tromboprofilaxis en pacientes médicos
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Tromboprofilaxis en pacientes no-quirúrgicos
Nicolás Ordaz
Internado Docente Medicina Interna
Hospital Base de Curicó – Universidad de Talca
Magnitud del problemaEl tromboembolismo venoso es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad prevenible en pacientes hospitalizadas
25% de los casos de enfermedad tromboembólica se dan en pacientes hospitalizados
50-75% de estos casos ocurren en servicios de medicina
26% de los pacientes con TEP no-diagnosticado y no-tratado presentarían posteriormente un evento embólico fatal
El TEP se asociaría a 5-10% de la mortalidad en pacientes hospitalizados
Magnitud del problemaEl diagnóstico y el tratamiento del TEP por si solo es insuficiente en pacientes hospitalizados de alto riesgo• Frecuente la presencia de TVP asintomática (10,5% a
14,9% de los pacientes en alto riesgo sin profilaxis, mediante venografía)
• La muerte producto del TEP generalmente se instala de forma precoz, previo a la sospecha diagnóstica
En pacientes de alto riesgo, estaría justificada la profilaxis primaria, la cual debe ser efectiva y presentar bajo riesgo de efectos adversos
FisiopatologíaHiper-
coagula-bilidad
•Neoplasia•Embarazo y puerperio•Terapia con estrógenos•Trauma o cirugía•Síndrome nefrótico•Sepsis•Trombofilia
Daño endotelial
•Trauma o cirugía•Fleboclisis•Irritación química•Enfermedad valvular o válvula protésica
•Ateroesclerosis•Catéteres venosos
Estasia venosa
•FA•Disfunción ventricular•Inmovilización o parálisis•Insuficiencia venosa o venas varicosas
•Obstrucción venosa extrínseca
Triada de Virchow
Factores de riesgo en pacientes hospitalizados
Condiciones
• Infecciones agudas• ICC• IAM• Enfermedad respiratoria
aguda• AVE• Enfermedades
reumáticas• Enfermedad
inflamatoria intestinal
Características clínicas
• TVP o TEP previo• Tercera edad• Cirugía o trauma
reciente• Inmovilización o paresia• Obesidad• Cateterización venosa
central• Trombofilias• Venas varicosas• Terapia con estrógenos
Recomendaciones
1. Valorar riesgo de enfermedad tromboembólica y hemorragia
La ACP 2011 recomienda la valoración del riesgo de
tromboembolismo y hemorragia en pacientes médicos previo al
inicio de la tromboprofilaxis
• Recomendación fuerte• Evidencia de moderada calidad
Riesgo de enfermedad tromboembólica
Se han propuesto diversos sistemas para la evaluación de riesgo en pacientes hospitalizados
En general, sistemas dicotómicos, clasificando a paciente según 2 categorias: alto riesgo y bajo riesgo
Como regla general, se considera razonable realizar tromboprofilaxis en pacientes• Mayores de 40 años• Movilidad disminuida por 3 o más días• Al menos 1 factor de riesgo para enfermedad tromboembólica
Escala de predicción de Padua
• Estudio prospectivo observacional con 1180 pacientes• Clasificación de pacientes en bajo riesgo (<4 puntos) o
alto riesgo (≥4 puntos)• Los tratantes no fueron informados de estas categorías
de riesgo• El outcome evaluado fue la aparición de
tromboembolismo sintomático en 90 dias
Metodología
• Enfermedad tromboembólica en 11% de pacientes de alto riesgo vs 0,3% de pacientes con bajo riesgo (que no recibieron profilaxis)
• Hazard ratio (HR) de 32,0 (IC 95% 4,1-251)Resultados
J Thromb Haemost. 2010; 8 (11): 2450-2457
Escala de predicción de Padua
MEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73 (Supl. II): 1-26
Riesgo de hemorragia
• Estudio observacional multinacional
• 10866 pacientes • Factores de riesgo al
ingreso que fuesen predictores independientes de hemorragia intrahospitalaria
IMPROVE
CHEST. 2011; 139 (1): 69-79
Factores de riesgo independientes de hemorragia según estudio IMPROVEFactor de riesgo OR (IC 95%)
Ulcera gastroduodenal activa 4,15 (2,21-7,77)
Hemorragia 3 meses previo a ingreso 3,64 (2,21-5,99)
Recuento de plaquetas <50000/uL 3,37 (1,84-6,18)
Edad >85 años 2,96 (1,43-6,15)
Insuficiencia hepática (INR >1,5) 2,18 (1,10-4,33)
Insuficiencia renal severa (TFG <30 mL/min) 2,14 (1,44-3,20)
Ingreso a TIM o UPC 2,10 (1,42-3,10)
Catéter venoso central 1,85 (1,18-2,90)
Enfermedad reumatológica 1,78 (1,09-2,89)
Cáncer 1,78 (1,20-2,63)
Sexo masculino 1,48 (1,10-1,99)
CHEST. 2011; 139 (1): 69-79
Riesgo de hemorragiaSe consideran como pacientes
con riesgo excesivo de sangrado:• Múltiples factores de riesgo• Uno de los factores de riesgo con OR >3
• Úlcera gastroduodenal activa• Hemorragia 3 meses previo al ingreso• Recuento de plaquetas <50000/uL
• Score de riesgo de hemorragia ≥7 (cálculo complejo, aún no validado)
International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism
https://www.outcomes-umassmed.org/IMPROVE/risk_score/bleeding/index.html
2. Trombo-profilaxis farmacológica
• En pacientes hospitalizados con riesgo alto de trombosis, recomendamos tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) en bajas dosis 3 veces al dia, HNF en bajas dosis 2 veces al día o fondaparinux (Evidencia 1B)
• Recomendación en contra de profilaxis farmacologica en pacientes de bajo riesgo (Evidencia 1B)
• Recomendación en contra de profilaxis farmacológica en pacientes con alto riesgo de sangrado (Evidencia 1B)
CHEST 2012
• Se recomienda profilaxis farmacológica para el tromboembolismo con heparina o alguna droga relacionada a menos que el riesgo de hemorragia exceda sus beneficios (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)
ACP 2011
Anticoagulantes utilizados en tromboprofilaxis
N Engl J Med 2007;356:1438-44.
Heparinas de bajo peso molecular
• Diversos metanálisis no evidencian diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad, incidencia de TEP, incidencia de TVP y trombocitopenia inducida por heparina
• En cuanto a hemorragia mayor• RR 0,48 (0,24-0,99)• Efecto absoluto de 5 evento menos por 1000 habitantes
HBPM vs HNF
• Las HBPM tienen farmacocinética de eliminación lineal altamente predecible. La excreción es a nivel renal.
• Enoxparina• Se recomienda, con TFG <30 ml/min, cambio a HNF o reducción de
la dosis con monitorización de actividad anti-Xa
Tasa de filtración glomerular
Heparina no-fraccionadaHNF como alternativa en pacientes con insuficiencia renal o según disponibilidad de recursos
A dosis de profilaxis no requiere monitorización con TTPK o actividad anti-Xa
¿BID (c/12 horas) o TID (c/8 hrs)?
• Según estudios observacionales internacionales, el régimen más frecuentemente utilizado de HNF es BID
• Desde un punto de vista farmacocinético, sería preferible TID• A pesar de no existir estudios que comparen ambos regimenes, se reporta en
metanalisis• Mayor efectividad con regimen TID• Mayor riesgo hemorragia con regimen TID
• NNT > NND, recomendándose régimen TID
FondaparinuxPentasacárido sintético
con actividad inhibitoria específica
para el factor X activado
Menor incidencia de trombocitopenia
inducida por heparina en comparación a
HBPM
Función renal• TFG <20 ml/min suspender• TFG 20-50 ml/min disminuir
dosis a 1,5 mg/día
N Engl J Med 2007;356:1438-44.
3. Trombo- profilaxis no farmacológica
• Recomienda en contra del uso de profilaxis mecánica con medias de compresión graduada (MCG) para la prevención del tromboembolismo venoso (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
• No se considera que exista evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del uso de compresión neumática intermitente (CNI) en pacientes no-quirúrgicos
ACP 2011
• Para pacientes médicos hospitalizados con riesgo alto de trombosis que se encuentre con hemorragia activa o riesgo elevado de hemorragia mayor, se sugiere el uso óptimo de tromboprofilaxis mecánica con MCG (Evidencia 2C) o CNI (Evidencia 2C) por sobre su no-uso
CHEST 2012
Medias de compresión graduada
La mayoría de los estudios no demostrarían un efecto en cuanto a la incidencia de TVP sintomática o TEP
Se asociarían a mayor riesgo de lesiones cutáneas
No tendrían efecto sobre isquemia o amputación de EEII
Compresión neumática intermitente
Evidencia en pacientes quirúrgicos que demostraría una reducción en el riesgo de TVP (sin impactar sobre TEP o mortalidad)
Al 2012 no existen estudios en pacientes médicos
Se desconoce si se asocia o no a mayor riesgo de lesiones
Esquema tromboprofilaxis HBC
Esquema tromboprofilaxis HBC
Esquema tromboprofilaxis HBC
Algoritmo guías brasileñas para tromboprofilaxis
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Clinics. 2013;68(11):1416-1420
ConclusionesImportancia de
tromboprofilaxis
Evaluación de riesgo de trombosis y
sangrado en todos los pacientes
Anticoagulación según riesgo, condiciones
asociadas y disponibilidad
Valorar profilaxis mecánica en casos
seleccionados
Utilizar esquemas adaptados a realidad
local
Bibliografía principal• Kahn SR et al. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S
• Qaseem A et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;155:625-632.
• Francis CW. Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. N Engl J Med 2007;356:1438-44.