triton : quel bénéfice clinique ? dr françois philippe institut mutualiste montsouris paris
TRANSCRIPT
![Page 1: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/1.jpg)
TRITON : Quel bénéfice clinique ?
Dr François PHILIPPEInstitut Mutualiste Montsouris
Paris
![Page 2: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/2.jpg)
Modified from Storey Platelets 12: 197, 2001
HOOCHOOCHOOCHOOC
* HSHS* HSHS
NNNN
OOOO
FFFF
P2Y12P2Y1P2X1
Active MetaboliteActive Metabolite of Prasugrel of Prasugrel
Inhibition des récepteurs purinegiques
![Page 3: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/3.jpg)
0
100
200
300
400
500
600
AUC
0
100
200
300
400
500
600
Cmax
0
10
20
30
40
50
60
70
Tmax
Payne et al, ISTH, 2005ng/ml
Minutes
ng*hr/ml
Niveaux des métabolites actifsNiveaux des métabolites actifs
Prasugrel 60mgClopidogrel 300mg
Time from Dose (hr)
0 6 12 18 24
Pla
sma
Con
cent
ratio
n (n
g/m
L)
0
100
200
300
400
500
600
300 mg Clopidogrel
60 mg Prasugrel
![Page 4: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/4.jpg)
Inhibition de l’aggrégation plaquettaire à 2 heuresInhibition de l’aggrégation plaquettaire à 2 heures
Moindre variabilitéMoindre variabilité
Individual IPA to 20 μM ADP 2 hr after LD
Variance for prasugrel p<0.01 vs. either clopidogrel groupIn
hib
itio
n o
f P
late
let
Ag
gre
gat
ion
(%
)
-20
0
20
40
60
80
100
CLOP300 mg LD
CLOP600 mg LD
PRAS60 mg LD
Clop 300/75
Clop 600/75
Pras 60/10
![Page 5: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/5.jpg)
Inhibition de l’aggrégation plaquettaireInhibition de l’aggrégation plaquettaire
Après dose de charge : précocité et puissanceAprès dose de charge : précocité et puissance
mean ± SEM 20 μM ADP
Temps après dose de charge (hrs)
Inh
ibit
ion
of
Pla
tele
t A
gg
reg
ati
on
(%
)
0
20
40
60
80
100
Clop 300 mg LD
0.25 0.5 1 2 4 6 24
Dose de charge
†p<0.001 vs. Clop 300
† †
!†
p<0.05 vs. Clop 300
!
Clop 600 mg LD
!
*
*
** * *
*p<0.001 vs. Clop 300 mgor 600 mg LD
Pras 60mg LD
0
![Page 6: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/6.jpg)
Inhibition de l’aggrégation plaquettaireInhibition de l’aggrégation plaquettaire
Avec dose d’entretien : stabilitéAvec dose d’entretien : stabilité
mean ± SEM 20 μM ADP
Inh
ibit
ion
of
Pla
tele
t A
gg
reg
ati
on
(%
)
0
20
40
60
80
100
Dose de charge Dose d’entretien
Temps Heures Jours
0.25 0.5 1 2 4 6 24 3 4 5 6 7 8 90
Clop 300 mg
Clop 75 mg
††
!
!
† §
†p<0.001 vs. Clop 300
!p<0.05 vs. Clop 300§p<0.05 vs Clop 300/75
Clop 600 mg
Clop 75 mg
*
*
** * *
* * * * * * *
*p<0.001 vs. Clop 300 mg or 600 mg LD
Pras 60 mg
Pras 10 mg
![Page 7: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/7.jpg)
TRial to Assess Improvement in Therapeutic
Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with
Prasugrel
TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38AHA 2007AHA 2007
Orlando, FloridaOrlando, Florida
![Page 8: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/8.jpg)
Hypothèse principale : SUPERIORITEHypothèse principale : SUPERIORITE
Prasugrel + ASA > clopidogrel + ASA
pour la prévention des événements cliniques chez des patients avec SCA, à risque modéré
et élevé, subissant une angioplastie
Première étude d’envergure testant l’hypothèse qu’un inhibition plaquettaire plus intense et de moindre
variabilité puisse améliorer le pronostic des patients
![Page 9: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/9.jpg)
Schéma de l’étude
Double-blind
ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI
ASA
PRASUGREL60 mg LD/ 10 mg MD
CLOPIDOGREL300 mg LD/ 75 mg MD
Critère principal : Décès CV, IDM, AVCCritères secondaires : Décès CV, IDM, AVC,
Réhospitalisation récidive isch., Thrombose de stent
Etudes ancillaires: Pharmacocinetique, génétique
Median duration of therapy - 12 months
N= 13,600
![Page 10: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/10.jpg)
Caracteristiques basalesCaracteristiques basales
![Page 11: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/11.jpg)
Procédure d’angioplastieProcédure d’angioplastie
![Page 12: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/12.jpg)
RésultatsRésultats
Wiviott S et al. NEJM 2007;357:1999-2013
![Page 13: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/13.jpg)
Slides and Full Listing of Trial Participants at www.TIMI.orgSlides and Full Listing of Trial Participants at www.TIMI.org
www.NEJM.orgwww.NEJM.org
![Page 14: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/14.jpg)
EfficacitéEfficacité
Wiviott S et al. NEJM 2007;357:1999-2013
![Page 15: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/15.jpg)
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004
Prasugrel
Clopidogrel
Days
En
dp
oin
t (%
)
12.1
9.9
138 events
Crière principal – Population globaleCrière principal – Population globale
CV Death / MI / Stroke
NNT = 46N=643
N=781
![Page 16: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/16.jpg)
Chronologie du bénéficeChronologie du bénéfice(Landmark Analysis - 3 days)(Landmark Analysis - 3 days)
Pri
ma
ry E
nd
po
int
(%)
![Page 17: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/17.jpg)
SécuritéSécurité
Wiviott S et al. NEJM 2007;357:1999-2013
![Page 18: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/18.jpg)
Saignements majeurs hors PACSaignements majeurs hors PAC
![Page 19: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/19.jpg)
Evénements hémorragiquesEvénements hémorragiques(N=13 457)(N=13 457)
% E
ven
ts%
Eve
nts
ARD 0.6%ARD 0.6%HR 1.32HR 1.32P=0.03P=0.03
NNH=167 NNH=167
ARD 0.5%ARD 0.5%HR 1.52HR 1.52P=0.01P=0.01
ARD 0.2%ARD 0.2%P=0.23P=0.23
ARD 0%ARD 0%P=0.74P=0.74
ARD 0.3%ARD 0.3%P=0.002P=0.002
ICH in Pts w ICH in Pts w Prior Stroke/TIA Prior Stroke/TIA
(N=518)(N=518)
Clop 0 (0) %Clop 0 (0) % Pras 6 (2.3)%Pras 6 (2.3)% (P=0.02) (P=0.02)
1,8
0,9 0,9
0,10,3
2,4
1,41,1
0,4 0,3
0
2
4
TIMI MajorBleeds
LifeThreatening
Nonfatal Fatal ICH
ClopidogrelPrasugrel
![Page 20: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/20.jpg)
Balance du bénéfice/risque
Bénéfice clinique net
![Page 21: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/21.jpg)
Bénéfice clinique netBénéfice clinique net
Décès, IDM, AVC, Saignement majeurDécès, IDM, AVC, Saignement majeur
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450Days
En
dp
oin
t (%
)
HR 0.87P=0.004
13.9
12.2
Prasugrel
Clopidogrel
109 events
ITT= 13,608ITT= 13,608
-23
6
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
Events per 1000 ptsEvents per 1000 pts
MIMI Major BleedMajor Bleed(non CABG)(non CABG)
++All CauseAll CauseMortalityMortality
Clop 3.2%Clop 3.2%Pras 3.0 %Pras 3.0 %
P=0.64P=0.64
![Page 22: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/22.jpg)
Benéfice clinique netBenéfice clinique net Sous-groupes à haut risque hémorragiqueSous-groupes à haut risque hémorragique
Total
>=60 kg
< 60 kg
< 75
> 75
No
Yes
0.5 1 2
ATCDAVC/AIT
Age
Poids
Risk (%)
+ 37
-16
-1
-16
+3
-14
-13
Prasugrel Better Clopidogrel BetterHR
Pint = 0.006
Pint = 0.18
Pint = 0.36
Post-hoc analysisPost-hoc analysis
![Page 23: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/23.jpg)
Prévention Prévention de la thrombose de stentde la thrombose de stent
![Page 24: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/24.jpg)
Thrombose de stentThrombose de stent(ARC certaine + probable)(ARC certaine + probable)
0
1
2
3
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.48P <0.0001
Prasugrel
Clopidogrel2.4
(142)
74 events
NNT= 77
1.1 (68)
Days
En
dp
oin
t (%
)
Any Stent at Index PCIAny Stent at Index PCI N= 12,844 N= 12,844
Kaplan-Meier estimates of the incidence of definite or probable stent thrombosis—CEC adjudicatedKaplan-Meier estimates of the incidence of definite or probable stent thrombosis—CEC adjudicatedAll randomized All ACS subjects.All randomized All ACS subjects.
![Page 25: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/25.jpg)
Chronologie de la prévention Chronologie de la prévention de la thrombose de stent de la thrombose de stent
(Landmark Analysis - 3 days) (Landmark Analysis - 3 days)
![Page 26: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/26.jpg)
Patients diabétiquesPatients diabétiques
N = 3 146N = 3 146
![Page 27: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/27.jpg)
Sous-groupe des diabétiquesSous-groupe des diabétiques
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.70P<0.001
Days
En
dp
oin
t (%
) 68 events
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major NonCABG Bleeds
NNT = 46
N = 3 146N = 3 146
17.0
12.2
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel 2.6
2.5
![Page 28: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/28.jpg)
Patients SCA ST +Patients SCA ST +
For internal use only - not for external use or promotion
![Page 29: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/29.jpg)
TRITON TIMI-38 – Cohorte SCA ST +TRITON TIMI-38 – Cohorte SCA ST +
0
5
10
15
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Pe
rce
nt
(%)
Days From Randomization
9.5%
6.5%
HR 0.68(0.54-0.87)
P=0.002
12.4%
10.0%
HR 0.79(0.65-0.97)
P=0.02
Clopidogrel
Prasugrel
For internal use only - not for external use or promotion
Primary endpoint: CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke
Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.
RRR 21%
NNT 42
Age adjusted HR 0.81 (0.66-0.99)
![Page 30: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/30.jpg)
TRITON TIMI-38 – Cohorte SCA ST + TRITON TIMI-38 – Cohorte SCA ST + Thrombose de stent Thrombose de stent
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Pe
rce
nt
(%)
Days from Randomization
2.4%
1.2%
HR 0.49(0.28-0.84)
P=0.008
HR 0.58(0.36-0.93)
P=0.008
2.8%
1.6%
Clopidogrel
Prasugrel
RRR 42%
NNT = 83
P=0.02
Age adjusted HR = 0.59, CI 95% 0.37-0.96
Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.
For internal use only - not for external use or promotion
![Page 31: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/31.jpg)
TRITON TIMI-38 - Cohorte SCA ST +TRITON TIMI-38 - Cohorte SCA ST +Hémorragies majeures TIMIHémorragies majeures TIMI
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Per
cen
t (%
)
Days from Randomization
2.4%
2.1%
HR 1.11(0.70-1.77)
P=0.65
Clopidogrel
Prasugrel
Mai
n sa
fety
end
poin
t (T
IMI m
ajor
non
-C
AB
G b
leed
ings
)
All
ST
EM
I pat
ient
s
Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.
For internal use only - not for external use or promotion
![Page 32: TRITON : Quel bénéfice clinique ? Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste Montsouris Paris](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052522/551d9dba497959293b8dddbb/html5/thumbnails/32.jpg)
CONCLUSIONCONCLUSION
Hypothèse de supériorité validée (prasugrel > clopidogrel)
Un bénéfice clinique net (balance bénéfice/risque)
Une prévention accrue de la thrombose de stent
Identifier les sous-groupes à risque hémorragique élevé - ATCD AVC/AIT- > 75 ans- < 60 kg
Connaître les sous-groupes à balance très favorable- SCA ST +- diabétiques