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ACVACVTrombosis de senos venosos
(TSVC)
III JORNADAS DE MEDICINA INTERNA PEDIATRICA
AGOSTO 2012
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Varón 2 años de edad, previamente sano
MOTIVO DE CONSULTA : MOTIVO DE CONSULTA : Dificultad al caminar. Se tambalea.Vómitos
ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL:ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL:
� Inicio brusco de síntomas � Niega tóxicos , fiebre, traumatismos� 7 días previos: diarrea con sangre dudosa. � 14 días previos: Recibió tratamiento con
amoxicilina por presunción de OMA
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� Embarazo controlado sin complicaciones,
� Serologías negativas. Cesárea programada
Vacunas completas.� Vacunas completas.
� Bronquiolitis a los 3 meses.
� Desarrollo psicomotor: adecuado para la edad.
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� BEG vigil conectado, lúcido Glasgow 15/15. Afebril pálido fauces congestivas.
� Auscultación cardíaca y respiratoria normal.
� Tensión Arterial Normal.
� Desviación hacia la derecha al caminar.
� Aumento de base de sustentación
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Oído derecho: Oído derecho: Derrame seroso.Sin Otitis Media Sin Otitis Media
Aguda
Oído izquierdo: Oído izquierdo: Normal
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� Virológico en secreciones nasofaríngeas: Negativo.
� Búsqueda de tóxicos en orina: benzodiazepinas, fenobarbital, opiáceos: Negativos
Ionograma:140/4.3/102 mEq/l� Ionograma:140/4.3/102 mEq/l
� Magnesio: 2 mg/dl, Calcio: 9.4 mg/dl, Fósforo: 4.3mg/dl
� Hemograma: GB 11.830 mm3/Ns38% L43% Hb 11.9 g/l VCM: 80 fL Plaquetas: 319.000/mm3
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Impresión diagnóstica
�Cerebelitis postinfecciosa� Intoxicación� Intoxicación� Infección del SNC� Tumores de fosa posterior� Traumatismo craneal� ACV
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Examen neurológico normal.
�Ataxia resuelta.�Ataxia resuelta.
�Revierte por completo no agrega otro signo de déficit neurológico
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TAC cerebro: Dudosa hiperdensidad a nivel del seno
sigmoideo derecho. Parénquima encefálico sin anomalías,Descartar trombosis duralDescartar trombosis dural
Angio RNM :Tromboflebitis mitad externa de seno
lateral derecho y sigmoideo y yugular derecha sin sangrado , congestión de cerebelo, asociada a otomastoideopatia derecha .
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Diagnóstico:
Trombosis de senos venosos
Tromboflebitis mitad externa de seno lateral derecho, seno sigmoideo y vena yugular derecha sin seno sigmoideo y vena yugular derecha sin hemorragia , congestión de cerebelo, asociada a otomastoideopatía derecha
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LABORATORIO DE HEMOSTASIA
03/11/2010
310
38
102
05/11/2010
360
33
93
20/11/2010
305
36.1
42
Plaquetas (x103/µL)
TTPA (seg)
TP (%)
--
--
495
99
156
125
42
0.52
--
--
2.4
Anti Xa (U/dL)
RIN
Fibrinogeno (mg/dL)
AT crom (%)
Factor V (%)
Proteina S Coagul (%)
Proteina C Coagul (%)
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LABORATORIO DE HEMOSTASIA
Madre
473
36.9
91
Padre
279
38.3
85
Plaquetas (x103/µL)
TTPA (seg)
TP (%)
320
120
94
136
85
258
110
105
124
Fibrinogeno (mg/dL)
Factor V (%)
Proteina C Cromo (%)
Proteina C Coagul (%)
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� De 2,5 a 2,7/100.000 niños por año en los años 90 a 10,7/100.000 niños por año en el año 2002.� Prevalencia de ictus neonatal oscila entre 25-
28/100.000 nacidos vivos, 7-8/100.000 ictus hemorrágico, 18-19/100.000 ictus isquémicohemorrágico, 18-19/100.000 ictus isquémico� Una de las 10 causas más frecuentes de
mortalidad en la infancia.� Las causas de ACV infantiles son mucho más
numerosas que en los adultos (placas de ateroma e hipertensión)� La clínica puede ser más solapada y los métodos
diagnósticos entrañan dificultades adicionales en muchas ocasiones (como sedación).
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�Trombosis de senos venosos (TSVC)
�ACV arterial isquémico,�ACV arterial isquémico,
�ACV hemorrágico
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� Se definen como el conjunto de síntomas y signos neurológicos focales o difusos, de comienzo agudo, compatibles con una trombosis senovenosacerebral y confirmados por estudios de imágenes.� Obstrucción del drenaje venoso cerebral, que � Obstrucción del drenaje venoso cerebral, que
aumenta la presión venosa favoreciendo la aparición de edema cerebral, hemorragia e infarto venoso.� 0.4 al 0.6 por 100.000 por año. El 50% ocurren en
menores de 1 año, y es el doble de frecuente en varones.
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o 0.67 casos cada 100.000 niños/año.o Neonatos: afectados con mayor frecuencia.
Por
cent
aje
de n
iños
(%
)
: : TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) IINCIDENCIANCIDENCIA
Por
cent
aje
de n
iños
(%
)
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o Trastornos del cuello y la cabeza 29%,
o Enfermedad sistémica aguda 54%
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) FFACTORESACTORES DEDE RIESGORIESGO
o Enfermedades sistémicas crónicas 36%
o Estado protrombótico 41 %
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MECANISMO DEL INFARTO VENOSO
Obstrucción del seno
Aumenta la presión venosa
Congestión venosa
Extravasación de fluidos Extravasación de fluidos
Edema cerebral focal y hemorragias
Presión sanguínea venosa rebasa presión arterial
Disminuye aporte arterial a los tejidos
Infarto isquémico
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o Comienzo sutil, difuso: 60%cefaleairritabilidad descenso del nivel de conciencia
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) CCLÍNICALÍNICA
descenso del nivel de conciencia
o Crisis convulsivas: 58-72%
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HTE instalación gradual
o Papiledema: 22 %
o Trastornos visuales: 18 %
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) CCLÍNICALÍNICA
o Trastornos visuales: 18 %diplopía, escotomas centralesdéficit campimétricos
o Hemiparesia6% neonatos 20% niños mayores
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Cuadro inicial influenciado por:
o Edad
o Extensión y localización del trombo
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) CCLÍNICALÍNICA
o Extensión y localización del trombo
o Infarto venoso: 60%
o Hemorragia
o Enfermedad concomitante (ej:meningoencefalitis) puede enmascarar la presencia de una TSVC.
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oEcografía Doppler;
o TAC con y sin contraste
o Angio TAC multicorte en fase venosa
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) DDIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO PORPOR IMÁGENESIMÁGENES
o Angio TAC multicorte en fase venosa
o RMN con y sin gadolinio
o Angio RMN en fase venosa
o Arteriografía convencional y digital
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Antithrombotic and Thrombolytic TherapyAntithrombotic and Thrombolytic TherapyAmerican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) 2012
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Terapia antitrombótica en pediatría
EVIDENCIA RIESGO/BENEFICIO DISEÑO DEL ESTUDIO
FUERTE 1
CLARO
A
(SIN LIMITACIONES)
CHEST 2012 ACV en niños
DÉBIL
CLARO
2
POCO CLARO
(SIN LIMITACIONES)
B
(CON LIMITACIONES)
TRC
OBSERVACIONAL C
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Elección del agente antitrombóticoTrombo venoso� El trombo venoso formado generalmente en áreas de bajo flujo, en su
composición entran la fibrina y los glóbulos rojos con relativamente pocas plaquetas. Friable, más grande que el trombo arterial y su extensión depende de la cohesión de la fibrina, de las condiciones de la oclusión, total o parcial del vaso venoso y de la cercanía de vasos colaterales. Estas
ACV TTRATAMIENTORATAMIENTO
o parcial del vaso venoso y de la cercanía de vasos colaterales. Estas condiciones condicionan las posibilidades tromboembólicas del trombo venoso.
� La disección arterial con daño en la capa íntima, el embolismo cardiaco, la trombosis venosa con embolismo paradójico, la presencia de estenosis muy severa con flujo bajo, son de etiopatogenia mas relacionadas con el sistema de coagulación: deberían ser tratados con anticoagulantes
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oo Sin hemorragia significativa� HNF o HBPM durante 5-10 días� AO o HBPM, 3 meses, sin persistencia del factor de riesgoGrado 1BGrado 1B
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) TTERAPIAERAPIA ANTITROMBÓTICAANTITROMBÓTICA
o Si a los 3 meses no se observa recanalización o los síntomas persisten, continuar el tratamiento durante tres meses más.Grado 2 CGrado 2 C
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o Con hemorragia significativa oMonitoreo radiológico en 7 días, si se observa progresión de la trombosis iniciar tratamiento anticoagulante.
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) TTERAPIAERAPIA ANTITROMBÓTICAANTITROMBÓTICA
anticoagulante.Grado 2CGrado 2C
o En formas severas, sin mejoría con el tratamiento anticoagulante trombolisis, trombectomía o descompresión quirúrgica.
Grado 2CGrado 2C
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o Antibióticos si hay trombosis de senos venosos de origen infeccioso
o Drenaje y intervención quirúrgica si se precisa.
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) TTRATAMIENTOSRATAMIENTOS COADYUVANTESCOADYUVANTES
o Drenaje y intervención quirúrgica si se precisa.
o Si hay hipertensión intracraneal, diuréticos,punciones lumbares repetidas y si es necesario,derivación quirúrgica del líquido cefalorraquídeo.