triage obstétrico y código mater

7/26/2019 Triage Obsttrico y Cdigo Mater

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Enfermera UniversitariaI P

61Enfermera Universitaria ENEO-UNAM Vol 9. Ao. 9 No. 2 Abril-Junio 2012

Manejo del Triage Obsttricoy Cdigo Mater en el Estado de Mxico

Obstetric Triage and Management Mater Codein the State of Mexico

A pesar de las varias iniciativas de solucin que han sido promovidas en aos

recientes, la muerte de mujeres durante el embarazo, el alumbramiento, y el post-

parto sigue siendo un problema grave. El nmero de muertes maternas ha estado

disminuyendo desde el ao 2000, sin embargo la tasa an se encuentra lejos del

objetivo de las Metas del Milenio. De acuerdo a la OMS, prevalecen las tres princi-

pales causas de mortalidad materna: trastornos hipertensivos del embarazo, las

hemorragias durante el evento obsttrico y sepsis y otras infecciones puerperales.

El ISEM consciente de la gran responsabilidad que esta poblacin demanda, imple-

ment una serie de estrategias y protocolos para proveer a las mujeres embara-

zadas con atencin oportuna en la deteccin de factores de riesgo que determinenun diagnstico y tratamiento temprano para contribuir a reducir la mortalidad ma-

terna. Los protocolos implementados son dos: Triage Obsttrico y Cdigo Mater. El

Objetivo de este artculo es difundir los protocolos y estrategias ya establecidos,

que han permitido agilizar la atencin en la gestante y disminuir la mortalidad ma-

terna en el Hospital General de Ecatepec Las Amricas en el estado de Mxico.

Conclusiones: La evidencia sugiere que los protocolos y estrategias implementados

contribuyeron significativamente a reducir las muertes maternas en el Hospital.

Este resultado se basa en la contina capacitacin del equipo multidisciplinario de

salud para responder a las emergencias obsttricas.

PalabrasClave:

Mortalidad materna,

Atencin Perinatal,

Enfermera Obsttrica,

Riesgo, Protocolo.

Resumen

F R: F E: F A:

LEO Rosa Mara Alvarado Berrueta,LEO Margarita Arroyo Vzquez,LE Celeste Hernndez Prez,LEO Marina Vlez CaldernEEP Patricia Mrquez Torres

Estudiantes de posgrado de Enfermera PerinatalCoordinadora de posgrado de Enfermera Perinatal


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Enfermera Universitaria I P

62 Enfermera Universitaria ENEO-UNAM Vol 9. Ao. 9 No. 2 Abril-Junio 2012

INTRODUCCINEn la actualidad la mortalidad ma-terna contina siendo un problemade salud pblica a nivel mundial, lamuerte de las mujeres durante elembarazo, parto y puerperio estconsiderado un problema no re-

suelto1ello a pesar de los avances ymetas que se plantearon a partir delos objetivos de desarrollo del mile-nio (ODM).2

En particular el quinto de es-tos objetivos es mejorar la saludmaterna y como metas a alcanzarentre los aos 1990 y 2015 est re-ducir en tres cuartas partes la ra-zn de mortalidad materna, lo quesignifica llevar el valor de este indi-

cador a 22.6 por cien mil nacidosvivos para el ao 2015. 3

A pesar que desde el ao 2000se ha observado una tendencia a labaja de este indicador, una realidades que aun se est lejos de cumplirla meta fijada y prevalecen las tresprincipales causas de muerte ma-terna dadas a conocer por la 1:

ABSTRACT

Despite the various initiatives for a solution which have been promoted in recent

years, the death of women during pregnancy, childbirth and postpartum remains

an unsolved problem. Although, the number of maternal deaths has been decreas-

ing since the year 2000, this rate is still far from the target of the Millennium Goals.

According to the WHO, the three major causes of maternal mortality are: hyperten-sive disorders of pregnancy, severe bleeding during the obstetric event, and sepsis.

The ISEM, aware of the great responsibility which this population demands, imple-

mented a series of strategies and protocols in order to provide pregnant women

with timely attention, detect risk factors, determine early diagnoses, and offer ap-

propriate treatments to further contribute to reduce the maternal mortality; the

protocols are: The Obstetric Triage and The Mater Code. Objective: To disseminate

the established protocols and strategies those have enabled faster care in preg-

nant women and reduce maternal mortality in General Hospital Ecatepec The

Americas in the state of Mexico. Conclusions: The evidence suggests that the pro-

tocols and strategies implemented significantly contributed to reduce the Hospi-tals maternal deaths. This outcome can also be attributed to the continued train-

ing of the multidisciplinary health team in the response of obstetric emergencies.

KeyWords:

Maternal mortality,

Perinatal Care ,

Obstetrical Nursing,

risk, protocol, code.

trastornos hipertensivos del emba-razo, hemorragias durante el eventoobsttrico y sepsis y otras infeccio-nes puerperales. Tal realidad es unamuestra que desafortunadamentelas polticas y los programas ejecu-

tados hasta la fecha no han sido losuficientemente eficaces y exitosos.

La mortalidad materna es defi-nida por la como la muerte deuna mujer durante el embarazo, elparto o dentro de los 42 das des-pus de su terminacin debido acualquier causa relacionada con elembarazo.1

Este fenmeno est ntimamen-te relacionado con dos aspectos

importantes; el primero es la injus-ticia social, la inequidad de gneroy la pobreza; el segundo con pro-blemas en la clasificacin que se daa la urgencia obsttrica por el per-sonal de salud a cargo.4

En nuestro pas, en 2009 deacuerdo al nmero absoluto de de-funciones, son nueve las entidades

federativas (Estado de Mxico, Ja-lisco, Veracruz, Puebla, Chiapas,Distrito Federal, Guerrero, Oaxa-ca y Guanajuato) donde ocurriel 62% de la mortalidad materna5(Tabla 1). Comparativamente el

Estado de Mxico present el ma-yor nmero de muertes maternas,lo que representa casi el doble queVeracruz, estado que le sigue en or-den de frecuencia. En cambio, si seconsidera la Razn de MortalidadMaterna (= nmero de muer-tes maternas por cada cien mil na-cidos vivos), el Estado que tiene lams baja es Colima (29.5) juntocon los Estados del norte del pas,

con excepcin de Chihuahua, loscuales tienen una que oscilaentre 30 y 45. Los estados de Gue-rrero, Oaxaca, Chihuahua, More-los y Chiapas presentan la ms altaentre 108 y 75.

De acuerdo a este indicador elestado de Mxico se ubica en unnivel intermedio, con una de


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63.3; no obstante, atendiendo a quees el que reporta un mayor nmerode muertes maternas, ha merecidoatencin en la ltima dcada, por loque profesionales de la salud y au-

toridades del sector han planteadopropuestas y emprendido accionescon el objetivo de reducir este n-mero.6-8Lo anterior tomando comomarco las metas establecidas en los

Objetivos del Milenio propuestospor la ,3que para el caso delestado de Mxico se tendra que re-ducir de una razn de 75.05 a unade 18.77.9

En el ao 2009 en 8 municipios

del Estado de Mxico la razn demortalidad materna fue superior a100, sin embargo, cuando se consi-dera el nmero absoluto de muer-tes maternas son tres los munici-pios con mayor nmero: Ecatepec,Toluca y Nezahualcoyotl. (Tabla 2)

De acuerdo con el Observatoriode la mortalidad materna en Mxicopara el ao 2010 entre las principa-les causas de mortalidad materna se

ubicaron, en primer lugar los tras-tornos hipertensivos del embarazo,en segundo lugar las hemorragiasobsttricas y en un tercer lugar elaborto (el cual puede desencadenaren hemorragia y/o spsis).11

Es importante recalcar que lasmujeres que fallecen en los hospi-tales en algunos casos es debido afallas en la atencin de la emergen-cia obsttrica (mdica o quirrgi-

ca)7por lo que durante los ltimosaos se han implementado estra-tegias que en forma consecutivabuscan disminuir la morbilidady mortalidad materna. De stas ,el Triage Obsttrico y el CdigoMater representan una experien-cia factible. Para que estos planesde accin tengan un xito mayordeben considerarse otros factoresimportantes como lo son: fallas en

el diagnstico, escases de personal,dficit administrativo con recursosinsuficientes, falta de banco de san-gre en algunas unidades mdicas eincluso deficiencias o carenciasen medios de transporte lo que enconsecuencia provoca retraso en laatencin (en este caso de la pacien-te obsttrica).

ENTIDAD FEDERATIVA DEFUNCIONES RMM*Estados Unidos Mexicanos 1207 62.2

Aguascalientes 13 57.7

Baja California 30 53.8

Baja California Sur 5 51.6

Campeche 8 55.5

Coahuila 15 31.9

Colima 3 29.5Chiapas 71 75.0

Chihuahua 55 92.4

Distrito Federal 72 55.4

Durango 13 45.0

Guanajuato 60 60.9

Guerrero 68 107.8

Hidalgo 30 67.3

Jalisco 81 63.5

Mxico 166 63.1

Michoacn 41 55.9

Morelos 23 80.7

Nayarit 12 71.3

Nuevo Len 25 33.0

Oaxaca 66 98.3

Puebla 78 70.1

Quertaro 12 37.2

Quintana Roo 10 38.5

San Luis Potos 28 59.2

Sinaloa 18 40.0

Sonora 21 47.9

Tabasco 23 60.1Tamaulipas 24 43.0

Tlaxcala 11 50.0

Veracruz 93 72.5

Yucatn 15 44.9

Zacatecas 17 66.0

Tabla 1. Razn de Mortalidad Materna por EntidadFederativa, 2009*

*Razn de Mortalidad Materna.Fuente: Secretara de Salud. Subsecretara de prevencin y promocin de la salud. Direccingeneral de epidemiologa. Mxico, D.F. Junio, 20115


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Tabla 2. Defunciones maternas y Razn de mortalidad materna por municipio 2009.*

MunicipiosMuertes

Maternas 2009Nacidos vivos

estimados 2009por CONAPO

Razn de MortalidadMaterna x 100,000

Nacidos vivos

Almoloya de Jurez 2 2,875 69.6

Atizapn de Zaragoza 4 7,556 52.9

Atlautla 2 520 384.6

Chalco 4 5,522 72.4

Chicoloapan 6 3,615 166.0

Chimalhuacn 6 12,147 49.4

Ecatepec de Morelos 15 29,385 51.0

Huixquilucan 3 3,755 79.9Ixtapaluca 5 8,323 60.1

Ixtlahuaca 4 2,745 145.7

Lerma 2 2,120 94.3

Naucalpan de Jurez 8 14,009 57.1

Nezahualcyotl 12 18,203 65.9

Nicols Romero 3 6,191 48.5

Paz, La 3 4,909 61.1

Tecmac 4 5,014 79.8

Temascalcingo 3 1,192 251.7

Temoaya 5 1,992 251.0

Tequixquiac 2 658 304.0

Texcoco 3 3,714 80.8

Tlalnepantla de Baz 8 9,967 80.3

Toluca 10 13,372 74.8

Tultitln 4 8,455 47.3

Zumpango 4 2,419 165.4

Cuautitln Izcalli 4 7,090 56.4

Valle de Chalco Solidaridad 3 7,968 37.7

San Jos del Rincn 2 1,968 101.6

*Municipios con muertes maternas en 2009. Slo se incluyen los municipios que presentaron dos msmuertes maternasFuente: Secretaria de Salud. Instituto de Salud del Estado de Mxico. Defunciones maternas y Razn de mor-talidad materna total por municipio 2009.10


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OBJETIVODar a conocer los protocolos y es-trategias establecidos en el Hospi-tal General de Ecatepec Las Am-ricas en el Estado de Mxico quecontribuyen a agilizar la atencin

en la gestante y coadyuvan en ladisminucin de la mortalidad ma-terna.

Desarrollo del Contexto

Para la Organizacin Panamericanade la Salud (), la mortalidad ma-terna representa un grave problemade salud pblica y se ha observadoque en el 80% de los casos las causasson prevenibles, es por eso que en

el informe Objetivos de Desarrollodel Milenio se establece el accesouniversal a la atencin de la saludreproductiva, incluida la planifica-cin familiar, como punto de parti-da para la salud materna.12

Dentro de los factores que sehan reconocido como contribu-yentes a la ocurrencia de muertematerna estn la deficiencia en laidentificacin oportuna de compli-

caciones y el retraso para propor-cionar atencin efectiva.13

Por lo anterior se implemen-t en algunas Unidades de Salud,el Triage Obsttrico el cual es unsistema de clasificacin que per-mite identificar rpidamente lapresencia de alguna complicacin,catalogar su gravedad y estableceracciones inmediatas.14Para el ao2002, en el Instituto de Salud del

Estado de Mxico () iniciala poltica de cero rechazo quesignifica el no rechazar a ningunamujer embarazada (tenga o no se-guro popular), para lo cual se creael (modulo de valoracin in-dividual), atendido por enferme-ras perinatales y licenciadas en en-fermera y obstetricia.8

TRIAGEOBSTTRICOEl Triage Obsttricoes un protoco-lo de atencin de primer contactoen emergencias obsttricas, el cualtiene como propsito clasificar la si-tuacin de gravedad de las pacientes

y precisar la accin necesaria parapreservar la vida del binomio o bienla viabilidad de un rgano dentro dellapso teraputico establecido.

Este sistema se ha adaptado paraemplearse en el periodo perinatal(embarazo, parto y puerperio) y encada contacto de la paciente con elpersonal de salud. Cuando una pa-ciente es identificada con algunacomplicacin o emergencia se enlaza

y se activa la ruta critica para la vigi-lancia del embarazo (Cdigo mater).

Se clasifica de acuerdo a su con-dicin clnica de la paciente y deacuerdo a su valoracin, se mane-jan dos distintivos de color, rojo yverde (emergencia y no emergenciarespectivamente).

Color Rojo:Atencin inmedia-ta, se considera que est compro-metida la funcin vital de la mujer

o el feto, puede ser debida a Pree-clampsia severa, eclampsia, des-prendimiento prematuro de placen-ta, spsis puerperal, tromboemboliay embarazadas poli traumatizadas(entre otros).

Verde:Pacientes sin anteceden-tes, en procesos agudos estables, suatencin ser de 30 a 60 min.

Al ingresar la paciente al servi-cio de urgencias Obsttricas, la en-fermera perinatal y/o la licenciada

en enfermera y obstetricia estable-cen el primer contacto con la ges-tante y como primera accin se letoman sus signos vitales, se le rea-liza un interrogatorio para detectarantecedentes ginecobsttricos deimportancia como cefalea, hiper-tensin, hemorragias, alteracin enel estado de alerta, etc. Se toma unamuestra de orina para realizar un es-tudio bsico (bililastix), se determi-

na talla y peso. Los datos recabadossirven para llenar las hojas de TriageObsttrico, con base en esto se deter-mina si el caso es cdigo rojo o verdepara pasar a la revisin mdica, si seidentificara un cdigo rojo la aten-cin mdica ser inmediata para sertratado como una urgencia.14

MVI(MDULODEVALORACININDIVIDUAL).Se requiere que una enfermera pe-rinatal o licenciada en enfermeray obstetricia sean quienes llevan acabo elTriage Obsttrico,as comolos registros correspondientes en labitcora de ingresos.

Estas profesionales debern co-nocer y aplicar perfectamente laescala, realizar una rpida evalua-cin clnica, registrar los datos ex-presados por la paciente y dirigir la

entrevista, cuando sea necesario,para objetivar al mximo el moti-vo clnico de consulta y la situacinfisiolgica de la paciente mediantela monitorizacin de las constantesvitales (tensin arterial, frecuenciacardiaca, frecuencia respiratoria ytemperatura) y documentar dichavaloracin. (Tabla 3)

NIVELDE TRIAGE

TIEMPOMXIMODE ESPERA

EMERGENCIA

La paciente

requieretratamientoinmediatoCODIGOMATER

SINURGENCIA

La pacientedebe ser tratadadentro de losprimeros30 a 60 minutos


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El responsable del servicio de ur-gencias, est obligado a tomar lasmedidas necesarias que aseguren lavaloracin mdica de la usuaria yestablecer el tratamiento completode la urgencia o la estabilizacin desus condiciones generales para quepueda ser transferida.

FUNCIONESDELAENFERMERAPERINATALY/OLICENCIADAENENFERMERAYOBSTETRICIA.15

Participar en el manejooportuno y adecuado enla atencin de la pacienteobsttrica, as como realizarla clasificacin de acuerdo alTriage obsttrico establecido.

Toma y valoracin de signos

vitales, monitoreo de glucosaen sangre, deteccin deprotenas en orina, as comorealizar los procedimientosnecesarios para la correctaclasificacin inicial de laspacientes de acuerdo a lossignos y sntomas encontrados.

Realizar una cuidadosa ypuntual exploracin fsica,para coadyuvar a determinartempranamente el diagnsticomdico; as como valorarel ingreso hospitalario,tratamiento ambulatorio oen su caso referencia a otraunidad.

Conocer y aplicar al 100% elTriage Obsttrico.

Realizar el registro del 100% delas pacientes que son atendidasen el mdulo de valoracininmediata.

Respetar la normatividad de ingre-so del paciente a urgencias como:a.- Respetar Mdulo de ValoracinInmediata para solicitar el servicio.b.- Solicitar al familiar registro enadmisin. c.- Solicitar a la pacien-te y/o familiar datos personales.d.- Realizar registro en bitcora. e.-Toma signos vitales, interrogar so-

Tabla 3. Formato actual de la Hoja de Triage Obsttrico

FACTOR VERDE ROJO

1. SIGNOS VITALES

TA 110 - 120/70 80mmHg = > 125/85 mmHg= < 80/40mmHg

FC 60 100 PORMS DE 100POR MINUTO

FR 18 24 POR MINMENOS DE 18 O MS DE 24POR MINUTO MENOS

TEMP DE 38 C MS DE 38C

2. ESTADO DE CONCIENCIA NORMAL ALTERADO

3. HEMORRAGIA TRANSVAGINAL AUSENTE PRESENTE

4. CRISIS CONVULSIVAS AUSENTE RESENTE

5. SINTOMAS DE VASOESPASMO AUSENTE PRESENTE

6. DOLOR EN EPIGASTRIO AUSENTE PRESENTE

7. SALIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO AUSENTE PRESENTE

8. ACTIVIDAD UTERINA AUSENTE PRESENTE.

9. MOVIMIENTOS FETALES PRESENTE AUSENTE


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bre datos indicativos de alarma obs-ttrica. f.- De acuerdo a los datosrecabados realizar Triage Obsttrico,colocar distintivo de color corres-pondiente. Color rojo, notificar deinmediato al mdico gineco-obste-

tra. g.- Brindar apoyo emocional ala paciente, explicar las acciones aseguir y en su caso ingresarla al ser-vicio de Admisin de Toco ciruga.

Todo el personal que labora enel hospital debe conocer el progra-ma de Cero Rechazoen Urgencias.

Una expresin de esta estrate-gia aplicada en el estado de Mxi-co se apreci en la disminucinde la razn de mortalidad mater-

na del 2005 al 2007 de 76.4 a 46.7muertes por cada 100 mil nacidosvivos, que representa una disminu-cin de 38.8% en la , sin embar-go con base en estas cifras, faltan27.9 puntos para alcanzar la metadel milenio, lo que equivale a dis-minuir 3.5 puntos por ao.7

Se han realizado mltiples ac-ciones en las unidades hospitala-rias para coadyuvar en la disminu-

cin de la mortalidad materna; enjunio del 2007,9el Hospital Gene-ral de Ecatepec Las Amricas lepropone a la secretaria de salud laimplementacin del Cdigo Matersiendo la misma quien autoriza quese lleve a cabo.

El Director, Dr. Efran Berm-dez Torres ha respaldado la imple-mentacin desde su inicio a la ac-tualidad, aunque la aplicacin del

Cdigo Mater ha presentado mo-dificaciones importantes en cuan-to a sus polticas en funcin de losresultados deseados y los compro-misos que se asumen, los siguientesson dos ejemplos de esto.16

Del ao 2007 al 2009 el Com-promiso fue: Disminuir la MuerteMaterna Hospitalaria.

En el ao 2011 existieron dosversiones en donde el compromisofue: Cero muertes maternas

CDIGO MATERCdigo mater es un sistema deatencin de respuesta rpida, con-cebida como una estrategia hospi-talaria para la atencin multidisci-plinaria de la urgencia obsttrica(hipertensin arterial, sangrado yspsis).

Lo compone el Equipo multi-disciplinario de profesionales dela salud cuya funcin es optimizarel sistema de atencin y los recur-sos hospitalarios (gineco-obstetra,

enfermera, mdico intensivista-internista, pediatra, anestesilo-go, inhaloterapista, trabajadorasocial, laboratorio y ultrasonido),capacitados en urgencias obsttri-cas, est sustentado en un ProcesoABC.

A Identificar(signos de alarma):

Hipertensin o hipotensinarterial

Convulsiones tnico-clnicas Alteraciones del sensorio o

estado de coma Sangrado transvaginal o de

otra va. Taquicardia taquipnea,

cianosis, hipertermia > 38.5 C Signos y sntomas de Choque

B Tratar (Seguir guas clnicas esta-blecidas) para el manejo de: Preeclampsia-eclampsia Sangrado obsttrico Spsis

C Trasladar

De acuerdo al caso al serviciode Admisin de Tocociruga,Unidad de choque o cuidadosintensivos obsttricos.

RUTA CRTICA1. Ingresa la paciente por sus pro-

pios medios o por personal deambulancia.

2. Es valorada por personal deTriage obsttrico, quien activa

cdigo mater mediante alarmasonora o voceo por 5 veces con-secutivas.

3. Inicia tratamiento de acuerdo aguas clnicas.

4. Traslado para manejo comple-mentario bien a quirfano o laUnidad de Toco-Ciruga, Uni-dad de Choque o Cuidados In-tensivos Obsttricos.

5. Retroalimentacin permanen-

te del sistema, mediante capa-citacin continua, evaluacincrtica de resultados y revisinperidica de la evidencia cien-tfica.

FUNCIONESESPECFICAS:Mdico Gineco-obstetra : valora-

cin integral materno - fetal

Estado de conciencia Estado Cardiopulmonar Reflejos osteotendinosos Frotis de sangre perifrica Rastreo ultrasonogrfico

bsico (vitalidad fetal,localizacin placentaria ycalidad del lquido amnitico)

Exploracin pelvi-genital Resolucin obsttrica

quirrgica.

Licenciada en Enfermera

y obstetricia

Por ser el personal de primer con-tacto junto con el mdico gineco-obstetra es quien vocea o activa elcdigo mater con indicacin previa.

Durante la activacin de un c-digo mater aproximadamente cola-boran cuatro enfermeras; cada unatiene destinadas funciones diferen-


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tes, lo cual da por objetivo: lograruna intervencin rpida, oportunay eficaz a la paciente que presenteuna urgencia obsttrica.15

Funciones:

Valoracin de signos vitales: presin arterial cada 15

minutos frecuencia cardiaca pulso respiracin temperatura Valoracin del estado de

conciencia Instalacin de acceso venoso

perifrico con catter de

calibre grueso. Instalacin de acceso venoso

central. Toma de muestras sanguneas Administracin de

medicamentos; una odos enfermeras son lasencargadas de pasar losmedicamentos y otranicamente de registrarlosen la hoja de enfermera con

los datos correctos: va deadministracin, dosis, horarioy nombre del medicamento.

Reduccin de estmulosque puedan provocar unaconvulsin.

Valoracin de la presencia deedema.

Vendaje compresivo demiembros plvicos.

Instala sonda vesical para

tomar muestra de ycuantificacin de lquidos.

Valorar caractersticas de laorina.

Colocar oxigenacin conpuntas nasales

Colocar a la paciente en laposicin ms ptima para elbinomio.

Valorar FrecuenciaCardiaca Fetal.

Valorar reflejososteotendinosos

Valorar presenciade sangrado transvaginal

o de otros sitios.

Mdico Intensivista internista:valoracin neurolgica, hemodin-mica y metablica a travs de: Escala de Glasgow Clculo de Gasto cardiaco

y resistencias vascularesperifricas.

Funcin hepatorrenal(pruebas de funcin

heptica y renal) Hidroelectroltico

y cido-base(electrlitos sricos ygasometra)

Niveles de glicemia Ventilacin y capnografa Apoyo rgano-funcional y

tratamiento multiorgnico.

Mdico Pediatra:conocer las con-

diciones fetales y preparar reani-

macin neonatal:

Aplicacin de surfactanteexgeno

Apoyo ventilatorio mecnico. Reanimacin bsica

y avanzada Tratamiento integral

del recin nacido.

Mdico Anestesilogo: conocer las

condiciones maternas y fetales yadecuar manejo anestsico. Intubacin oro o

naso traqueal. Anestesia general inhalatoria. Anestesia local regional Reanimacin hemodinmica

con cristaloides, coloidesy hemo-derivados.

Trabajadora social: vinculacincon los familiares de las pacientesy con otros hospitales o servicios. Informacin sobre estado de

salud Consentimiento informado

para diversos procedimientos Trmites administrativos

diversos Vinculacin con centros

hospitalarios o servicios enotras unidades mdicas

Laboratorio: realizar exmenes so-licitados con carcter de urgencia. Biometra hemtica

con cuenta de plaquetas Pruebas de coagulacin

(tiempos de protrombina,trombina y tromboplastinaparcial)

Determinacin de glucosa,cido rico y creatinina srica.

Aminotransferasas ydeshidrogenasa lctica

Gasometra arterial o venosa Electrlitos sricos (sodio,

potasio y cloro) Pruebas de compatibilidad

sanguneas, grupo sanguneo yfactor Rh.

Mdico Ultrasonografista: rastreo

abdominal y plvico.

Monitorear frecuencia cardiaca,movimientos somticos, presenta-cin, sitio de insercin placentariay caractersticas morfolgicas de lamisma, apreciacin semi-cuantita-

tiva del lquido amnitico, valora-cin de reactividad fetal mediantecardiotocografa externa.

Retroalimentacin del cdigo

mater

Capacitacin continuaen urgencias obsttricas(desarrollo de destrezas y


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habilidades sobre guas clnicasestatales y federales).

Discusin dirigida deresultados clnicoshospitalarios.

Revisin crtica de la evidencia

cientfica actualizada.

RESULTADOSEl esfuerzo de los diversos gobier-nos por disminuir la mortalidadmaterna no siempre ha sido exitoso.Existen determinantes sociales queinciden en la salud cuya mejora osolucin implica la participacin dediversas instancias, el sistema desalud slo coadyuva para ello, tales

como la desigualdad social y la ex-clusin de la seguridad social.17Sinembargo, las instituciones de saluddel Estado de Mxico brindan aten-cin a toda la poblacin en gene-ral, aunque se ha establecido comoprioridad la salud de los nios y lasgestantes.

Minutos

En el se ha recopiladoevidencia de que la implementa-cin del Triage obsttrico ha lo-grado reducir tiempos de esperapara la consulta obsttrica de 37minutos a 9.9 minutos; y para las

urgencias calificadas de 7.4 mi-nutos a 2.2 minutos13 (Grfica 1)colaboran para su realizacin elpersonal de primer contacto entrequienes destaca la Licenciada enenfermera o la enfermera especia-lista perinatal. Por lo cual se puedeafirmar que el ndice de efectivi-dad del Triage obsttricoes del 100por c iento.

En el Hospital General de Eca-

tepec las Amricas se aprove-charon las evidencias para mejo-rar progresivamente en beneficiode la salud materna, se realiza asun combate ms eficaz a la muertematerna al integrar el cdigo mater,que desde sus inicios ha tenido re-sultados positivos.

La Grfica 2 muestra el nmerode muertes ocurridas en el Hospi-tal General de Ecatepec Las Am-ricas desde el ao de su apertura(2006) al actual (2012).18El cdigomater fue implementado a partir

del ao 2007; durante los dos pri-meros aos que se llev a la prc-tica se identificaron fortalezas ydebilidades del equipo multidis-ciplinario que es convocado en laurgencia y de la propia institucin.

Las estadsticas muestran losavances obtenidos ao tras ao enla atencin Materna, y evidenciancmo mediante la aplicacin destas estrategias y protocolos de

los que hemos venido hablando, sehan logrado cambios significativosen la poblacin; desde el momentoen que se logra identificar las di-versas formas de manifestacin deposibles complicaciones, y a travsde establecer un manejo uniformepor parte de todas las especiali-

Grfica 2. Reduccin de tiempo en minutos al realizar una correctavaloracin en el Triage Obsttrico


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dades competentes, en donde elobjetivo principal es seguir los pa-sos ya establecidos para el mejorpronstico de la paciente o el bi-nomio, dando un manejo integral

correcto y .

CONCLUSIONESLa negligencia en la atencin pro-porcionada y el deterioro en losservicios de salud en Mxico hanobstaculizado cumplir uno de losObjetivos del Milenio: reducir latasa de mortalidad materna.

En el presente artculo se mues-tra como ante el alto ndice de

morbilidad materna el estado deMxico ha tomado medidas enca-minadas a disminuirla, medianteestrategias que involucren directa-mente al personal multidisciplina-rio de salud, a travs de la atencinoportuna y eficaz.

Estas medidas eran necesariasdado que la entidad mexiquense

forma parte de la lista de estadoscon mayor nmero de defuncio-nes maternas, los municipios quecontribuyen en mayor medida sonNezahualcoyotl, Estado de Mxico

y Toluca.Es importante mencionar que

la reduccin de la mortalidad ma-terna no requiere costosas inver-siones, basta con el acceso a ser-vic ios bsicos de salud, as comoperfeccionar la atencin prenatal,y la planif icacin entre cada em-barazo como consultas mensualesdurante el embarazo y una unidadde salud con sala de labor y perso-

nal calificado durante la atencinal parto.

La aplicacin del Triage Obst-tricoen las instituciones de saluddel Estado de Mxico es responsa-bilidad de la enfermera perinatal olicenciada en enfermera y obstetri-cia, consiste en una valoracin pormedio de la cual se identifican fac-

tores de riesgo. Cuando se detectaa una mujer con riesgo perinatalo riesgo obsttrico (Preeclampsia,eclampsia, hemorragia obsttrica ospsis), se activa el sistema de res-

puesta rpida conocido como C-digo Mater.

La falla para reconocer de ma-nera temprana el deterioro en lacondicin clnica de una pacienteque la pone en peligro de muerte,es resultado de la poca experien-cia del personal de primer contac-to con el paciente o la sobrecargade trabajo que impiden reconocerlos signos tempranos de deterioro

y responder rpidamente para re-solverlos de manera integral, estofue el fundamento para la crea-cin de los equipos de respuestarpida que tienen la finalidad dereducir las muertes prevenibles, atravs de un protocolo de accinque incluye la valoracin integralsignos de alarma apoyndose en

Grfica 2. Muertes Maternas del ao 2007 al 2012 ocurridasen el Hospital General de Ecatepec Las Amricas*.

* Departamento de Epidemiologa del Hospital General de Ecatepec Las Amricas

No. de muertes


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la hoja de valoracin del Triageobsttrico el cual identifica a laspacientes de urgencias verdade-ras que determinan atencin in-mediata en urgencias obstetricias,durante las 24 horas los 365 das

del ao.

REFERENCIASBIBLIOGRFICAS.1 Organizacin Mundial de la Salud.

Mortalidad Materna. Nota des-

criptiva no. 348. Ao 2009. [Acce-

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4 Daz-Echeverra DF. Mortalidad Ma-

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7 Briones-Garduo JC y cols. Estra-

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Materna Hospitalaria en el Estado

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9 Salinas-Arnaut A., Villegas-Jimnez

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namiento del cdigo mater en las

unidades hospitalarias de segun-

do nivel de atencin mdica del

Instituto de salud del Estado de

Mxico. Toluca, Estado de Mxi-

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febrero del 2012]. Disponible en:

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10 Secretaria de Salud. Instituto de

Salud del Estado de Mxico. De-

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mortalidad materna total por mu-

nicipio 2009. [Acceso 30 de enero

del 2012]. Disponible en: http://

bit.ly/MqkJX0

11 Observatorio de la Mortalidad Ma-

terna en Mxico. Numeralia 2010.

Diciembre de 2011. Disponible en:

http://bit.ly/QMWtjo

12 Organizacin de las Naciones Uni-

das. Objetivos del desarrollo del

Milenio. Departamento de Infor-

macin Pblica de las Naciones

Unidas. New York. Mayo 2005.

[acceso 14 de enero del 2012]. [9-

10] Disponible en: http://bit.ly/

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13 Garca-Molina FE, Prez-Santin M,

Rodrguez-Tapia A, Sil-Jaimes PA.

Triage obsttrico, herramienta en

la atencin y seguridad de la pa-

ciente embarazada y en la reduc-

cin de tiempos de espera en el

servicio de urgencias de un hos-

pital de Concentracin. 9. Foro

Nacional y 6. Internacional por

la Calidad en Salud, 7al 9 de nov

2011, Mxico, D.F. [Acceso 19 de

febrero del 2012]. Disponible en:

http://bit.ly/QT66Kc

14 Hospital General de Ecatepec Las

Amricas. Manual de procedi-

mientos de Ginecologa y Obste-

tricia. Elaboracin: 20 de febrero

del 2011

15 Grupo de Enfermera Perinatal.

Delimitacin de funciones de en-

fermera en el Triage Obsttrico.

Hospital General de Ecatepec Las

Amricas, 2011.

16 Hospital General de Ecatepec Las

Amricas. Manual de procedi-

mientos del rea de ginecologa y

obstetricia. Atencin de la pacien-

te obsttrica con Cdigo Mater.

2007.

17 Centro Nacional de Equidad y G-

nero y Salud Reproductiva. Estra-

tegia Integral para acelerar la re-

duccin de la Mortalidad Materna

en Mxico. CONEVAL, Mxico

[Acceso 29 de enero del 2012]. [3]

Disponible en: http://bit.ly/OJGa-

De

18 Departamento de Epidemiologa.

Estadsticas Hospitalarias. Hospi-

tal General de Ecatepec Las Am-

ricas. 2007-2012.


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Enfermera Universitaria

Enfermera Universitaria ENEO-UNAM Vol 9. Ao. 9 No. 2 Abril-Junio 201272

Polticas de Publicacin. La Re-vista considera para su publicacinartculos inditos, reservndoselos derechos exclusivos sobre losmismos. Los conceptos, juicios yopiniones expresados en los art-culos sern responsabilidad de lasy los autores y no reflejan los cri-terios, polticas o puntos de vista

de la institucin y la Revista. Larecepcin de un trabajo no impli-ca la obligacin de publicarlo, nicompromiso con respecto a la fe-cha de su aparicin. Los autoresson responsables del contenido decada uno de los artculos incluyen-do cualquier cambio sugerido porel comit revisor.

Proceso de seleccin.

Las contribuciones recibidas

pasan por un proceso

de seleccin que dura

aproximadamente 4 meses:

1. Dictamen editorial:a la recep-cin del manuscrito se verificael cumplimiento de los linea-mientos definidos por la revista

Lineamientos para Autores

La revista Enfermera Universitariaes una publicacin trimestral de la Escuela Na-

cional de Enfermera y Obstetricia de la UNAM, est indizada en la base de datos

CUIDEN de Granada, Espaa, y en el Sistema de Informacin LATINDEX del Dpto.

de Bibliografa Latinoamericana de la Direccin General de Bibliotecas de la UNAM.

Tiene como objetivo difundir aportaciones en materia de investigacin en salud,

educativa y prctica profesional, busca contribuir al fortalecimiento, discusin, e

intercambio disciplinar e interdisciplinar con instituciones de salud y acadmicas,

del mbito nacional e internacional. Pueden participar como autores: profesionales,

profesores, y estudiantes de enfermera, y de otras disciplinas de la salud afines.


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Enfermera Universitaria ENEO-UNAM Vol 9. Ao. 9 No. 2 Abril-Junio 2012 73

y descritos en las indicaciones alos autores.

2. Dictamen acadmico: segui-damente se examina el valoracadmico y cientfico del do-cumento mediante un sistema

de arbitraje por pares (peer re-view) realizado por expertos enlas distintas materias, naciona-les y/o internacionales, exter-nos al Comit Editorial. El edi-tor designa dos rbitros y encaso que sus dictmenes dis-crepen uno del otro se asignaun tercero. Siendo los dictme-nes: Aprobado, Aprobado conmodificaciones (Se da 1 mes

desde su notificacin al autorpara reenvo con un mximode 3 reenvos ) y No aprobado.En esta fase se protege el anoni-mato tanto de autores como derevisores.

3. Comit Editorial: con base enlos lineamientos de la revista,el valor acadmico o cientficodel artculo y la opinin de losrbitros, se define si se publica

el artculo o documento pre-sentado.

Las colaboraciones que se recibendeben ser originales e inditas yresponder a alguna de las siguien-tes secciones:Editorial.En esta seccin un ex-

perto opina, analiza y reflexio-na sobre un tema novedoso querefleje su experiencia, o bien

puede estar dirigido a comen-tar artculos publicados o a lostemas tratados en el nmerorespectivo de la revista.

Artculos de Investigacin. Sondocumentos que tienen comoobjetivo difundir resultados deinvestigacin original e indi-ta. Pueden ser investigaciones

cuantitativas (se estudia la aso-ciacin o relacin entre varia-bles cuantificadas) o cualitativas(se centra en el entendimientode contextos estructurales y si-tuacionales). Pueden ser en for-

mato breve segn la concrecinde objetivos y resultados.

Artculos de revisin. Tienencomo objetivo examinar la in-vestigacin publicada sobre untema en un periodo delimitadoy ubicarla en una perspectivadeterminada.

Innovacin para la prctica.Den-tro de esta seccin pueden serincluidos artculos que den a

conocer experiencias, reflexio-nes o propuestas originales, in-novadoras y/o relevantes den-tro del campo del cuidado, de lagestin (o administracin), de lapropia investigacin o en la edu-cacin en enfermera, que hayanmarcado o contribuido de ma-nera clara y/o determinante encambios en esta disciplina.

Cartas al editor.Son cartas sobre

temas relevantes para la enfer-mera o bien relacionadas a losartculos publicados en la re-vista. Los autores de artculosobjeto del comentario, tendrnderecho de rplica.

PREPARACINDELMANUSCRITOEntregar impresin original y doscopias en papel bond tamao car-ta, letra tipo arial 12, a doble espa-

cio, con paginacin inferior lateralderecha empezando con la cartu-la. Cada parte del escrito en hojasseparadas: cartula, resmenes ypalabras clave, texto del artculo,referencias, cuadros, grficas. Ade-ms grabacin en CD, con nombresde los archivos y especificacin delformato.

El trabajo se acompaar deuna carta del autor principal espe-cificando que los manuscritos soninditos y que no se han enviadosimultneamente a algn otro me-dio, ni se enviarn antes de cono-

cer la decisin de la Revista. Losautores adjuntarn una declaracinfirmada indicando que si el docu-mento se acepta para publicacin,los derechos de reproduccin sonpropiedad exclusiva de la revistaEnfermera Universitaria.

Cartula

- Ttulo completo en espaol y eningls con extensin mxima de

quince palabras que refleje enforma especfica y clara el con-tenido, sin abreviaturas, siglas ysin signos de admiracin, inte-rrogacin o comillas.

- Ttulo breve en espaol con ex-tensin mxima de ocho pala-bras.

- El nmero mximo de autorespara artculos de investigacines seis, y en formato breve tres.

El nombre y los apellidos decada autor se registrarn inme-diatamente debajo del ttulo;en notas separadas al pie de lapgina se anotarn los ttulosacadmicos y cargos de los au-tores, as como el nombre de lainstitucin de adscripcin, ladireccin, telfono, fax y direc-cin electrnica del autor res-ponsable de la correspondencia

y agradecimientos, si es el caso.- Incluir informacin acerca de

cualquier beca o financiamien-to recibido.

Resumen y palabras clave

Cada manuscrito se acompaar deun resumen en espaol y en inglscon una extensin no mayor a 250


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palabras, para artculos de investiga-cin sealar: objetivo, metodologa,resultados, discusin y conclusio-nes. Si se trata de otros artculos, elresumen debe incluir: el propsitou objetivos, sntesis del contenido y

conclusiones y que no exceda de 200palabras.

El resumen debe estar seguidopor tres a diez palabras clave o des-criptores en espaol (DeCS) y eningls (MeSH), que facilitan la in-dexacin de los artculos. Para de-terminarlos se pueden consultar laspginas http://decs.bvs.br/ o http:www.nlm.nih.gov/mesh/MBrow-ser.html

Cuerpo del trabajo

segn seccin.

1. Editorial. Su extensin puedeser entre 2 y 5 cuartillas.

2. Artculos de investigacin.Ex-tensin total de 20 cuartillas;para manuscritos en formatobreve un mximo de 10 cuarti-llas. Tanto los trabajos de tipocuantitativo o cualitativo in-

cluirn los mismos apartados:- Introduccin: Incluir el objetivo

y just ificacin del trabajo confundamentos terico-concep-tuales. En estudios cualitativosprecisar la perspectiva tericaseleccionada.

METODOLOGA:Cuantitativos.- En esta seccin

incluir la descripcin de la po-

blacin de estudio, tamao demuestra, tipo de muestreo, cri-terios de seleccin y prdidade sujetos. Describir en formaclara y precisa la operacionali-zacin de variables, medicin,plan de anlisis y mtodos esta-dsticos utilizados, permitiendoas la verificacin de los resul-

tados. Presentar las pruebas deval idez y conf iabi lidad, de losinstrumentos de medicin, de-finir los trminos estadsticos,abreviaturas y los smbolos eindicar los programas inform-

ticos utilizados. Cuando se tratade estudios con seres humanos,precisar si los procedimientosempleados han respetado loscriterios ticos (Declaracin deHelsinki). Adjuntar, en su caso,carta de consentimiento infor-mado y aprobacin del comitde tica institucional

Cualitativos.- Brindar informa-cin sobre el lugar y contexto

del estudio, la seleccin de losparticipantes, cmo fueron re-colectados los datos, y el tipo deinvestigacin segn la posicindel investigador, as como los as-pectos ticos de la investigacin.Descripcin del proceso de an-lisis y de seleccin de testimo-nios y de datos contradictorios,sesgos, y participacin en el an-lisis de equipo y participantes.

RESULTADOS:Cuantitativos.- Presentarlos con

secuencia lgica en el texto. En-fatizar o resumir slo los hallaz-gos relevantes y no repetir en eltexto los datos de los cuadros,figuras e ilustraciones. Cuidarque el orden y secuencia de s-tos sea el correspondiente a lapresentacin de los mismos.

Cualitativos.- Presentar en formaexplcita los resultados, en for-ma tal que se brinde una ima-gen significativa del fenmenobajo estudio.

- Discusin y conclusiones:Se de-rivan del anlisis de los resul-tados y propsitos del estudio,

destacar los aspectos nuevos orelevantes, as como la explica-cin a los hallazgos encontra-dos. Comparar los resultadoscon otros estudios similares,vincular las conclusiones con

los objetivos de estudio y cmocontribuye al campo del cono-cimiento de enfermera. Lasafirmaciones deben estar ple-namente respaldadas por losdatos mostrados, adems men-cionar las limitaciones del estu-dio. Para estudios cualitativoses importante que se establez-can las conexiones tericas per-tinentes.

3.Artculos de revisin.Debe par-ticipar al menos una personacon experiencia previa en eltema, hacer explcito el univer-so que cubre esta revisin encuanto a periodo y bases de da-tos consultadas, incluye: intro-duccin (con objetivo explci-to), desarrollo y conclusiones,en stas queda explcita la con-tribucin de la revisin en as-

pectos de la prctica o nuevoselementos de investigacin, de-ben contener mnimo 40 fuen-tes bibliogrficas, pueden in-cluirse cuadros y figuras,

4.Innovacin para la prcticaenlas siguientes modalidades:

- Informacin relevante para laprctica. Brindar el contexto dela informacin, es decir de dn-de surge y a quin va dirigida.

Informacin a la que alude (nor-mas, procedimientos, acuerdos,lineamientos, guas clnicas etc.)y fuente(s) de la informacin.

- Experiencias de la prctica.In-troduccin, estrategia(s), expe-riencias, intervencin(es), plande cuidados (si fuera el caso), re-sultados, conclusiones, referen-


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cias; al menos 5 artculos publi-cados y 5 textos relativos al tema.

-Revisin crtica de un estudiopublic ado. Incluir: Ttulodel comentario, pregunta bre-ve que deber quedar resuelta

al final del resumen, referen-cia completa del artculo quese comenta, el abstract o resu-men del artculo tomado comoreferencia, comentario realiza-do por un revisor experto en lamateria, explica los motivos porlos que se seleccion el artculoo la importancia de los hallaz-gos para un rea concreta. Citasbibliogrficas en las que el revi-

sor base sus comentarios.-Ensayos. Introduccin,desarro-

llo, conclusiones, referencias;las necesarias para apoyar elmanuscrito, preferentementepublicadas en los ltimos cincoaos.

5. Cartas al editor. Su extensintendr un mximo de dos cuar-tillas.

CUADROSYFIGURAS.Al disear cuadros (tablas) y figu-ras (dibujos, grficos y fotografas)tener en cuenta una posible reduc-cin de tamao. Tambin es impor-tante mencionar que las imgenes ofotografas adquiridas va internet,no mantienen la resolucin reque-rida para procesarse por lo que debeevitarse su uso. Los encabezados decuadros y las leyendas de figura de-

bern entenderse sin hacer referen-cia al texto. Los pies de figura estnsealados con los nmeros arbigosconforme a la secuencia global queles corresponde. El material grficoconstituido por tablas, cuadros y fi-guras deben presentarse en el ordenen que se citan en el trabajo (Tabla2; Figura 4), en hojas separadas y

en el caso de utilizar grficas estasdebern contar con alta resolucinpreferentemente archivos JPG.

REFERENCIASBIBLIOGRFICASDeben seguir estrictamente el mo-delo Vancouver1 utilizado por lamayora de las revistas biomdi-cas. Las referencias bibliogrficasse numerarn consecutivamenteen el orden en que aparecen en eltexto y cada una corresponder ala fuente citada en la lista de refe-rencias bibliogrficas al final de lapublicacin. El nmero que se leasigna a cada referencia bibliogr-fica en el texto debe colocarse en

nmeros arbigos en superndice.Una vez que la fuente ha sido cita-da, el mismo nmero se utiliza entodas las referencias posteriores.La asignacin de los nmeros de-ben convertirse en identificadoresnicos de esa fuente y se reutilizancada vez que la referencia se cite alo largo del texto. Para mayor infor-macin se recomienda consultar losejemplos disponibles en Fisterra.

com: Estilo Vancouver: Requisitosde uniformidad para manuscritosenviados a revistas biomdicas.http://bit.ly/HTQQcW. A conti-nuacin se proporcionan algunosejemplos para diferentes tipos dedocumentos.

Libros. Autor/es. Ttulo. Nme-ro de Edicin. Ciudad de publica-cin: Editorial; ao de publicacin.

Ejemplo: Burke MM, Walsh MB.Gerontolgica: cuidados integra-les del adulto mayor. 2 ed. Madrid:Harcourt Brace; 2000.

Captulo de libro.Autor/es del ca-ptulo. Ttulo del captulo. En: Edi-tores Coordinadores del libro,Ttulo del libro. Nmero de edi-

cin, Ciudad de publicacin: Edi-torial; ao de publicacin. Pginasinicial y final correspondientes alcaptulo. Ejemplo: Jack MQ. Cui-dados intensivos en pacientes neu-rolgicos. En: Marino ANET, edito-

res. Cuidados Intensivos Mdicos.3 ed Mxico: Interamericana McGraw-Hill; 1998. p. 351-366.

Artculos de Revistas. Autor/es. T-tulo del artculo. Abreviatura inter-nacional del ttulo de la revista Ao;volumen (nmero): pgina inicial-final del artculo. Ejemplo: BarrazaK, Villareal A, Seipp C, Lara P, et al.Prevalencia de asma y otras enfer-

medades alrgicas en nios escola-res. Salud Publica Mex 2005; 43 (3):433-477.

Algunos autores acostumbran in-cluir sus dos apellidos, en ese casocitarlos enlazados con un guinejemplo: Barraza-Colin M, Melga-rejo-Ortz A.

Para las abreviaturas internaciona-

les de los ttulos de las revistas serecomienda consultar en: http://1.usa.gov/mHKV2xhttp://bit.ly/HWbYnP

Documentos Electrnicos. Losdocumentos tomados de internetcitados y referenciados deben cum-plir con los siguientes criterios decalidad:

Estar alojados en sitios Web fia-

bles que garanticen estabilidad delcontenido con el paso del tiempo;que presenten actualizacin del si-tio; que sean de fcil navegacin;que presenten enlaces a otras pgi-nas del sitio y a otros sitios Web coninformacin relacionada y que pro-porcionen datos de contacto comoe-mail, direccin postal, entre otros.


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El documento debe traer fecha depublicacin y actualizacin.Las citas y las referencias deben

presentar consistencia.El documento debe ser a texto

completo y terminado.

La indicacin del tipo de docu-mento electrnico se registra entrecorchetes. Ejemplo: [Internet]

Para los documentos en lnea lafecha de consulta se registra ante-cedida de la palabra acceso y entrecorchetes. Ejemplo: [Acceso 18 denoviembre de 2001]

Artculo de revista de Internet

Autor/es del artculo. Ttulo del ar-

tculo. Ttulo abreviado de la revis-ta [Internet].ao mes [fecha de con-sulta]; volumen (nmero): [pginassi aparecen].Direccin electrnica.Ejemplo:

Alconero AR, Casaus M, Igle-sias R, De la Friera V, Noriega MJ,Fadn A. El corazn de los jvenes.Enferm Cardiol [Internet]. 2006[acceso 23 de marzo de 2008]; 13(38): [13-18]. Disponible en: http://

bit.ly/NYsbYe

Monografa en Internet

Autor/es o Director/ Coordinador/Editor. Ttulo [Internet].Edicin.Lugar de publicacin: Editorial; ao[fecha de consulta].Direccin elec-trnica

Referencia bibliogrfica.

1. Rodrguez- Bonache MJ.

Cmo se debe citar en un ar-tculo cientfico? Rehabilitacin(Madr) 2002; 36(2):67-69.

triage obstétrico y código mater

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