trombocitopenia inducida por heparina · trombocitopenia inducida por heparina heparina como todos...

$: Trombocitopenia inducida por heparina · Trombocitopenia inducida por heparina Heparina Como todos sabéis la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular se fijan$
Trombocitopenia inducida por heparina

María Nevot BlancR4 Hospital General de Catalunya

- Paciente de 73 años.- Antecedentes de valvulopatía reumática de larga evolución +

hipertensión arterial + fibrilación auricular crónica + insuficiencia hepática + EPOC

- En tratamiento con digoxina, AAS, acenocumarol, amlodipino, bisoprolol, furosemida y tiotropio, salmeterol y fluticasona inhalados.

- Intervenido en 2015 de prostatectomía radical

Caso clínico

Se realiza recambio de válvula aórtica por prótesis mecánica

Esto supone… Elevado riesgo de trombosis, en especial en los primeros días de postoperatorio.Lo que conlleva…. Inicio de tratamiento ANTICOAGULANTE tan pronto como se reduzca riesgo de sangrado, pasadas 24-48 de la intervención

Moderador

Notas de la presentación

Os presento a un paciente de 73 años con unos antecedentes de valvulopatía reumática de larga evolución, fibrilación auricular severa, insuficiencia hepática y epoc, que ingresa para ser intervenido de un recambio de valvula aórtica por una protesis mecánica. Como antecedentes quirúgicos previos únicamente constaba una prostatectomía en 2015. El recambio de una válvula cardíaca siempre supone un elevado riesgo de trombosis, en especial los primeros días de postoperatorio y esto conlleva el inicio de tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible.

Caso clínico

Stop sintron + Inicio HBPM

INTERVENCIÓN

Stop HBPM

FIN RIESGO HEMORRAGI

A

Reinicio HBPM

PACIENTE ESTABLE

-6 días 0

Terapia puente: HBPM + acenocumarol

hasta INR = 2,5-3,5

+ 1 día

↓PLAQUETAS(15 x10³μl)

SE DEDUCE HIT

Stop HNFNecesidad de descoagular

0

20

40

60

80

100

120

Días ingreso

Plaq

ueta

s (x

103

µL)

Trombocitopeniainducida por

heparina

InicioHNF

TEPMASIVO

Moderador


Como paciente diagnosticado de fibrilación auricular que es, el paciente estaba en tratamiento anticoagulante con acenocumarol. Por lo que siguiendo el protocolo de manejo perioperatorio de la coagulación, 6 días antes de la intervención se para el tratamiento con acenocumarol y se inicia tratamiento a dosis descoagulantes con heparina de bajo peso molecular. El día de la intervención no se administra la heparina y se realiza el recambio de válvula aórtica. En situaciones normales esperaríamos entre 1-2 días hasta que se considerara que ha finalizado el riesgo de hemorragia derivado de la propia intervención quirúrgica y entonces iniciaríamos el tratamiento con heparina de bajo peso molecular hasta realizar la terapia puente a sintron. Pero no es lo que ocurre en este caso, sino que antes de pasar 1 día el paciente padece un TEP (tromboembolismo pulmonar) por lo que se inicia rápidamente tratamiento descoagulante con heparina de bajo peso molecular. Y a lo largo de los dos días consecutivos se observa una continua disminución del recuento de plaquetas hasta llegar a niveles de 15.000 plaquetas. Es en este momento en el que se descarta las complicaciones post-quirurgicas como posible causa de este episodio y se sospecha de una TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA. Al ingreso→ cifra de plaquetas normal (226.000) Quinto día tras reinicio postoperatorio de tratamiento con heparina, y decimo tras primera dosis del ingreso→ Descenso brusco de plaquetas (44-50.000)

Trombocitopenia inducida por heparina

Heparina

Moderador


Como todos sabéis la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular se fijan a la AT III causando un cambio conformacional que acelera la formación del complejo AT III-proteasa que actúa inactivando los factores IIa, Xa en el caso de la heparina no fraccionada y a Xa en caso de la fracionada.

Trombocitopenia inducida por heparina= PF IV

= Heparina

= Ig G

= Protrombóticas

Trombina

Monocitos

Factor tisularDaño endotelial

TrombosisActivaciónplaquetas

Moderador


Pero la heparina también tiene una gran afinidad por el factor 4 plaquetario (PF4) el cual neutraliza la actividad de la heparina. El factor plaquetario IV es una proteína que se encuentra en los gránulos alfa de las plaquetas y en la superficie de algunas células como las endoteliales y las plaquetas. Cuando la heparina y el PF4 se unen forman un complejo heparina-PF4 que sufre un cambio conformacional y expone nuevos epítopos, que pueden actuar como inmunógenos. En ese caso Anticuerpos IgG, se unen al complejo heparina-PF4 y estos anticuerpos anticomplejo heparina-PF4 activan las plaquetas, causan así la liberación de partículas protrombóticas, consumo de plaquetas y trombocitopenia. La activación plaquetaria también implica la liberación de proteínas PF4 de los gránulos, lo que perpetúa el ciclo formación de complejos-activación de plaquetas. Las partículas liberadas con la activación de las plaquetas también son inductoras de la producción de trombina, causando de esta forma los fenómenos trombóticos. Además el complejo antígeno-anticuerpo también interactúa con los monocitos y causa la producción de factor tisular y daño endotelial; ambos procesos favorecen la trombosis.

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiChdOXkILXAhVE6xoKHb5nDXgQjRwIBw&url=http://www.revespcardiol.org/es/trombocitopenia-inducida-por-heparina/articulo/13111239/&psig=AOvVaw2WMQO4RmSPpFgrIIzIN57R&ust=1508689336625806




















Diagnóstico de HIT

Interconsulta a hematología:Paciente ingresado tras recambio de válvula aórtica se solicita confirmación de sospecha de HIT y recomendación sobre pauta de tratamiento. A la espera de detección de Ac anti-complejo F4P/heparina

SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE LAS 4T EN SOSPECHA DE TROMBOCITOPENIA POR HEPARINA

2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS

TROMBOPENIADescenso > 50% o nadir

20-100x109μLDescenso 30-50% o nadir

10-19x109/LDescenso < 30% o nadir <10x109/L

INICIO HEPARINA-TROMBOPENIA

5-10días o < 1día si exposición 30días previos

>10días o < 1día si exposición 30-100 días

previos

< 1día sin exposición previa

TROMBOSIS Confirmada Dudosa No

TROMBOPENIA POR OTRA CAUSA

No Dudosa Confirmada

TIH 6-8: Probabilidad alta; TIH 4-5: Probabilidad intermedia; TIH 0-3: Probabilidad baja

Moderador


Ante esta situación se hace una interconsulta a hematología solicitando la confirmación del diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina y consejo de abordaje terapéutico. Para el diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina existe una escala de puntuación llamada de las 4T que evalúa el grado de trombopenia, la relación temporal entre la administración de heparina y el inicio de trombopenia, la aparición de trombosis y la existencia de otra causa desencadenante de la trombopenia. Cada item aporta 0,1 o 2 puntos en función de la mayor o menor relación de causalidad. De forma que un total de 6-8 puntos indica una probabilidad alta, una puntuación de entre 4-5 puntos indicaría una probabilidad intermedia y una puntuación de entre 0 y 3 una baja probabilidad. - En este caso se había producido un descenso de más del 50% de las plaquetas iniciales ya que el paciente ingresa con unas plaquetas de más de 200. Por lo que para el item de trombopenia asignaríamos 2 puntos. Respecto a la relación temporal se inicia entre los 5-10 días desde el inicio de la administración, porque ya se había estado administrando antes de la intervención, por lo que otros dos puntos. Trombosis, está claro que padece, puesto que el TEP se relaciona con esto y tras el TEP se realizan pruebas que evidencian la trombosis 1. Trombocitopenia: Descenso > 50% nadir <20 x10³ μl →2 p. 2. Tiempo de inicio heparina-trombopenia: Inicio en más de 10 días tras exposición previa hacía 3 meses →1punto 3. Trombosis: no →0 puntos

Hay una ALTA probabilidad de que se trate de una TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

Diagnóstico de HIT

Incidencia de trombocitopenia inducida por fármacos en pacientes hospitalizados Farm Hosp. 2013;37(1):27-34 - 29

Moderador


Para el diagnostico de TIH son necesarias la presencia del cuadro clínico característico y la determinación de anticuerpos contra el complejo F4P/heparina inducidos por heparina por ELISA. Hay que tener en cuenta que esta determinación puede tardar varios días por lo que se ha de actuar en base a la sospecha clínica.

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj1m-DS9dTWAhXPKFAKHWFMCjoQjRwIBw&url=https://llamamelara.wordpress.com/category/pregnancy/&psig=AOvVaw15gD4Z98u4jQkaDxQKZcPR&ust=1507136080952655

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj1m-DS9dTWAhXPKFAKHWFMCjoQjRwIBw&url=https://llamamelara.wordpress.com/category/pregnancy/&psig=AOvVaw15gD4Z98u4jQkaDxQKZcPR&ust=1507136080952655

Problema terapéuticoAmerican College of Chest Physicians: Recommendations for Antithrombotic Therapy in Patients With Mechanical Heart Valves

American College of Cardiology/American Heart Association: Recommendations for Antithrombotic Therapy in Patients With Mechanical Heart Valves

DESCOAGULAR YA!!

Abordaje terapéutico

Inhibidores de la trombina

Inhibidores del factor Xa

Argatroban

Bivalirudina

Danaparoid

Fondaparinux

Y los anticoagulantes orales

NACO’s: No indicados en pacientes con válvula mecánica

Acenocumarol/Warfarina: Empeoramiento de la trombosis

Anticoagulantes no orales


EL uso de warfarina/acenocumarol debe retrasarse hasta que se haya resuelto el cuadro agudo de HIT (hasta que el recuento plaquetario

recobre niveles normales plaquetas > 150 x10³ μl )

Moderador


WARFARINA Y ACENOCUMAROL produce un estado de deficiencia de proteína C y S (requieren vit K), que en un medio protrombótico como

Abordaje terapéuticoQue dicen las guías…

HIT: Argatroban, Danaparoid o

lepirudina

HIT + IR: Argatroban

HIT + intervención cardíaca urg:

Bivalirudina

Fondaparinux y NACOS´s posible opción terapéutica, pero se requieren mas estudios

CHEST Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia. ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINE 2012

Inhibidores de la trombina Inhibidores del Factor XaArgatroban Bivalirudina Danaparoid Fondaparinux

Vía de administración

IV IV IV SC

Vida media 40-50min 25min 24h 17-20h

Eliminación Hepatobiliar20% Renal

80% Enzimática Renal

Renal* Ajustar en IR

Indicación HIT SI NOSI

(medicaciónextranjera)

NO

Efecto sobre INR +++ ++ 0 0

Capacidad crear Ac

- -5-10% reacción

cruzada con HIT Ac

Ac anti-fondaparinux-PF4,

(sin relevancia en HIT)

Antídotodisponible

No No No No


Fichas técnicas

Inhibidores de la trombina Inhibidores del Factor XaArgatroban Bivalirudina Danaparoid Fondaparinux

Posología 2mcg/kg/min (Ajustar según TTPA)

0,15-0,2 mg/kg/h

• Sin trombosis: 10UI/Kg/12h SC• Con trombosis: bolus 2500UI iv +400UI/h 4h+ 300UI/h 4h+ 150UI/h

<50kg: 5mg/24h50-100kg: 7.5mg/24h>100kg: 10mg/24h

Monitorización TTPA Nivel Anti-Xa

Presentación Arganova®250mg/2,5ml VIAL

Angiox®250mg VIAL

Orgaran®750UI VIAL

Arixtra®7,5mg/0,6ml JER10mg/0,8ml JER

Pauta* 201,6mg en 24h = 1vial

336mg en 24h=1vial

7700UI = 10,3 viales 7,5mg/24h

Coste /Día 245,45€ 442,62€ 507€ 22,34€


*Paciente 70kg con trombosis

Argatroban requiere

Acceso IV

Seguimiento intensivo

Controles frecuentes de niveles

Reajustes de dosis regulares.

Argatroban en infusión continua a dosis de 2mcg/kg/min y control del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) para reajustar dosis.

Caso clínico

TTPA = 1,5 a 3,0 veces el valor basal inicial, pero sin exceder los 100 segundos

TTPA normal 32-45s

¿Como se pauta el argatroban? ¿Me han dicho que inicia dosis a 2mcg/kg/min?¿Cómo he de seguir?¿Dónde está el protocolo que me ha dicho el hematólogo?

No precisa bolus inicial y se administra en infusión continua a dosis de 2mcg/kg/min. PERO!!!! En pacientes con:- Disfunción hepática (Bilirubina total>1,5mg/dl)- Insuficiencia cardiaca- Anasarca- Post-intervención quirúrgica cardiaca La dosis recomendada de inicio es 0,5-1,2mcg/kg/min !!!

Caso clínico

250mg/2,5mL

250mL SF 0,9% o Glucosa 5%1mg/mL

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiLjoachtXWAhUEKVAKHcqFDQcQjRwIBw&url=http://respuestas.tips/en-que-ano-se-invento-el-telefono/&psig=AOvVaw1gj1trxH7QHBQMlhC3_O20&ust=1507140549196824

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiLjoachtXWAhUEKVAKHcqFDQcQjRwIBw&url=http://respuestas.tips/en-que-ano-se-invento-el-telefono/&psig=AOvVaw1gj1trxH7QHBQMlhC3_O20&ust=1507140549196824

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwihzZq8o4fXAhVBuRQKHbTPATsQjRwIBw&url=http://farmacovigilancia.tv/blog/se-ordena-la-retirada-de-2-lotes-de-arganova-por-riesgo-de-esterilidad/&psig=AOvVaw1WS1VjSDzQYnRv_TryePeT&ust=1508866384415802

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwihzZq8o4fXAhVBuRQKHbTPATsQjRwIBw&url=http://farmacovigilancia.tv/blog/se-ordena-la-retirada-de-2-lotes-de-arganova-por-riesgo-de-esterilidad/&psig=AOvVaw1WS1VjSDzQYnRv_TryePeT&ust=1508866384415802

0

50

100

150

200

Caso clínico

Las recomendaciones de las guías son no iniciar Tratamiento Anticoagulante Oral hasta recuperar recuento de plaquetas > 150 x10³ μl

Neumonía asociada a la ventilación

La administración conjunta de Arganova y anticoagulantes orales cumarínicosproduce un efecto aditivo sobre el INR- Administración conjunta 5 días- Mantener durante 2 días un INR:

- 4 (Determinación del TP por el test de Quick)- 2-3 (Determinación del TP por el método de Owren)

- Repetir INR a las 4-6 horas de la suspensión de argatroban

Caso clínico

0,5mcg/kg/min= 50mg/día

Abordaje terapéuticoRecomendaciones del Comité de ETEV en pacientes con sospecha/diagnostico de TIH

ARGATROBAN

- Postoperatorio de cirugía cardiaca (recambio de vávula

y anuloplastia)

- Pacientes graves/inestables con alto riesgo hemorrágico

- Pacientes con insuficiencia renal

- Pacientes estables con BAJO riesgo de sangrado

- Pacientes sin insuficiencia renal

- Pacientes con antecedentes de TIH o

con TIH agudo pendiente de una

intervención cardiaca percutánea

(cateterismo, angioplastia etc)

FONDAPARINUX

BIVALIRUDINA

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwia76ferIfXAhXBPBoKHQmyDq8QjRwIBw&url=https://www.ecured.cu/Fondaparinux&psig=AOvVaw3Qo7yQ_0gxQ4yBCkKkkvyP&ust=1508868875680442

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwia76ferIfXAhXBPBoKHQmyDq8QjRwIBw&url=https://www.ecured.cu/Fondaparinux&psig=AOvVaw3Qo7yQ_0gxQ4yBCkKkkvyP&ust=1508868875680442

María NevotR4 Hospital General de Catalunya

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiGjozer4fXAhVL7hoKHSl1Aa8QjRwIBw&url=https://www.pinterest.com/pin/796011302857564437/&psig=AOvVaw3hUIwzMQ89MjieHpZtgYLp&ust=1508869669621656

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiGjozer4fXAhVL7hoKHSl1Aa8QjRwIBw&url=https://www.pinterest.com/pin/796011302857564437/&psig=AOvVaw3hUIwzMQ89MjieHpZtgYLp&ust=1508869669621656

trombocitopenia inducida por heparina · trombocitopenia inducida por heparina heparina como todos...

Documents