trƯỜng hỢp lÂm sÀngvnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/nguyen tuan hai-ca lam sang huyet khoi...
TRANSCRIPT
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội
BỆNH ÁN LÂM SÀNG 1
• Nam giới, 72 tuổi, cán bộ hưu
• Tiền sử: THA 2 năm không điều trị.
Không rõ yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
• Đột ngột xuất hiện yếu ½ người trái + rối loạn ý thức
1 tuần trước khi vào viện.
• Vào viện tại Khoa Nội BV Tỉnh: Chẩn đoán: XUẤT HUYẾT NÃO,
Điều trị 3 ngày, ý thức không cải thiện → BV Bạch Mai.
• Phim chụp CT sọ não: Khối tụ máu thái dương
đỉnh 50 x 40 mm.
Chèn ép vào não thất
bên.
Phù não
• Khám lâm sàng:
Glasgow 10 điểm
Liệt hoàn toàn ½ người trái
Tim đều, không thổi; HA: 160/80 mmHg; SpO2 95%
Chân trái: sưng nóng đau, không phù (theo người
nhà:xuất hiện từ 2 ngày trước).
VỊ TRÍ TRÁI PHẢI
Giữa đùi 67 cm 60 cm
Bắp chân 43 cm 36 cm
Mắt cá 23 cm 21 cm
LÂM SÀNG
Điểm Wells?
Thăm dò cận lâm sàng đầu tiên?
4
THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Điểm số Wells Điểm
số
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm
thơi)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới (bó bột…)
Gần đây nằm liệt giương hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước
+ 1
+ 1
+ 1
Dấu hiệu lâm sàng*
Đau khu trú dọc theo đương đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn bộ chi dưới
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
Chẩn đoán khác nhiều kha năng hơn la chẩn đoán HKTMS
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
- 2
Tổng điểm Khả năng HKTMS Tần suất hiện mắc
< 2 Ít có khả năng 5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)
≥ 2 Có khả năng 27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
< 1 1-2 > 2
5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%) 17% (95% CI: 13 - 23%) 53% (95%CI: 44 - 61%)
5
LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Nghi ngơ HKTMS
Làm lại siêu âm Doppler
Xác suất lâm sang trung
binh hoặc cao Xác suất lâm sang thấp
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
Xác suất lâm sang*
Chẩn đoán xác
định co HKTMS**
Âm tinh
Xet nghiệm D-dimer/huyết thanh
Dương tinh
Loại trư
HKTMS
Dương tinh Âm tính
Loại trư HKTMS
Xet nghiệm D-dimer/huyết thanh
Âm tinh Dương tinh
Siêu âm Doppler
tĩnh mạch chi dưới
Âm tinh Dương tinh
Âm tinh Dương tinh
Chẩn đoán xác định
co HKTMS**
Loại trư HKTMS
Chẩn đoán xác định
co HKTMS** Loại trư HKTMS
* Mô hinh đanh gia cua Wells
** Tiên hanh điêu tri HKTMS băng chống đông
Kết quả siêu âm Doppler:
Huyết khối mới tĩnh mạch chày sau – mác – cơ dép – khoeo –
đùi nông – đùi chung – chậu ngoài – chậu ngoài trái.
Đầu trên huyết khối trong tĩnh mạch chậu ngoài.
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
Xét nghiệm đông máu: Bình thường
Chức năng gan, thận: Bình thường
Siêu âm Doppler tim: Thành thất trái dày, EF 64%
Điều trị?
KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG
Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Suy thân năng
Suy gan năng
Xuât huyêt nao
Tinh trang xuât huyêt đang tiên triên
(VD: xuât huyêt do loet da day ta
trang)
Tiên sư xuât huyêt giam tiêu câu, nhât
la HIT
Di ưng thuôc chông đông
Rôi loan đông mau bẩm sinh hay mắc
phai
Choc do tuy sông
Đang dùng cac thuôc chông ngưng tâp
tiêu câu (Aspirin, Clopidogrel…)
Sô lương tiêu câu <100.000/µl
Tăng huyêt ap năng chưa đươc kiêm
soat
(HA tâm thu > 180 mmHg, va/hoăc HA
tâm trương > 110 mmHg)
Mới phâu thuât so nao, phâu thuât tuy
sông hay co xuât huyêt nôi nhan câu
Phụ nữ ở giai đoan chuẩn bi chuyên da,
với nguy cơ chay máu cao (rau tiên
đao…)
Không dùng chông đông khi co 1 trong
cac yêu tô nêu trên.
Tri hoan sư dụng chông đông cho đên khi
nguy cơ xuât huyêt đa giam
Khuyến cáo Mức độ
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ đinh cho bệnh nhân
HKTMSCD đoan gân, nhưng có chông chỉ đinh điêu tri chông
đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển),
hoăc bệnh nhân bi tái phát thuyên tắc HKTM măc dù đươc điêu tri
chông đông liêu tôi ưu (2)
IC
Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (đô II, tương đương áp lực
30 – 40 mmHg) đươc chỉ đinh sớm cho BN HKTMSCD, và nên
duy trì ít nhât 2 năm (4) IC
Vận động sớm: BN đươc khuyên khích ngồi dây và vân đông
sớm ngay từ ngày đâu tiên, sau khi đươc quân băng chun hoăc
đeo tât áp lực y khoa IC
KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC ViỆT NAM
Chẩn đoán-điều trị-dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
Biến chứng khi đặt lưới lọc TMC dưới?
LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
Phân loại
Lưới lọc TMCD
Không vĩnh viễn
Vĩnh viễn
Permanent
Nonpermanent
Tạm thời
Có thể rút ra
Temporary
Retrievable
IVC filter
LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
Biến chứng
1. Liên quan đến thủ thuật
Seminars in Interventional Radiology Vol. 29 No. 3/2012
LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
Biến chứng 2. Khi theo dõi lâu dài
Angel et al., J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1522-1530
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BN CHẢY MÁU NÃO
TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
J Thromb Haemost 2011; 9: 893–8
All DVTs
All PEs
DVT rate (3.3% vs 4,2 % (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–1.34; P = 0.36)
PE rate (1.7% vs. 2.9%; RR, 0.37; 95% CI, 0.17–0.80; P = 0.01)
TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Hematoma enlargement
Death due to any cause
hematoma enlargement (8.0% vs. 4.0%; RR, 1.42; 95%
CI, 0.57–3.53; P = 0.45),
non-significant reduction in mortality (16.1% vs. 20.9%; RR,
0.76; 95% CI, 0.57–1.03; P = 0.07)
TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não, có hạn chế
vận động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi
dưới bằng heparin không phân đoạn liều dự phòng,
heparin TLPT thấp liều dự phòng, bắt đầu từ ngày thứ
2 – 4 sau đột quỵ, hoặc bơm hơi áp lực ngắt quãng
(Câp đô 2C).
Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu, có hạn chế vận
động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi dưới
bằng heparin TLPT thấp liều dự phòng, hơn là heparin
không phân đoạn liều dự phòng (Câp đô 2B).
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9th ed
DỰ PHÒNG HKTM SÂU
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU
BỆNH ÁN LÂM SÀNG 2
• Nữ, 58 tuổi, nội trợ
• Tiền sử:
THA + ĐTĐtype2, điều trị đều từ 3 năm nay
Huyết khối tĩnh mạch đùi – chậu trái cách đây 1 năm, không
rõ yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K 6 tháng rồi dừng
Không có tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Bệnh nhân bị chóng mặt cấp do rối loạn tiền đình: nằm
nhiều + truyền Acetyleucine (Tanganil) tĩnh mạch
• Sau phẫu thuật 3 ngày xuất hiện sưng đau đùi trái.
• Vào Viện Tim mạch:
SpO2 97%, HA 130/80, Tim 90 ck/min, không đau ngực
SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái.
• Đầu trên huyết khối nằm trong tĩnh mạch chậu gốc.
MỘT SỐ THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
• Đường máu: 8 mmol/l
• HbA1C: 6,7%
• Ure/Creatinine: 5,2/85 umol/l
• AST/ALT: 39/44 U/L
• Prothrombine/INR: 85% / 1,06
CHỤP MSCT MẠCH MÁU Ổ BỤNG
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.
• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, bị chèn ép bởi ĐM
chậu phải
Chẩn đoán: Hội chứng May Thurner có biến chứng
huyết khối tĩnh mạch chậu trái
Điều trị nội khoa:
Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày TDD bụng
Chỉ định can thiệp?
HỘI CHỨNG MAY – THURNER
• 1957: May và Thurner mô tả tình trạng hẹp, dày thành
TM chậu trái do bị ĐM chậu gốc phải chèn ép.
• Gặp ở 18 – 49% BN bị HKTMS chi dưới trái, tuy nhiên
chỉ 2 – 3% có triệu chứng lâm sàng
• Chẩn đoán xác định: chụp tĩnh mạch
cản quang.
• Điều trị: Chỉ điều trị khi có triệu chứng
lâm sàng.
Vascular Disease Management® November 2014
ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
Heparin/Heparin TLPT thấp + Kháng vitamin K
Thuốc chống đông thế hệ mới (NOACs)
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
Tiêu sợi huyết qua
đường ống thông (CDT)
Lưới lọc TM chủ dưới
Hút huyết khối (PMCT)
Phẫu thuật lấy huyết khối
Phẫu thuật lấy huyết khối + nối
thông động tĩnh mạch tạm thời
(AVF)
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ HYBRID
HOT
CDT/PMCT + AVF
ĐIỀU TRỊ HYBRID
Nong đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi
và đặt patch
Nong đặt stent TM + làm AVF
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
Nong tĩnh mạch và
đặt stent Phẫu thuật chuyển vị tĩnh mạch
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TẮC MẠN TÍNH TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
CHỤP TĨNH MẠCH CẢN QUANG
• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.
• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, không ghi được
dòng chảy, bị chèn ép bởi ĐM chậu phải
Chỉ định nong và đặt stent tĩnh mạch chậu gốc
ĐẶT STENT TM CHẬU GỐC TRÁI (Percutaneous transluminal angioplasty and stenting)
ĐiỀU TRỊ SAU CAN THIỆP
D
1. Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày TDD bụng x 5 ngày
2. Duoplavin Aspirin 100+Clopidogrel 75) x 1
viên/ngày
3. Pradaxa 150 mg x 2 viên/ngày, sau khi dừng
Lovenox.
4. Điều trị THA và tiểu đường.
SIÊU ÂM DOPPLER