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Triaje y Ruta de Atención del PACIENTE PEDIÁTRICO en la pandemia COVID-19ROL DE LOS HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL

Autor

Dr. Byron Orlando Albuja Echeverría.

Pediatra Hospital San Luis de Otavalo – Investigador y Docente Universitario - Mg. Gerencia de Salud para el Desarrollo Local – Diploma Superior en Medicina Familiar y Comunitaria. Ex-Becario KOICA.

Coautores

Los coautores se colocan en orden alfabético:

Dra. Joanna Acebo Arcentales (Infectóloga Pediatra Hospital SOLCA y Hospital Metropolitano – Quito. Representante de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría.

Dra. Katerine Alvarado (Pediatra Unidad de Atención Privada – Cañar).

Dra. Yadira Aldas C. (Pediatra Novaclínica Moderna – Ibarra).

Dra. Yuli Andrade (Pediatra Hospital Carlos Andrade Marín – Quito).

Dra. Elva Beatriz Arias Terán (Especialista Medicina Familiar, Magister en Salud Pública, mención en Investigación en Sistema y Servicios de Salud. Docente PUCE)

Dra. Lucila Barragán (Pediatra Hospital Vicente Corral Moscoso – Cuenca).

Dr. Cristian Patricio Cadena Chalán (Pediatra y Jefe de Neonatología Hospital Luis Gabriel Dávila – Tulcán).

Dra. Jakeline Calle Roldán (Especialista en Atención Primaria de Salud, Magister en Salud Pública y Consultora de Salud Materno-Infantil UNICEF Ecuador).

Dr. Juan Carlos Cazar (Especialista en Medicina Familiar – Docente UCE).

Dr. Adrián Díaz Asesor en Familia; Promoción de Salud y Curso de Vida. OPS/OMS Ecuador.

Dra. Carmen Frank (Pediatra Hospital General IESS – Manta).

Dra. Carla Guarnizo (Pediatra Hospital Isidro Ayora – Loja).

Dr. Paúl León Carvajal (Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres).

Dr. Oswaldo Moreta (Especialista en Medicina Familiar Unidad Anidad Otavalo – MSP).

Dra. Ivonne Cristina Proaño Núñez (Médico Residente de Pediatría – Hospital San Luis de Otavalo).

MsC. Katherine Silva Jaramillo (Oficial de Salud y Nutrición UNICEF Ecuador).

Dra. María Elena Solorzano (Pediatra Hospital Torre Médica San Andrés - Santo Domingo de los Tsáchilas).

Dra. Diana Viteri Ávila. (Pediatría, Docente Universitaria - Hospital del IESS Quito Sur).

Acrónimos 5

1. Introducción 6

2. Objetivo General 6

3. Objetivos Específicos 7

4. Triaje y ruta de atención del paciente pediátrico 7

a. Entrada 7

b. Pre-triaje 8

i. Flujo de pacientes 1 8

ii. Flujo de pacientes 2 9

c. Triaje 9

i. Determinar el estado fisiológico del niño/a 10

ii. Priorizar la atención del paciente 11

iii.Definir caso sospecho de COVID-19 12

iv.Definir la ruta de atención 13

5. Atención en las áreas de emergencia 15

6. Consideraciones en relación a la definición de caso confirmado 16

7. Consideraciones para el uso del Equipo de Protección Personal 17

8. Flujogramas

a. Entrada y pre-triaje 19

b. Triaje y ruta de atención del paciente pediátrico en zonas SIN transmisión comunitaria del virus SARS-CoV-2 20

c. Triaje y ruta de atención del paciente pediátrico en zonas CON transmisión comunitaria del virus SARS-CoV-2 21

9. Bibliografía 22

ÍNDICE

Tabla 1. Interpretación del Triángulo de Evaluación Pediátrica 10

Tabla 2. Rangos de normalidad de frecuencia respiratoria por edad 11

Tabla 3. Niveles de prioridad de atención de acuerdo al Triaje de Manchester 12

Tabla 4. Definición de caso sospechoso de COVID-19 en zonas SIN transmisión comunitaria del virus 13

Tabla 5. Ruta de atención del niño/a de acuerdo al estado fisiológico y definición de caso sospechoso de COVID-19 14

Tabla 6. Ruta de estancia hospitalaria del paciente pediátrico con estado fisiológico anormal o inestable 15

Tabla 7. Medidas de protección personal por áreas de atención 17

ÍNDICE DE TABLAS

TRIAJE Y RUTA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO EN LA PANDEMIA COVID-19ROL DE LOS HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL

5

NOTA: Este documento se ha construido de acuerdo con la situación epidemiológica actual del país y podría ser actualizado de considerarse necesario.

COVID-19: Patología causada por el Virus SARS-CoV-2.

TEP: Triángulo de Evaluación Pediátrica.

EPP: Equipo de Protección Personal.

SNC: Sistema Nervioso Central.

RT-PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa.

ACRÓNIMOS


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INTRODUCCIÓN 1De acuerdo con los datos publicados por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador desde el 29 de febrero hasta el 15 de abril de 2020 se confirmaron 7858 casos de COVID-19, de los cuales 144 (1,83%) correspondieron a niños y adolescentes de 0 a 14 años de edad. (1)

Entre las lecciones clave aprendidas de Wuhan para superar la COVID-19 se men-cionan la detección temprana, diagnóstico temprano, aislamiento inmediato y tra-tamiento oportuno (2).

En el marco de la pandemia por COVID-19 el triaje estructurado a través de la va-loración del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y la definición de caso sospe-choso serían elementos imprescindibles para priorizar y definir la ruta de atención, que además de garantizar una asistencia oportuna podría reducir la exposición del personal de salud y por ende la transmisión de la enfermedad.

El triaje pediátrico estructurado es un proceso de evaluación clínica preliminar para priorizar la atención por grado de urgencia, identificar riesgo vital, asegurar la ree-valuación de los pacientes que deben esperar, decidir el área más apropiada para atenderlos y optimizar la calidad de atención (3).

Este documento no pretende ser una Guía de Práctica Clínica sino dar lineamientos generales de atención a niños y niñas en Áreas de Triaje y Emergencia en Hospita-les de Segundo Nivel.

OBJETIVO GENERAL2Establecer recomendaciones para el triaje y determinar la ruta de atención de pa-cientes en edad pediátrica que acuden a Hospitales de Segundo Nivel en el contexto de la Pandemia por COVID-19.

VERSIÓN 1 | 22 de abril de 2020


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OBJETIVOS ESPECÍFICOS3

TRIAJE Y RUTA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO 4

• Realizar la revisión bibliográfica de la información y evidencia disponible.

• Plantear una ruta de atención considerando al triaje pediátrico estructurado y a la definición de caso sospechoso de COVID-19 como procesos de evaluación clínico preliminar.

a. ENTRADA

Se realiza por un acceso único. Se debe colocar un aviso a la entrada que NO es recomendable el acompañamiento de niños/as por mayores de 60 años, personas con hipertensión arterial, diabetes, obesidad e inmunodeprimidos (Ej. patología re-nal crónica y cáncer) por ser el grupo más vulnerable de contagio y complicaciones graves (4).

El guardia de seguridad debe garantizar los siguientes lineamientos:

• El/la niño/a debe ingresar con un solo acompañante de preferencia el padre o la madre.

• Todos los niños/as mayores de 2 años y todos los acompañantes deben ingresar con una mascarilla quirúrgica. Si las personas no disponen de este insumo, se les proporcionará el mismo en el hospital a su ingreso.

• No se recomienda el uso de mascarillas para niños/as menores de 2 años o aquellos que por alguna condición física no puedan retirársela por sus propios medios; por lo que, deberán estar en brazos de sus acompañantes o en un sistema de retención de bebés como coches o canguros manteniendo juntos una distancia de 2 metros, al igual que el resto de las personas. La misma es-trategia se aplicará para niños/as mayores de difícil control.

• Todos los niños/as y sus acompañantes deben desinfectar sus manos con alcohol antiséptico, el cual debe ser proporcionado al ingreso por la unidad de salud (5-6).


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b. PRE-TRIAJE

Debe realizarse inmediatamente al pasar la puerta de entrada del hospital y su objetivo es establecer dos flujos de pacientes: Flujo 1 para sospechosos de CO-VID-19 y Flujo 2 para NO sospechosos de COVID-19, para lo cual se deben tomar en cuenta los siguientes puntos:

• La presentación y el curso clínico de la COVID-19 en niños/as es inespecífica. Se describen casos asintomáticos, casos con uno o varios síntomas respiratorios (tos, congestión nasal y dolor de garganta) y/o fiebre, y casos con síntomas no respiratorios: vómito, diarrea y lesiones dérmicas (7); y

• El posible contacto del niño/a con pacientes con COVID-19 previamente (8).

Para establecer los dos flujos de pacientes se deben realizar las siguientes preguntas:

• Responda Si o No ¿Su niño/a tiene fiebre o tos o congestión nasal o dolor de garganta?

• Responda Si o No ¿Han estado en contacto con personas diagnosticadas de COVID-19 en los últimos 14 días?

• Responda Si o No ¿Ha salido de su domicilio en los últimos 14 días? ¿A dónde? El personal debe conocer si el/la niño/a estuvo en una zona en donde la transmisión del virus SARS-CoV-2 es comunitaria (8).

Una vez resueltas estas interrogantes el niño/a y su acompañante serán dirigidos a uno de los dos flujos.

i. Flujo de pacientes 1 con sospecha de COVID-19 estará conformado por:

• Niños/as con fiebre y/o síntomas respiratorios; o

• Niños/as que hayan estado en contacto con pacientes con COVID-19 o que hayan estado en lugares en donde se declaró la transmisión comuni-taria del virus en los últimos 14 días, independientemente de los síntomas (en zonas en donde la transmisión del virus es comunitaria todas las personas son susceptibles de estar expuestas al virus incluso sin re-ferir nexo epidemiológico).

Este grupo de pacientes continuarán su atención en el área de triaje diferen-ciado para pacientes pediátricos respiratorios y no respiratorios con sospecha de COVID-19.

En zonas en donde la transmisión del virus SARS-CoV-2 es comuni-taria se realiza solo la primera pregunta. En zonas en donde la trans-misión del virus NO es comunitaria se realizan las 3 preguntas.


9

ii. Flujo de pacientes 2 sin sospecha de COVID-19 estará conformado por el resto de niños/as y continuará su atención en el área de triaje general.

El hecho de conformar dos flujos disminuye la exposición entre pa-cientes contagiados y no contagiados; sin embargo, no garantiza la misma ni la presunción diagnóstica inicial. Motivo por el que niños/as, acompañantes y personal de salud deben cumplir estrictamente con las medidas de protección necesarias en todas las áreas (5).

Deben considerarse además los siguientes aspectos:

• Señalética apropiada para la orientación de usuarios internos y externos.

• La persona que facilita la entrada y la que realiza el pre-triaje solo direccio-nan al niño/a y su acompañante.

• Se sugiere que la persona que realiza el pre-triaje sea un miembro del equi-po de salud, pudiendo incluirse a un Técnico de Atención Primaria (TAPS) al mismo. En zonas con población indígena es importante que las personas que reciben al paciente puedan comunicarse en español y quichua.

• A la Entrada y Pre-triaje el personal de salud debe mantener una distancia de 2 metros con los niños/as y sus acompañantes, debe cumplir estricta-mente con el lavado y desinfección de manos y uso de mascarilla quirúr-gica (5-6).

c. TRIAJE

Es mandatorio que cada uno de los flujos de pacientes permanezcan en salas de espera diferentes a una distancia de 2 metros entre ellos, sean atendidos en espacios diferentes ubicados en los predios y fuera de las instalaciones de la unidad hospitalaria y por equipos sanitarios distintos (5-6).

Aspectos a considerar en las salas de espera y áreas de triaje:

• Los niños/as son un grupo vulnerable y tienen el derecho a una atención prioritaria.

• Se prohíbe el uso de juguetes o cualquier otro objeto para evitar fómites (vectores pasivos contaminados con el virus).

• Se debe contar con sistemas de información visual con instrucciones sobre lavado de manos e higiene respiratoria. Es indispensable un dis-pensador de gel antiséptico y a la entrada habrá una alfombra desechable para desinfección del calzado.


10

• El personal de salud que realiza el triaje de pacientes en edad pediátrica puede exponerse a gotas de secreciones respiratorias tomando en consi-deración que estarán a menos de dos metros de los pacientes, lactantes menores de dos años no usarán mascarilla; además niños/as con condi-ciones especiales y niños/as de difícil manejo podrían estar sin la misma.

• El EPP a ser utilizado en el triaje consta de mascarilla quirúrgica, gafas, bata de manga larga y guantes desechables (5-6).

i. Determinar el estado fisiológico del niño/a. Se realizará a través del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP). Los parámetros para evaluar son: Apariencia, Trabajo Respiratorio y Circulación Cutánea, concomitante se realiza ABCDE de acuerdo a cada caso (10). Tabla 1.

Esta evaluación es universal (para todos los pacientes pediátricos indepen-diente del motivo de consulta) puede ser realizada por cualquier miembro del equipo de salud (enfermera, médico residente o tratante), requiere un periodo de tiempo muy corto (no mayor a un minuto), es práctica y fácil de realizarla (ver y oír), evalúa la gravedad de los niños (estables – inestables) y facilita el tratamiento inmediato de aquellos pacientes que lo requieren (3-10)

Esta valoración se debe realizar a todos los niños/as que lleguen a los dos triajes: general y diferenciado. La interpretación del TEP se muestra en la tabla 1 (10).

Tabla 1. Interpretación del Triángulo de Evaluación Pediátrica

APARIENCIATRABAJO

RESPIRATORIOCIRCULACIÓN

CUTÁNEAESTADO

FISIOLÓGICO

NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL/ESTABLE

ALTERADO NORMAL NORMAL Disfunción SNC

NORMAL ALTERADO NORMALDificultad

Respiratoria

ALTERADO ALTERADO NORMAL Fallo respiratorio

NORMAL NORMAL ALTERADO Shock compensado

ALTERADO NORMAL ALTERADOShock

descompensado

ALTERADO ALTERADO ALTERADOFallo

cardiopulmonar

Fuente: R. Velazco Zúñiga - Pediatría Integral 2014 (10) SNC: Sistema Nervioso Central


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• Taquipnea se refiere a una medida mayor al límite superior del rango nor-mal según la edad (7).

ii. Priorizar la atención del paciente. La valoración e interpretación del Triángulo de Evaluación Pediátrica facilita la atención prioritaria de los niños/as de acuerdo con la escala de Triaje de Manchester como se describe en la tabla 3 (10-11).

Los niños que tengan una interpretación del TEP como estado fisiológico anor-mal o inestables; es decir: disfunción del sistema nervioso central, dificultad respiratoria, falla respiratoria, shock compensado, shock descompensado y fallo cardiopulmonar se encuentran en los niveles de prioridad de atención 1 y 2 (10-11).

Los niños que tengan una interpretación del TEP como estado fisiológico nor-mal o estables se encuentran en niveles de prioridad 3, 4 y 5 (10-11).

• La apariencia se evalúa observando: tono, interacción, consolabilidad, mi-rada y lenguaje. El trabajo respiratorio se evalúa escuchando ruidos pa-tológicos incluso sin fonendoscopio (estridor; sibilancias y quejido) y ob-servando tiraje/retracciones, aleteo nasal, agitación/taquipnea, cabeceo y posición anómala. La circulación cutánea se evalúa observando palidez, cianosis y piel marmórea. La presencia de uno o más de los signos anor-males da el carácter de Alterado al parámetro del TEP correspondiente (paciente INESTABLE) (10).

Los rangos de normalidad en relación a la frecuencia respiratoria utilizados en Wuhan-China para la evaluación clínica de la población pediátrica se muestran en la tabla 2 (7).

Tabla 2. Rangos de normalidad de frecuencia respiratoria por edad

EDAD FRECUENCIA RESPIRATORIA POR MINUTO

Recién Nacidos 40 -60

Menores de 1 año 30 - 40

1 a 3 años 25 - 30

4 a 7 años 20 - 25

8 a 14 años 18 - 20

Elaboración: Dr. Byron Albuja E, 2020.Fuente: Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients

with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics. 2020 (7)


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Tabla 3. Niveles de prioridad de atención de acuerdo al Triaje de Manchester

NIVEL DE PRIORIDADTIEMPO

ESTIMADO DE ESPERA

COLOR

1. Prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora.

0 minutos ROJO

2. Situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso.

Hasta 10 minutos NARANJA

3. Urgente pero estable hemodinámicamente, con potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas.

Hasta 60 minutos VERDE

4. Urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital.

Hasta 120 minutos AMARILLO

5. No urgencia. Poca complejidad en la patología.

Hasta 240 minutos AZUL

Elaborado: Dr. Byron Albuja, 2020.Fuente: Anales del Sistema Sanitario de Navarra.Vol.33-supl.1.

Pamplona 2010 (11)

iii. Definir caso sospecho de COVID-19. La definición de caso sospechoso se modifica de acuerdo al comportamiento epidemiológico de la enfermedad, clasificando zonas SIN y CON transmisión comunitaria del virus SARS-CoV-2. El listado de zonas con transmisión comunitaria sostenida se actualiza a diario; por lo que, el personal de salud debe tener conocimiento actualizado de dicha información (8).

1. Definir caso sospechoso de COVID-19 en zonas SIN transmisión comunitaria del virus. Realizar el interrogatorio en base a las siguientes preguntas y definir el caso de acuerdo a la tabla 4:

• ¿Cuáles son los síntomas del niño/a?

• ¿Han estado de viaje por vacaciones o cualquier otro motivo en algún lugar fuera de su residencia en los últimos 14 días antes del inicio de los sínto-mas? ¿En dónde? El personal debe verificar el listado de provincias en las que se declaró la transmisión comunitaria del virus.

• ¿Comparte su hogar o ha tenido contacto con alguna persona diagnostica-da de COVID-19 en los 14 días previos al inicio de la enfermedad?

• ¿Han tenido contacto con alguna persona que ha presentado un problema espiratorio grave y que se desconoce la causa que lo originó? (9)


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Tabla 4. Definición de caso sospechoso COVID-19 en zonas SIN transmisión comunitaria del virus

1. Paciente con enfermedad respiratoria aguda (fiebre y/o al menos un sig-no/síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo: tos, dificultad para respirar), y un historial de viaje o residencia en un país o una localidad del Ecuador, que informa transmisión comunitaria de la enfermedad CO-VID-19, durante los 14 días antes del inicio de los síntomas;

o

2. Un paciente con alguna enfermedad respiratoria aguda y que haya estado en contacto con un caso COVID-19 confirmado o probable (contacto cer-cano) en los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas;

o

3. Un paciente con enfermedad respiratoria aguda grave (fiebre y al menos un signo /síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo: tos, dificultad para respirar; y que requiere hospitalización) y en ausencia de un diagnóstico etiológico confirmado que explique completamente la presentación clínica.

Fuente. Lineamientos Operativos de Respuesta Frente a Coronavirus. COVID-19. MSP Ecuador 31-03-20 (9)

• En los niños/as también se han descrito la presencia de síntomas no respiratorios como vómito, diarrea y lesiones dérmicas (7)

2. Definir caso sospechoso de COVID-19 en zonas CON transmisión comunitaria del virus. Cualquier niño/a o adolescente que consulte en los servicios de salud con fiebre y/o síntomas de infección respiratoria independientemente de la gravedad es susceptible de estar infectado por el virus SARS-CoV-2 (5). Cabe señalar que se han descrito también la presencia de síntomas no respiratorios como vómito, diarrea y lesiones dérmicas (7).

Una vez definido un caso como sospechoso se realiza el aislamiento y la notificación epidemiológica de forma inmediata.

iv. Definir la ruta de atención del niño/a. Se propone realizarla en base del estado fisiológico (TEP) y la definición de caso sospechoso para COVID-19 de acuerdo con la tabla 5. Deberán organizarse 2 áreas de emergencia completamente separadas: área de emergencia exclusiva para pacientes con sospecha de COVID-19 y área de emergencia general (5).


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Tabla 5. Ruta de atención del niño/a de acuerdo al estado fisiológico y definición de caso sospechoso de COVID-19

• Niños/as SIN sospecha de COVID-19, Estado Fisiológico NORMAL (ESTA-BLE) y en ausencia de otros criterios de hospitalización requieren: comple-tar la anamnesis y examen físico, verificar el esquema de vacunación, con-tinuar la lactancia materna (lactantes), educación sobre higiene respiratoria y lavado de manos, aislamiento social para evitar contagiarse, reconocer signos de peligro, conocer los números de teléfono para solicitar ayuda, tratamiento ambulatorio de acuerdo a cada caso y seguimiento de la uni-dad de primer nivel correspondiente.

• Niños/as CON sospecha de COVID-19 y Estado Fisiológico NORMAL (ES-TABLE) requieren: aislamiento, notificación epidemiológica, completar la anamnesis y examen físico, realización de RT-PCR por personal calificado, verificar el esquema de vacunación, continuar la lactancia materna (lactan-tes), educación sobre higiene respiratoria y lavado de manos, aislamiento social para no contagiar, indicaciones sobre el comportamiento familiar in-tradomiciliario, reconocer signos de peligro, conocer los números de telé-fono para solicitar ayuda, tratamiento ambulatorio de acuerdo a cada caso y seguimiento de la unidad de primer nivel correspondiente.

• Niños/as SIN sospecha de COVID-19 y Estado Fisiológico ANORMAL (INES-TABLE) requieren manejo inmediato en el área de emergencia general.

• Niños/as CON sospecha de COVID-19 y Estado Fisiológico ANORMAL (INESTABLE) requieren manejo inmediato en el área de emergencia exclu-siva para pacientes con COVID-19, notificación epidemiológica y realización de RT-PCR por personal calificado.

Elaboración: Dr. Byron Albuja E. 2020Fuente: R. Velazco Zúñiga - Pediatría Integral 2014 - Lineamientos de prevención

COVID-19 MSP Ecuador 2020 (5-7)

Se deben considerar los siguientes aspectos para la organización de las áreas de emergencia:

• En relación al número de casos y cuadros clínicos de mayor gravedad, niños/as y adolescentes parecen afectarse menos que otros segmentos de la población.

• Se debe dar prioridad y mayor número de camas al área de emergencia exclusiva para recibir pacientes con COVID-19.

• Las dos áreas de emergencia: general y exclusiva para pacientes con COVID-19 deben contar con espacios separados y camas designadas para adultos y niños/as.

• Las dos áreas de emergencia: general y exclusiva para pacientes con COVID-19 deben tener espacios designados para la atención de pacien-tes críticos con todo el equipo e insumos necesarios para reanimación avanzada.


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• La estadía de pacientes podría prolongarse en caso de colapso por fal-ta de espacio físico en hospitales centinela (hospitales designados para receptar pacientes con COVID-19); por lo que, el área de emergencia exclusiva para recibir pacientes con COVID-19 debe contar con espacios individuales con camas para pacientes estables (en espacios comunes la separación entre camas debe ser de 1 metro como mínimo) (1-3-5-6-7).

Pueden presentarse casos en los que niños/as que se encuentren en el triaje general requieran ser derivados al área de emergencia exclusiva para pacientes con COVID-19 y viceversa. En esos casos la derivación será inmediata, con las medidas de protección correspon-dientes y previa comunicación telefónica entre los profesionales de las dos áreas para evitar mayor exposición al virus (5).

ATENCIÓN EN LAS ÁREAS DE EMERGENCIA5El objetivo es lograr la estabilización hemodinámica del paciente a través de la eva-luación primaria: TEP - ABCDE y el tratamiento correspondiente individualizado para cada caso, para posteriormente continuar con la evaluación secundaria (interrogato-rio y examen físico exhaustivo) y evaluación terciaria para obtener una mayor certeza diagnóstica con apoyo de exámenes imagenológicos y de laboratorio (12-13). La ruta de seguimiento de los pacientes tratados en las dos áreas de emergencia se mues-tra en la muestra en la tabla 6.

Tabla 6. Ruta de estancia hospitalaria del paciente pediátrico con estado fisiológico anormal o inestable.

• Niños/as SIN sospecha de COVID-19, Estado Fisiológico ANORMAL TRA-TADO, con estabilización hemodinámica en el área de emergencia gene-ral y que no requieren referencia hacia el tercer nivel deben ingresar al Área de Hospitalización de Pediatría General.

• Niños/as CON sospecha de COVID-19 y Estado Fisiológico ANORMAL (PACIENTES INESTABLES) con estabilización hemodinámica o en trata-miento de esta, deben permanecer en el área de emergencia exclusiva para pacientes con COVID-19 hasta lograr la recepción de los mismos en el hospital centinela.

Elaboración: Dr. Byron Albuja E. 2020Fuente: R. Velazco Zúñiga - Pediatría Integral 2014 - Lineamientos

de prevención COVID-19 MSP Ecuador 2020 (3-6-12)


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Aspectos a considerar:

• Al no existir un patrón clínico específico de la COVID-19 se recomienda utilizar los criterios habituales de gravedad por otras causas para la hospitalización.

• En caso de niños/as con una comorbilidad o patología crónica de base (inmuno-deprimidos) se recomienda hospitalización en caso de inestabilidad hemodinámi-ca u otros criterios que ameriten ingreso hospitalario individualizando cada caso.

• La sospecha diagnóstica debe corroborarse con estudios dirigidos de acuerdo con los hallazgos clínicos.

• Se debe contar con un equipo de rayos X portátil para evitar el traslado de pacien-tes a otras áreas.

• Se debe evitar en lo posible cualquier medida que genere aerosoles e incremen-te la difusión del virus como nebulizaciones o el uso de dispositivos de oxígeno de alto flujo (no se recomienda más de 5 litros de oxígeno en dispositivos de alto flujo porque pueden generar un número mayor de aerosoles).

• La administración de broncodilatadores se debe realizar a través de una cámara espaciadora. Las nebulizaciones están fuertemente desaconsejadas; en caso de que sea imprescindible realizarla, se debe ejecutar en un área con ventana exte-rior con puerta cerrada y el personal debe utilizar el traje antifluido que incluye la mascarilla N95 (5-6-12).

CONSIDERACIONES EN RELACIÓN A LA DEFINICIÓN DE CASO CONFIRMADO

6La definición de caso confirmado es una persona con prueba de laboratorio (RT-PCR) para SARS-CoV-2 POSITIVA para infección independientemente de los signos y síntomas clínicos (9).

El diagnóstico de COVID-19 se basa actualmente en la reacción en cadena de la po-limerasa (RT-PCR) de una muestra de hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo (14). Este procedimiento diagnóstico se realiza a los pacientes que cumplan la definición de caso sospechoso (15-16).

Es necesario que de forma paralela se cumpla un proceso de descarte de otro tipo de patologías respiratorias como: Influenza, parainfluenza, adenovirus, virus sincital respiratorio y metapneumovirus (15-16).


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CONSIDERACIONES PARA EL USO DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

7• El personal de salud que atiende a los pacientes con sospecha de COVID-19 debe

portar los equipos protección personal (EPP) recomendados (tabla 7). Es esencial conocer el orden de colocación y retirada de cada uno de sus componentes. Ade-más de identificar las áreas limpias y contaminadas, las cuales deben estar bien definidas y señalizadas (5-6).

• Ante las dificultades para realizar una separación perfecta del flujo de pacientes, se recomienda que se extremen las medidas de protección para la evaluación de todos los pacientes (5).

• El personal de salud que realiza el triaje de pacientes en edad pediátrica puede exponerse a gotas de secreciones respiratorias tomando en consideración que estarán a menos de dos metros de los pacientes, lactantes menores de dos años no usarán mascarilla; además niños/as con condiciones especiales y niños/as de difícil manejo podrían estar sin la misma (5-7).

• Ante la dificultad para establecer flujos diferenciados para los pacientes graves que precisen estabilización, se recomienda que el personal de salud que los atiende porte sistemáticamente el EPP (5).

Tabla 7. Medidas de protección personal por Área de Atención

MEDIDAS DE PROTECCIÓN PERSONAL

ENTRADA PRE-TRIAJE TRIAJE EMERGENCIA

Distancia mayor a 2 metros SI SI NO NO

Higiene de manos SI SI SI SI

Mascarilla quirúrgica SI SI SI SI

Respirador N95: usar en áreas en donde se pueden generar aerosoles

NO NO NO SI

Guantes NO NO SI SI

Bata NO NO SI SI

Gafas NO NO SI SI

Desinfección de superficies de contacto

SI SI SI SI

Elaborado: Dr. Byron Albuja, 2020.Fuente: Anales del Sistema Sanitario de Nava-

rra.Vol.33-supl.1. Pamplona 2010 (11)


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Las recomendaciones descritas son generales y cada hospital dependiendo de sus características deberá decidir la organización óptima para garantizar una atención de calidad y la seguridad de usuarios internos y externos. Cabe señalar que es priori-tario que las personas permanezcan en sus casas y las dudas de salud deben ser resueltas a través de las vías telefónicas disponibles de salud pública o en los de su centro de salud (5).

Los lineamientos, guías, protocolos y normativas vigentes del MSP-Ecuador son de cumplimiento obligatorio.

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FLUJOGRAMA DE ENTRADA A PRE-TRIAJEaTODOS DEBEN DESINFECTAR SUS MANOS CON ALCOHOL GEL ANTES DE ENTRAR A PRE TRIAJE

ENTRADA ÚNICA

Niño/a entra con 1 solo acompañante

Niños/as: < 2 años

o

Con condiciones especiales

o

De difícil manejo

QUE ENTRAN SIN MASCARILLA:

• Se mantienen en brazos o en un sistema de retención (coche o canguro).

• Acompañante entra con masca-rilla quirúrgica.

• Juntos conservan una distancia de 2 metros con otras personas.

Pasan a PRE-TRIAJE

Niños/as: < 2 años

NIÑOS/AS Y SUS ACOMPAÑANTES ENTRAN

CON MASCARILLA QUIRÚRGICA:

• Se mantienen en brazos o junto a sus acompañantes.

• Juntos conservan una distancia de 2 metros con otras personas.

Pasan a PRE-TRIAJE

AVISO

Todo niño/a que requiere atención en este hospital entra con 1 solo acompañante.

Es recomendable que la persona que acompañe al niño/a NO sea mayor de 60 años y NO tenga Hipertensión Arterial, Diabetes, Obesidad, Enfermedad renal o cáncer.

FLUJOGRAMAS8

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ZONA SIN TRANSMISIÓN COMUNITARIA DEL VIRUS SARS-COV-2bTRIAJE Y RUTA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO, ENTRADA DESDE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

ENTRADA ÚNICA

PRE TRIAJE

1. Niño/a con fiebre y/o síntomas respiratorios.

o

2. En contacto con pacientes con Dg. COVID-19 o viajo a un área CON transmisión comunitaria del virus SARS-CoV-2 en los últimos 14 días.

• Evaluar estado Fisiológico (TEP)

• Priorizar (Escala de Manchester)

• Definir de caso sospechoso (Criterios MSP)

EMERGENCIA EXCLUSIVA PACIENTES COVID-19

Derivación a Emergencia

General

Estado fisiológico Normal/Estable

Estado fisiológico Anormal/Inestable



AMBULATORIO Estabilización hemodinámica

en NIVEL II y Referencia al Nivel III

AMBULATORIO Ingreso a Pediatría General

SEGUIMIENTO EN NIVEL I

TRATAMIENTO EN NIVEL III


TRATAMIENTO EN NIVEL II

Derivación a Emergencia Exclusiva pacientes

COVID-19

EMERGENCIA GENERAL

TRIAJE DIFERENCIADO PARA COVID-19

CASO SOSPECHOSO COVID-19 CASO SOSPECHOSO COVID-19



• Definir caso sospechoso (Criterios MSP)

TRIAJE GENERAL

Flujo de pacientes 1 SI NO

SI NO SI NO

SINO

Flujo de pacientes 2

Referencia al Nivel III


• Aislamiento

• Notificación Epidemiológica

• RT-PCR

Criterios de Referencia

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ZONA CON TRANSMISIÓN COMUNITARIA DEL VIRUS SARS-COV-2cTRIAJE Y RUTA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO ENTRADA DESDE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

ENTRADA ÚNICA

PRE TRIAJE

Niño/a con fiebre y/o síntomas respiratorios



• Definir de caso sospechoso (Criterios MSP)

EMERGENCIA EXCLUSIVA PACIENTES COVID-19

Derivación a Emergencia

General





AMBULATORIO Estabilización hemodinámica

en NIVEL II y Referencia al Nivel III

AMBULATORIO Ingreso a Pediatría General




TRATAMIENTO EN NIVEL II

Derivación a Emergencia Exclusiva pacientes

COVID-19

EMERGENCIA GENERAL

TRIAJE DIFERENCIADO PARA COVID-19

CASO SOSPECHOSO COVID-19 CASO SOSPECHOSO COVID-19



• Definir caso sospechoso (Criterios MSP)

TRIAJE GENERAL

Flujo de pacientes 1 SI NO

SI NO SI NO

SINO

Flujo de pacientes 2

Referencia al Nivel III


• Aislamiento

• Notificación Epidemiológica

• RT-PCR

Criterios de Referencia


22

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