triage, overdracht en ketenzorg - npi overdracht en...triage in de cva zorg •dynamisch...

28
Triage, overdracht en ketenzorg 14-10-2016

Upload: others

Post on 25-Jun-2020

19 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Triage, overdracht en ketenzorg

14-10-2016

Page 2: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Triage in de CVA zorg

• Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats.

• Triage vindt plaats vanaf moment van beoordelen diagnose waarbij urgentie bepaald wordt door huisarts/RAV/SEH.

• Diagnose CVA betekent altijd spoed

‘time is brain’.

Page 3: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Triage-instrument revalidatiezorg

• Stap 1: Screening

• Stap 2: Patiëntprofiel

• Stap 3: Onderscheidende factoren

• Stap 4: Plaatsing

Verenso, triage-instrument revalidatiezorg, 2013

Page 4: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Screening (stap 1)

• Zijn er, na ziekenhuisopname, (blijvende) beperkingen te verwachten?

• Is er voor het opheffen/verminderen van de beperkingen multidisciplinaire behandeling nodig?

Page 5: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Patiëntprofiel (stap 2)

• Patiënt wordt in kaart gebracht middels de ICF.

• CVA, multimorbiditeit, premorbide en actueel functioneren en de medische stabiliteit leiden tot inzicht in de functionele prognose.

• Het stellen van de functionele prognose is een dynamisch proces.

• Voor ontslagmogelijkheid naar thuissituatie is gezonde partner/familie die support kunnen en willen geven van belang.

• Loopvaardigheid (FAC≥3) is belangrijke determinant voor ontslagbestemming.

Page 6: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Onderscheidende factoren (stap 3)

• De functionele prognose is naast de belastbaarheid en leerbaarheid bepalend voor de intensiteit van revalidatie.

• De functionele prognose is medebepalend voor keuze medisch specialistische revalidatiezorg of geriatrische revalidatiezorg .

• De keuze van de revalidatiezorg is afhankelijk van inzicht in functionele prognose, medische stabiliteit, intensiteit van de behandeling en motivatie van de patiënt.

Page 7: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Plaatsing (stap 4)

• De neuroloog is hoofdbehandelaar bij opname in ziekenhuis.

• Revalidatiearts indiceert voor Medisch Specialistische Zorg (MSR) en is eindverantwoordelijk voor revalidatiebeleid.

• De Specialist Ouderengeneeskunde indiceert voor Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) en is na overplaatsing GRZ instelling verantwoordelijk voor medisch en revalidatiebeleid.

Page 8: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Triage-proces

Page 9: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Triage in de CVA zorg

Ondersteunende screeningsinstrumenten: Beslishulp beroerte:

Ondersteunt de besluitvorming over het behandelbeleid en de ontslagbestemming (gebaseerd op de Dutch Clinimetric Core Set voor de ziekenhuisfase).

SIGEB – ACAS meetinstrument: Inventarisatie problematiek van CVA patiënten die vanuit zorginstellingen

teruggekeerd zijn naar de thuissituatie.

Page 10: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Besluitvorming in MDO

• Triage vindt plaats binnen 72 uur na opname (indien mogelijk binnen 48 uur).

• In het MDO wordt ontslagbestemming en vervolgbeleid bepaald.

• Indien besluit nog niet mogelijk is wordt het beleid in het eerstvolgende MDO bepaald.

• Bij ontslag vindt een schriftelijke overdracht plaats door de betrokken disciplines naar de vervolgbestemming.

Page 11: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Fysiotherapeutische overdracht

• Intakeformulier KNGF richtlijn ‘beroerte’ (2014).

• KNGF richtlijn ‘fysiotherapeutische dossiervoering’ (2016).

• KNGF richtlijn ‘verslaglegging’ (2011).

• NHG/KNGF richtlijn ‘gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut’ (2012).

Page 12: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Fysiotherapeutische overdracht

• Afstemming binnen de CVA zorgketen.

• Gebruik van EPD voor het faciliteren van:

- Rapportage voor het interdisciplinaire team.

- Tussenschakels in de stroke-service.

- Voortzetting fysiotherapeutisch behandelbeleid bij afwezigheid fysiotherapeut.

- Verslaglegging bij ontslag naar huis,

bij overplaatsing naar andere instelling

of afsluiting van de behandeling.

Page 13: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Het fysiotherapeutisch zorgverleningsproces

Zorginhoudelijke gegevens die moeten worden vastgelegd op grond van wet- en regelgeving en jurisprudentie. (B)= basisgegevens (C)= conditionele gegevens volgens de KNGF-richtlijn fysiotherapeutische dossiervoering 2016.

Page 14: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Dossiervoering

• Ondersteunt het methodisch handelen (bewaakt, stuurt, onderbouwt en evalueert het eigen handelen).

• Borgt de continuïteit van behandeling.

• Zorgt voor gegevensoverdracht naar andere zorgprofessionals en de patiënt.

• Dossiervoering is wettelijk verplicht.

Page 15: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

CVA zorgoverdracht

Belangrijke aspecten (Edisse-studie, 2002):

• Volledigheid: Benoem de juiste inhoudelijke items.

• Tijdigheid: De informatie moet op tijd worden ontvangen.

• Overzichtelijk: Een eenduidige uniforme multidisciplinaire zorgoverdracht.

• Informatiemiddel: Overeenstemming in wijze van overdracht.

Page 16: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Fysiotherapeutische overdracht (voorbeeld) Multidisciplinaire zorgoverdracht; deel fysiotherapie

Aanvangsdatum ft behandeling:

Fysiotherapeutische diagnose:

Ademhaling:

Pijn:

Psychisch/cognitief functioneren* (zie ook blz 6):

Vaardigheid Score Opmerkingen

Verplaatsen in bed

Omrollen

Transfer lig-zit vv

Transfer zit-zit

Transfer zit-stand vv

Zitbalans

Balans in stand

Lopen

Traplopen

Bovenste extremiteit Links Rechts Opmerkingen

Spierkracht

Tonus

Gewrichtsmobiliteit

Coördinatie

Selectiviteit

Sensibiliteit

Onderste extremiteit Links Rechts Opmerkingen

Spierkracht

Tonus

Gewrichtsmobiliteit

Coördinatie

Selectiviteit

Sensibiliteit

Page 17: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Fysiotherapeutische overdracht (voorbeeld) Testen:

Trunccontrol: Datum bij aanvang:

Datum bij ontslag:

FAC-score: Datum bij aanvang:

Datum bij ontslag:

Berg balance: Datum

Fugl-Meyer: Datum

Motricity Datum bij aanvang: BE

OE

Datum bij ontslag: BE

OE

Overige testen:

Toelichting:

Hulpmiddelen:

Hulpvraag (vanuit patiënt)*:

Behandelverloop:

Adviezen/Bijzonderheden:

Page 18: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

CVA zorgketens

Deelnemende ketens aan ‘Kennisnetwerk CVA NL’ in 2013: 85 (=94% van alle CVA zorgketens in Nederland).

Doel kennisnetwerk CVA NL:

• Uitwisselen en delen van kennis in de CVA zorgketens.

• Inzichtelijk maken en toetsen van kwaliteitsindicatoren.

• Het in gang zetten van ontwikkeling in de kwaliteitsverbetering van de CVA zorg bij de CVA zorgketens.

Page 19: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

CVA zorgketens

Ketenpartners: • Gezamenlijke commitment (op

bestuurlijk niveau vastgelegd).

• Zorgaanbod is gecoördineerd en op elkaar afgestemd.

• Visie en uitgangspunten van de keten liggen vast.

• Structurele afspraken over de samenwerking en uitwisseling van gegevens.

• Procedure is vastgelegd in ketenprotocol.

• Borgen van de keten.

Aansturing CVA zorgketen: • Operationeel niveau; Centrale

zorgverlener (professionals op uitvoerend niveau).

• Tactisch niveau; Keten-coördinator (monitoring geleverde kwaliteit van het totale ketenzorgproces).

• Strategisch niveau; directie en management (faciliteren primair zorgproces, bewaken van gemaakte afspraken met ketenpartners en organisatie overstijgende samenwerking).

Page 20: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

CVA zorgketens

• Bewaken totale proces van de ketenzorg en geleverde kwaliteit.

• Verankeren en borgen van keten.

• Onderhouden contact ketenpartners.

• Aanspreekpunt van en naar bestuurders.

• Staat ten dienste van de HELE keten.

• Monitoren van patiëntenstroom en prestaties.

• Tactisch niveau.

Centrale zorgverlener CVA ketencoördinator

• Voor CVA patiënt en directe naaste(n) in de thuissituatie.

• Bij voorkeur een nurse-practitioner of gespecialiseerd neuroverpleegkundige.

• Signaleren complexe problematiek.

• AVI.

• Monitorfunctie CVA patiënt/ directe naaste(n).

• Netwerk/sociale kaart.

• Operationeel niveau.

Page 21: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Informatie CVA ketenbreed (voorbeeld)

Page 22: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

CVA zorgketens

Kwaliteitsindicatoren

Ketenbrede kwaliteitsindicatoren acute zorg, onderzoeksgroep (NIVEL, ARGO, LNAZ), 2013.

Page 23: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

CVA zorgketens

Algemene kenmerken van de CVA zorgketens in Nederland (2012 en 2015) (Kennisnetwerk CVA Nederland; zelfevaluatie instrument voor ketenzorg, resultaten CVA zorgketens)

Page 25: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Resultaten zelfevaluatie 2015

Gemiddelde score van de deelnemende CVA zorgketens

Negen clusters van het OMK model

1. Cliëntgerichtheid

2. Ketenregie en logistiek

3. Resultaatmanagement

4. Optimale zorg

5. Resultaatgericht leren

6. Interprofessionele samenwerking

7. Rol en taakverdeling

8. Ketencommitment

9. Transparant ondernemerschap

Page 26: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Resultaten zelfevaluatie 2015

Voorbeeld: Cluster ketenregie en logistiek (67%)

Dit cluster gaat over het stroomlijnen van de zorg voor de gehele keten.

Heeft in totaal 18 elementen, enkele voorbeelden (% tevredenheid): • Afspraken over verwijzing en overdracht;

92%. • Afspraken over omgaan uitwisselen

cliëntgegevens; 73%. • Afspraken over het einde van een

zorgtraject; 78%. • Gemeenschappelijke zorgplannen

hanteren; 22%. • Ketenbreed inzetten van gespecialiseerde

verpleegkundigen; 66%. • Ontwikkelen van koppelingen tussen

databases van de ketenpartners; 36%.

Page 27: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt

Knelpunten CVA ketenzorg

• Acute medische diagnostiek en behandeling.

• Moment van triage.

• Beschikbaarheid behandeluren en personeel.

• Continuïteit zorgcoördinatie.

• Implementatie van nieuwe kennis en inzichten.

Page 28: Triage, overdracht en ketenzorg - NPi overdracht en...Triage in de CVA zorg •Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. •Triage vindt