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Trombocitopenia en el

embarazo Diagnóstico diferencial y

enfrentamiento clínico

Dra. Carolina Guzmán Soto

Becada Obstetricia y Ginecología U. Chile

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción

• La evaluación y el manejo de la trombocitopenia durante el

embarazo y el posparto pueden ser un reto porque existen

muchas causas potenciales, algunas directamente

relacionadas con el embarazo y otras no relacionadas.

• Para muchas de las causas, no hay pruebas de diagnóstico

de laboratorio.

• Pueden existir complicaciones maternas y fetales

(trombocitopenia fetal).

George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.

Introducción

• Tradicionalmente, se ha definido trombocitopenia en el

embarazo con valores menores a 150.000 plaquetas.

• El rango normal de plaquetas en individuos sin embarazo es

165.000-415.000 (150.000-450.000).

• Existe una disminución gradual del conteo plaquetario con el

progreso del embarazo, y en el último mes es

significativamente menor que en mujeres no embarazadas.

1. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3,

SEPTEMBER 2016.

2. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.

Li. Establishment of reference intervals for complete blood count parameters during

normal pregnancy in Beijing. J Clin Lab Anal 2017; e22150;

Introducción

• Es el segundo problema hematológico de consulta más

frecuente del embarazo.

• Se puede observar en un 3% en el primer trimestre, 12% en

el segundo y 23% en el tercero.

• Frecuencia al parto de 5-7%.

Si < 100.000 un 1%.

1. Li. Establishment of reference intervals for complete blood count parameters during

normal pregnancy in Beijing. J Clin Lab Anal 2017; e22150.


Diagnóstico diferencial • Puede ser causada por incremento de la destrucción de

plaquetas o disminución en su producción.

Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3,

SEPTEMBER 2016

Diagnóstico diferencial

• La causa más común de

trombocitopenia durante

el embarazo es la

trombocitopenia

gestacional, que explica

59- 80% de los casos.


SEPTEMBER 2016


Trombocitopenia gestacional

• También llamada trombocitopenia incidental del embarazo,

es por lejos la causa más común. Benigna y autolimitada, no

requiere tratmiento o evaluación adicional.

• Afecta a un 5-11% de las embarazadas.

• Se desconoce su patogenia, pero podría deberse a

hemodilución y clearance aumentado.

• Hay varias caracteristicas de ésta patología.


SEPTEMBER 2016




SEPTEMBER 2016

• El riesgo de recurrencia es desconocido, puede recurrir.

• La incidencia de trombocitopenia fetal o neonatal en este

contexto es muy baja (0.1% y 1.7%).

• No están en riesgo de hemorragia fetal o materna.

• El diagnóstico es de exclusión, no existen test diagnósticos.



SEPTEMBER 2016

Preeclampsia • Corresponde al 5-21% de las trombocitopenias en el

embarazo. 5% de las graves (<50.000)

• Sospechar en caso de hipertensión de reciente comienzo

asociado a plaquetas < 100.000 (PES o HELLP)

• La clínica hemorragica es rara, excepto si se produce CID

concomitante. Se puede presentar manifestando un

sindrome de HELLP.


SEPTEMBER 2016


Preeclampsia

• Se asocia a consumo y activación plaquetaria. La función

puede estar alterada incluso con recuento normal.

• Presenta un riesgo de 1,8% de presentar trombocitopenia

neonatal.


SEPTEMBER 2016


Trombocitopenia inmune materna

• La trombocitopenia inmune se caracteriza por un complejo

proceso en que la producción de plaquetas se altera debido

a los efectos mediados por anticuerpos antiplaquetarios.

• No existen signos patognomónicos, síntomas o pruebas de

diagnóstico para PTI, convirtiéndolo en un diagnóstico de

exclusión.

• Se caracteriza por trombocitopenia aislada (un conteo de

plaquetas de menos de 100 x 109 / L) en ausencia de otras

etiologías. En cualquier trimestre de embarazo.


SEPTEMBER 2016


Trombocitopenia inmune materna: Clasificación


SEPTEMBER 2016

• Frecuencia de 1-3 en 1,000-10,000 embarazos. 10 veces más

que en la población general.

• El efecto del embarazo en el curso de la PTI no es

completamente entendido.

• En dos ensayos de 237 embarazos con PTI, el 66-91% de los

embarazos no tuvieron síntomas de sangrado y de aquellos

con sangrado, el 92% fueron considerados de leves a

moderados. Generalmente con recuentos menores a

20.000-30.000.



SEPTEMBER 2016

• El 50% de las embarazadas mostraron al menos un 30% de

disminución en conteos de plaquetas desde el primer

trimestre hasta el parto (85 x 109/ L a 110 x 109 / L).



SEPTEMBER 2016

• Los anticuerpos antiplaquetarios G pueden atravesar la

placenta, generando riesgo de trombocitopenia en el feto.

• ¼ de los niños nacidos de mujeres con PTI desarrollarán

recuentos de plaquetas menores que 150 x 109 / L*.

• Entre 8% y 15% de los neonatos serán tratados por

trombocitopenia. Menos de 1% desarrollará hemorragia

severa. RN recuento plaquetario deciende luego del parto

con un nadir las primeras 2 semanas.

Trombocitopenia inmune materna: Repercusión fetal


SEPTEMBER 2016

PTT (Púrpura trombótica

trombocitopénica) • Es una microangiopatía trombotica. El embarazo conlleva

un gran riesgo de episodio agudo y grave.

• Se asocia con una actividad muy reducida de

ADAMTS13*, debido a un autoanticuerpo neutralizante (PTT

autoinmune adquirida) o una mutación hereditaria en

el gen ADAMTS13 (PTT hereditaria).

• Gran parte de las pacientes con PTT hereditaria debuta en el

embarazo, pero la adquirida es más común (75%).


PTT • Puede ocurrir en cualquier trimestre de embarazo o post

parto (mediana 23-24 sem, 2/3 en primer y segundo

trimestre, 1/3 tercer trimestre).

• Sospechar con trombocitopenia y anemia hemolítica

microangiopática*, asociado a sintomas neurológicos (50%,

ACV, convulsiones, TIA, cefalea, confusión), GI (dolor,

nauseas, vómitos o diarrea) o renal (raro). Debilidad,

sangrado o petequias.

• Solicitar: hemograma, frotis, LDH, bilirrubina, aptoglobina,

p. Cuagulacion, prueba de actividad ADAMTS 13. TAC o RM

según clínica.


PTT

• Recuentos <50.000 generalmente.

• Se confirma con una actividad de ADAMTS 13 <10%*.

Biopsia dg definitivo, generalmente no necesario.

• PTT adquirida bajo riesgo de recurrencia. PTT hereditaria

alto riesgo de recurrencia.


SHU (Sindrome hemolítico

urémico)

• Microangiopatía trombótica producida por toxina Shiga

(E.coli enterohemorrágica o Shigella).

• Se presenta con dolor abdominal intenso y diarrea que

generalmente es sanguinolenta.

• AHM y trombocitopenia, asociado a afeccion renal.

• Identificar toxina en deposiciones, descartar deficit <10% de

ADAMTS 13.


C-TMA • Microangiopatía trombótica mediada por complemento

(aumento de la activación).

• Muchas pacientes debutan en el embarazo y post parto. Se

puede presentar como HELLP o PTT.

• AHM, trombocitopenia y aumento de creatinina. Actividad de

ADAMTS 13 mayor a 10% y toxinas negativas.

• Sospechar si un HELLP no mejora 1-2 días post parto con

empeoramiento de funcion renal y clinica.

• No mejora con el parto, mayor riesgo en puerpero. Se debe

iniciar terapia anticomplemento (eculizumab).


Causas no desencadenadas

por embarazo

Clínica

• A diferencia de otros trastornos hemorrágicos en los que

los hematomas son a menudo la manifestación clínica

inicial, la trombocitopenia, generalmente provocan

hemorragia de mucosas.

• Las manifestaciones más comunes son petequias,

equimosis, epistaxis, hemorragia gingival y

menometrorragia.

• A pesar de que el sangrado que amenaza la vida es poco

común, cuando ocurre, se asocia con hematuria,

hemorragia gastrointestinal, y raramente, hemorragia

intracraneal.


SEPTEMBER 2016

Enfrentamiento • Equipo multidisciplinario: alto riesgo, hematólogo,

nefrólogo, infectólogo.


Estudio

• Historia clinica personal y familiar, examen físico: Atención

a uso de medicamentos, PA, esplenomegalia.

• Examenes:

– Hemograma para excluir pancitopenia

– Serología viral

– Frotis periférico aglutinación de plaquetas

pseudotrombocitopenia.

– Biopsia de médula ósea rara vez es necesaria. Una cantidad de

ensayos han sido

– Anticuerpos (directos) asociados a plaquetas y anticuerpos

antiplaquetarios circulantes (indirectos) no son recomendados.

– Fx hepatica, renal, coagulación.


SEPTEMBER 2016

Enfrentamiento

Primer y segundo trimestre <20 s

PTI Trombocitopenia gestacional

Recuento entre 100-150 mil

en paciente asintomatica

Recuento < 100.000 es

sugerente, <50.000 casi

seguro.


Enfrentamiento

Tercer trimestre y puerperio

>80.000 plaquetas <80.000 plaquetas

Preeclampsia/HELLP

PTT

SHU

C-TMA

PTI



>20 s, <80.000 plaquetas

Evaluación clínica, Hemograma y frotis, BUN, crea, proteinuria, Función

hepatica, Coagulación (TTPa, TP, fibrinógeno)

Presión arterial N o baja Alta

Tromocitopenia aislada Coagulopatía

AHM

IRA severa

PTI Sepsis/CID

PTT

C-TMA

Función renal

normal o

levemente

deteriorada

PES/HELLP


C. Clinica TG PES PTT C-TMA PTI

Incidencia 5-11% 1/100 1/10.000 1/10.000 3/10.000

Tiempo de

ocurrencia

2-3 T >20s hasta 3

dias PP

Todo el

embarazo, + 3T y semanas PP

Todo el

embarazo, + 3T y semanas PP

Todo el

embarazo

SV - HTA Fiebre HTA secundaria

a IRA

-

Neurológico - Cefalea,

fotopsias, eclapsia, ACV

Severo 41% No -

AHM - Moderada Severo Moderada -

Renal - IRA leve IRA leve o mod Severa, requiere

dialisis

-

Función

hepática

- Normal o

elevada en HELLP

Normal o

levemente aumentada

Normal -

Parto Resuel

ve

Resuelve No resuelve No resuelve Puede

resolver


Tratamiento general • Seguimiento en leve moderada trimestral o mensual.

Recuento a las 36-37 semanas para planificar parto.

• Plaquetas <50,000 y sangrado severo o sangrado que se

espera que se vuelva severo, la transfusión de plaquetas

debe administrarse inmediatamente.

• Transfusión: PTVE ≤30.000, Cesárea ≤50.000, anestesia

neuroaxial ≤80.000-50.000.

• Via de parto según indicaciones obstétricas. Evitar forceps

en trombocitopenias severas.


Tratamiento específico

• Trombocitopenia gestacional: Sólo seguimiento, según

expertos recuento semanal desde 34 semanas. Repetir 1-3

meses post parto.

• Preeclampsia: Parto. Disminución a las 24-48 horas pp con

recuperación 2-6 días pp.

– Indicar transfusiones en pacientes con un recuento de

plaquetas inferior a 50 x 109 / L o sospecha de CID con

sangrado activo.

– Transfusión plaquetas inferior a 50 x 109 / L si cx mayor.


SEPTEMBER 2016

• Trombocitopenia inmune materna: El objetivo es minimizar

el riesgo de sangrado con anestesia regional y parto.

– Corticoides como el tratamiento inicial estándar con

cursos de hasta 21 días. Prednisona 0.5-2 mg/kg al día o

dexametasona.

– Depende de cada paciente: sangrado, velocidad de

aumento de plaquetas y efectos secundarios.

– Pocos datos en embarazada. Administrar prednisona

inicialmente en dosis bajas (10-20 mg/día) y luego la

dosis mínima necesaria para mantener un nivel

adecuado de plaquetas.


SEPTEMBER 2016

Tratamiento específico

Tratamiento

• Trombocitopenia inmune materna:

– Respuesta inicial dentro de 4-14 días y peak a las 1-4

semanas.

– Administrar al menos durante 21 días.

– Transfusión con sangrado sintomático y plaquetas <30 x

109 / L.

– En el momento del parto: Transfusión con menos de 80 x

109/ L para administrar epidural y 50 x 109/ L para

cesárea.

– La inmunoglobulina intravenosa es la terapia apropiada

para casos refractarios a corticosteroides o cuando

existen efectos secundarios o requiero un aumento

rápido de plaquetas.


SEPTEMBER 2016

Tratamiento


– Dosis 1g/kg dosis única o repetida si es necesario.

– Respuesta inicial 1-3 dias y peak 2-7 dias.

– Consultar a especialista para utilizarlo por su alto costo.

– Esplenectomía en caso de falla 1era línea. Puede

realizarse durante el segundo trimestre si es necesario,

faltan estudios de riesgo y abordaje qx.

– Otros tratamientos como agentes citotóxicos

(ciclofosfamida) o inmunosupresores (azatioprina) no

han sido evaluados durante el embarazo en esta

patología.


SEPTEMBER 2016

Tratamiento


– Estudios de + de 800 recién nacidos de mujeres con PTI

observaron hemorragia intracraneal en menos del 1%,

sin relación al tipo de parto.

– La mayoría de las hemorragias neonatales ocurren 24-48

horas después del parto en el nadir de plaquetas.

– No hay evidencia e para apoyar el uso rutinario de

recuentos de plaquetas fetales*.

– Rn tomar recuento de plaquetas, diferir vitamina K hasta

resultado, observar periodo de nadir entre 2-5 dias.


SEPTEMBER 2016

Tratamiento

• PTT

– Plasmaferesis de elección, corticoides (prednisona

1mg/kg o metilprednisolona ev 125 mg 1 a 4 veces por

día).

– Sin PEX 90% de mortalidad materna y fetal.

– La transfusión de plaquetas debe reservarse para el

tratamiento de la hemorragia grave.

– El parto no soluciona la enfermedad.

– No se ha reportado trasmisión a RN. Puede ocurrir óbito

por infarto placentario (trombosis de arterias

deciduales).


Trombocitopenia en el

embarazo Diagnóstico diferencial y

enfrentamiento clínico

Dra. Carolina Guzmán Soto

Becada Obstetricia y Ginecología U. Chile

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

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