trombocitopenia neonatal

TROMBOCITOPENIA NEONATAL

Roberto Ortiz MovillaAbril 2010

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CASO CLÍNICO

RNAT (39+1 semanas) / PAEG: 3290 gr. Parto distócico (ventosa). Una circular apretada de cordón. pH de

cordón (arteria): 7.02, Bicarbonato: 20.5 EB: -11. (vena): 7.06, Bicarbonato: 19.6 EB: -10.9

Apgar: 3/7. Rea: III Madre, 33 años. G/A/V: 2/0/1. Gestación

controlada, sin incidencias. Controles analíticos normales sin trombopenia. No patología autoinmune. No riesgo séptico. Resto de antecedentes familiares sin interés.

Trombocitopenia neonatalTrombocitopenia neonatal

CASO CLÍNICO

Neurológico: A su llegada a UCIN: hipotónico, hipoactivo, mala perfusión, hipotenso. Ventilación mecánica convencional. Canalización venosa umbilical. Expansión con SSF. Hipotermia pasiva

Mejoría clínica en siguientes horas. No necesidad de drogas vasoactivas. Extubación programada: 3 horas de vida. Acidosis metabólica inicial que mejora progresivamente. Insuficiencia renal aguda prerrenal (Cr: 1.4) en mejoría. Signos de encefalopatía hipóxica moderada, con tendencia

a la mejoría.


CASO CLÍNICOHematológico Trombopenia al nacimiento (25.000 plaquetas/mcl). Se

confirma (21.000 plaquetas/mcl). Transfusión plaquetas: Mejoría parcial, con descenso

posterior. Tendencia a leucopenia y anemia.

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oras

4 día

Plaquetas

Transfusión


CASO CLÍNICOEvolución neurológica

Ecografía craneal



EEG: Sin alteraciones en la actividad bioeléctrica

cerebral.

RMN: Hematoma subdural laminar de fosa posterior

y supratentorial occipital. Anatomía de estructuras supra e infratentoriales y señal de sustancia gris normales. Sin alteraciones en la secuencia de difusión.


CASO CLÍNICOHematológico

¿Cuál es la causa de la trombopenia? ¿Qué pruebas diagnósticas debemos

solicitar? ¿Cuál es el mejor tratamiento de este

proceso?


DEFINICIÓN

Recuento de plaquetas < de 150.000/mcl Leve: 100-150.000 Moderada: 50-99.000 Grave: menor de 50.000

Muy frecuente en UCIN: 18-35% Relación inversa con la edad gestacional.

Máxima en lactantes más inmaduros.

Hasta 73% de RN de MBPEG.


PRODUCCIÓN PLAQUETARIA

Producción de plaquetas en recién nacidos: Producción de Trombopoyetina (Tpo)

IL-6, IL-11, GM-CSF, FGF-4,… Proliferación de células madre de megaciocitos. Maduración de los megacariocitos. Generación y liberación de plaquetas nuevas.



Evaluación de la producción plaquetaria Médula ósea Concentraciones de Tpo

Elevadas Trombocitopenia por sepsis Trombocitopenia hiporregenerativa

Normales PTI

Disminuidas Trombocitopenia secundaria a fallo hepático

Cantidad de megacariocitos circulantes. Porcentaje de plaquetas reticuladas




Sola M. Seminars in Perinatology 2009

ETIOLOGÍA

Aumento de destrucción (consumo) Trombocitopenia aloinmune. Trombocitopenia autoinmune. Hiperesplenismo. Hemangiomas. Sepsis. NEC.

Disminución de producción. Arregenerativas. Infiltración de médula ósea.


ETIOLOGÍA

TIEMPO DE PRESENTACIÓN Primeras 72 horas de vida (temprana)

Valorar: presentación clínica y antecendentes maternos.

Trombocitopenia neonatalTrombocitopenia neonatalSaxonhouse. Neoreviews 2009.

ETIOLOGÍA. Trastornos genéticos


Saxonhouse. Neoreviews 2009.


ETIOLOGÍA. Trastornos genéticos

Saxonhouse. Neoreviews 2009.

ETIOLOGÍA

TIEMPO DE PRESENTACIÓN Más de 72 horas de vida (tardía)

Valorar: gravedad del paciente y estado clínico

Trombocitopenia neonatalTrombocitopenia neonatalSaxonhouse. Neoreviews 2009.

ETIOLOGÍA

Trombocitopenia neonatalTrombocitopenia neonatalRoberts. Semin Fet Neon. 2008

TROMBOCITOPENIA PRECOZNo inmune

Hipoxia crónica intrauterina.Hipoxia crónica intrauterina. Insuficiencia placentaria (hipertensión materna,

diabetes,…) Trombocitopenia leve a moderada. Asociación con

CIR. Generalmente se resuelve al 7º-10º día de vida

Fisiopatología Disminución de la producción plaquetaria. Concentraciones de Tpo normales o mínimamente

elevadas. ¿Desvío de células madre hacia línea

hematopoyética?


TROMBOCITOPENIANo inmune

Por aumento de destrucciónPor aumento de destrucción Hemangioma gigante, CID,…

Sepsis y NECSepsis y NEC Causa muy frecuente de trombocitopenia

(precoz y tardía) Altas concentraciones de Tpo ¿Aumento de producción de Tpo?

¿Disminución de los megacariocitos y supresión de la megacariocitopoyesis? ¿Consumo?


TROMBOCITOPENIANo inmune

Infecciones virales congénitas (CMV, HIV, Infecciones virales congénitas (CMV, HIV, Enterovirus,…)Enterovirus,…) Secuestro (hepatoesplenomegalia y

destrucción plaquetaria (CID) HIV: Combinación de trombocitopenia inmune,

secuestro y supresión de la producción plaquetaria. ¿Trombopoyesis ineficaz?

CMV: Secuestro. Infección directa de la médula osea y trombopoyesis ineficaz.


TROMBOCITOPENIAInmune

Paso de anticuerpos maternos, con destrucción de plaquetas neonatales. AUTOANTICUERPOS:AUTOANTICUERPOS:

Anticuerpos contra antígeno de las propias plaquetas maternas compartido con las plaquetas del niño (PTI, LES)

ALOANTICUERPOS:ALOANTICUERPOS: Anticuerpos contra plaquetas del niño (y del

padre), pero no contra plaquetas maternas.



AutoinmuneAutoinmune Trombocitopenia leve a moderada. Recién nacido con buen estado general. Historia materna de trombocitopenia o síndromes

autoinmunes. 25 % de recién nacidos afectados. 9 % de trombopenias graves.

Tratamiento preparto: Controvertido (esteroides, IGIV) Cesárea.

Tratamiento postparto: Esteroides, IGIV, transfusiones de plaquetas.


Weber. Blood 2003.


AloinmuneAloinmune Causa más frecuente de trombocitopenia grave precoz

en el recién nacido (1/1000 – 1/3000 r.n.) Equivalente plaquetario de la enfermedad Rh de los

hematíes. Diferencias:

Puede ser grave desde la primera gestación (30%)

No se hace screening rutinario. Mayor morbilidad: hemorragia intracraneal.

Plaquetas casi siempre por debajo de 50.000/µl ¿Respuesta a la transfusión de plaquetas?


TROMBOCITOPENIAAloinmune Acción de un aloanticuerpo plaquetario específico

materno que reacciona con un antígeno plaquetario neonatal heredado del padre.

Consecuencias: Hemorragia cerebral (10-30%)

50% en la vida intrauterina (30-35 semanas de gestación)

Secuelas neurológicas irreversibles (20%) Otros: Anemia fetal, hidrocefalia aislada, abortos

recurrentes… Muerte (10%)

¿Necesidad de programas de detección precoz? Necesidad de diagnóstico precoz en el recién nacido.


TROMBOCITOPENIAAloinmune

Diagnóstico. Clínico. Analítico.

Demostrar la presencia de un aloanticuerpo plaquetario específico en el suero materno (ELISA) Anticuerpos de especificidad HPA-1a: 75-85% de los

casos diagnosticados. HPA-5b: menos graves, trombocitopenia más

moderada (15-20 %)



Anticuerpos anti-HLA Papel controvertido.

9-33 % de madres con anti-HLA. ¿Por qué unos fetos afectos y otros no?

Mayor incidencia de anti HLA en madres de niños con trombocitopenia.

Posibles causantes de otras citopenias (leucopenia)


Grainger. ADC. 2002

Saito. Transfusion 2003

Tude. Transfusion Med. 2006

TROMBOCITOPENIAAloinmune Manejo.

Tratar antes de esperar resultados. Transfusión de plaquetas si < de 30000/mcl

Donante único con fenotipo HPA compatible con la madre (AB0 y RH compatible)

Plaquetas maternas lavadas 10 – 20 ml/kg

1 gr/kg de IGIV (dos días consecutivos) Metilprednisolona 1 mgr/ cada 8 horas/ IV dos días. Mantener plaquetas por encima de 50-100.000. Recuperación en dos-tres semanas.


TROMBOCITOPENIAAloinmune Roberts. Semin Fet Neon. 2008

TROMBOCITOPENIAAloinmune Manejo antenatal

Recurrencia cercana al 100% Opciones:

Transfusiones intraútero de plaquetas compatibles. Cordocentesis. Riesgo de pérdida de embarazo: 1-3 %

Corticoides o IgGiv a la madre. Akker: 52 casos tratados con IGIV (1gr/kg/semanal desde

las 16-32 semanas. No hemorragias intracraneales ni muertes neonatales-fetales)

Falta de grupo control ¿En que casos? ¿Qué hacer con los recién nacidos que

tuvieron clínica leve-moderada? ¿Necesidad de cribado universal?


CASO CLÍNICOHematológico Trombopenia al nacimiento (25.000 plaquetas/mcl). Se

confirma (21.000 plaquetas/mcl). Transfusión plaquetas: Mejoría parcial, con descenso

posterior. Tendencia a neutropenia y anemia. Tratamiento con gammaglobulina y corticoides.

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PlaquetasTransfusiónγGlobulina Corticoides


Resto de estudio: PCR virus (Herpes, sarampión, rubeola,

varicela, parvovirus, enterovirus, CMV, Epstein Barr, HH6): negativo

Ecografía abdominal: Normal. No evidencia de sangrado intraabdominal.

Antígenos plaquetarios específicos: Hpa 1, 3, 5 y 15 en padre y madre: positivos

(no incompatibilidad) Anticuerpos antiplaquetarios inespecíficos

(HLA) en la madre: positivo.



Diagnósticos: Trombopenia neonatal aloinmune

(anticuerpos anti HLA) Hematoma subdural laminar. Encefalopatía hipóxico isquémica grado I Neutropenia de probable origen aloinmune

(anticuerpos anti HLA) Anemia multifactorial. Insuficiencia renal aguda



GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

trombocitopenia neonatal

Health & Medicine

trombocitopenia autoinmune

transfusin plaquetas

mejora parcial

liberacin de plaquetas

siguientes horas

horas de vida tempranavalorar

disminucin de produccin

presentacin clnica