo de Inneov masa capilar®. Tras cesar la toma del mismo, las pruebas hepáticas continuaron mejorando hasta su norma-lización a los 3 meses del inicio de la clínica.
CASO CLÍNICO 3
Mujer de 31 años remitida en octubre de 2012 por pru-rito e ingresada por un cuadro clínico-analítico compatible
con hepatitis aguda no grave. En la anamnesis refería un tatuaje hace 10 años y toma de Inneov masa capilar® desde hacía un mes. La exploración física fue normal. Los resul-tados de laboratorio y la ecografía abdominal se resumen en la tabla I. La inmunología y la serología viral fueron negativas. Al quinto día de suspender Inneov masa capilar® se observó mejoría clínica, con desaparición del prurito, y de la analítica, con normalización de las pruebas de fun-ción hepática tres meses más tarde.
La causalidad utilizando la escala de CIOMS/RUCAM en el caso 2 y 3 fue altamente probable.
DISCUSIÓN
Los productos de herboristería y suplementos dietéticos son responsables de aproximadamente un 10 % de los casos de hepatotoxicidad notificados en Estados Unidos (3). En países asiáticos este porcentaje es muy superior (4) debido al mayor consumo de estos productos. Un 2 % de las hepatitis tóxicas recogidas en el Registro Español de Toxicidad Hepá-tica están relacionadas con productos de herbolario, y de ellos la Camellia Sinensis, planta de la que se obtiene el té verde, es el principal agente implicado (23 % de los casos) (5).
Inneov masa capilar® es un producto dirigido a evitar la pérdida del cabello compuesto por catequinas de té verde (27-30 %), catequinas de pepitas de uva (11 %), taurina (11 %) y gluconato de zinc. De ellos, el único que ha sido impli-cado en reacciones de hepatotoxicidad son las catequinas del té verde. Los principios activos del té verde más abundantes son los polifenoles, principalmente flavonas (entre las que se encuentran las catequinas) y flavonoides, y los ácidos fenólicos. Se desconoce la patogenia de la hepatotoxicidad por té verde, aunque probablemente se deba a un mecanismo de idiosincrasia metabólica (6).
Se han descrito en la bibliografía médica numerosos casos de hepatotoxicidad por el consumo de extractos de
Fig. 1. Fig. 2.
Vol. 106, N.º 8, 2014 TRES CASOS DE HEPATOTOXICIDAD POR UN SUPLEMENTO DIETÉTICO DESTINADO A FRENAR LA CAÍDA DEL CABELLO 555
Rev esp enfeRm Dig 2014; 106 (8): 552-555
Camellia Sinensis. Exolise®, un extracto hidroalcohólico de la misma, fue comercializado para el tratamiento de la obesidad y retirado del mercado en 2003 por la notificación de varios casos de hepatitis aguda en Francia y España (7). Posteriormente se han publicado más de 30 casos de hepatotoxicidad en relación con diversos compuestos que contenían extractos de té verde (8).
Como en la mayoría de los casos descritos, dos de nues-tros casos presentaron un patrón de lesión hepática de pre-dominio hepatocelular (caso 1 y 3: con una razón ALT/ FA de 23,91 y 2,45, respectivamente). No obstante, el caso 2 presentó un patrón de predominio colestásico, con un cociente ALT/ FA < 2 (0,46).
En la bibliografía médica se ha comunicado un paciente con hepatitis fulminante que precisó trasplante hepático, aun-que la mayor parte de ellos tuvieron un curso benigno con normalización de las pruebas hepáticas tras la retirada del pro-ducto, como ocurrió en los tres casos que presentamos (8,9).
Pese a que el 30 % de los casos descritos presentan datos de hipersensibilidad, en nuestros pacientes sólo el caso 2 presentó fiebre y el caso 3 prurito sin lesión cutánea. Nin-guno de los tres casos presentó eosinofilia. También hay que destacar que los tres casos expuestos son mujeres, al igual que lo descrito en la bibliografía, probablemente en relación con el consumo mayor de productos de herboris-tería y suplementos alimenticios en este grupo.
Llegar a un diagnóstico causal de certeza de hepatitis tóxica continúa siendo un reto para el clínico, ya que se trata de un diagnóstico de exclusión, a pesar de que en las últimas décadas se han diseñado diversos métodos basados en abordajes probabilísticos o escalas algorítmicas, gene-rales y específicas, destinadas a facilitarlo (10,11).
En los casos expuestos el diagnóstico se basó únicamen-te en criterios clínicos. No obstante, si aplicamos la escala diagnóstica de CIOMS/RUCAM, la causalidad es probable en el caso 1 y altamente probable en los casos 2 y 3. En los tres existe un patrón temporal de aparición de la clínica tras aproximadamente un mes de consumo del producto, y tras suspender la toma del mismo todos experimentaron mejoría en las pruebas hepáticas. En el caso 1, el de evo-lución más tórpida, se inició un tratamiento esteroideo de forma empírica que, probablemente, contribuyó a dicha mejoría. Las hepatitis tóxicas y autoinmunes comparten datos clínicos, analíticos y serológicos que hacen difícil su diferenciación, hasta el punto de que en algunos casos el diagnóstico definitivo sólo se logra por el curso evolutivo tras la retirada del tratamiento esteroideo (12). El hecho de que en nuestra paciente no haya habido nueva elevación de las transaminasas al suspenderlo apoya el origen tóxico frente al autoinmune (12). También es relevante la mejoría analítica inicial en el caso 2, antes de haber suspendido la toma de Inneov®. No obstante, este hecho no descarta la implicación del producto en la aparición de la enfermedad (13). Además, en los tres casos se descartaron exhaustiva-mente otras causas de hepatitis aguda, incluido el virus de la hepatitis E, que recientemente se ha reconocido como
responsable de algunas hepatitis erróneamente etiquetadas como tóxicas (14).
Los casos de hepatitis por extractos de té verde repor-tados hasta la actualidad se deben fundamentalmente a su uso para la pérdida de peso. Únicamente se ha publicado el caso de una mujer de 41 años que presentó un cuadro de hepatitis aguda tras la toma de Densitive®, un producto natural que contiene Camellia Sinensis (27 %) que, como Inneov masa capilar®, se indica para evitar la pérdida del cabello (15).
La toxicidad hepática por suplementos dietéticos y her-bales no es infrecuente, a pesar de que probablemente aún esté infradiagnosticada. Para prevenirla se requiere una estrategia multidimensional con más información sobre su seguridad a consumidores y sanitarios, mejor notificación de sus efectos adversos y mayor regulación en la fabri-cación, comercialización y consumo de estos productos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Meier Y, Cavallaro M, Roos M, Pauli-Magnus C, Folkers G, Meier PJ, et al. Incidence of drug-induced liver injury in medical inpatients. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:135-43.
2. Prieto J, Gómez J, Franco S. Hepatitis tóxica por Camellia Sinensis. Gastroenterol Hepatol 2008;31:402-4.
3. Chalasani N, Fontana RJ, Bonkovsky HL, Watkins PB, Davern T, Serrano J, et al. Drug Induced Liver Injury Network (DILIN). Causes, clinical fea-tures, and outcomes from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States. Gastroenterology 2008;135:1924-34.
4. Zhou Y, Yang L, Liao Z, He X, Zhou Y, Guo H. Epidemiology of drug-induced liver injury in China: a systematic analysis of the Chi-nese literature including 21.789 patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:825-9.
5. García-Cortés M, Borraz Y, Lucena MI, Peláez G, Salmerón J, Dia-go M, et al. Liver injury induced by “natural remedies”: An analysis of cases submitted to the Spanish Liver Toxicity Registry. Rev Esp Enferm Dig 2008;11:688-95.
6. Herrera S, Bruguera M. Hepatotoxicidad inducida por el uso de hierbas y medicamentos para perder peso. Gastroenterol Hepatol 2008;31:447-53.
7. Vial T, Bernard G, Lewden B, Dumortier J, Descotes J. Acute hepatitis due to Exolise, a Camellia sinensis derived drug. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:1166-7.
8. Mazzanti G, Menniti-Ippolito F, Moro PA, Cassetti F, Raschetti R, San-tuccio C, et al. Hepatotoxicity from green tea: A review of the literature and two unpublished cases. Eur J Clin Pharmacol 2009;65:331-41.
9. Molinari M, Watt K D S, Kruszyna T, Nelson R, Walsh M, Huang W-Y, et al. Acute liver failure induced by green tea extracts: Case report and review of the literature. Liver Transpl 2006;12:1892-5.
10. Tesche R, Eickhoff A, Wolff A, Frenzel C, Schulze J. Herbal hepa-totoxicity and WHO global introspection method. Ann Hepatol 2013;12:11-21.
11. García-Cortés M, Stephens C, Lucena MI, Fernández-Castañer A, Andrade RJ. Causality assessment methods in drug induced liver injury: Strengths and weaknesses. J Hepatol 2011;55:683-91.
12. Czaja AJ. Drug-induced autoimmune-like hepatitis. Dig Dis Sci 2011;56:958-976.
13. Tajiri K, Shimizu Y. Practical guidelines for diagnosis and early management of drug-induced liver injury. World J Gastroenterol 2008;14:6774-85.
14. Davern TJ, Chalasani N, Fontana RJ, Hayashi PH, Protiva P, Kleiner DE, et al. Acute hepatitis E infection accounts for some cases of sus-pected drug-induced liver injury. Gastroenterology 2011;141:1665-72.
15. Velhelst X, Burvenich D, Van Sassenbroeck D, Gabriel C, Lootens M, Baert D. Acute hepatitis after treatment for hair loss with oral green tea extracts (Camellia Sinensis). Acta Gastroenterol Belg 2009;72:262-4.